23. fractures de bassin (5)

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Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 1

LESIONS TRAUMATIQUES LESIONS TRAUMATIQUES DE LADE LACEINTURE PELVIENNECEINTURE PELVIENNE

Dr.Nathalie Dr.Nathalie OrsoniOrsoni


EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

traumas violents traumatologie routière lésions associées fréquentes

Le pronostic immédiat est au polytraumatisme

20% des polytraumas ont une fracture du bassin


EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Le retentissement secondaire est fonctionnel :

•articulations sacro-iliaques •coxo-fémorales •marche •grossesse •accouchement


Fréquence des lésions Fréquence des lésions associéesassociées

60% thorax29% abdomen06% cardio vasculaire46% crâne12-15 % urinaire85% membres

(Blessé vu dans le cadre d’un polytraumatisme )


Poids corporel

sacrum

cotyle cotyle

symphyse

résistance au sol

résistance au sol

Col fémoral

Col fémoral


Zones de faiblesse de l’anneau Zones de faiblesse de l’anneau pelvienpelvien

trous sacrés, sacro iliaques,partie postérieure de l’aile iliaque,les cavités cotyloïdiennes, la symphyse les branches ilio et ischio pubiennes


MECANISME LESIONNELMECANISME LESIONNEL

La compression latérale

La compression antéro postérieure

cisaillement vertical


La compression latéraleLa compression latérale

fracture associée de l’arc postérieur et du cotyle


conjonction symphysaire (avec lésion de la sacro-iliaque homo latérale)



une disjonction sacro-iliaque



La compression La compression antéroantéropostérieurepostérieure

impact médian fracture des 4

piliers


La compression La compression antéroantéropostérieurepostérieure

impact latéral disjonction

asymétrique

impact périnéal écartèlement


Cisaillement verticalCisaillement verticalLésions instables - quand il existe une interruption de l’arc pelvien en 2 points, ce qui entraîne une dislocation verticale


PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE

Disjonction symphysaire et des 2 sacro-iliaquesDisjonction Disjonction symphysairesymphysaire et des 2 sacroet des 2 sacro--iliaquesiliaques



Disjonction symphysaire et des sacro-iliaques avec fracture d’un aileron sacré

Disjonction Disjonction symphysairesymphysaire et des sacroet des sacro--iliaques avec fracture d’un iliaques avec fracture d’un aileron sacréaileron sacré



Chevauchement symphysaire avec fracture postérieure iliaqueChevauchement Chevauchement symphysairesymphysaire avec fracture postérieure iliaqueavec fracture postérieure iliaque



Fracture de MalgaigneFracture de Fracture de MalgaigneMalgaigne



Fracture en anse de seauFracture en anse de seauFracture en anse de seau


PRINCIPAUX TYPES DE PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREFRACTURE

Fracture VoillemierFracture Fracture VoillemierVoillemier



Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5


Signes cliniques des fractures Signes cliniques des fractures du bassindu bassin

douleur de la région pelvienne choc traumatique marquéimpotence fonctionnelle de membre inférieur, déformation du bassin, asymétrie, hématomes et ecchymoses, douleur à la pression écartement des ailes iliaques


Bilan radiologiqueBilan radiologique

bassin de facerx centrée sur les sacroiliaques¾ alaire et obturateur si possiblescanner pour explorer les cotyles, sacro iliaques et arc postérieur

Discuter uroscanner, IRM, artériographie…


PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENTTraitement orthopédique :

décubitus simple avec suppression d’appui pendant la phase douloureusedécubitus avec hamac de contention - cela permet de réduire le bassin par compression latérale 12 kg , porté 6 semaine avec détraction progressive et contrôles RX réguliers, appui à 8 semainestraction trans condylienne ou tibiale pour réduire une ascension d’un hémi bassin


PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT

Compression latérale par hamac


Fixateur externe := fiche au niveau des crêtes iliaques

associées à un montage externe qui permet de contenir une réduction obtenue par manoeuvres externes ou sur table orthopédiquepermet la rééducation précoce et la rééducation de membres inférieurs



Fixateur externePorté 2 mois et marche reprise après son ablation Contre indication: fracture associée des crêtes iliaques dans la zone d’implantation des fiches

Ostéosynthèse : plaques vissées sur arc antérieur ou postérieur - appui à 2 mois ( parfois 6 semaines)



Fixateur externe


Les principales indications(Elles dépendent de la stabilité de la fracture )

fractures par compression antéropostérieure

4 piliers : décubitus dorsal, demi assis, genoux fléchis avec reprise de l’appui à un moisdisjonction symphyse inf à 3 cm : repos au lit X 15 joursdisjonction symphyse sup à 3 cm : chirurgie par plaque ou hamac



fractures par compression latérale :isolée cadre obturateur : repos au lit, kiné de mobilisation , mise en charge dès la fin des douleursdoubles homo-latérales : peu déplacée : repos au lit sinon réduction et fixationdoubles controlatérales : réduction par broche de traction du côté de la lésion post pendant 6 semaines



fractures par cisaillementos iliaque et sacrum : réduction sous AG puis tractiondisjonction symphyse : synthèse par plaque ou fixateur externe



FRACTURES DU SACRUMFRACTURES DU SACRUMRares Douleur et ecchymose localement Faire un TR pour examen de l’ampoule rectale et vérifier l’absence de rectorragiesComplications :

Troubles vésico sphinctériens Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d’exploration en cas de persistance


Complications :Troubles vésico sphinctériens Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d’exploration en cas de persistance

Traitement :Repos au lit en cas de fracture non déplacée et réduction par manœuvres externes si nécessaire. Laminectomie si compression de la queue de cheval

FRACTURES DU SACRUMFRACTURES DU SACRUM


COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN

Complications vasculaires:Plaies vasculaires avec ou sans ischémie aiguëCompression artériellesHématome rétropéritonéal

Examens de choix :le scanner et l’artériographie avec l’angiographie interventionnelle


Hématome Hématome rétropéritonéalrétropéritonéal

Etiologie:plaies veineuses contemporaines de l’accident rupture de l’artère hypogastrique Il se stabilisera quand la pression dans l’hématome = pression systémique En cas de blessure d’un gros tronc ou du péritoine : hémorragie interne gravissime


Diagnostic:Echographie et scannerAngio interventionnelle

• CAT:patient est stable surveillance avec abstention chirurgicale première Hématome évolutif compensation des pertes , chirurgie désespérée et essai de tamponnement sur des champs , embolisation



Evolution :résorption, enkystement, surinfection (décès par septicémie)



Complications urinaires := Il faut s’assurer que le sujet présente des mictions

spontanées et lors de leur absence discuter :UIV,uro scanner urètrocystographie

= Les complications existent dans 5 à 10 % des cas et influencent les indications thérapeutiques



Complications urinaires := Signes cliniques à rechercher :

globe,urétrorragie,

hématurie,anurie



COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSINComplications urinaires :


Les plaies vésicales- dans les disjonctions symphysaires pures - sous péritonéale par arrachement des

ligaments pubovésicaux- Bilan radiologique: Uroscanner- CAT: Suture de la plaie et dérivation haute

des urines



Plaie de l’urètre membraneux- souvent quand fracture arc antérieur et

postérieur- CAT: dériver les urines puis effectuer une

réparation secondaire



En pratiqueEn pratique :

le sondage est très souvent tenté SANS SANS FORCER pour des fractures peu FORCER pour des fractures peu déplacées déplacées -- sauf en cas de fracas majeur du bassin si absence d’urines et globe cystocath et sondage en urgence différée sous cystoscopie.


Complications nerveusesComplications nerveuses

paralysies sciatiquesparalysies sciatiques (tronculaires ou radiculaires)Les atteintes mixtes SPI et SPELes atteintes mixtes SPI et SPE - sont les plus graves avec très souvent une non récupération du SPE.L’atteinte du nerf obturateurL’atteinte du nerf obturateur - atteinte sensitive de la face interne de la cuisse et une paralysie des adducteurs


Complications Complications thromboemboliquesthromboemboliques

Aggression du réseau veineux pelvien

Stase

Favorise les thromboses veineuses

Attention au traitement anticoagulant car lésions Attention au traitement anticoagulant car lésions associées+++ associées+++


Complications Complications viscérales/digestives viscérales/digestives

graves car risque septique +++ anorectal : ulcération de la marge anale jusqu’à rupture rectalefractures sacrées + lésion de la paroi post du rectumrechercher :

- Une rectorragie, - Un pneumopéritoine, - Un emphysème sous cutané ou

rétropéritonéal


Complications Complications périnéopérinéo génitalesgénitalesde la femme de la femme

plaies du vagin par fracture des branches ilio ischio pubiennesécartèlement avec rupture par dilacération du vagin et du périné


Ouverture cutanée (1)- Gravissimes - Risque de décès de 42 % par complications :a. hémorragiquesb. infectieuses (phlegmon, gangrène gazeuse

pelvi péritonéale, infection à pyogènes)



Ouverture cutanée (2)CAT:= en milieu de réanimation :

VATPénicilline +flagyl + aminosidesParage – suture - drainageColostomie à discuter



Polymorphisme clinique des fractures du bassin :

Lésions mineures et traitement externe si branches iliopubiennesGravissimes et à taux de morbidité élevé si fracasPenser à la phlébite pelvienne et l’embolie pulmonaire

CONCLUSIONCONCLUSION

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