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Les anesthésiques

A. Introduction

- Anesthésie : suppression des sensations (et en particulier sensation de douleur) => perte de sensibilité à la douleur 

- Elle vise à permettre une procédure médicale qui autrement serait trop douloureuse- Elle peut viser un membre, une région ou l’organisme entier (anesthésie G)- Anesthésie chirurgicale peut être obtenue par :

Anesthésie G : perte de conscience (mdts) Anesthésie locale, régionale ou de conduction : interromps conduction de sensibilité sans 

altérer état de conscience- L’anesthésie loco régionale est aussi pratiquée dans les cas de douleurs chroniques

B. L’anesthésie G

L’AG est la perte réversible de la conscience et de toute sensation, volontairement provoquée dans un but thérapeutique et dans laquelle les réflexes sont diminués ou abolis.

AG répond à 3 objectifs :

- Assurer le confort du patient - Supprimer les réactions excessives de l’organisme à l’agression - Assurer le confort du chirurgien 

De façon schématique : anesthésie = narcose + analgésie

Oui mais comment ? AG est la perte réversible de la conscience et de toute sensation, volontairement provoquée dans un but thérapeutique et dans laquelle les réflexes sont diminués ou abolis.

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IMMOBILITESEDATION

HYPNOSE AMNESIE

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1. Adjuvants anesthésie : prémédication

- Prémédication : améliorer confort du malade et réduire toxicité de l’anesthésie- Consiste à administrer des mdts qui facilitent l’induction, le maintien de l’anesthésie, le réveil 

de l’opéré, et permettent d’atteindre les buts de l’anesthésie : Etat d’inconscience et d’amnésie Blocage des réponses réflexes Relaxation musculaire

a) Soulagement de l’anxiété  : administration de sédatif ou tranquillisant : Valium® (diazépam), Atarax® (hydroxyzine)

b) Diminution des sécrétions - Baisse de l’hypersécrétion bronchique par injection d’atropine 1mg SC (=anticholinergique)- Eviter également le risque bradycardie réflexe

c) Prévention des vomissements

- Baisse le reflux gastro-oesophagien dans poumons pendant et après l’intervention- Malade à jeun avant opé- Possibilité d’administrer un anti-émétique

Sétrons : Anzemet® (dolasétron), Kytril® (granisétron), Zophren® (ondansétron)

d) Soulagement de la douleur

- Analgésiques centraux injectables : fentanyl (Fentanyl®), l’alfentanyl (Rapifen®), sufentanyl (Sufenta®), remifentanyl (Ultiva®) : activité analgésique 100X > morphine

- Voie IV, RUH- Effets II : dépression respiratoire, hypotension, vomissement et rigidité musculaire- Compatibles avec la plupart des anesthésiques

2. Anesthésiques gazeux et volatils

a) Protoxyde d’azote (N2O)

- Gaz utilisé en inhalation sous forme de mélange 15 à 20% d’O2- Non inflammable mais entretient combustion- Le moins toxique des AQ G - Indiqué en particulier pour opérations de longue durée, après induction de l’anesthésie par 

barbiturique. Peut être associé aux curarisants- CI : pneumothorax, embolie gazeuse, distension gazeuse adbo, …

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b) Kalinox® et Medimix®50 = MEOPA

- Mélange équimolaire 50% Protoxyde d’azote (N2O) 50% d’oxygène (O2)- A cette [ ] le PA ne possèdent pas d’effet anesthésique, il entraîne un état de sédation 

consciente.- Analgésique avec diminution seuil de perception de différents stimuli douloureux (~ 15 mg 

morphine IM).- Intensité de l’effet varie en fonction de l’état psychique des sujets- Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence, préparation des actes douloureux de courte 

durée (myélogramme, pansements délicats, réduction fractures …), soins dentaires, obstétrique, pédiatrie

- Nécessité d’avoir un local d’administration ventilé

c) Halothane (Fluothane®)

- liquide volatile, incolore, d’odeur caractéristique, non inflammable, instable à lumière.- administré à la [ ] de 2 à 4% : induction ; 1 à 2% maintien d’anesthésie.- pas irritant, n’ä pas sécrétions bronchiques. relaxation musculaire insuffisante.- les effets II graves sont rares : hépatite immuno-allergique, indépendante de dose.- indiqué dans interventions d’assez longue durée- CI : troubles du rythme, en obstétrique (favoriserait les saignements).

d) Isoflurane (Aerrane®) et Enflurane (Ethrane®)

- Liquides volatils, non inflammables, bons analgésiques, peu relaxants musculaires. - l’isoflurane potentialise l’action des curarisants et permet un réveil rapide

e) Sévoflurane (Sévorane®) : le + utilisé aux HCC

- durée d’action plus courte que les autres durée en salle de réveil plus courte

Attention :  avec les halogènes (Halothane, Isoflurane, Enflurane, Sévoflurane)

→ risque Hyperthermie maligne (arrêt anesthésie et de la chirurgie, hyperventilation O2 pur, ttt par dantrolène IV (Dantrium®)

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3. Anesthésique injectables

a) Barbituriques

- Thiopental (Pentothal®) : action courte, voie IV directe pour l’induction ou en perfusion après dilution. 

- Effets II : dépression respiratoire, laryngospasme et bronchospasme, vomissements, hyperactivité musculaire 

- Précautions d’emploi (solution très alcaline)  Extravasation accidentelle (CAT= inj. procaïne 1% + hyaluronidase)  Injection accidentelle dans une artère : nécrose tissulaire des extrémités (CAT=  inj. 

Procaïne 1% + héparine). Incompatible matières plastiques, silicones, sol. Acides

- Les barbituriques    : seuls en induction de l’A, en association entretien dans certaines interventions de courte durée

b) Hydroxybutyrate de sodium (Gamma OH®)

- Narcotique exclusif : doit être associé à un analgésique et à un neuroleptique et si nécessaire à un myorelaxant.

- Peut provoquer des vomissements et des mouvements anormaux si prémédication insuffisante.

- CI : HTA sévère, troubles de conduction cardiaque, hypokaliémie, épilepsie, éthylisme et éclampsie. 

c) Propofol (Diprivan®) : très utilisé HCC

- Anesthésique injectable : Émulsion lipidique utilisée pour l’induction et l’entretien, seule ou associée aux curarisants.

- Peut être utilisé en sédation de patients ventilés pour soins intensifs en Réa- Action rapide et brève. Réveil rapide.- Peut provoquer : chute tensionnelle, apnée transitoire,  mouvements épileptiformes, 

vomissements au réveil.- Système Diprifusor TCI permettant une AIVOC (Anesthésie Intraveineuse à Objectif 

Concentration).

d) Etomidate (Hypnomidate®)

- Hypnotique pur, d’action brève, utilisé comme inducteur d’anesthésie seul ou associé au protoxyde d’azote.

- Nécessité d’associer un myorelaxant pour prévenir l’apparition mouvements anormaux. 

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e) Kétamine (Kétamine®, Kétalar®)

- Utilisée pour induction et  maintien de l’A, seule ou associée au protoxyde d’azote (chir. gle ou obstétricale)

- Début d’action et réveil rapides.- Responsable dépression respiratoire modérée ou apnée, variations tensionnelles et 

mouvements anormaux.- Les réactions psychiques (rêves, hallucinations délire) sont réduites en évitant stimulation 

auditive, visuelle ou tactile ou par injection de diazépam (Valium®).

f) Autres produits

- Benzodiazépines : utilisées pour prémédication mais également comme inducteurs d’A : flunitrazépam (Narcozep®), midazolam (Hypnovel®) 

- Certains neuroleptiques employés pour renforcer l’hypnose : halopéridol  (Haldol®), dropéridol (Droleptan®).

- Ces produits n’agissent que comme hypnotiques.

4. Surveillance

-  Avant anesthésie : consultation anesthésique + examen clinique + bilan biologique sont nécessaires.

- S’informer des traitements du patient - MIMAO : ATD à arrêter plusieurs semaines avant intervention : moclobemide; iproniazide - D’autres traitements sont à arrêter avant intervention (anticoagulants, antiagrégants,…)- Pendant : surveiller tension, pouls,  respiration et apparition des vomissements.- Après le réveil : se réduit aux suites post-opératoires.

Attention à l’exposition aux AQ volatils dans les salles d’opération : préférer les circuits fermés 

C. Curarisants

Sont destinés à :

- Améliorer la relaxation musculaire pendant l’intervention chirurgicale.- Produits dangereux, liste I, RUH, - Utilisés par anesthésistes compétents disposant matériels d’intubation et ventilation assistée.- CI. Formelle :N myasthénie 

On distingue 2 groupes curarisants selon mode d’action : 

curares non dépolarisants curare dépolarisant

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1. curarisants acétylcholino-compétitifs

Les CACC ou non dépolarisants (D-tubocurarine) se fixent sur récepteurs sensibles à l’Acétylcholine (AC) en inhibant son action.

blocage plaque motrice

Antidote = - Néostigmine (Prostigmine®) est un antagoniste de ce type de curarisant à inhibiteur de 

l’acétylcholinestérase qui ä le taux d’AC au niveau de la plaque motrice à déplace le curarisant de sa liaison  Inconvénients : Efficacité limitée (sur bloc profond, délai action long)+ effets indésirables 

(Bradycardie, ä S. bronchiques => + atropine)- Sugammadex (BRIDION®) = gamma cyclodextrine à forte affinité pour curares stéroïdiens : 

rocuronium et vécuronium  formation d’un complexe inactif avec le curare éliminé par filtration glomérulaire. 

Avantages : Dose dépendant du degré du bloc neuromusculaire à décurariser. Administration en bolus IV.

Inconvénient : n’agit que  sur rocuronium et vécuronium 

Effets indésirables

- Dépression respiratoire- Libération d’histamine (rash cutanée, hypotension, bronchospasme, choc anaphylactique).- Retour brutal motricité en cours d’intervention : toux, poussée abdominale pouvant 

surprendre. 

Antidote

Néostigmine (Prostigmine®) pour tous les CACC Sugammadex (Bridion®) pour rocuronium et vecuronium 

- Potentialisation par AQ volatils (Halothane, Enflurane) ; antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincomycine) ; hypokaliémie. 

- Tous injectable par voie IV

2. Curarisants Acétylcholino-mimétiques

- CACM ou dépolarisants :  Suxaméthonium ou Succinylcholine (Célocurine®) : ammonium quaternaire composé de 2 

molécules d’AC => dépolarisation prolongée Un excès d’AC inhibe la contraction musculaire : paralysie musculaire atone.  Pas

d’antidote. - Administré en IV direct ou en perfusion - Indiqué si estomac plein (traumato +++) , risque d’inhalation liquide gastrique en particulier 

césariennes ; chirurgie rapide  ; si intubation trachéale difficile- Délai d’action rapide 30 à 60 sec. Durée d’action clinique brève 8 à 10 min. Durée d’action 

totale 12 min. /!\ Néostigmine potentialise l’effet curarisant 

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- Les effets II sont fréquents : 

Curarisation prolongée avec risque d’apnée prolongée Choc anaphylactique Hyperkaliémie Élévation de pression intra-occulaire  Troubles du rythme cardiaque potentialisés par halothane Risque d’hyperthermie maligne (ttt par dantrolène Dantrium® IV)   

Indications des curarisants

- Améliorer la résolution musculaire- Faciliter l’intubation trachéale- Réduction fractures, luxations et mobilisation articulations.

M L L’accident le + redoutable = paralysie respiratoire  => ventilation assistée et oxygénothérapie. 

=> Antidote :

Néostigmine pour tous les curarisants acétylcholino-compétitifs Sugammadex pour rocuronium et vécuronium. 

D. Anesthésiques locaux

- Appliqué au contact des fibres nerveuses, à [] appropriée = à bloque la conduction axonale (canaux ioniques Na+)

- Action spécifique, temporaire et réversible sur toutes fibres motrices, sensitives, sensorielles et autonome à tout niveau du SN

- Action sur membrane neuronale par æ perméabilité au Na+  à     æ vitesse de dépolarisation et amplitude potentiel d’action

- Toxicité liée au risque de passage systémique et possibilité d’atteindre centres nerveux- Important que le médicament ne diffuse pas au –delà du territoire que l’on souhaite 

anesthésier- Association à un vasoconstricteur (adrénaline) limite diffusion et prolonge action locale

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1. Différents types d’anesthésie locale

a) Anesthésie de surface ou de contact

Contact direct anesthésique/peau ou muqueuses :

- Xylocaïne ® (lidocaïne)- Emla® crème, Emla® patch (prilocaïne + lidocaïne) : AQ percutanée (avant ponction)- Versatis® 700 mg patch (lidocaïne) : douleur zostérienne et herpétique- Cébésine®, Novésine® (oxybuprocaïne) : collyre

b) Anesthésie d’infiltration

Injection SC de l’anesthésique : procaïne, lidocaïne (Xylocaïne®), tétracaïne, mépivacaïne (Carbocaïne®), bupivacaïne (Marcaïne®), ropivacaïne (Naropeine®).

c) Anesthésie de conduction

Infiltration d’un trajet nerveux à une certaine distance de la région à anesthésier (anesthésie tronculaire …) : procaïne, lidocaïne (XYLOCAINE®), tétracaïne, mépivacaïne (CARBOCAINE®), bupivacaïne (MARCAINE®), ropivacaïne (NAROPEINE®)

d) Rachianesthésie :

- Injection dans espaces sous-arachnoïdiens dans LCR au niveau région lombaire : chirurgie mbre inf., gynécologique, urologique, abdominale sous ombilicale avec lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne 

- Etendue de anesthésie dépend de : Densité solution /LCR (isobare ou hyperbare) Volume injecté Position patient après injection

Pour anesthésie épidurale ou péridurale : produit injecté dans espace épidural.

2. Principaux mdts

a) Cocaïne (historique)

- Anesthésique de surface très puissant, origine naturelle, le seul à provoquer une vasoconstriction

- Stupéfiant

b) Procaïne

- Mauvais AQ de surface mais bon AQ d’infiltration- Non utilisé pour la rachianesthésie- Instable en présence de glucosec) Bupivacaïne (Marcaïne®) : utilisé aux HCC

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Indiquée anesthésie loco-régionale en chirurgie, péridurale et rachianesthésie.

d) Lidocaïne (Xilocaïnne®) : utilisé aux HCC

- Bon AQ de surface et de conduction (seul ou associé à l’adrénaline) et en solution avec du glucose pour la rachianesthésie

- Utilisée pour æ douleur lors d’injection IM d’autres médicaments (ex : Rocéphine® 1 g IM)- Existe en patch pour les douleurs zostériennes et herpétiques (Versatis® patch 700 mg)

e) Ropivacaïne (Naropéine®) : utilisé aux HCC

- AQ locale à longue durée d’action- A la fois des effets anesthésiques et analgésiques- A doses élevées : anesthésie chirurgicale : bloc péridural, infiltration pariétale et bloc 

périphérique

3. Effets indésirables

- Réactions toxiques liées à surdosage soit par passage accidentel dans circulation générale soit par administration locale d’une grande quantité d’AQ Neurologiques : agitation, tremblements, céphalées, nausées, bourdonnements d’oreille, 

et en cas d’aggravation, convulsions et dépression du SNC Respiratoires : tachypnée, puis apnée ; Cardio-vasculaires : hypotension, vasodilatation, troubles de la conduction cardiaque 

pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque.

4. CI générales

- Troubles cardio-vasculaires +++ (troubles conduction auriculo-ventriculaire)- Porphyrie, épilepsie- Pour les produits contenant l’adrénaline (vasoconstricteur) :

Injection par IV Anesthésie des extrémités (doigts, verge)

-5. Rôle infirmier de surveillance

Dépistage des effets indésirables

- Neurologiques : nervosité, étourdissements, tremblements, vision trouble - Cardio-vasculaires : tachycardie, sueur, pâleir, céphalées- Réaction allergiques : irritation, escarre, nécrose, urticaire, œdème 

Précautions d’emploi

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- Avoir à disposition : oxygène, vasopresseurs, antihistaminiques et matériel perfusion.- Après une anesthésie de cavité buccale ou oropharynx, avertir patient du risque de fausse 

route (réflexe de déglutition diminué), et du risque de morsure de la langue (perte de sensibilité). Éviter de boire ou de manger dans l’heure qui suit.

- Après une anesthésie péridurale, surveiller apparition hypotension, rétention urinaire et évaluer retour de sensibilité.

- Après une rachianesthésie, maintenir patient allongé quelques h, surveiller retour de sensibilité des membres inférieurs et apparition céphalées, et hydrater correctement patient.

- Éviter application d’anesthésique local sur zones infectées et inflammatoires. Ne pas oublier que le patient est réveillé et peut être anxieux

Anesthésie G pour césarienne

1. Préparation

- Hydratation : perfusion Ringer ou Ringer lactate (1L)- Anti H2 (antiulcéreux) : Cimétidine (Tagamet® 800mg) ou ranatidine (Azantac®300 mg) cp 

effervescent 1 cp /30 ml eau- Si nécessaire (bloc sympathique : TA faible) : HEA (Heafusine ®, Voluven®)- Préoxygénation O2 : 10l/min

2. Induction- Intubation

- Interrompre ttt éventuel pré éclampsie (nicardipine Loxen®; ou sulfate de Mg 10% ; labétalol (Trandate®); uradipil (Eupressyl®)

- Alfentanil (Rapifen®) 10µg/kg ou rémifentanil (Ultiva®) 1 µg/kg- Thiopenthal (Penthotal®) 4 à 5 mg/kg ou étomidate 0.3 mg/kg ou kétamine 1 mg/kg ou 

propofol (Diprivan®) 2 mg/kg- Succinylcholine (Célocurine®) 1.5 mg/kg- Intubation

3. Entretien

- Normoventilation O2 =50% N2O= 50%- Curarisation par cisatracurium (Nimbex®) 0.1 mg/kg (action + longue)- Possibilité isoflurane ou sévoflurane (halogénés)

4. Hystérolomie

- Ventilation en O2 pur. Arrêt des halogènes.

5. Après clampage du cordon ombilical

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- Sufentanyl (Sufenta®) 0.2 à 0.3 µg/kg et midazolam (Hypnovel®) 2 mg (pour prévention de mémorisation)

- Syntocinon® - Réintroduction du N2O (60 à 70 %) et des halogénés- Antibioprophylaxie C1G (Céfazoline® 2g) +/- métronidazole 500 mg; si allergie C1G : dalacine 

600 mg- Si hémorragie post partum : sulprostone (Nalador®) 500 µg (prostaglandine type E2 

contraction utérine si atonie) 

6. Fermeture paroi

- Ventilation - Analgésie post-op :paracétamol (Paracétamol®) 1 g +/- kétoprofène (Profénid®) 100 mg sf Ci- Infiltration pariétale ropivacaïne (Naropeine®) 0.75% 10 à 20 ml)- Si KT péridural en place : morphine 2 à 3 mg avec surveillance post-op adaptée- Ablation sonde naso-gastrique - Décurarisation selon recommandations (Néostigmine – Atropine) – Attention à 

potentialisation des curares par Sulfate de Magnésium- Extubation après contrôle décurarisation - Transfert en SSPI (scope et O2)

7. SSPI

- Perfusions- Analgésie post-op :

Paracétamol® (paracétamol)1g /6h Agoniste/antagoniste : nalbuphine (Nubain®) titration IV /6h Morphine périmédullaire ou néfopam (Acupan®) Kétoprofène (Profénid 50 ou 100 mg) /6h sf CI : Nalador® 

- Ttt NVPO : sétrons (dolasétron ou ondansétron) en IVL

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