Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 97

L E T T R E À L A R É D A C T I O N

Hugues Ludot (photo), Vincent Pichenot

J’ai été vivement intéressé par le cli-ché de M. Fischler, Hôpital Foch,Suresnes, révélant l’aspect endothora-cique de l’injection de bleu de méthy-lène par l’intermédiaire d’un cathéterparavertébral placé en peropératoire.Mon expérience pédiatrique et néona-tale du bloc paravertébral me conduità la réflexion suivante : le cathéter quiest objectivé par l’injection de bleu de

méthylène photographiée à thorax ouvert (Le praticien enanesthésie-réanimation, 2003, 7, 339 — Image en anesthé-sie-réanimation) a été placé en arrière de la plèvre pariétalemais très probablement en avant du fascia endothoracique(FED).Ce feuillet a une importance anatomique et anesthésiquenon négligeable puisqu’il sépare l’espace paravertébral endeux compartiments (figure 1) :– le compartiment extrapleural, situé en arrière de la plèvrepariétale et en avant du FED, constitué de tissu conjonctiflâche, s’étendant sur toute la hauteur du thorax, largementouvert sur le médiastin postérieur en interne et se prolon-geant jusqu’à la région antérieure du thorax en externe. Versle bas, il est scellé par l’union du FED au diaphragme et, versle haut, par l’union du FED au système suspenseur de laplèvre. Il contient les ganglions de la chaîne sympathiqueparavertébrale, les vaisseaux intercostaux et les rameauxcommunicants avant leur traversée du FED. L’existence de cecompartiment explique les possibles extensions controlatéra-les lorsqu’un bloc paravertébral est effectué en avant du FED,et l’impossibilité d’étendre ce bloc à la région cervicale ou

lombaire. Enfin, il permet de comprendre la nécessité degrands volumes d’anesthésique local pour obtenir une anes-thésie chirurgicale, et l’épuisement rapide d’un bloc analgé-sique au long cours ;– le compartiment sub-endothoracique, situé entre le FED etla cage thoracique, limité en interne sur la ligne médiane parla fusion du FED avec le périoste des corps vertébraux. Il seprolonge latéralement en externe, en avant de la paroi thora-cique postérieure, alternativement accolé au périoste de laface interne des côtes et fusionné aux muscles intercostauxinternes. En bas, il se prolonge vers l’espace situé en arrièredes fascias iliaca et transversalis, autorisant l’extension dubloc à l’étage lombaire. En haut, il communique avec lesplans aponévrotiques du cou, permettant l’extension cervi-cale du bloc, ce qui lui donne tout son intérêt dans la chirur-gie du sein et de l’épaule. Il contient les artères dorsospinaleset intercostales proprement dites, les plexus veineux extra-et intrarachidiens sortant par les foramens intervertébraux,les veines intercostales et dorsospinales. Il contient égale-ment les nerfs spinaux, les rameaux communicants avantleur traversée du FED vers l’espace extrapleural, les rameauxdorsaux primaires et les nerfs intercostaux. Les limites anato-miques latérales et le contenu de ce compartiment font toutson intérêt anesthésique.L’injection rétropleurale mais antéfasciale peropératoireexplique sur l’image précédente la large diffusion latéraleexterne du colorant dans le compartiment extrapleural, réa-lisant l’image d’un bloc sous-pleural. Si le cathéter avait étéplacé en rétrofascial, l’aspect de la diffusion du colorantaurait été celui d’un mince fuseau latérovertébral trèsétendu dans le sens rostrocaudal correspondant à l’aspect

Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral (1).

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 198

radiographique que l’on peut observer sur le cliché ci-jointd’un bloc paravertébral stricto sensu (figure 2) :

Chercher à rester dans le compartiment sub-endothoraciquene peut avoir que des avantages : moindre risque d’effractionpleurale et d’épanchement, moindre risque de bloc controla-téral, de bloc sympathique étendu, mais extension rostrocau-dale plus marquée pour des quantités équivalentes voireinférieures d’anesthésique local, extension cervicale ou lom-baire possible suivant les indications, efficacité accrue tantimmédiatement qu’au long cours, sans phénomène d’épuise-ment. Il suffit pour cela d’arrêter la progression de l’aiguilledès le franchissement du ligament inter-costo-transversaire,

limite postéro-interne du trièdre que forme le compartimentsub-endo-thoracique de l’espace para-vertébral, dans la techni-que percutanée préopératoire d’Eason et Wyatt modifiée parLönnquist, que nous pratiquons systématiquement.

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RÉFÉRENCES1. Karmakar MK. Thoracic parvertebral block. Anesthesiology 2001;95:771-80.

Figure 2. Bloc paravertébral avec diffusion dans l’espace sub-endothoracique à l’étage thoracique (a) ou thoraco-lombaire (b).

a b

Tirés à part : HUGUES LUDOT,American Memorial Hospital,

51092 Reims, France.