PROCÈS-VERBAL DE CONTRÔLE TECHNIQUE

D'UN VÉHICULE AUTOMOBILE

NATURE DU CONTRÔLE DATE DU CONTRÔLE N° DU PROCÈS-VERBAL

DATE :

N° D'AGRÉMENT DE L'INSTALLATION :

PROCÈS-VERBAL N° :

INFORMATION SUR LA VISITE TECHNIQUE PÉRIODIQUE DÉFAVORABLE

ADRESSE :

RAISON SOCIALE :

N° D'AGRÉMENT :

IDENTIFICATION DE L'INSTALLATION DE CONTRÔLE

IDENTITÉ DU CONTRÔLEUR

Désignation commerciale du véhiculeKilométrage inscrit au compteur

EnergieN° dans la série du type

TypeMarqueGenre

Date 1ère mise circulationDateN° Immatriculation

IDENTIFICATION DU VÉHICULE

ADRESSE :

NOM, PRENOM OU RAISON SOCIALE :

TITULAIRE DU CERTIFICAT D'IMMATRICULATION

Visite technique périodique 17/05/2017 17154690

S013C026

SARL CONTROLE DU GARLABAN

EL HALIMI MOSTAPHA

013C0416

885 AWH 83 (F) 24/09/2004 24/09/2004

CTTE CITROEN GBKFWBGL

VF3GBKFWB96106732 EG

153840 BERLINGO

MAIRIE DE TOULON

DÉFAUTS OU ANOMALIES CONSTATÉS

Procès-verbal - Page 1 Sur 1

AVE DE LA REPUBLIQUE

83000 TOULON

323 BD VOLTAIRE RN 8

13821 LA PENNE S/ H.

Tél : 04-91-24-72-98 - Fax : 04-91-87-71-23

N° C 32202801Exemplaire conservé par le centre

Auto

Sécurité

NOM ET PRENOM :

N° D'AGRÉMENT :

SIGNATURE :

Ò@4<![Ó

Document(s) présenté(s) : Certificat d'immatriculation

Version du logiciel : C08.01

1 - Défauts à corriger avec contre-visite : 5

4.1.1.1.3. FEU DE CROISEMENT : Réglage anormalement bas D

4.3.2.1.3. FEU INDICATEUR DE DIRECTION (Y COMPRIS REPETITEURS) :

Absence ou détérioration importante AVD

5.2.4.1.2. DEMI-TRAIN AV (Y COMPRIS ANCRAGES) : Jeu important ou anormal

rotule et/ou articulation G

9.3.1.1.1. DISPOSITIF DE DIAGNOSTIC EMBARQUE (OBD) : Témoin allumé

G.1.2.1.2. PRESENTATION DU VEHICULE : Fonctionnement au gaz carburant

impossible

2 - Défauts à corriger sans contre-visite : 6

3.1.2.3.1. AUTRE VITRAGE : Absence AR

5.2.4.1.1. DEMI-TRAIN AV (Y COMPRIS ANCRAGES) : Jeu mineur rotule et/ou

articulation D

6.1.1.1.4. LONGERON, BRANCARD : Déformation importante AVD

6.1.2.1.3. TRAVERSE : Déformation mineure AV

8.1.1.1.1. MOTEUR : Mauvaise fixation

8.1.1.2.1. MOTEUR : Défaut d'étanchéité

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S 17/07/2017

885 AWH 83

CONTRE-VISITE AU PLUS TARD LE 17/07/2017.Au-delà, nouvelle visite complète.

NATURE ET DATE DU PROCHAIN CONTRÔLE :AVANT ARRIERE

Forces verticales (daN) 659 490

Frein de service

Force (daN) G : 255 D : 234 G : 169 D : 164

Déséquilibre (%) 9 3

Force (daN) G : 255 D : 234 G : 169 D : 164

Efficacité (%) 71

Efficacité frein stationnement (%) 31

Efficacité frein de secours (%) ---

Suspension

Déséquilibre (%) 5 0

Ripage (m/km) -6.8

Feux de croisement (%) G : -0.6 D : -4.0 h : < 0,8 m

Feux antibrouillard (%) G : --- D : --- ---

Pollution CO ralenti : 0 % CO ralenti accéléré : 0 %

Lambda : 1.010

MESURES

XXXXXXXXX

XXXXXXXXXXX

XXXXXXXX

RÉSULTAT DU CONTRÔLE TECHNIQUE

XXXXXX

XXXXXX