23/05/12 - ancien.cofemer.francien.cofemer.fr/UserFiles/File/Part13_Neuro... · 23/05/12 12 Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation et DIU de Rééducation

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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation et DIU de Rééducation

Module : Rééducation Neuropsychologique, 18-20 Avril 2012

Troisième situation:

Mr B sort du service. Prescription de la rééducation?



Aphasie et evidence-based medicine

Conférence de consensus SOFMER Rééducation de l’hémiplégie, Limoges,

1996

Aphasies et aphasiques, Masson 2007 EMPR Montpellier 2008 Cochrane D S Rev 2010

HAS, 2008



1.  A quels patients prescrire une rééducation?



Conférence Sofmer, Limoges,1996: Tous les aphasiques peuvent bénéficier d’une rééducation orthophonique, quelle que soit la

sévérité des troubles (A).

Sar



2. Quand commencer la rééducation ?



Une rééducation entreprise tardivement n’est pas une perte de chance

P. Pradat-Diehl, C. Tessier, A. Chounlamountry Ann Réadapt Méd Phys 2001; 44:525-32; A. Moss & M Nicholas

Stroke 2006; 37:3043-3051

Sans avec rééducation

1er & 2ème mois 0,63 1,15 3 à 12 mois 0,34 0,57 au delà 12 mois 0,05 0,66

Robey J Speech Lang Hear Res 1998 172-187 (méta-

analyse de 55 études): délai et récupération

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Haute Autorité de Santé (2008)

•  Début de la rééducation: pas de position applicable à tous les cas.

•  Précoce : opportun, pour explications, guidance, prévention de l’exclusion de la communication, levée d’un mutisme

•  Mais pas de perte de chance à débuter ou reprendre tardivement.



3. Pendant combien de temps ? A quel rythme ?



–  durée : 45 minutes, incluant 30 mns face à face,

préparation de la séance, travail avec l’entourage. –  distingue durée du bilan d’investigation et durée du

bilan suivi de rééducation.

•  Confirme la NGAP : série de 50 séances, renouvelable une fois. Au-delà, nouveau bilan de renouvellement nécessaire.

Recommandations HAS 2008



Rythme hebdomadaire : Joseph 2007: 1er - 3éme mois : 2-3 heures hebdomadaires ;

> 3éme mois : 5 heures souhaitables

Nombre d’heures de rééducation hebdomadaire –  1 à 2 3 à 4 5 à 8 > 8 –  David, 82 Basso, 75, 79 Mazzoni, 95 Brindley 89 –  Hartman, 87 Meikle, 79 Goldenberg, 84 Hagen, 73 –  Lincoln, 84 Shewan & Cherney 2008 (R) Marshall, 84 –  Sarno, 70 Kertesz, 84 Wertz, 81, Vignolo, 64 Boghal, 2003 (méta-A)

5 h 2h 1h

WAB 70 66 *58

Backheit 2007 70 cas, random



4. Avec quelles méthodes? Qui doit faire la rééducation ?



Avec quelles méthodes ?

•  Efficacité prouvée de thérapies prenant en compte la complexité syntaxique (Thompson 2003), ou la complexité sémantique (Kiran 2003)

•  Mais … - Doesborgh 2004 : pas d’effet prouvé des

thérapies sémantiques - Carlomagno, 2001 : peu de supériorité

rééducation basée sur principes théoriques / rééducation selon inspiration du thérapeute …

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Par qui doit être faite la rééducation ?

- Orthophonistes - Infirmières Shewan & Kertesz, Lincoln) - Ergothérapeutes (Pickersgill) - Proches, volontaires (Meikle, David,

Lincoln, Wertz, Marshall)



Règles générales de prescription

•  Le médecin prescrit d’abord un bilan d’investigation. L’orthophoniste l’effectue et fait si opportun une proposition de traitement que le médecin prescrira.

•  Le médecin peut aussi prescrire directement : « bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire » et l’orthophoniste décidera de la nécessité de la rééducation et du nombre de séances en accord avec la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

•  L’orthophoniste fera une demande d’entente préalable auprès de la caisse d’assurance maladie jusqu’à 50 séances renouvelables une fois sans bilan; au-delà un bilan d’évolution est demandé.



5. Quand arrêter ?

Conférence SOFMER 1996, Robey, 1998, Joseph, 2007

-  Une durée de rééducation initiale de 3 mois est conseillée (AP)

-  La rééducation au delà d’une année permet encore des progrès estimés à 60%, alors que la récupération spontanée est terminée depuis longtemps.

- Arrêt légitime quand absence de progression à plusieurs bilans fonctionnels répétés à 3 mois.

- Arrêt brutal ou progressif ? Relais associatif ?



Annexe: recommandations HAS 2008 •  Durée des séances: chez les patients aphasiques, un temps de 45 minutes par

séance paraît le plus adapté en raison de tous les aspects à aborder, entre autres, le travail sur le langage oral et écrit, le versant compréhension/expression, les praxies bucco-faciales, voire les gnosies pour certains patients. Cependant, certains patients fatigués, du fait de leur âge, d’un AVC très récent ou non consolidé, présentant des hémiplégies importantes ne permettant pas le maintien assis, montrant une altération de l’état général, ou de l’état cardio-respiratoire, patients plus ou moins compliants, ayant un état dépressif réactionnel, etc. ne peuvent tolérer une durée de 45 minutes. Pour ces patients, il vaut mieux des séances plus brèves et répétées.

•  Fréquence : le rythme des séances est intensif en début de rééducation, soit plusieurs séances par semaine. Cinq séances par semaine, en début de traitement paraît optimal. Le Groupe de travail n’a pu décrire une fréquence type de séance.

•  Selon les membres du Groupe de travail, il n’existe pas d’alternative thérapeutique.

•  Le moment de début du traitement orthophonique n’est pas consensuel pour le Groupe de travail. Ce dernier précise qu’aucune étude ne précise le moment optimal de prise en charge orthophonique. Les objectifs dépendent du type de troubles, de l’étiologie et des demandes du patient.



Vous revoyez en consultation

Mr B un an après son hospitalisation.



Evolution?

Des déficiences, mais aussi des limitations d’activités, …

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Evolution ?

Benaïm et col 2001 Laurent et col 2009

… du statut psychologique, de la qualité de la vie,



Evolution?

… et des restrictions de la participation

Conjoint? Famille? Amis? Relations sociales, loisirs? (Travail) Associations ?



Traitement ?

•  De l’affection causale •  Symptomatique: antidépresseurs? antiépileptiques? •  Spécifique: dopaminergiques? donépézil? piracetam?

Renouvellement de la prescription de rééducation

Education thérapeutique, conseils, vie associative



Quatrième situation:

Vous avez décidé de faire de la recherche en aphasiologie.



Modèles du langage

Levelt Dell Caramazza Garrett



Perturbations neuropsycho-linguistiques

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Perturbations de niveau lexical-sémantique

Entrées, compréhension •  Atteinte des épreuves de

niveau sémantique: compréhension de

définitions, attributs (oui/non),

associations sémantiques, classements catégoriels.

Sorties, expression •  Manque du mot, ébauche orale - •  Tr dénomination d’images

ou d’usage •  Epreuves de fluence, •  Production de synonymes,

d ’associés sémantiques •  Paraphasies sémantiques

–  /pipe/ > /cendrier/ –  /lion/ > /animal/



Perturbations de niveau phonologique Entrées , compréhension •  Troubles de compréhension

messages simples (sons) •  Variabilité :

–  effet concret / abstrait –  effet longueur, –  effet contexte, –  compréhension lexicale /

syntaxique

•  Tr appariement rimes ++

Sorties, expression •  Manque du mot

–  phonologique : eb orale + •  Paraphasies

– phonémiques : /lavabo/ > /balavo/ /meksiko siti / > /meksiko miti/

–  verbales : /rato/ > /chato/ /rout / > /krout/

–  néologismes : /lavabo/ > /kratékoer/

–  tr répétition id mots / non-mots –  tr id répétition / lecture haute

voix •  Persévérations •  Stéréotypies



Perturbations de niveau phonétique Entrées , compréhension •  Surdité verbale Troubles massifs

de compréhension messages simples

Sorties, expression •  Troubles arthriques :

simplifications groupes consonantiques, élisions, assimilations, déplacements –  /skoler/ > /koer/ /

lokomotiv/ > /omotiv/ –  /krater/ > /kater/

•  Ebauche orale + •  Répétition, lecture haute voix :

trouble identique mots / non-mots



Perturbations de niveau syntaxique

Entrées, compréhension •  Troubles de compréhension

syntaxique (relatives, réversibles, ambigues), histoires logiques

•  Conceptions modernes : atteintes de compétence / atteintes de performance (Caplan)

Sortie, expression •  Agrammatisme •  dysyntaxie

–  les enfants vont à l’école > /enfan, ekol/

–  les enfants vont à l’école > /la zenfan iron sur l’ekol/



Fluence, phrases, discours

Entrées, compréhension

•  Tr compréhension de textes entendus:

- difficultés d’abstraction, synthèse, humour, implicite

- repérage de la macro-structure de textes entendus

Sortie, expression •  Modifications de fluence

–  réductions –  logorrhée

•  Jargons –  phonémiques –  sémantiques –  indifférenciés, néologiques

•  Transformations complexes –  incohérences sémantiques –  intrusions, circonlocutions –  glissements sémantiques

•  Troubles d’élaboration du récit



IMAGERIE FONCTIONNELLE

Les recherches ont un double objectif :

1. Documenter les réseaux du langage chez les sujets sains

2. Etudier la récupération post-lésionnelle de l ’aphasie

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Les premières recherches: distinction phonologie - sémantique

Région Postéro supérieure • Sillon temporal supérieur • Gyrus temporal supérieur • (Aires frontales effectrices)

Dispositif phonémique

Régions temporo basales gauches

• Gyrus temporal moyen et inférieur • Gyrus angulaire • (Aires frontales inférieures)

Dispositif sémantique

Démonet,1993 Phonèmes Mots



Fractionnement fonctionnel de l’aire de Broca

Poldrack1999

Traitement phonologique Mémoire de travail phonologique

Traitement sémantique



Le must: la chirurgie cérébrale du sujet éveillé

H H

Hamberger 2001 Duffau 2007, 2008, 2009



Conceptions actuelles:

Traitement phonétique

Production articulée chez les sujets sains

Production phonétique simple : insula, aires 4 et 6, caudé : 44 n’intervient pas

Production élaborée, signifiante : insula, 4 et 6, plus 47-45, 44, 40 (GA)



Traitement phonologique

Voie dorsale, temporo-pariéto-frontale, F arqué

Aires temporales sup(Wernicke et gyrus supra marginal). et aire de Broca operculaire

Binder 2000



Traitement sémantique

Voie ventrale fronto temporale, F Unciné

Aires temporo basales, gyrus angulaire gauche Broca triangulaire, cortex préfrontal cognitif gauche

en fonction de la difficulté conceptuelle

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Indefrey et al. 2001

Activation de Broca en fonction de la difficulté syntaxique

Articulation simple Mots Phrases > augmentation du débit circulatoire local

Traitement syntaxique

Tyler, Brain 2011 La syntaxe implique fortement BA 45 et T2 postérieure



Méta-analyse:Vigneau et al, NeuroImage 2006



Vigneau et al, méta-analyse, Neuro-image 2006 phonologie : 44 post, 6, faisceau arqué, 22, 40



Vigneau et al, méta-analyse, Neuro-image 2006 sémantique : 44 ant, 49, 45, faisceau unciné,39, T4 -T5



Vigneau et al, méta-analyse, Neuro-image 2006 syntaxe : préfrontal, temporal polaire et sup.



Vigneau et al, méta-analyse, Neuro-image 2006

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LANGAGE ECRIT



Aires temporale postérieure et supérieure ( Wernicke) et supra marginale puis mise en jeu de la mémoire de travail (boucle phonologique) en fonction de la difficulté du déchiffrage

association son-lettre Conversion graphème - phonème

Price 1999

Voie d’assemblage, phonologique

Voie dorsale



Gyrus angulaire Cortex temporal inférieur + fusiforme médian Aires préfrontales dorso-latérales et fronto basales

(fonctions cognitives)

Aires extra sylviennes gauches

Voie ventrale Circuit sémantique

Price et al

Voie d’adressage, lexicale



Et l’hémisphère droit ?

Shaywitz, 2008



IMAGERIE FONCTIONNELLE ET

RÉCUPÉRATION DE L’APHASIE



9 aphasiques post AVC i suivis sur 2 ans Amélioration scores BDAE/activations Gyrus frontal D, lingual G, Cunéus D

3 mois 6 mois 24 mois Gyrus précentral G

Temporo-occipital D+G

Cingulaire médian D+G

Cervelet

Gyrus précentral G

Temporo-occipital G

Cingulaire médian D+G

Gyrus précentral G

Stuit et Joseph, 2009

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Difficultés méthodologiques

•  Artéfacts, décalages temporels, choix des tâches •  Variabilité inter-individuelle des sujets sains, Fernandez 2004, Crosson 2007



Coopération inter-hémisphérique, neuroplasticité et récupération

Crinion 2007, Crosson 2007, Van Oers 2010, Meinzer 2011



Innovations thérapeutiques

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