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Sebastian Cossenet s/c de M. Olivier Lacoste Juillet 2015

Document de travail de la DGE - sous-direction du t ourisme Cette note ne constitue pas une position officielle de la DGE. Elle ne traduit pas les vues de l’administration en charge du tourisme. Il s’agit d’un document de travail qui reflète seulement l’analyse de ses auteurs. Sa vocation est de susciter la réflexion, l’échange d’informations et d’expertises, voire la contradiction.

Les perspectives du tourisme médical en France Le tourisme médical a longtemps concerné les patients de nations riches et développées qui se rendent dans des pays moins nantis pour bénéficier de services de santé, essentiellement en raison du faible coût des traitements, des possibilités de voyager à bon marché et de la disponibilité d’information sur Internet. Ce flux t ouristique existe toujours mais une nouvelle tendance a émergé : celle des touristes médicaux riches issus des pays en développement vers les pays riches de sorte qu’on pourrait parler d’une inversion de flux. La France est en retard par rapport à ce phénomène et à l’offre structurée de pays concurrents. Des obstacles au développement d’une offre à l’international persistent mais la France possède de nombreux atouts afin de se lancer sur ce marché en forte progression. La France peut actionner des leviers afin de profiter de la tendance à la mondialisation des soins médicaux et de l’importance croissante du thème de la santé dans le tourisme. Sommaire : 1. Un développement rapide du tourisme médical malgré une imprécision statistique 2. Des évolutions qualitatives et des facteurs de soutien 3. Obstacles et facteurs de développement du tourisme médical en France 1. Un développement rapide du tourisme médical malgré une imprécision statistique 1.1. Au niveau mondial, le volume du marché international du tourisme médical est difficile à évaluer et les sources chiffrées très éloignées les unes des autres On parle de tourisme médical lorsque des consommateurs choisissent de traverser des frontières pour recevoir un traitement médical sous une forme ou une autre, lequel peut relever de toutes les spécialités médicales, mais concerne le plus souvent la dentisterie, la chirurgie esthétique, la chirurgie non vitale (comme celle du genou) et l’assistance à la procréation. Dans sa conception traditionnelle, outre l’acte médical, les formules proposées en tourisme médical comprennent l’hébergement et les loisirs, généralement dans un établissement haut de gamme à des prix inférieurs de 30 à 50 % à ceux du seul acte médical en Europe et en Amérique du Nord. Il est extrêmement ardu de savoir, selon les différents pays, si l’évolution chiffrée du tourisme médical concerne l’acte en lui-même ou le chiffre d’affaires généré par les prestations annexes. Les données disponibles sont en général ponctuelles et fragmentaires. L’un des problèmes conceptuels soulignés concerne le respect de la définition de résidence, s’agissant des personnes qui demeurent couvertes par l’assurance-maladie de leur pays d’origine même si elles résident à l’étranger qui, de fait, sont hors du champ délimité des dépenses de

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santé de leur pays. Un autre aspect difficile à appréhender est l’inclusion ou non de la chirurgie esthétique dans le tourisme médical (source OCDE). Cependant, les différents chercheurs et les études menées différencient la prévention primaire (alimentation, bien-être, sport, soins esthétiques, méditation) ou le tourisme médical de confort/de bien-être de la prévention secondaire (reconnaissance précoce de maladies, prévention de l’aggravation ou de la résurgence) et tertiaire (rétablissement de l’état de santé, traitement de maladies) ou tourisme « hospitalier ». Les différentes évaluations du marché du tourisme médical diffèrent nettement en raison du périmètre pris en compte et des méthodologies employées. L’OCDE indique en 2011 que dans le cadre des mesures actuelles, les exportations et importations de biens et services médicaux demeurent faibles : entre 0 et 1 % du total des dépenses de santé, bien que ces chiffres soient sans doute sous-estimés. Les chiffres disponibles, concernant la majorité des pays de l’OCDE, montrent que le total des importations de services et de biens médicaux a dépassé 7 milliards USD en 2011 contre 4,6 milliards USD en 2009. Les échanges enregistrés ont lieu, pour l’essentiel, entre pays de l’OCDE. Afin d’établir ces chiffres, l’OCDE fait parvenir un questionnaire aux pays de l’OCDE qui porte sur les modalités courantes et futures de notification des importations et exportations de biens et de services de santé. Il ressort des derniers comptes de la santé établis par l’OCDE que le niveau des importations considérées en tant que part du total des dépenses de santé demeure très faible dans la plupart des pays de l’OCDE et de l’UE. Les importations de biens et services de santé ne représentent environ qu’entre 0,1 et 0,5 % du total des dépenses de santé de la plupart des pays et approche 1 % dans certains pays comme l’Allemagne, les Pays-Bas et le Portugal. Selon l’OCDE, les exportations de services médicaux restent marginales dans la plupart des pays par rapport aux dépenses totales de santé sauf en République tchèque, où elles représentent 3.6 % du total. Elles dépassent également 1 % en Slovénie, en Pologne et en Hongrie. Ces pays sont devenus des destinations prisées des patients originaires d’autres pays européens, notamment pour des services tels que la chirurgie dentaire. Le tourisme médical ou tourisme « hospitalier » pèse selon les estimations entre 40 et 60 milliards de dollars dans le monde et affiche des taux de croissance annuels pouvant aller jusqu’à 20 % (source IPK1 2014). Le tourisme de bien-être est quant à lui évalué en 2009 à 106 milliards USD par l’institut de recherche indépendant SRI International. Une étude du cabinet Deloitte prévoyait en 2007 que 6 millions d’Américains iraient se faire soigner à l’étranger en 2015 alors qu’ils n’étaient que 750 000 en 2007. Il y a donc manifestement une incohérence entre les sources chiffrées des différentes études sur le tourisme médical mais il semble néanmoins que celui-ci soit sous-estimé lorsque l’on analyse les statistiques par pays. Les différences relevées sont le fait d’une comptabilisation différente (soins d’urgence, expatriés, tourisme médical de confort pris en compte ou non). On peut néanmoins considérer en recoupant différentes sources que le marché du tourisme médical représente 50 à 60 milliards USD en 2011, ce qui demeure modeste en comparaison des 850 milliards USD que représente le marché pharmaceutique mondial (source Institut Montparnasse2).

1 Cabinet de conseil international basé en Allemagne, spécialisé dans le tourisme et notamment sur l’observation

des marchés émetteurs. 2 Association de recherche, d’études et de partenariats scientifiques fondée en 2009 par la MGEN ayant pour

ambition de préserver le modèle français de sécurité sociale.

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Cependant, il existe un consensus autour de la croissance du marché : en 2011, on estimait à 4 millions le nombre d’individus concernés par le tourisme esthétique dans le monde et les projections font état en 2015 de 20 millions de personnes touchées par ce phénomène (source L’Express février 2014). Une convergence existe sur la croissance tendancielle de ce marché. En revanche, il possède un potentiel de croissance plus élevé que la totalité des autres marchés de biens et services médicaux (source Institut Montparnasse). L’espérance de vie moyenne a dépassé 80 ans dans l’ensemble des pays de l’OCDE en 2011, soit dix ans de plus qu’en 1970. Ce sont les Suisses, les Japonais et les Italiens qui ont la plus longue espérance de vie. Cela s’accompagne également d’un développement des maladies chroniques telles que le diabète et la démence. La prospérité économique en Asie et au Moyen-Orient fait émerger une classe aisée à la recherche de soins médicaux d’une qualité supérieure à celle reçue ou perçue localement. Selon la Brookings Institution3 et le rapport annuel du PNUD4 (2013) sur le développement humain, les classes moyennes – définies comme celles dont le niveau de revenu, par individu et par jour, est compris entre 10 USD et 100 dollars USD PPA (parité pouvoir d’achat) au taux de change de 2005 – constituent 29 % de la population mondiale, soit 1,85 milliard d’individus en 2009. Leur nombre devrait augmenter à un rythme soutenu et s’élever à 3,25 milliards d’individus en 2020 et à 4,9 milliards en 2030, toutes choses étant égales par ailleurs. Ainsi, en 2030, les 2/3 des classes moyennes mondiales résideraient en Asie, 10 % en Amérique centrale et du sud contre en 2010, 1/3 en Asie et 9 % en Amérique centrale et du sud (Ernst et Young, 2013). 1.2. Pays concurrents 1.2.1. Les pays en développement sont traditionnellement la destination d’une clientèle des pays plus riches en recherche de coûts médicaux moindres ��La Tunisie qui compte plus de 8 000 médecins dont le diplôme est reconnu en Europe, bénéficie d'une relative proximité géographique avec l’Europe et de salaires et charges sociales moindres. Respectant le plus souvent les standards européens, les cliniques reçoivent de plus en plus d'Européens, Britanniques et Italiens en tête. Vient s’ajouter le phénomène des retraités qui s’installent l’hiver au soleil, en particulier au Maghreb ; cependant, afin de conserver la couverture sociale en France, il faut y résider au minimum six mois. Des conventions bilatérales existent avec certains pays dont ceux du Maghreb qui donnent accès aux retraités français à la sécurité sociale locale. ��L'Inde fait également partie des pays qui attirent le plus. L'aura des praticiens indiens s'étend largement au-delà de leurs frontières. Plusieurs centaines de milliers d'étrangers visiteraient ainsi chaque année ce pays pour des opérations chirurgicales, qui vont d'une opération de hernie, à de la chirurgie cardiaque ou des opérations esthétiques. Une bonne réputation qui attire les capitaux : 2,3 milliards USD en 2012 selon les prévisions du cabinet de conseil Mc Kinsey (cf. Doctissimo). L’Inde a introduit un visa spécial pour touristes médicaux ainsi que des allégements fiscaux (durée d’amortissement plus élevée) et a attribué des terrains à prix réduit afin d’encourager la mise en place d’infrastructures. En Inde, le secteur privé a déjà reçu des subventions considérables sous forme de terres, d’exemption de droits à l’importation de matériel médical, etc. Le tourisme médical pourrait en outre légitimer les revendications des acteurs du tourisme médical et faire pression sur le gouvernement pour les subventionner encore plus.

3 Think tank basé à Washington 4 Programme des Nations Unies pour le Développement

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��La Thaïlande : d’après le ministère du tourisme thaïlandais, environ 2 millions de personnes sont venus se faire soigner en 2012, soit quatre fois plus qu’en 2002. Selon l’Institut Montparnasse, des actions de promotion publique par le biais de congrès et de publicité à l’étranger sont menées par la Thaïlande. Le tourisme médical y bénéficie d’un soutien officiel et d’allégements fiscaux. Le Tourism Authority of Thailand (TAT) a récemment développé une campagne publicitaire « Thailand Extreme Makeover » dont l’objet est de créer une base de données de clients potentiels de chirurgie esthétique au travers d’un jeu concours. ��En Malaisie, le marché du tourisme médical a totalisé 770 000 patients (contre 290 000 en 2007) et des recettes de 200 millions USD en 2014. Les patients viennent à la fois de pays riches et pauvres, les premiers évitant les soins onéreux dans leur patrie, et les seconds recherchant des soins de meilleure qualité que chez eux. Face au boom du tourisme médical, la Malaisie a créé une institution dédiée à cette industrie prospère, dans un pays où l'anglais est très répandu et où les soins sont nettement moins chers qu'au Japon, aux Etats-Unis et en Europe, observe l'organisation Patients au-delà des frontières. La plupart des touristes médicaux venant en Malaisie sont cependant plus fortunés et originaires de pays tels l'Indonésie, suivie de l'Inde, du Japon et de la Chine. A l'avenir, la croissance de ce secteur devrait venir d'habitants du Proche-Orient. La Malaisie a mis en place un comité national pour la promotion du tourisme médical avec d’importants allégements fiscaux ainsi que des incitations à l’accréditation. Pour attirer les patients, certaines agences de voyages mettent en contact des clients étrangers avec des chirurgiens esthétiques locaux, organisent leur séjour avec bilan pré et post-opératoire, ainsi que des activités touristiques. Ainsi, la Malaisie dispose d’un site internet officiel dédié avec un moteur de recherche d’établissements de santé en fonction de la pathologie (source Ubifrance). Selon Abacas International, une importante société de voyage, le tourisme médical en Asie pourrait avoir généré jusqu'à 4,4 milliards de dollars à l'Asie en 2012. 1.2.2. Pays développés et européens Outre les pays «classiques» d’Amérique du Sud comme le Brésil ou le Costa-Rica, outre la Hongrie, la République Tchèque, la Pologne, l’Inde, la Tunisie ou la Thaïlande, on constate l’émergence d’offres structurées dans des pays dont le niveau de vie est élevé. On peut même parler d’une inversion de flux avec l’apparition de classes supérieures et moyennes supérieures dans les pays émergents qui ont davantage confiance dans la médecine et les infrastructures des pays développés. Dans le cas de la France, ces patients étrangers fortunés payent 30 % de plus que les Français, selon Jean de Kervasdoué, économiste de la santé. Cela a été rendu possible par l’adoption en 2011 de l’article L-174-20 du code de la sécurité sociale qui énonce que les établissements de santé peuvent déterminer les tarifs de soins et d'hébergement facturés aux patients non couverts par un régime d'assurance maladie pour les soins hospitaliers programmés ne relevant pas d'une mission de service public en dehors de certaines exceptions, en particulier les soins d’urgence, de l’intervention humanitaire et des patients bénéficiant de l’aide médicale de l’Etat. ��La Pologne a créé une chambre de commerce pour le tourisme médical et le secteur privé est autorisé à utiliser des infrastructures publiques. Plus de 100 000 suédois seraient venus en 2010 pour y recevoir des soins médicaux, notamment pour de la chirurgie esthétique et pour des raisons financières (cf. rapport de l’économiste Jean de Kervasdoué). ��La Hongrie, spécialisée sur un tourisme médical autour des soins dentaires, de la chirurgie plastique et orthopédique, de l’ophtalmologie ainsi que de la dermatologie et des soins anti-âge, a recours à une multitude d’intermédiaires privés dotés d’une plateforme de mise en relation à même d’émettre des devis et de sites internet en différentes langues. Une rubrique « tourisme de santé » est disponible sur le portail de l’agence nationale de promotion du tourisme en langue française.

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��Cette inversion des flux concerne également l’Allemagne qui connaît l’affluence de plus d’une dizaine de milliers de touristes très aisés en provenance de l’Arabie Saoudite en raison du cumul de services de qualité, de spécialistes médicaux et de services spécifiques au tourisme médical. L’ambassadeur saoudien en Allemagne, insiste sur les facteurs d’attractivité de l’Allemagne : - le nombre important de médecins qualifiés qui ont la faculté de diagnostiquer et d’établir des centres de santé ou des cliniques spécialisées (article 12 de la loi fondamentale, article 95 du SGB, code de la sécurité sociale allemand) ; - les services médicaux innovants dans de nombreux domaines tels que la médecine préventive et la rééducation (cf. le site internet d’informations sur l’industrie du tourisme Eturbonews du 3/11/14). Plus de 2000 hôpitaux allemands proposent des programmes intégrés aux touristes-patients étrangers incluant le diagnostic, l’intervention ou les soins thérapeutiques, l’hébergement dans un hôtel adapté, le transfert vers un centre de convalescence et un programme d’excursions pour le patient et sa famille. Le site officiel du tourisme allemand liste les cliniques et hôpitaux, les médecins de renom, avec une description précise des spécialités et des équipes médicales ainsi que toutes les coordonnées de contact. Il est également à noter que les tarifs médicaux pratiqués sont les mêmes que pour les nationaux. Selon Jean de Kervasdoué, le tourisme hospitalier comptabiliserait un chiffre d’affaires de l’ordre de 2 milliards € en Allemagne contre 120 millions € en France. ��En Corée du Sud, les revenus du tourisme médical ont été multipliés par 10 entre 2009 et 2013, atteignant 270 millions d’euros principalement à Séoul (74 % des revenus). Les dépenses par personne se sont élevées à environ 1 500 euros, et le nombre de patients a atteint 178 519 alors qu’ils n’étaient que 40 607 en 2009. Plus de 20 % d’entre-deux sont venus pour de la médecine interne (diagnostic et prise en charge globale des maladies de l’adulte), devant la chirurgie, la dermatologie, les examens de santé et la gynécologie. Les Chinois ont été les plus nombreux, précédant les Américains, les Russes et les Japonais (source Ubifrance). ��Singapour dispose de plusieurs agences en partenariat public/privé : - Singapore Medecine pour promouvoir Singapour comme cluster pour la médecine de pointe. - International Entreprise Singapour (prise de participations à l’étranger) - Singapore Tourism Board : marketing des services de santé 1.3. Le marché français apparaît en retard par rapport à ses concurrents En France, dans le sens des départs à l’étranger de Français, les paiements effectués par le CLEISS5 représentaient 470 millions € en 2012 contre 318 millions en 2011. Les deux-tiers de ces remboursements vont vers la zone Union européenne et la Suisse. En France, où les prix unitaires sont bas, ce sont essentiellement les soins non ou peu remboursés par l’assurance-maladie, voire interdits, qui posent un problème (soins dentaires, ophtalmologie, chirurgie esthétique, voire gestation pour autrui) (source Institut Montparnasse) et qui incitent les Français à rechercher une offre médicale à l’étranger. Dans le sens des arrivées d’étrangers en France, les factures du CLEISS adressées aux organismes étrangers représentaient 625 millions d’euros en 2012 contre 585 millions en 2011. On peut cependant noter que 98 % de ces facturations acquittées concernaient l’UE et la Suisse, les pays tiers comptabilisant 10,8 millions des créances dont 7,8 millions pour l’Algérie. 5 Le CLEISS (Centre des Liaisons Européennes et Internationales de sécurité sociale) ne gère que les dépenses à l’étranger effectuées par des Français et les dépenses effectuées par des étrangers sur le territoire français lorsque celles-ci sont prises en charge directement par l’institution d’assurance maladie du lieu des soins, et sont ensuite remboursés, sur la base de factures ou de forfaits, par les pays compétents en application des accords internationaux de sécurité sociale. Le CLEISS s’occupe donc des mécanismes de compensation aux organismes étrangers de sécurité sociale ce qui représente 80 % des soins de santé remboursés par la France - les 20 % restant étant le fait de patients français qui s’acquittent de leurs factures directement à l’étranger et sont ensuite remboursés par leur caisse d’assurance maladie -.

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Les dépenses du CLEISS ne prennent pas en compte l’Aide Médicale d’Etat dont la charge correspond à des prestations accordées à des résidents en situation irrégulière et qui se montaient également à 587 millions € en 2012. La France a une tradition d’accueil des personnes malades, qui, en principe, ne peuvent pas se faire soigner dans leur pays d’origine. Ainsi, d’après l’Inspection générale des ministères de l’intérieur, des affaires sociales et de la santé, ces personnes malades représentent 5,3 % de l’ensemble des cartes de séjours temporaires (26 000 cartes en 2012). 2300 patients étrangers ont ainsi été pris en charge au sein de l’AP-HP6 en 2010 à titre individuel ou avec une prise en charge par un organisme étranger. Majoritairement, il s’agit de patients du Maghreb et d’Afrique sub-saharienne (cf. Institut Montparnasse). La France n’a donc pas jusqu’à présent une politique agressive de promotion du tourisme de santé comme c’est par exemple le cas de la Hongrie qui l’inclut dans ses différents sites de promotion touristique officielle en mettant en avant des économies de l’ordre de 40 à 70 % en comparaison aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et à la Scandinavie. Des initiatives ont été entreprises, notamment par l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif (secteur privé à but non lucratif) qui a mis en place un réseau de médecins à l’international afin d’accueillir une clientèle en provenance du Golfe persique (500 patients en 2012). L’hôpital américain de Paris accueille 35 % de patients internationaux. L’AP-HP a pour objectif d’atteindre 1% de sa clientèle étrangère sur cinq établissements en visant un chiffre d’affaires de 8 millions € en 2014. 2. Des évolutions qualitatives et des facteurs de soutien sont notables tant du point de vue de l’offre que de la demande 2.1. En Europe : l’accès aux soins est réglementé par des différents textes récents, dont l’importante directive 2011/24/UE 2.1.1. A titre liminaire, il convient de rappeler le cadre général de la politique de santé publique dans l’Union : définie à l’article 168 TFUE, elle prévoit une action de l’Union en appui des Etats membres, lesquels conservent donc leurs compétences nationales. De fait, sur la base de cette disposition, ont essentiellement été adoptées dans les années 90 et jusqu’au début des années 2000 quelques décisions, donc des textes non contraignants, destinées à définir différents plans d’action en matière de santé public (lutte contre le cancer, le sida, la toxicomanie…). C’est donc sous l’angle du marché intérieur et de ses 4 libertés fondamentales (art. 26 TFUE) que se sont surtout inscrites les premières actions concrètes de l’UE : libre circulation des marchandises et donc des médicaments et autres produits de santé, libre circulation des personnes et donc des travailleurs et libre circulation des services, y inclus les services médicaux. En effet, bien qu’expressément exclues du champ d’application de la directive « Services », les prestations médicales fournies contre rémunération restent couvertes par les dispositions du droit communautaire primaire (libre circulation des travailleurs et libre prestation de services). Ainsi, conformément à la directive relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, les professionnels de santé, titulaires de diplômes obtenus dans un Etat membre, peuvent s’établir dans un autre EM ou y exercer en libre prestation de service de manière temporaire et occasionnelle. De plus, différents textes pris en application du principe de libre circulation des personnes ont facilité l’accès aux soins des travailleurs ou voyageurs dans leur nouvel Etat membre de résidence ou Etat membre d’accueil. . 2.1.2. Enjeux : La Commission européenne estime que les soins délivrés à des patients européens en dehors de leur État membre d’affiliation représentent 1 % de l’ensemble des dépenses publiques de

6 Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

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santé, soit un peu moins de 10 milliards € par an et concernent 3 % à 4 % des citoyens de l’Union. Si l’on rapporte ce chiffre aux estimations du marché mondial du tourisme médical, la part des prestations intra-européennes est significative mais celle-ci englobe les soins d’urgence lors de la visite dans un autre pays membre. 2.1.3. Principaux textes en vigueur

� Le règlement 883/2004 a été adopté pour que soit garanti l’accès aux soins des travailleurs migrants et de leurs proches dans l’EM de résidence. Il couvrait aussi les traitements reçus hors de l’état de résidence ou d’affiliation, aux conditions suivantes : - soins occasionnels : une personne qui se trouve à titre temporaire dans un autre EM a droit aux soins de santé qui deviendraient nécessaires pendant son séjour. Afin de prouver ses droits dans l’état de résidence, le patient devait soumettre un formulaire E111 dans l’état hôte (formulaire maintenant remplacé par la Carte Européenne d’Assurance Maladie - CEAM). - soins planifiés : les patients se rendant dans un autre EM pour se faire soigner devaient avoir obtenu une autorisation préalable de l’institution compétente de leur pays de résidence. Cette autorisation, certifiée par un formulaire S2 (anciennement E112), devait être accordée si le traitement, bien que disponible dans l’état de résidence, ne pouvait pas y être administré dans un délai justifiable sur le plan médical, ce qu’on appelle le « délai injustifiable ». Dans la pratique, l’assuré européen supportait effectivement les coûts de tout ou partie des prestations et si la législation nationale le permettait, il pouvait adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour. Celle-ci remboursait directement le montant des frais selon ses conditions légales. Il existait une autre possibilité : le remboursement des soins par la caisse de l’affilié au retour du séjour. Le montant remboursé à la personne assurée ne dépassait pas, en tout état de cause, celui des frais qu’elle avait effectivement supportés. Les règlements européens 883/2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale et 987/2009 sur les modalités d’application du précédent règlement et les législations nationales se superposaient concernant la libre circulation des patients au sein de l’UE, entre autre des travailleurs frontaliers et donnaient lieu à une situation confuse. Par la suite, c’est la jurisprudence de la Cour de Justice de l’Union européenne qui est venue enrichir les droits des patients, compte tenu du principe de libre circulation des personnes :

Source : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) � La directive 2011/24/UE relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers entrée en vigueur le 25 octobre 2013 vient parachever cet édifice en incorporant la jurisprudence de la Cour et en renforçant les droits des patients en matière d’information, de qualité et de sécurité des soins. D’après l’étude d’impact réalisée en 2008 par la Commission européenne, l'accroissement des possibilités de se faire soigner à l'étranger s'accompagne d'une augmentation des

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coûts des traitements due au différentiel des taux de remboursement des frais hospitaliers et non hospitaliers. Ces derniers restent toutefois minimes comparés aux avantages des traitements, qui augmentent parallèlement aux possibilités accrues de se faire soigner à l'étranger. Ainsi, la directive a été mise en place en tablant sur une augmentation significative de 780 000 patients intracommunautaires par rapport à la situation antérieure. - soins programmés non-hospitaliers La nouvelle directive donne droit au « remboursement automatique » de traitements non-hospitaliers dispensés dans d’autres Etats membres « à concurrence de ce qu’aurait remboursé le pays d’origine dans lequel il est affilié. Cette législation concerne seulement les personnes qui font le choix de se faire soigner dans l’UE et non les Européens qui ont besoin d’un traitement d’urgence lors d’une visite dans un autre État membre (cas déjà prévu par le règlement 883/2004). Elle facilite en effet la démarche des patients qui souhaitent exercer leur droit à bénéficier de services de santé à l’étranger. Désormais, il n’y a plus de régimes d’autorisation préalable à la prise en charge de consultations médicales et de certains soins comme les soins dentaires ou ambulatoires en dehors de son pays d’affiliation (pays d’origine). En revanche, la directive n’impose pas la dispense d’avance de frais. - soins programmés hospitaliers La directive sur les soins transfrontaliers permet à n’importe quel ressortissant d’un pays européen de bénéficier dans un autre pays membre des soins programmés pour lesquels il a des droits ouverts dans son pays d’affiliation. Un patient ne peut ainsi pas bénéficier dans un autre pays de soins qui ne sont pas remboursés dans son propre pays. L’État d’affiliation peut prévoir un système d’auto risation préalable qui devient un régime d’exception contrairement aux règles antérieures. Une autorisation préalable peut être mise en place pour les soins hospitaliers nécessitant au moins une nuit d’hospitalisation ainsi que les consultations avec appareillage coûteux telles que le dépistage du cancer. Cette autorisation doit répondre à deux conditions : que les soins en question figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'Etat d’affiliation, et que les soins reçus à l'étranger ne puissent être dispensés au patient dans son propre pays dans le délai nécessaire. Les cas de refus sont plus strictement encadrés avec la directive. Une personne assurée peut également bénéficier de remboursements dans le cadre de prestations de services à l’aide de la télémédecine qui permet de préparer à distance la prise en charge du patient. � Cette directive (2011/24/UE) aurait donc plutôt un rôle de précision des droits des patients et de régulation du tourisme médical. On remarque toutefois que les pays d’Europe de l’Est s’en servent comme argument supplémentaire dans leur communication afin de démontrer le profit qui peut découler pour le patient entre les prix pratiqués dans ces pays et les taux de remboursement du pays d’origine. D’après l’OCDE, il existe également, en particulier dans l’Union européenne, des contrats internationaux conclus entre des organismes acheteurs de soins de santé et des prestataires étrangers. En 2003, le NHS7 d’Angleterre a signé un accord avec divers hôpitaux belges dans le but de réduire partiellement les listes d’attentes qu’il y avait alors en Angleterre. On a également recensé d’autres conventions régionales et initiatives de coopération internationale entre régions ou Etats frontaliers (accords Pays-Bas-Belgique ; France-Espagne ; et entre pays nordiques). 2.2. Au niveau international Selon l’OCDE, la hausse des coûts des soins de santé dans leur pays et l’absence de couverture d’assurance maladie (46 millions d’Américains sont concernés) figurent parmi les principales raisons qui incitent à se faire traiter à l’étranger, parfois pour une fraction du coût des procédures et

7 National Health Service : équivalent de la sécurité sociale

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traitements dans le pays d’origine. D’autres facteurs sont toutefois cités pour expliquer la hausse du tourisme médical : les progrès technologiques, l’ouverture des marchés et la difficulté d’accès au traitement médical dans le pays d’origine (délais d’attente, qualité des traitements et obstacles juridiques/éthiques). Plusieurs facteurs expliquent la croissance des « importations » et des « exportations » dans ce domaine : - les avancées technologiques des systèmes d’information et de communication permettent aux patients ou aux tiers acheteurs de soins de santé de se procurer, à moindre coût et/ou plus rapidement, des traitements de qualité auprès de prestataires à l’étranger ; - un accroissement de la portabilité de la couverture médicale, du fait de la mise en place de dispositifs régionaux d’assurance maladie publique ou du développement du marché de l’assurance privée, permet également d’augmenter la mobilité des patients ; - une augmentation générale du tourisme international d’affaires et de loisirs ou pour des raisons spécifiquement médicales ; - les disparités de législations/réglementations (cf. fécondation artificielle) ; - les disparités de niveau de vie entre pays qui permettent aux pays moins avancés d’abaisser le prix de revient de l’offre de soins par rapport à des pays développés. 2.3. Segmentation 2.3.1. Offre Différents segments de marché recouvrent le tourisme médical : - les lieux de cure et centres thermaux - l’hôtellerie - les cliniques, hôpitaux et centres de santé - la thalassothérapie : remise en forme et préservation du capital santé - le développement de l’esthétique, du tonus musculaire, détente, prévention santé et du thermo-ludique (bains et thermes à thème) Différents modèles de tourisme médical global se sont imposés selon l’Institut Montparnasse : - un modèle européen où on va laisser des structures hospitalières se développer à l’international en toute indépendance, sans en faire toutefois une priorité nationale. C’est principalement le cas de l’Allemagne, de la Belgique, du Royaume-Uni. - un modèle sud-américain, où des structures hospitalières vont chercher la clientèle nord-américaine dans des soins lourds (Mexique) ou dans le domaine de la médecine de confort (Brésil par exemple). - un modèle est-européen, qui va cibler une activité plutôt ambulatoire, notamment dans le domaine dentaire et le traitement de l’infertilité, et dans une moindre mesure la chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité) et l’ophtalmologie. - le dernier modèle se rattache partiellement au premier, puisqu’il suppose une intervention stratégique forte des Etats, mais il ne va pas viser un tourisme médical de masse mais une structuration de l’offre de soins en cluster autour d’activités de pointe. C’est le cas de Singapour et dans une moindre mesure des Emirats Arabes Unis. 2.3.2. Demande Une typologie de la demande caractérise le tourisme médical : - la demande transfrontalière - la demande des pays pauvres - la demande d’élites économiques, politiques ou autres

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- la demande de « masse » Selon un sondage CSA-Europe Assistance réalisé en 2007, plus d'un Européen sur deux (52 %) seraient prêts à se déplacer loin de chez eux pour bénéficier de soins spécialisés pratiqués par un chirurgien spécialiste situé dans une ville éloignée. Mais, d’après un autre sondage8 réalisé en octobre 2014 pour le compte du Collectif Associatif Sur la Santé (CISS), seul un français sur 10 s’est déjà rendu à l’étranger ou serait prêt à se déplacer à l’étranger afin de se faire soigner et parmi eux, 67 % le feraient pour des soins dentaires. Il semble donc qu’il y ait un grand écart entre la déclaration d’intention et un passage à l’acte réaliste 2.4. Comparaison des coûts et des délais d’attente La France est bien placée en termes de coûts unitaires pour le segment des populations aisées des pays développés et des populations riches des pays en voie de développement mais peut difficilement concurrencer les destinations asiatiques et est-européennes pour un tourisme médical de masse.

Source : Institut Montparnasse, 2013, en dollars Les coûts de santé aux Etats-Unis sont nettement supérieurs pour les opérations courantes référencées mais les différences sont relativement minimes entre les autres pays, à la fois développés (Malaisie, Singapour, Pologne) et moins avancés (Mexique, Thaïlande, Inde).

8 Enquête LH2 pour le CISS, réalisée auprès d’un échantillon de 1224 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus, recrutées par téléphone et interrogées par Internet (il ne s’agit pas d’un access panel, donc de personnes pré-qualifiées) les 8 et 9 octobre 2014.

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(a) Physician and Hospital fees combined Source : International Federation of Health Plans, 2011 Price Comparisons Pour la plupart des interventions ou examens courants tels que le remplacement de la hanche ou un IRM, le tarif en France représente 22 à 31 % des prix pratiqués aux Etats-Unis. Mais la France se positionne également bien par rapport à la Suisse où un accouchement représente environ 30 % des tarifs pratiqués dans ce pays. Il en est de même en comparaison au Canada où une angioplastie coûte 71 % de plus qu’en France et un remplacement de la hanche 49 % de plus. En revanche, les tarifs de la santé courante en Allemagne sont sensiblement les mêmes qu’en France à l’exception des examens pour lesquels la France a un avantage compétitif.

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La France est significativement bien placée en termes de prix par rapport aux Etats-Unis mais est, à l’exception de l’angioplastie coronaire, moins bien positionnée que le Royaume-Uni. En revanche, selon France Stratégie, les délais d’attente pour des opérations programmées sont dans 93 % des pathologies inférieurs à 4 mois en 2010 en France par rapport à 10 pays développés. En comparaison internationale, la France est donc bien positionnée par rapport à ses concurrents des pays développés tant en termes de prix qu’en termes de délais d’attente. Elle bénéficie également d’une expertise reconnue à l’international (cf. France Stratégie). 3. Obstacles et facteurs de développement du tourisme médical en France 3.1. Lever les obstacles au développement du tourisme médical en France Les obstacles au développement du tourisme médical en France sont à la fois d’ordre social, statistique, administratif et financier. � Au niveau social, il y a des craintes de la part de la population Considéré comme le meilleur des systèmes de sécurité sociale au monde (classement de l’OMS ne 2000) et basé sur l’encadrement des prix dans le secteur public et privé non lucratif (ESPIC9), la population peut craindre une mise à mal de ce système et une médecine à deux vitesses. Selon l’IRDES10, le nombre de lits décroît de façon significative, aussi bien pour les hôpitaux publics (de 392 644 lits en 1981 à 256 051 lits en 2011) que pour les hôpitaux privés à but non lucratif (de 70 479 en 2000 à 57 717 en 2011). Alors que les lits de cliniques diminuaient moins rapidement, on observe même une augmentation de leur nombre à partir de 2006 (+ 5 218 lits de 2005 à 2011). D’après l’OCDE, le nombre de lits d’hôpitaux pour 100 habitants s’établissait en 2012 à 6,3 en France contre 7,1 en 2006 et est inférieur en 2012 à l’Allemagne (8,3), la Hongrie (7), la République tchèque (6,7) mais bien supérieur à l’Espagne (3) et au Royaume-Uni (2,8). Au-delà de cet aspect quantitatif, France Stratégie souligne la crainte d’une médecine à deux vitesses et d’un moindre accès aux soins qui a été accéléré avec la suppression de nombreux hôpitaux de proximité au bénéfice d’un regroupement géographique. D’après les derniers chiffres fournis par la DREES11 en 2011, il y avait en France 258 000 lits (62 %) dans les hôpitaux publics et 156 000 lits dans les hôpitaux et cliniques privés à but lucratif ou non (38%). La France semble ainsi positionnée dans la moyenne des pays de l’OCDE (75 %) en termes de nombre de lits d’hôpitaux avec un taux d’occupation des lits en soins curatif de 75 % en 2012 (source Eurostat). Il n’y a donc pas lieu d’avoir des craintes d’un moindre accès aux soins à condition d’identifier les capacités existantes et de les mutualiser dans le cadre d’une offre globale à l’aide d’un système de planification et de gestion adapté. ��Le règlement parfois compliqué des factures hospitalières des étrangers en France Tenter de développer le tourisme médical peut s’avérer contre-productif si les patients étrangers ne paient pas leurs frais d’hospitalisation. Or, l’augmentation de la dette hospitalière due à des étrangers aurait triplé en l’espace de trois ans et est estimée à 130 millions d’euros par an dont 90 millions au titre des pays à délivrance de visas (extraction du logiciel HELIOS de la DGFIP). Il serait utile d’identifier la source et la manière dont la dette est calculée. Il est aujourd’hui difficile de déterminer à quoi est due la dette hospitalière générée par des étrangers. Elle émanerait pour partie de l’application des conditions d’obtention du visa médical qui a été durci en 2012 avec comme condition imposée aux touristes médicaux de produire en amont la prise en charge des frais médicaux par un organisme ou un reçu de paiement de l’établissement de santé. Il semble alors que les caisses

9 Etablissement de santé privé d’intérêt collectif

10 Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé.

11 Direction de la recherche, des études économiques et des statistiques du ministère des affaires sociales, de

la santé et des droits des femmes

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d’assurance maladie des pays émetteurs ne s’acquittent pas de leurs factures. Cette dette pourrait également être le fait de détenteurs de visa touristique venant se faire soigner aux urgences (selon Europe 1, la dette algérienne est estimée à 600 millions d’euros dont 34 millions de factures impayées par la Sécurité Sociale algérienne). Fin 2012, l’AP-HP12 réclamait 16 millions d’euros d’impayés à Alger. D’après le Consul de France en Algérie, la caisse d’assurance maladie algérienne reproche l’imprécision des factures françaises, les doutes sur l’identité de certains patients et les dérives hospitalières qui garderaient le malade pour des raisons « sociales », différentes de celles qui avaient permis l’obtention du visa mais néanmoins facturées. L’idée est ainsi assez répandue qu’il est naturel de se faire soigner en France gratuitement en raison de l’AME délivrée aux étrangers en situation irrégulière. Tout ceci porte à croire que de nombreux patients utilisent des visas touristiques et se rendent à l’hôpital qui les accueille sans vérifier au préalable leur solvabilité ou sans requérir une prise en charge. Il convient de noter que les pays de l’espace Schengen exigent la possession d’une assurance médicale de voyage et de rapatriement afin de délivrer un visa de courte durée de moins de trois mois (visa C). Cette exigence a été remise en cause par la Commission européenne qui a demandé sa suppression en avril 2014 à l’occasion de la révision du code communautaire des visas. La France en particulier souhaite son maintien. En effet, ce type d’assurance couvre la maladie ou l’accident survenu au cours de voyages et évite les impayés qui se multiplient depuis plusieurs années. En tout état de cause, l’exigence de disposer d’une assurance médicale imposée par la France et par les pays de l’espace Schengen pour l’obtention d’un visa de moins de trois mois ne semble pas être un frein au développement du tourisme médical. En revanche, l'obtention d'un visa médical demande 3 semaines en France, contre 1 journée en Allemagne selon le rapport de Jean de Kervasdoué. Toujours selon ce rapport et découlant de l’expérience de l’Institut Gustave Roussy, un des vecteurs de la demande étrangère est le fait d’être envoyé par des médecins des pays émetteurs qui ont fait une part de leurs études en France et « il faudrait lever la difficulté d’obtenir des visas pour les médecins étrangers en fin de formation ». Par ailleurs, le rapport Kervasdoué pointe la séparation ordonnateur/comptable propre à la comptabilité publique comme un obstacle à la fluidité des trop-perçus éventuels. � Des lourdeurs administratives partiellement levées Certains obstacles ont été levés ou sont en passe de l’être, notamment l’autorisation faite à certains hôpitaux de créer des filiales et de prendre des participations dans des sociétés afin de valoriser leur expertise à l’international. En effet, l’article 42 du projet de loi dite Macron pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques devrait permettre aux CHU (centres hospitaliers universitaires) de créer des filiales pour exporter leur savoir-faire. Ils pourront répondre aux appels d'offres internationaux de construction et de gestion d'établissements et valoriser des brevets. Une étude du cabinet américain Transparency Market Research prédit que, au niveau mondial, le marché des hôpitaux progressera de 11 % en moyenne chaque année pour atteindre 37 milliards de dollars d'ici à 2018. (cf. Les Echos du 4/2/15). La Commission Médicale d’Etablissement (CME), dans sa séance du 21 septembre 2012, notait ainsi que « la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 prévoit la possibilité pour les établissements de santé de fixer des tarifs spécifiques pour les patients internationaux » ce qui a conduit à une majoration de 30 à 40 % des soins facturés à des patients étrangers. Le projet de loi santé voté en avril en 1ère lecture par l’Assemblée nationale instaure des parcours de santé qui ont pour vocation d’augmenter la part des soins ambulatoires par un recentrage sur les soins de proximité. Il pourrait donc libérer des capacités d’accueil en soins déambulatoires. Mais la mise en place des groupements hospitaliers de territoires avec adhésion obligatoire des établissements publics

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Assistance publique des hôpitaux de Paris

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de santé (dynamique de regroupements afin de rationaliser des services supports mis en commun mais également de partager des spécialités) vise clairement la réduction du nombre de lits (cf. étude d’impact). Les progrès enregistrés en chirurgie ambulatoire pourraient également permettre d’accueillir davantage de patients étrangers selon ce mode (40 % des opérations chirurgicales actuellement).

��sur le plan statistique Il est nécessaire de mettre au point des mécanismes qui aideraient à suivre régulièrement l’évolution des échanges commerciaux liés au tourisme médical. Les données disponibles insuffisantes, ne permettent pas de déterminer les gains et pertes réalisés et escomptés des pays quant aux systèmes, aux programmes et à l’organisation des soins et des traitements (source OCDE). Elles ne permettent donc pas d’appréhender le marché potentiel existant. Par ailleurs, il n’existe pas de statistiques fiables sur la part représentée par des patients étrangers en France, il faudrait donc modifier dans la base de données « Programme de médicalisation des systèmes d’information » (PMSI) d’après France Stratégie. Au lieu de l’indication de l’adresse de résidence en France, on aurait ainsi accès à l’origine géographique du patient. 3.2. La France a des atouts à valoriser dans la compétition internationale et des stratégies sont possibles afin de la positionner comme une destination de tourisme de santé Les facteurs clés de réussite identifiés du tourisme médical sont : - l’utilisation de standards de qualité touristiques, médicaux et thérapeutiques élevés : selon un classement du magazine « Capital » en 2013 sur la base de données « SOmedical.com » (experts en second avis médical), la France serait deuxième derrière les Etats-Unis (98 équipes médicales sur 380 équipes mondiales) ; - l’expertise prisée à l’international tant du point de vue de la recherche que de ses réussites médicales, de la sécurité des patients, des centres de formation et de l’ingénierie (cf. France Stratégie) - la situation touristique attractive ; - la prise en compte des allergies, notamment alimentaires (15 à 20 % de la population est allergique au lactose) (ex. Ringhotels en Allemagne) ; - les prix unitaires des services médicaux et notamment des séjours hospitaliers qui sont en France particulièrement bas ; - la qualité du parc hospitalier ce qui caractérise également l’offre française ; - des délais d’attente relativement réduits qui constitue également un avantage compétitif net de la France ; - la dernière caractéristique est l’excellence reconnue de la formation médicale française. Ces atouts peuvent être valorisés et déclinés au travers des politiques suivantes : ��Politique tarifaire Selon Jean de Kervasdoué, « L’augmentation systématique des tarifs de 30 % (cf. article L-174-20 page 4) est dans la majorité des cas trop basse et dans quelques autres trop élevée », note-t-il dans son rapport ce que semble corroborer France Stratégie qui préconise une tarification plus élevée eu égard au bon positionnement qualité/prix de la France. Le fait de remettre un devis tout compris avant la venue d’un patient permettrait à un chirurgien de pratiquer les honoraires du secteur privé. Il souhaite que les établissements hospitaliers puissent proposer un devis « tout compris » en quelques heures et préconise le développement de sociétés privées de « conciergerie médicale » afin d’accompagner les malades étrangers. Pour lui, « ce sont des gens particulièrement fragiles, ils ont besoin d’être accueillis directement à l’aéroport et d’avoir affaire à des gens qui parlent leur langue, ou au minimum l’anglais ».

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On est passé également de mesures d’économies instaurées à l’étranger par des assureurs qui ont favorisé des destinations médicales à une promotion directe à l’étranger par les hôpitaux (cf. Institut Montparnasse). A l’instar des pays anglo-saxons et afin d’éviter tout risque d’impayés, étant donné également une tarification différente déjà appliquée aux étrangers par les établissements publics, il n’y aurait aucun inconvénient à faire régler d’avance une partie des frais médicaux et à l’arrivée l’ensemble des services restants. ��Politique de labellisation Pour se donner de la visibilité et de la crédibilité, de nombreux acteurs vont chercher à obtenir un label visible et reconnu internationalement. C’est ce que procure la Joint Commission International (JCI) 13 ou les partenariats avec des établissements hospitaliers. La JCI fournit des services d’accréditation fondés sur des référentiels américains. Ce label est dans certains cas indispensable pour permette aux patients principalement nord-américains d’obtenir une garantie dans le cas de souscription d’assurances mais les accréditations ont un coût très élevé, que de nombreux établissements situés en Europe de l’est se refusent à payer. L’index du tourisme médical géré par un Institut de recherche de santé à but non lucratif créé aux Etats-Unis en 2012, mesure l’attractivité d’un pays pour le tourisme médical selon trois dimensions clés et 34 critères sous-jacents. A l’issue de ce classement nouveau, le Canada serait premier en termes d’environnement pays et coûts du tourisme médical. Ce résultat est à prendre avec précaution car la méthodologie récente mélange des critères macro-économiques, médicaux et touristiques d’autant plus qu’il va totalement à l’encontre des résultats d’une étude réalisée par le centre de réflexion libéral Fraser Institute publiée en mars 2015. Celle-ci indique notamment que de plus en plus de Canadiens vont se faire soigner à l’étranger (52 000 patients en 2014) soit parce qu’ils recherchent une expertise pointue (en urologie, gynécologie, neurochirurgie ou pour des traitements ophtalmologiques), soit en raison des délais d’attente trop longs d’en moyenne 9,8 semaines pour une intervention après traitement prescrite par un spécialiste. En France, de nombreux établissements de grande qualité sont certifiés sans réserve par la Haute Autorité de Santé (HAS). Malheureusement, ce label n’a aucune résonance internationale. Un rapprochement avec JCI pourrait être opportun. A défaut, une stratégie de communication internationale sur la certification V2014, procédure d’évaluation externe des établissements de santé, réalisée par des experts de la HAS serait nécessaire (cf. Institut Montparnasse). Selon l’Institut Montparnasse, au prix de peu d’efforts, l’obtention de certifications américaines serait un facteur clé de succès. Afin de promouvoir l’offre française sur le segment des populations riches des pays en voie de développement au Sud et des populations aisées et moyennes des pays développés, pas exclusivement francophones ou francophiles, il n’y a pas lieu de renier le label HAS mais au contraire de l’internationaliser en capitalisant sur sa garantie de sérieux et ses critères d’évaluation. ��Politique de promotion Outre la simplification de la procédure de délivrance des visas pour les patients et leurs familles, l’économiste Jean de Kervasdoué préconise la mise en place d’une agence – nommée « Médical-France » –, qui serait chargée, par l’intermédiaire d’un site Internet en six langues, de « promouvoir, organiser et contrôler la prise en charge des patients étrangers ».

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La Joint Commission International qui est une structure sans but lucratif, est la division internationale de la Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO).

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Selon l’Institut Montparnasse, la stratégie de communication passe par le développement de l’information sur un site officiel dédié, auprès des assureurs, des intermédiaires, et une présence active dans les congrès et forums. Cela nécessite également d’avoir des relais actifs dans les ambassades de France des pays cibles. En termes de communication, il est donc nécessaire de faire savoir l’existence d’une offre aux acheteurs internationaux via un portail numérique. Dans un tout premier temps, le portail de promotion du tourisme de la France - dans l’ensemble de ses versions déclinées par marché – devrait pour le moins consacrer une rubrique au tourisme médical et mettre en avant les avantages médicaux de se faire soigner en France tout en pratiquant des loisirs et du tourisme ainsi qu’une liste de partenaires du segment du bien-être. A l’instar de l’Allemagne, il conviendrait de répertorier les hôpitaux et médecins de renommée internationale en communiquant sur leurs travaux et leurs possibilités d’intervention qui sont traduits en anglais et en arabe. En second lieu ou en parallèle, il faudrait structurer une offre à l’international avec la mise en place d’un portail dédié. Ceci pourrait, à l’instar de la Corée, de Singapour, et de bien d’autres pays, être coordonné par une Agence du Tourisme Médical (association à but non lucratif telle que Heathcarebelgium ou de type GIE) qui regrouperait des établissements privés et publics autour de clusters ou de pôles d’excellence régionaux. Cette agence aurait alors pour mission de promouvoir et rendre visible ces clusters ou pôles d’excellence régionaux. ��Politique de l’offre L’avantage de regroupements sous forme de clusters ou de pôles d’excellence régionaux serait également d’ordre logistique, à savoir déterminer les capacités excédentaires existantes et gérer les flux de patients internationaux sans détériorer les conditions d’accès des nationaux. L’organisation régionale de clusters permettrait à chacun d’eux de mettre en commun des actions de communication et de promotion ciblées autour d’une offre structurée en toute indépendance. Comme le souligne France Stratégie, cette stratégie de développement pourrait s’axer sur une offre de deuxième avis médical recherché par les patients ou le corps médical. L’offre pourrait également être structurée autour de spécialités au niveau d’une région intégrant hôpitaux publics et privés, cliniques privées, de l’hôtellerie haut de gamme ou spécialisée, résidences de tourisme, services de transport ou de navettes, voire centres de thermalisme et de thalassothérapie qui offrent de nombreux programmes de tourisme médical de confort axés sur la prévention, la prise en charge de maladies chroniques (diabètes à la Compagnie de Vichy) ou la remise en forme (Chaîne Thermale du Soleil) selon Xerfi. Tout opérateur souhaitant s’associer à une démarche de ce type doit a minima avoir un site internet en anglais et du personnel d’assistance ou de prise en charge bilingue, le recours à des traducteurs pourrait être également envisagé Sur la cible des populations riches et aisées, le standard des chambres particulières est à améliorer afin d’être compétitif avec des pays tels que la Thaïlande et Dubaï. Hormis les établissements hospitaliers de grand standing, les chambres des hôpitaux publics français ne sont pas aux normes de standing international pour une clientèle riche et aisée. Afin d’héberger les patients et leur famille dans des hôtels haut de gamme, il s’avèrerait nécessaire de construire des hôtels dédiés à proximité des hôpitaux ou cliniques car les établissements existants refuseraient la cohabitation de personnes en ambulatoire avec leur clientèle habituelle selon le rapport de Jean de Kervasdoué. Cela nécessitera des délais et surtout de convaincre des hôteliers de l’existence d’une marché régulier ou pérenne. Cependant, cette affirmation doit être nuancée. En effet, France Surgery, la seule plateforme française de mise en relation de patients internationaux et des spécialistes de la santé (cliniques privées) avec une offre de conciergerie médicale proposent des hôtels de grand standing et des hôtels de thalassothérapie à la fois pour des séjours post-opératoires ou de rééducation.

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L’offre française structurée sur ce marché doit s’accompagner de différents vecteurs de croissance. Cette offre relayée par un site officiel en anglais et par une équipe de coordination bilingue ou multilingue pourrait être déclinée en packages tout compris. Ceux-ci s’articuleraient autour d’une intervention et d’une durée de séjour standard, avec une prise en charge en amont rassurante et une assistance en aval en cas de complications. Cette formule existe déjà par le biais des assurances de l’établissement. Elle serait assortie d’une garantie médicale de ré-opération mise en place par l’Etat. Qu’il s’agisse de prévention primaire (confort et bien-être) ou secondaire/tertiaire (prévention de la résurgence de maladies/traitement de maladies), une démarche générale axée sur le bien-être doit être intégrée à l’hébergement : les enjeux d’un style de vie de plus en plus urbanisé, de l’obésité, d’un stress croissant et des coûts médicaux en hausse doivent être contrebalancés par des services de bien-être supplémentaires. La France se positionnerait ainsi comme destination du bien-être et de la pause désintoxicante bénéfique dont le besoin est ressenti par de nombreux êtres humains de façon croissante. Enfin, si la France devait s’orienter sur l’accueil d’une clientèle riche ou aisée des pays émergents non exclusivement francophone mais également des classes moyennes des pays développés (les différences de coût avec les Etats-Unis le justifient et la directive des soins transfrontaliers le motive), il est indispensable que les médecins français puissent s’adresser à ces patients a minima en anglais ou dans leur langue. A cet égard, il apparaît curieux qu’aucune langue vivante ne soit proposée en première année de médecine (PACES14) et seul l’anglais à partir de la deuxième année en option. Bibliographie - OCDE « panorama de la santé » 2013 - La Dépêche du 9/10/14 : Le "tourisme hospitalier" validé par la justice européenne selon des critères stricts - Doctissimo : dossier « tourisme médical » - Frédéric Serrière, les Echos, spécial « Silver économie », 28/1/15 - Ministère allemand de l’économie et de la technologie, «tourisme innovant de la santé en Allemagne », avril 2011 - OCDE « Améliorer les estimations des exportations et importations de services et de biens de santé dans le cadre du Système de comptes de la santé », 2011 - OCDE « Tourisme médical : traitements, marchés et répercussions sur le système de santé. Un examen de sa portée », juin 2011 - Ubifrance « Malaisie : le tourisme médical en plein boom », janvier 2015 - Institut Montparnasse, « mondialisation des soins et tourisme médical », décembre 2013 - Eturbonews du 3/11/14 « medical tourism in Germany » - Lettre d’Ubifrance « Corée du Sud » du 5/12/14 - Le Parisien du 9/2/14 : “le tourisme médical pourrait rapporter deux milliards d’euros” - The Economist 17/2/14 - Le Monde du 6/2/15, « les riches patients, bouée de sauvetage des hôpitaux français ? » - International Healthcare Research Center, the Medical Tourism Index - Xerfi France, “Thermalisme et thalassothérapie”, novembre 2013 - Europe 1, « l‘énorme dette de la Sécu algérienne », 12/1/12 - Rapport de Jean de Kervasdoué, « valoriser les atouts de la France pour l’accueil des patients étrangers, juin 2014 - Rapport d’activité du CLEISS 2012 et 2013 - France Stratégie, « quelle place pour la France sur le marché international des soins ? » - Samuel-Frédéric Servière, Société Civile, «Tourisme médical, la France doit se positionner sur le haut de gamme », mars 2015

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Première année commune aux études de santé

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- Juristourisme n°128, « le tourisme médical en bonne santé » février 2011 - les Echos, « Comment les hôpitaux français veulent exporter leur savoir-faire », 4/2/15 - Projet de loi pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques, déposé le 11/12/14 à l’Assemblé nationale - Directive 2011/24/UE relative à l’application des droits des patients en matière de soins transfrontaliers - Commission européenne, résumé de l’étude d’impact sur la directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, juillet 2008 - Assemblée nationale, étude d’impact du projet de loi relatif à la santé, 15/10/14 - Pratiques et organisations des soins, CNAMTS, 2012/4