6-L Mercadal - Grossesse et dialyse · • décès dans les 4 semaines post délivrance et médiane de 2 jours après mise en dialyse, • par éclampsie, complications hépatiques,

Grossesseetdialyse

LucileMercadalDépartementUro-néphrologieTransplantationrénale,ParisINSERMCESPéquipe5,ÉpidémiologieReinCœur,Villejuif

JournéeMondialeduRein,7mars2018,Académienationaledemédecine

Grossesseetdialyse

•  Dansuncontexte– d’insuffisancerénaleaiguë– d’insuffisancerénalechronique

•  Etlesmarqueursdel’angiogenèseendialyse

Insuffisancerénaleaiguë•  IncidencedanslespaysàPIBélevé

–  Ontario1997-2011,incidencede1IRAnécessitantladialysepour10000délivrancesHildebrandAM,JAmSocNephrol2015

–  0.26à0.37IRAnécessitantladialysepour10000délivrances(351cas)auxEtats-Unisde1999à2011MehrabadiA,ObstetGynecol2016

–  2.4à6.3IRAnenécessitantpasladialysepour10000délivrancessurlamêmepériode

•  EnEthiopiesurunepériodede2ans2013-2015,–  13%desIRAnécessitantladialysesurviennentenpost-partum,

principalementsuréclampsiepuissepsisethémorragiedeladélivranceDelayehuB,IntJGynecolobstet2017

•  EnInde,9%desIRAchezlesfemmessurviennentdansuncontextedepost-partum,principalementsurhémorragiedeladélivrance(38%)puissursepsis(15%)MishraVineetVJObstGynecolIndia

2016

InsuffisancerénaleaiguëTauxd’IRAsansouavecdialysepour10000délivrancesauxEtats-Unis

éclampsie

HémorragieHypertension

MehrabadiA,ObstetGynecol2016

Augmentationde2.4à6.3IRApour10000délivrancessurlapériode

•  Mortalitématernelleetfœtaleencasd’IRA–  Fonctiondelagravitédel’IRA–  Ontario1997-2011,HildebrandAM,JAmSocNephrol2015

•  décès4.3%desfemmesavecIRAversus0.01%sansIRA•  décèsdansles4semainespostdélivranceetmédianede2joursaprèsmiseendialyse,

•  paréclampsie,complicationshépatiques,obstétricalesethémorragie

–  Mortalitématernelle:11.4%MarocKabbaliNSaudiJKidneyDis2015,15%IndeGodaraSMNSaudiJKidneyDis2014,16.2%PakistanHassanJcollPhysiciansSurgPak2009

–  Etats-Unis1999-2011,170décèsavecIRAsur10969263délivrancessoit0.13à0.23décèsavecIRAdialyséepour10000délivrancesMehrabadiA,ObstetGynecol2016

–  EnInde,32%demortalitématernellesurunesériede52femmesavecIRAet67%demortalitéfœtaleMishraVineetVJObstGynecolIndia2016

Insuffisancerénaleaiguë

•  Mortalitématernelleetfœtaleencasd’IRA– Méta-analysede11études,–  6000grossesses–  auMaroc,Tunisie,France,Turquie,Chine–  Dominéepar6étudeschinoisessur11–  IRAquelquesoitlestade–  13%demortalitématernelleencasd’IRAquiaugmentecerisquepar4.5[2.7-7.4]

–  Et29%demortalitéfœtaleencasd’IRAquiaugmentecerisquepar3.3[2.7-4.1]

LiuY,BMCNephrol2017


•  Facteursderisqued’IRA–  Périodede15ansenOntario1997-2011–  Conditionsmédicalespréexistantesmultiplientlerisqued’IRApar2.24[1.4-3.5]•  Hypertensionartérielle•  Maladierénalechronique•  Lupus

–  47%dialyséespendantlagrossesse–  53%nécessitantladialysedansles12semainesdepost-partum(médiane6jours)

–  3.9%resterontendialysechronique

HildebrandAM,JAmSocNephrol2015


RisquefœtalchezlesfemmesavecIRAversussans

HildebrandAM,JAmSocNephrol2015


•  Nécrosecorticaledanslesformesgraves–  18casfrançais2009-2013–  Secondaireàunehémorragiemassivesurplacentapraevia,rupture

placentaire,hémorragiedupost-partum,emboliesamniotiques–  Pertesanguine2.6±1.1L–  Thrombopéniecheztouteslesfemmes–  11/18aveccoagulationintra-vasculairedisséminée–  Cytolysehépatique10/18,hémolyse8/15,survenantaprèsla

délivrancecheztoutessaufuneavecHELLPavantdélivrance,etrégressanten2à13jours

–  Transfusionde1.45±0.9LdeCGplus3.4±1.3Ldesolutéscolloïdesoucrystalloïdes

–  Acidetranexamiquecheztouteslespatientes(1.8±1.4g),puisdosed’entretien(5.3±2.8gendosecumulée)

–  Fibrinogènechez15femmes(5.4±2g)–  2embolisationsd’artèresutérines,5ligatureset4hystérectomies

FrimatM,AmJKidneyDis2016


•  Nécrosecorticale–  Hémodialysecheztoutes,dont11/18dansles24premièresheuresenraisond’uneanurieavecousanssurchargehydro-sodée

–  Aucunerécupérationcomplètedelafonctionrénaleauxdernièresnouvelles(12-55mois)

–  2enIRCstade2,7austade3,2stade4soit11/18horsdialyseet7/18(38%)restentdialysées

–  Encomparaison,3.9%restentendialysesiIRApost-partumtoutvenantHildebrandAM,JASN2015

–  Seulfacteurderisquedepertedelafonctionrénale,TXAmaintenupluslongtemps(7.1±2.9versus2.9±2.4heures)avecfacteurconfondantliéàlagravitédestableaux

–  Lancet2017essaiWOMANTXAmeilleurrésultatsiadministrétôt,dosemaxde2getallongementdelademi-vieencasd’insuffisancerénalede2hsinormo-rénalà18heuressistade5

FrimatM,AmJKidneyDis2016


•  IRAsursyndromehémolytiqueeturémique–  RegistredesSHUanglais,italien,français–  87casdeSHUchezdesfemmesenceintes(24%)ouenpost-partum(76%),sanspré-

éclampsieniHELLP,nihémorragiedeladélivrance–  71%ontnécessitéladialyse–  Plusderécurrences,derecoursàladialyseetdenonrécupérationencasd’anomalie

génétiqueidentifiée–  Bénéficiedel’utilisationdel’éculizumab

BruelA,ClinJAmSocNephrol2017


•  Diminutiondelafertilité–  Aménorrhéepardéficitenœstrogèneetprogestéroneavecévolutionversl’atrophieutérine

–  Sicycles,ilssontsouventanovulatoiresparabsencedecyclehypothalamo-hypophysairedeFollicleStimulatingHormoneetLuteinizingHormone

–  Hyperprolactinémie–  Fatigue,dépression,altérationduschémacorporel–  Améliorationdelafertilitépardialysenocturnelongueparmodificationdel’axehypothalamo-hypophysaire

–  Fertilitémoindreendialysepéritonéaleversushémodialyse

ChakhtouraZ,EuropJobstGynecolreprodbiol2015;vanEpsC,Nephrology2012

Insuffisancerénalechronique

Insuffisancerénalechronique•  Considérationspré-conceptions

–  Avertirdelanécessitéd’augmenterletempsetlafréquencedesdialyses

–  Arrêterlesmédicamentscontre-indiqués•  notammentIECetARAIIremplacésparnifedipine,labetolol,methyldopa

•  Cinacalcet–  Objectiftensionnelinférieurà140/90mmHg–  RechercherAnti-SSAetanti-SSBsiconnectivitepourlerisquedeblocauriculo-ventriculairedufœtusetdelupuscutané

–  Apportd’acidefoliquesystématique5mg/jouretvitamineshydro-solubles

–  Contrôlerlescomorbiditésassociéesnotammentdiabète,connectivite,vascularite

InsuffisancerénalechroniquePronosticdesgrossessesdanslessériesdeplusde10grossesses

HladunewichM,HemodialInt2016


HladunewichMA,JAmSocNephrol2014

%denaissancevivante


Âgegestationnelensemaine




Poidsdenaissance(g)

Insuffisancerénalechronique33grossessesenhémodialyse,lienentreuréeetpoidsdenaissanceouâgegestationnel

17mmol/L

AsamiyaY,Kidneyint2009

18mmol/L

InsuffisancerénalechroniqueMéta-analyse

PiccoliG,NephrolDialTransplant2016

Prématurité


Smallforgestationalage

PiccoliG,NephrolDialTransplant2016

Retarddecroissance

InsuffisancerénalechroniqueDeuxgrossessespubliéesavecdialysequotidienneàbasdébitdialysatavec17,5h/semaineRisqueàévaluersuivantlafonctionrénalerésiduelleetletauxd’uréeprédialyse

LeducV,HemodialInt2017

Insuffisancerénalechronique•  Prescriptionsdedialyse

–  Minimumde20heuressuivantlafonctionrénalerésiduelle–  Nouveaustandardpourraitêtre36heuresendialyselongue

quotidiennechezlespatientessansfonctionrénalerésiduelle–  Objectifd’uneuréeà10-15mmol/Lenpré-dialyseaprèslejourd’arrêt–  Réévaluationhebdomadairedupoidssecpourobjectiftensionnel

<140/90sanshypotensionper-dialytique<120/70mmHg,–  Augmentationdupoidssecd’environ1kgparmois–  Dialysatpotassium3mmol/L,calcium1,5mmol/L–  Réduireapportdebicarbonatesdudialysat<30mmol/Lpour

bicarbonatémiepré-dialyse<24mmol/L–  Supplémentationenphosphateetenmagnésiumsuivantdosages–  Aspirine,pasd’évaluationpropreàcettepopulation,prescritepourle

risqueélevédepré-éclampsie–  Préférerhéparinenonfractionnéeouréduireladosed’HBPM

•  Apportprotéiquenonlimité–  1,5à1,8g/kg/jour

•  Anémie–  Apportenfer–  AugmentationdesbesoinsenEPOx2à3pourcible10-11g/dL

•  Encasd’utilisationdusulfatedemagnésium,réductiondedosenoncodifiée,contre-indiquépourclairance<30mL/mindanslaficheAMM,intérêtdudosagedumagnésium


Insuffisancerénalechronique•  Suiviobstétrical

–  Semaine9-13échographiepourclarténucaleetdatation.LadatationesttrèsimportantepourcespatientescarellesontuntauxdecomplicationsimportantesetavoirunedatationpréciseestdoncessentielleGHPitiéSalpêtrière,PrJNizard.

–  Semaine11-14:dosagePAPP-A(PregnancyassociatedplasmaproteinA)etßHCG;testDNAfœtaldanslesangmaternelsianomalieetamniocentèsesipositif

–  Semaine18-20:échographie–  Semaine22:morphologie,croissance,bienêtreetDopplerdesartèresutérines

–  Semaine26àladélivrance:écho-dopplertoutesles1à2semaines,croissancefœtale,surveillancehebdomadaireplaquettes,haptoglobineetenzymeshépatiquespourHELLP

–  32SA:échographiedutroisièmetrimestrestandard–  Dialysesanshéparineavantetaprèsladélivrance

HladunewichM,HemodialInt2016


•  PAPP-A–  Formelibredimérique400kDa,complexée500

kDa–  X100à1000lorsdupremiertrimestrede

grossesse,augmentationdelaformecomplexée

–  X2à3avecinsuffisancerénalepourles2formes

–  Augmenteaucoursdelaséancededialyse,relargageinduitparl’héparine

–  Augmenteavechyperparathyroïdie,l’acidoseetladuréeendialyse

–  Associéeàlamortalitéendialyse–  DiminueencasdeTrisomie21,detrisomie18

etdesyndromedeLangeCornelia–  AlgorithmeavecclarténucaleetβHCG–  Pasd’étudespécifiquechezlespatientes

dialysées,risquedefauxnégatifsaugmenté?

Hémodialyse

BicikZ,JClinLabanal2014;KalousovaM,ClinChemLabMed2012;CoskunA,ClinChemLabMed2007

Insuffisancerénalechronique•  Allaitement

–  Impacténégativementparl’UFenséance–  CertainsIECautoriséscarayantpeudepassagetransplacentaire:captopril,quinalapril,enalapril

–  Contre-indiquéquesibesoinimpératifdereprendreunethérapeutiqueelle-mêmecontre-indiquéependantl’allaitement

–  Qualitédulaitanalyséechezunefemmedialyséeversuscontrôles:•  HD6x5heurespendantlagrossesse•  Accouchementà37SA,3090gr,54cm,Apgar9-10•  Dialyse3x5henpostaccouchement•  Analysedulait:

–  UréecréatinineacideuriqueplusélevésenpréHDvspostHD,–  pasdemodificationpoursodium,chlore,potassium,magnésium;–  phosphateidentiqueenprépostHDetplusbasquecontrôlesmalgréunphosphatesanguinplusélevé;

–  mêmetauxd’IgA,M,GquelescontrôlesBalzerMS,PlosOne2015


BalzerMS,PlosOne2015

Glucoseplusbasversuscontrôlesetprotéines,triglycérides,cholestérolidentiquesenprépostHDetauxcontrôles

Analysedulait

Marqueursdel’angiogenèse

•  Solublefms-liketyrosinekinase(sFlt1),endoglinetplacentagrowthfactor(PlGF)–  Associésàlapré-éclampsiequandsFlt1etendoglinaugmententetPlGFdiminue

–  95%d’évolutionversl’éclampsiesimarqueursanormauxautroisièmetrimestre

–  Àinterpréterenfonctiondutermegestationnel–  sFlt1etPlGFassociésnégativementaupoidsmaternel–  RatioSFlt1/PlGFplusélevéchezlesprimipares

LevineRJ,NEnglJMed2004;RanaS,Circulation2012


PEpré-éclampsie(n=41),CHRHTchronichypertension(n=32),GHgestationalhypertension(n=31),MSmiscarriage(n=19),Ccontrol(n=54)

DosagedesFlt1entrela12-14SA

P<0.001

JakovljevicA,JMaternfetalMed2017

Marqueursdel’angiogenèseEvolutiondesmarqueurs

dansunecohortede492femmesatteintesd’unlupusou/etd’unSyndromedesanti-phospholipidesaucoursdelagrossesseavecousansprééclampsie

-----severeadversepregnancyoutcome----moderateadversepregnancyoutcome-----lupusetAPLavecgrossessenormale-----femmescontrôles

sFlt1PlGF

KimM,AmJObstetGynecol2016


-----severeadversepregnancyoutcome----moderateadversepregnancyoutcome-----lupusetAPLavecgrossessenormale-----femmescontrôles

SolubleendoglinRatiosFlt1/PlGF

KimM,AmJObstetGynecol2016


34grossessesavecprééclampsie,23femmesenceintesavecIRC(DFG<60mL/min)etsansprééclampsieet38contrôlesenceintesDosagedutroisièmetrimestre

RolfoA,KidneyInt2012


BranhamK,KidneyInt2016

CKD57stade130stade227stade36stade4

PlGF


Grossessenormalechezunefemmehémodialysée(2casereports):PlGFélevé,sFlt1normal,ratiobas

AkbariA,CanadianJkidneyHealthandDis2016CornelisT,HemodialInt2013


11hémodialysésencross-over,endehorsd’uncontextedegrossesse

Primingsérumsaléisotoniquehépariné+HBPM

HDetHDFsanspriminghépariné+HBPMenséance

LavainneF,NephrolDialTransplant2014

sFlt1


Apriminghépariné+HBPMenséanceBHDFprésanshéparineCHDFprésanshéparineavecEVODIALDHDsanshéparineEVODIAL+CITRASATE

LavainneF,NephrolDialTransplant2014

Sanshéparine

Conclusions•  Grossesseetinsuffisancerénaleaiguë

–  Sontassociéesàuntauxdedécèsencoreélevédanslemonde

–  6cassur10000délivrancesdont0.37à1casnécessitantladialysesurlesdonnéesdesanténordaméricaine

–  HypertensionartériellechroniqueetMRCexpliquentenpartielarecrudescenceactuelled’IRApendantlagrossesse

–  Enpremierlieu,surhémorragiedeladélivranceetéclampsie

–  Secompliquantdenécrosecorticaledanslesformesgraves

–  ontbénéficiédelarecherchesurlesSHUetdel’utilisationd’eculizumab

Conclusions

•  Grossesseetinsuffisancerénalechronique– Endialysechronique,l’améliorationdesconditionsdedialyseapermisd’améliorerlepronosticfœtaletmaternel

– Restentdesgrossessesàhautrisque– Avenirdesnouveauxmarqueursdanslapriseenchargedesfemmesdialyséesenceintesresteàpréciser


PalomakiGE,Prenataldiagnosis2015

Evolutionchez69grossessesnormalesDosagelorsdutroisièmetrimestre,20à34SA


°grossessenormale.Prééclampsie


Dosageslorsdutroisièmetrimestre

Marqueursdel’angiogenèseModèleajustésurpoidsetparité



20SAà33+6J >34SA

VerlohrenV,Hypertension2014

234grossessesavecpré-éclampsieou/etHELLPmatchéesà468grossessesnormales

Documents

6-L Mercadal - Grossesse et dialyse · • décès dans les 4 semaines post délivrance et médiane de 2 jours après mise en dialyse, • par éclampsie, complications hépatiques,