2S122 79e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.

puis à distance du fait de la projection : c’est le solid blast ou piedde mine fermée. L’agent vulnérant (mine terrestre, mine sous-marine ou voiture piégée) explosant au passage du véhicule ou dubateau induit une onde de choc à l’origine de lésions initialementfermées avec une faible incidence, voire l’absence, de polycriblage.

MATÉRIELS ET METHODES. L’attentat à la bombe deKarachi en mai 2002 nous a conduit à la prise en charge d’unesérie de 13 pieds de pont simultanés chez 11 blessés. Dans cettesérie, l’atteinte multiple a été la règle : fractures du calcanéumpour tous les patients avec des associations lésionnelles localesvariables (fracture-luxation de l’astragale, fractures de l’avant-pied), des lésions étagées (fémur, carpo-métacarpiennes, plaiesdes parties molles…). Les lésions de blast aérien étaient quasi-ment constantes : ORL, oculaires et pulmonaires avec SDRA. Leslésions du pied ont été traités fonctionnellement lorsque les condi-tions générales, locales ou l’importance de la comminution contre-indiquaient la chirurgie. Pour le calcanéum, le geste chirurgicaldépendait du type de lésion et de l’état local (REFF, ostéosynthèseà foyer ouvert, voire arthrodèse sous-astragalienne associée).Dans tous les cas, il existait une perte de souplesse loco-régionaleexpliquant que les suites postopératoires ont principalement étémarquées par des problèmes cutanés (nécrose, désunion) bien quel’on ait pris la précaution de différer toutes les ostéosynthèsesjusqu’à l’obtention de conditions trophiques locales satisfaisantes(J15 à J30). La cicatrisation dirigée a finalement été acquise entrois semaines par l’utilisation du VACR préparant la greffe depeau mince, l’ostéite résolutive après curetage et antibiothérapie.

RÉSULTATS. Les résultats fonctionnels étaient moyenne-ment satisfaisants, la marche en pleine charge a été possibleaprès un délai moyen de 8 mois mais avec douleurs et restrictiondu périmètre de marche, sauf pour un cas d’atteinte bilatérale. Siles lésions associées n’ont pas occasionné de séquelle majeure,pour toutes les victimes le retentissement psychologique de cetattentat demeurait au premier plan.

CONCLUSION. La prise en charge du pied de pont reste unchallenge thérapeutique avec des séquelles fonctionnelles et psy-chologiques importantes. L’optimisation du traitement passe parun bilan complet, notamment tomodensitométrique, et une chi-rurgie calcanéenne ouverte différée, les résultats dépendant sur-tout de l’état local et de la trophicité régionale avec un risqueimportant de trouble cicatriciel et d’ostéite. Il faut privilégier,lorsque cela est possible, une réduction avec fixation percutanée.

201 Les fractures du pilon tibial : intérêtde la fixation externe dans la pré-vention des complications septi-ques. Étude rétrospective etévolution de 70 fractures traitées

Philippe CANDONI*, Alexandre ROCHWERGER,Abdou SBIHI, Franck ROGE, Georges CURVALE

INTRODUCTION. Le pronostic des fractures du pilon tibialest lourdement grevé par les complications arthrosiques, mais

aussi cutanées et infectieuses. Le but de cette étude était d’analy-ser la place de la fixation externe dans la prévention de ces com-plications.

MATÉRIEL ET MÉTHODE. Il s’agissait d’une série rétros-pective de 70 fractures du pilon tibial dont 12 ouvertes (17,1 %)traitée entre 1990 et 2002 et qui étaient survenues chez 22 fem-mes (31,4 %) et 58 hommes (68,6 %), de 45 ans d’âge moyen.Un traumatisme à haute énergie était retrouvé dans 41 cas(58,6 %). Quarante-sept cas firent l’objet d’une ostéosynthèseinterne par plaques vissées, vis ou broches. Dans 18 cas, on fitappel au fixateur externe dont 7 pour des fractures ouvertes et11 sur des fractures fermées. Six d’entre elles ont eu une réduc-tion à ciel ouvert avec ostéosynthèse interne. Trois cas ont ététraité orthopédiquement. Le délai de mise en charge partielleétait de 45 à 171 jours et l’appui total fut autorisé 45 à 247 joursaprès le traumatisme.

RÉSULTATS. Le recul moyen était de 5,3 ans. La consolida-tion radiologique a été obtenue dans 64 cas (92,4 %) avec undélai moyen de 9 mois (270 jours) avec des extrêmes de 3 à20 mois. Parmi les fractures fermées, 9 (18 %) de celles traitéespar ostéosynthèse interne, ont développé des infections alors quecelles traitées par fixateur externe ne se sont compliquéesd’infection que dans un cas. Parmi les 12 fractures ouvertes, ondéplore deux infections. Toute technique confondue, le résultatfonctionnel variait peu et dépendait surtout de la violence dutraumatisme initial.

DISCUSSION. La prise en charge thérapeutique varie selonle type de fracture et son mécanisme. Mais une ostéosynthèseinterne peut être la cause de complications septiques sévèressans apporter de meilleurs résultats fonctionnels que la fixationexterne. Certains ont proposé une prise en charge thérapeutiqueen deux temps, avec une exofixation première suivie dans undeuxième temps d’une ostéosynthèse interne plus anatomique,ceci dans le but de préserver les tissus environnants.

CONCLUSION. Au-delà des indications classiques dans lesfractures ouvertes, l’utilisation du fixateur externe dans le traite-ment des fractures fermées du pilon tibial nous semble intéres-sante, pour en prévenir le risque infectieux.

202 Évaluation des critères radiogra-phiques après fractures bimalléo-laires opérées : série prospectivede 30 cas

François BONNEL*, Arnaud LARGEY,Pierre FAURE, Yannick ROUSSANNE,Alexis FALINE, François CANOVAS

INTRODUCTION. Le risque de la survenue d’une arthroseaprès traitement chirurgical d’une fracture bi-malléolaire a étéparfaitement analysé par Biga. Dans son rapport sur l’arthrose dela cheville, il observait que le pourcentage de survenue était de

*Jean-Pierre Marchaland, Service de Chirurgie Orthopédique,HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.

*Philippe Candoni, Service de Chirurgie Orthopédique,Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille,

13385 Marseille Cedex.

RÉSUMÉ DES COMMUNICATIONS 2S123

17 % à 12 ans si la facture était parfaitement réduite et de 65 % à5 ans en cas de vice de correction. Notre objectif était d’évalueren postopératoire la qualité de la réduction en appliquant 8 critè-res d’analyse radiologique dont le test de Skinner sur une sérieprospective de 30 cas.

MATÉRIELS ET MÉTHODES. Notre analyse était basée surune série continue de 30 fractures bi-malléolaires opérées enurgence. Elles se répartissaient selon la classification de Weber,en 24 cas de type B et 6 cas de type C. La qualité de la réductiondans le cadre de l’urgence était évaluée par l’opérateur visuelle-ment et par fluoroscopie. En postopératoire, une évaluation de laqualité des radiographies de contrôle était effectuée (importancede la rotation interne sur la face et superposition tibia-fibula sur leprofil). Les 8 paramètres étaient mesurés dont le test de Skinner(pied de face à 20° de rotation avec radiographie de face et deprofil).

RÉSULTATS. Dans notre série, l’évaluation des clichés pos-topératoires montrait un défaut de reproductibilité desincidences : 4/23 cas avec clichés de profil non utilisables,défaut de contrôle de la rotation interne sur le cliché de face avecune variation de 0 à 25°. L’application des huit paramètres mon-trait des résultats imparfaits. Sur les 30 cas, aucun ne présentait1 ou 2 critères validés, 7 cas validaient 3 critères, 12 cas 4 critè-res, 5 validaient 5 critères, 5 cas 6 critères, aucun ne validait 7critères et un seul cas validait les 8 critères.

DISCUSSION. À la lumière de notre expérience, l’utilisationde paramètres mesurés sur les clichés postopératoires pour éva-luer la réduction d’une fracture malléolaire était difficile à réali-ser en pratique courante. Le défaut de reproductibilité desradiographies rendaient imprécises les mesures effectuées. Cer-tains paramètres comme le test de Skinner, le bâillement médialet l’espace clair médial semblaient contradictoires dans leursrésultats. Certains défaut de réduction comme les troubles derotation de la malléole latérale ne sont pas évalués par ces para-mètres. Les auteurs s’interrogent sur la valeur des clichés stan-dards usuels pour évaluer la perfection de la réductionchirurgicale dans les fractures malléolaires.

203 Fracture du calcaneus et luxationdes tendons fibulaires

Grégory SORRIAUX*, Christophe AVEROU,Christophe BESSON, Jean-Claude DOSCH,Pierre KEHR

INTRODUCTION. Nous rapportons dans cette étude 4 cas deluxation traumatique des tendons fibulaires contemporaine d’unefracture du calcaneus. Ce type d’association est peu rapportédans la littérature. Pourtant, l’absence de traitement adapté peutêtre responsable d’une symptomatologie séquellaire, parfois aupremier plan du tableau clinique. Nous avons tenté d’analyser leséléments du diagnostic et les modalités thérapeutiques.

MATÉRIEL ET MÉTHODES. Deux patients présentaientune luxation ancienne, méconnue et symptomatique des fibulai-res dans les suites d’une fracture du calcanéus. Après confirma-tion scanographique, les tendons ont été repositionnéschirurgicalement. La réalisation systématique d’un scanner dansles fractures du calcanéus nous a permis de retrouver deux luxa-tions récentes associées à une fracture du calcanéus au cours desdeux dernières années. Celles-ci ont été traitées en même tempsque l’ostéosynthèse. Le scanner a permis d’établir le diagnostic àcondition que cette exploration soit hélicoïdale en haute résolu-tion du pilon tibial à la sole plantaire, avec reformation des3 plans en fenêtre osseuse et en fenêtre parties molles dans leplan axial. La cure chirurgicale de cette luxation, par une voied’abord rétro et sous-malléolaire latérale, a consisté à reposition-ner les tendons fibulaires dans leur gouttière et à réinsérer le réti-naculum. En fin d’intervention, une contention permettait deprotéger la suture.

RÉSULTATS. Les deux observations anciennes ont mis enévidence la gravité fonctionnelle de l’absence de réduction despéroniers faute d’un diagnostic initial. Les deux cas récents nousont permis de préciser les éléments caractéristiques du diagnos-tic scanographique. Ces quatre observations ont également misen évidence la relative facilité et efficacité du traitement chirur-gical qui, par son résultat anatomique, devrait assurer un bonrésultat fonctionnel.

DISCUSSION. L’association fracture du calcaneus et luxa-tion des tendons fibulaires est rarement évoquée dans la littéra-ture. Pourtant, elle n’est pas exceptionnelle. L’examen cliniqueétant très limité à la phase aiguë, seule l’imagerie, en particulierla tomodensitométrie permet de mettre ces lésions en évidence.Les résultats objectifs du traitement chirurgical sont bons et il estmaintenant bien établi que le traitement orthopédique est pres-que systématiquement synonyme d’échec.

CONCLUSION. L’association non exceptionnelle des fractu-res du calcanéus et des luxations des tendons fibulaires nous aamené à pratiquer systématiquement un protocole scanographi-que standardisé pour toute fracture du calcanéus. Celui-ci permetd’identifier la désinsertion du rétinaculum qui sera traitée enmême temps que l’ostéosynthèse du calcanéus.

*François Bonnel, Service d’Orthopédie Traumatologie,CHU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie,

34295 Montpellier Cedex 5.

*Grégory Sorriaux, CTO, 10, avenue Baumann, BP 80096,67403 Illkirch Cedex.