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QUINTESSENCE REVUE INTERNATIONALE DE PROTHSE DENTAIRE 1/2013

Esthtique et personnalisation

Stefano Inglese

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La ralisation dune restauration de qualit demande non seulement la connaissance desprincipes de base de lesthtique dentaire, mais aussi une bonne habilit artistique et tech-nique. Si toutefois cette restauration nest pas ralise conformment la personnalit etau caractre du patient, le travail accompli pourrait sembler artificiel, mme aux yeux dunobservateur inexpriment. Ce travail se rvle encore plus difficile face un cas clinique

ayant subi un traitement prothtique inadapt, qui a endommag les structures biologiquesadjacentes et limit le rsultat final de la nouvelle restauration dentaire.

Grce aux techniques chirurgicales modernes de rgnration tissulaire guide, il estpossible aujourdhui dobtenir des rsultats surprenants, en comblant partiellement ou tota-lement les dfauts des tissus mous. Une restauration dentaire hautement esthtique ne peutpas compenser un dfaut gingival, tout comme une gencive saine ayant une architecture etun design idal ne pourra pas masquer un dfaut ou un problme esthtique des dents.

Les composants de lesthtique dentaire et gingivale doivent tre traits conjointement,car ils possdent le mme niveau dimportance. Tout dabord, lintgration esthtique,fonctionnelle et biologique se rvle fondamentale : une forme qui respecte totalement lafonction, sans interfrer avec elle et qui soit en syntonie avec les tissus environnants, dans

le respect de la valeur biologique des structures. Ensuite, la personnalisation et lintgrationdans le contexte global du patient et de son style de vie sont essentielles, pour que celles-cisoient adaptes chaque caractristique et expression du visage.

Introduction

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Cas clinique

Restauration esthtique

La patiente sest prsente notre cabinet pour rsoudre un problme esthtique qui latourmentait depuis des annes et qui avait influ ngativement sur son tat motionnel et

psychologique. Elle avait perdu la spontanit de son sourire et manquait dassurance dans sesrelations sociales. Malheureusement, quelques annes auparavant, cette femme avait subi untraitement prothtique pour amliorer son aspect esthtique dentaire. Voil le rsultat final.

En observant les figures 1 3, que peut-on dire ? Elles montrent ce qui a t ralis :lexpression de notre patiente nous fait comprendre sa dception, sa dmoralisation, soninsatisfaction et le manque denvie de sourire.

La patiente a d payer un prix lev, surtout en termes de dommages biologiques. Un casvraiment dsespr, o lon a essay de rcuprer tout ce qui avait t effac et dtruit enquelques heures, voire en quelques minutes. Malheureusement, cela arrive encore de nos

jours !Il sagissait dabord de gagner la confiance de la patiente et sa collaboration, ce qui

ne semblait pas facile, tant donn son exprience ngative et sa mfiance vis--vis delodontologie1.

On remarque une esthtique inadapte, et une chirurgie implantaire qui navait tenucompte ni de la position, ni de la forme des restaurations et qui avait utilis deux implantsdune ancienne gnration, dsormais obsoltes (Steri-Oss 3,8 Nobel Biocare). Ceux-ci nelaissaient pas beaucoup de possibilits dans la procdure technique, puisque nous ne dispo-sions pas de choix quant aux composants prothtiques (Fig. 4).

cause de cette restauration inadapte, une importante rsorption ostomuqueusestait produite ; elle ntait pas facilement rcuprable et rendait encore plus difficile la

ralisation dune esthtique excellente. Avec ce type de restauration, un tel insuccs taitprvisible ; il suffit dobserver les contours et les bords cervicaux de ces restaurations malralises (Fig. 5).

Fig. 1 Situation initiale. Lexpressiondu visage de la patiente nous montreson manque dassurance et soninsatisfaction concernant laspectesthtique des restaurations.

Fig. 2 Une vue agrandie du secteur antrieur des dentsmaxillaires montre ce que lon peut encore voir autroisime millnaire !

Fig. 3 Lancienne restauration, si lon peut lappeler ainsi,aprs la dpose.

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La dhiscence osseuse constitue un autre problme, car la prsence dune ligne dusourire moyenne-haute met immdiatement en vidence le dfaut gingival, visiblependant llocution et le sourire. On a opt alors pour la rgnration osseuse et la greffe de

tissu connectif. Grce un travail dquipe spcialise, une synergie entre le prothsiste, lecramiste et le chirurgien, nous avons parfaitement rcupr une situation apparemmentcompromise, en optimisant le dessin et le niveau des paraboles et des papilles gingivales(Fig. 6 et 7).

Les figures 8 et 9 montrent la situation avant et aprs lintervention chirurgicale, 6 moisdintervalle. Les premires dents provisoires ont t ralises par le clinicien, par techniquedirecte, adaptes sur des piliers provisoires en or, en attendant la maturation et gurisontotale des tissus. Jusque-l, il ne faudra effectuer aucun type de conditionnement du tissugingival, pour ne pas compromettre ce qui a t construit pour la rcupration des volumesperdus. Lorsquon a atteint la stabilit des tissus, il est possible de modifier les mergencescervicales des dents provisoires, afin de crer un design gingival idal2.

Il faut maintenant reconsidrer lesthtique dentaire et gingivale visualise par un mock-updirect, prcd naturellement dun waxingde diagnostic. On a aussi envisag un modelagedes incisives latrales pour en amliorer les formes et les axes et optimiser ainsi lesthtique

Fig. 4 La radiographie montre latrophie osseuse et muqueuse pri-implan-taire provoque par les restaurations. De plus, les implants (Steri-Oss 3,8 mmde diamtre) avaient t placs sans tenir compte de la forme et de la posi-tion des restaurations finales.

Fig. 5 Les bords prothtiques et les limites cervicales des couronnes nouslaissent perplexes. Comment est-il possible que cela puisse encore treralis aujourdhui ?

Fig. 6 et 7 Rgnration osseuse guide et greffe de tissu conjonctif, visant rtablir des niveaux gingivaux corrects.

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globale. La patiente pouvait visualiser lavance les rsultats esthtiques futurs possibles,sans rien laisser au hasard3.

Ceci nous a permis de reconqurir sa confiance et sa collaboration, qui taient fondamen-tales pour raliser au mieux les phases suivantes, irrversibles.

En effet, le waxingde diagnostic et le mock-upsont les instruments idaux et fondamen-taux avant le dmarrage de tout traitement prothtique, notamment du point de vue esth-tique ; ils permettent de tester la phontique et lesthtique et dobtenir lapprobation dupatient, sans risquer la dception, lincohrence et linsuccs (Fig. 10 et 11).

Aprs avoir fix de nouvelles formes et de nouveaux contours dentaires, en harmonie aveclesthtique globale et la fonction, travers le waxinget le mock-up,le clinicien possde toutesles informations ncessaires pour les prparations dentaires. Celles-ci devront tre trs peuinvasives, du moins en ce qui concerne les facettes en cramique programmes sur les inci-

sives latrales, afin de prserver le plus de substance dentaire possible et une couche dmail.Lmail est en effet essentiel pour un collage efficace avec les facettes 4.

Il faut ensuite garantir les paisseurs ncessaires la ralisation des facettes, pour unersistance mcanique adapte et permettre l apposition de toutes les masses de cramique,en obtenant la couleur et les translucidits dsires.

Les contours du mock-up et de nouvelles dents provisoires adaptes seront un aperude ce que nous allons raliser ; cest pourquoi il ne faut absolument rien inventer. Il sagirade reproduire morphologiquement et de faon fonctionnelle ce que nous avons imagin etralis avec les nouvelles dents provisoires en changeant de matriau.

Dans notre cas clinique, la position et la typologie des implants ne laissent pas beaucoupde possibilits dans le choix des composants prothtiques. Les seuls composants envisa-

geables sont les piliers UCLA, compltement calcinables sans systme antirotationnel. Choisirun pilier en zircone aurait t risqu pour les raisons suivantes :

paisseurs inadaptes et possibilits de fracture ;

Fig. 8 et 9 Ltat du tissu gingivalavant et aprs lintervention chirur-gicale, 6 mois dintervalle.

Fig. 10 et 11 Grce au waxing dediagnostic et au mock-updirect, il at possible dvaluer lesthtique,la fonction et la phontique, maissurtout de gagner la confiancede la patiente et dobtenir sonautorisation poursuivre.

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connexion plate sans aucun systme de connexion conique et donc des risques pour lalongvit de la vis ainsi que des possibilits de dvissage de celle-ci, cause dune faibleabsorption des contraintes, la zircone tant un matriau extrmement rigide.

Aprs la coule de lor pour cramique, on a recouvert les piliers implantaires avec delopaque et de la dentine. On a permis ainsi lemploi dun systme apparemment sans mtalpour lexcution des couronnes, amliorant la transmission de la lumire et en mme tempsrduisant les ombres cres par la prsence du mtal, ce qui aurait t le cas dun systmetraditionnel cramo-mtallique choisi comme alternative.

La vis et le cylindre ont t opacifis au niveau intrabuccal, par lapplication dopaque et

de dentine en composite photopolymrisable, pour viter que le reflet gris

ne transparaisse

travers les restaurations (Fig. 12-17).Pour construire les facettes et les couronnes, on a utilis des infrastructures en disilicate de

lithium press (IPS e-max Press, Ivoclar), stratifies individuellement avec IPS e-max Ceram(Ivoclar).

Daprs le waxingde diagnostic on reproduit les mmes formes, rduites ensuite par uncut-backrationnalis, pour lapport de la cramique de stratification.

Fig. 14 et 15 Il y a peu de cirerajoute sur les UCLA en rsine calci-nable, elle est colle exclusivementau niveau cervical, cause de ladimension des UCLA et de la posi-tion anomale de limplant.

Fig. 16 et 17 Aprs avoir rectifi la

surface du mtal, les piliers sonttraits dabord avec de lopaque etensuite avec de la dentine, avec lescycles de cuisson respectifs.

Fig. 12 et 13 Aprs avoir reproduitle waxing avec les mmes formesque les dents provisoires fonction-nalises, nous pouvons dcider deslimites et des volumes des piliers.

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Fig. 18 Infrastructures en disilicatede lithium aprs ladaptation aumatre modle.

Fig. 19-21 Le montage des infrastructures en cire et le rsultat aprs la presse de la cramique en disilicate de lithium. En respectant tout le protocoletechnique, on atteindra lexacte correspondance entre la maquette en cire et la structure en cramique.

Cette technique prvoit le montage des chapes en cire avec des tiges de coule de 3 mmde diamtre et de 3 4 mm de longueur ; la cramique en disilicate est injecte dans la cavitdu cylindre rfractaire, prcdemment rchauff 850 C pendant environ 1 heure. Les foursde presse modernes prvoient une srie de programmes selon la taille du cylindre et lematriau presser ; nimporte quel oprateur pourra facilement utiliser cette technique, condition quil respecte attentivement les procdures techniques (Fig. 18-21).

La figure 22 montre le degr de fluorescence de la masse brute dentinaire, qui dj delintrieur donne de la luminosit la restauration, comme cela arrive dans la nature5.

Avec la presse on obtient une excellente adaptation, visible mme avec un grossissementde 40 (Fig. 23), en respectant scrupuleusement les phases techniques prconises par lefabricant.

Les noyaux en disilicate de lithium press sont adapts au matre modle, en liminantdventuelles frictions, afin de les rendre compltement passifs ; on contrle ensuite nouveautous les espaces ncessaires la stratification, laide des cls en silicone, en permettant ainsi

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lapplication de toutes les masses de cramique ncessaires pour obtenir lesthtique et lapersonnalisation dsires.

Une toute lgre incision dans la dentine vitera de probables microfissures linfras-tructure, qui ne seraient plus rcuprables et souvriraient invitablement, soit d aux stress

thermiques pendant les cuissons de la cramique de stratification aprs ou avant le scelle-ment, soit d aux stress mcaniques de la mastication et ce, jusqu la rupture complte dela couronne.

Il faut donc viter lutilisation inapproprie dun disque sparer. Il est prfrable, enrevanche, daffiner la structure dentinaire avec de petites applications de cramique en phasede stratification, jusqu lachvement de la forme avec des masses mail de divers degrs detranslucidit et de fluorescence, selon leffet que lon veut atteindre (Fig. 24 et 25).

Aprs le washdadhsion, garantissant le lien parfait entre la cramique cosmtique etla structure en disilicate, une seule cuisson de masses mail, de translucidit et de fluores-cence diffrentes avec des effets, est suffisante pour terminer ou presque les restaurations.En effet, dans la plupart des cas, aprs une premire cuisson, il sera seulement ncessaire de

les soumettre une rectification morphologique rapide pour optimiser les formes par desoutils abrasifs et, si ncessaire, par une correction additionnelle de cramique. Son frittage estexcut en mme temps que le cycle thermique de prpolissage6.

Fig. 22 Fluorescence de la cramiqueau disilicate de lithium.

Fig. 23 Degr de prcision marginaleralisable.

Fig. 24 et 25 Aprs ladaptationrapide au matre modle, les struc-tures en disilicate sont contrles etprpares pour la stratification de lacramique, sous le contrle des clsen silicone. On bauche, si nces-saire, des dcoupes de mamelons.

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Dans notre cas clinique, nous avons effectu des retouches, surtout au niveau du tiers

cervical des deux incisives centrales, pour optimiser lmergence et le support de la gencivemarginale et crer un contour gingival idal. On a replac le znith en distal de laxe central,en permettant la formation de pseudo-papilles, surtout dans la zone interproximale des deuxincisives centrales supportes par les implants (Fig. 26).

Aprs la cuisson finale de glaage, lclat superficiel des restaurations est rgl et indivi-dualis par le polissage mcanique avec des cupules, des brosses en feutre et ponce pouroptimiser et adapter le reflet de la lumire de la surface des couronnes et des facettes ladenture naturelle rsiduelle (Fig. 27)7-9.

Ladaptation des restaurations un modle non sectionn permet de mieux valuer la rela-tion avec les tissus gingivaux et, en mme temps, doptimiser les zones de contact interproxi-

males, en rduisant le temps de travail du clinicien dans les phases successives dessai et descellement (Fig. 28-33).Ne disposant pas dun systme antirotationnel, les piliers de limplant ont t visss laide

dune cl de positionnement afin de garantir la mme position spatiale que sur le matre modle.

Fig. 28 et 29 La ralisation defacettes sur les incisives latrales abien amlior lesthtique globale

des dents antrieures, aussi bien surle plan de laxe des dents que surleur forme et lamnagement desespaces interdentaires.

Fig. 26 Aprs la premire cuisson il est gnralement ncessaire de fairequelques corrections par addition de cramique, qui peuvent tre ralisesen mme temps que la cuisson de glaage, ce qui vite de multiplier les cuis-sons qui invitablement modifient les proprits optiques de la cramique.

Fig. 27 Adaptation des couronnes et des facettes sur le modle nonsectionn, et ensuite polissage mcanique pour leur donner le bon tat desurface, adapt celui des dents naturelles voisines.

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Fig. 30-33 Aprs scellement despiliers laccs aux vis est comblavec de lopaque et de la dentineopaque photopolymrisables afindviter un grisaillement travers lacouronne.

Fig. 34 et 35 Aprs le vissage despiliers, leur paroi interne, pour laccs

de la vis, a t opacifie et combleavec un composite opaque et de ladentine opaque vitant le reflet grisdu mtal travers les couronnes encramique.

Fig. 36-38. la mise en place descouronnes, les tissus paraissent

ischmiques lendroit o la genciveest plus soutenue, afin de donneraux paraboles et aux papilles undesign et un aspect corrects.

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Au moment de la mise en place des couronnes, les tissus paraissent ischmiques l ola gencive a t expressment supporte, afin de donner aux paraboles et aux papilles undesign et un aspect corrects.

Un traitement prliminaire avec un metal primerassure ladhsion chimique de lopaque et

de la dentine opaque photopolymrisables, destins masquer la couleur grise du mtal, quiaurait certainement influ ngativement sur la couleur finale des couronnes (Fig. 34 et 35).

La prsence de bords et dmergences corrects des restaurations permet, ds lessai dj etjuste aprs le scellement, que les tissus gingivaux assument automatiquement une gom-trie et un aspect idals.

Tout dpend, en effet, de lintensit et de la zone o lon va crer le soutien plus ou moinsaccentu aux tissus mous, surtout dans les zones pri-implantaires ; en garantissant uneforme correcte on assure une bonne stabilisation long terme.

Un an et demi aprs le scellement, on remarque que lintgration biologique de la restaurationest excellente, en tenant compte de la situation de dpart vraiment compromise. Les papilleset les paraboles gingivales ont subi une amlioration graduelle, en crant une transition douce

avec les restaurations et en fermant les espaces interdentaires avec des papilles bien dfinies10.videmment, une hygine dentaire correcte et la biocompatibilit du matriau utilis

jouent un rle important, ainsi que des visites priodiques de contrle (Fig. 36-38).

Fig. 39 et 40 Un an et demi aprs lescellement, les restaurations se sontparfaitement intgres aux tissusgingivaux. Lesthtique dentaireaccompagne lesthtique gingivaleet vice-versa. Lune ne peut pas faireabstraction de lautre. Dans le dtail,le degr dintgration biologique de larestauration est mis en vidence. Lpi-thlium plac sur la restauration creune transition douce entre les tissusgingivaux et la restauration, commesil sagissait de dents naturelles.

Fig. 41-43 La relation entre les dentset les lvres tmoigne de lexcutioncorrecte des bords et du volumedes restaurations, qui garantissentune esthtique agrable et uneharmonie parfaite ou presque.

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Du point de vue esthtique aussi, on remarque une syntonie correcte avec les lvres, sansaucune interfrence en position de repos, pendant llocution ou en souriant. Une esthtiquequi va au-del des dents, et qui les met en relation avec les structures adjacentes, en les adap-tant au contexte gnral, au visage, la personnalit et au caractre de la patiente, crantainsi une harmonie et un quilibre, parfaits ou presque (Fig. 39-43).

On a gagn la confiance totale de la patiente, qui sourit nouveau spontanment ; unsourire que lon peut lire sur ses dents, ses lvres, lexpression de son visage, qui cre danslensemble lharmonie perdue (Fig. 44 et 45).

Les photos du visage, avant et aprs, mettent en vidence la confiance retrouve de lapatiente envers elle-mme et envers les autres, sans se sentir gne par un handicap quilavait tourment pendant des annes.

Son visage est maintenant dtendu, vif et heureux comme aprs un lifting. Un rajeu-

nissement d au nouvel tat motionnel de la patiente, qui a retrouv le plaisir de sourire,sans peur.

Nous remercions le docteur Nuria Otero et toute son quipe pour la partie clinique.

Bibliographie1. Fradeani M. La rhabilitation esthtique en prothse fixe. Analyse esthtique. Paris : Quintessence

International, 204 ; 22-31.

2. Rufenacht C R. Principes de lintgration esthtique. Paris : Quintessence International, 2000 ; 63-168.

3. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures Paris : QuintessenceInternational, 2003 ; 196-214.

4. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures Paris : Quintessence

International, 2003 ; 239-271.5. Yamamoto M. Le metallo ceramiche. Quintessenza Italia: 1985;219-291.

6. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures Paris : Quintessence

International, 2003 ; 306-331.

Fig. 44 et 45 La patiente avant etaprs le traitement. On voit clai-rement comment le changementde la forme des quatre incisivesmaxillaires influe de faon dtermi-nante sur laspect global et sur ltatmotionnel de la patiente.

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7. Adolfi D. Estetica natural. Sao Paulo, Livraria Santos Editor, 2002;55-72.

8. Ubassy G. Forme e colori. Le chiavi del successo nella ceramica dentale. Resch editrice, 1994;197-210.9. Ubassy G. Trucs and astuces. Team Work Media srl 2008;190-215.

10. Rufenacht C R. Principes de lintgration esthtique. Paris : Quintessence International, 2000 ; 63-168.

Adresse de lauteurStefano Inglese

Dental Laboratory

Via Romolo Tranquilli, 15

I-67057 Pescina (AQ)

E-mail : [email protected]

Stefano Inglese. sthetik und Individualitt. Quintessenz Zahntech 2012;38(9):10261036.

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