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La pré-éclampsie est une affection qui touche certaines femmes durant leur grossesse. La pré-éclampsie apparaît après la 20e semaine de grossesse et se caractérise par une élévation de la pression artérielle (l'hypertension) et un taux élevé de protéines dans les urines (une protéinurie). Cette affection s'appelait autrefois toxémie gravidique.
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Pré – éclampsie
Fait par : Soualhi Med Islem interne en médecine
Un syndrome assez fréquent, parfois gravissime …..
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P O I N T S E S S E N T I E L S :• 2 % des grossesses , Pc materno-fœtal en jeux• Défaillance multi-organes mère -> RCIU• Dc : HTA >140/90 + protéinurie + >20 SA
autre : - clinique ( ROT vif , trbl visuels , d douleur epig …)
- et/ou biologique ( transaminase , t thrombopénie , hémolyse …)
- et/ou fœtaux ( RCIU )• devant ces signes => suspecter une
p pré éclampsie
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P O I N T S E S S E N T I E L S :
• la PA doit être contrôlée sans provoquer de SF !!! • Antihypertenseurs qui ont l’AMM:(urgence en IV)
Nicardipine , labetolol , clonidine • Sulfate de Mg : préventif et curatif ECLAMPSIE
* CTC et plasmaphérèse discutées HELLP Sd
seul TRT curatif : arrêt de la Gsse !!!
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Définitions et épidémiologie• HTA Gravidique: PAS>140 et/ou PAD>90
survenant > 20SA , disparait < 6 sem post-partum • PE : HTAG + Protéinurie > 0,3 g / 24H a défaut une
protéinurie supérieure à deux croix à la bandelette urinaire
• PE sévère : au moins un des signes 1. HTA Sévère PAS>160 et /ou PAD>110
2. Atteinte rénale ( olig<500 ml/24h ,ou Protéinurie >5g/24h ou créatininémie>135 micro mol /L )
3. OAP / douleur en barre epigast ou HELLP Sd
4. TRBL neuro : (trbl visuels , ROT poly cinétiques, c céphalée ) ou ECLAMPSIE
5. HRP ou RCIU
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Facteurs de risques • Grossesse chez Nullipares :3%
• HTA Gravidique : 15-25%
• HELLP Syndrome : 10-15%
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Complications Eclampsie , HELLP , HRP AVC
Insuf Renale Aigue
CIVDOAP et SDRA
Décès
Hgie du post-partum + +FRQTE
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Suite complications • A long terme : mère : risque élevé
HTA chronique , diabète sucré , AVC , IRenC et pathologies coronariennes
enfant : retard de croissance , préma et décès a court terme , path pulm chr , r rétinopathie , dysfonction cérébrale …
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Physiopathologie 1- Hypo perfusion PL « anomalie d’invasion
trophoblastique » => ischémie placentaire
2- Ischémie => dissémination prod TOXique dans la circulation maternelle => dysfonction endothéliale : activation cellules endoth
augmentation perméabilité vasc
=> signes clinico-biologiques de la p pathologie
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Physiopathologie suite • Il y’aura comme Conséquences : hypertension artérielle,
une néphropathie glomérulaire
et une augmentation de la perméabilité vasculaire « œdèmes »
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Pathogénie La prééclampsie : nouveaux concepts SFAR 2007
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FDR
Fact5, saapl
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HELLP SYNDROME• Traduit l’atteinte hépatique maternelle • Lésion primaire du Foie = Dépôt IV de fibrine
«sinusoïdes péri portaux le +svt »• Peut aboutir a : hématome et infarctus hépatique ,
rupture capsulaire => rapidement echo hépatique • Un malaise , Dlr epigast «en barre » , dlr hypc dt ,
Nausées , Vmst => rechercher une pré-éclampsie e et un HELLP Sd
« Sd Biologique »
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Suite HELLP Sd
• Peut survenir dans 30% des cas dans le postpartum
• Peut être Inaugural de la pré-éclampsie
• on oublie pas l’echographie
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C’est quoi une éclampsie ?
Crise conv tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse
• Patientes à risque élevé: Patientes ayant eu au moins un antécédent de PE sévère et précoce
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L’éclampsie • Traduction d’une souffrance cérébrale maternelle• Pathogénie*: phénomènes intriqués vasoconstriction ,
ischémie , œdème , hémorragie cérébrale • Cécité : signe un trbl vasomoteur occipital => considérée
comme une éclampsie • Existence de prodromes !!!
céphalées (les + csts) , trbl visuels , app ou exacerb d’une dlr en barre epig , Trbl Comportement , ROT polycinetique
peut apparaitre jusqu’à 40% en postpartum
* toujours pas claire
• * toujours pas claire
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Signes de gravités
• HTA sévère
• HTA modérée, mais associée à un des éléments suivants : - SF, hyper réflectivité - prot urinaire élevée (> 3,5 g · j-1 ou > +++) ; - créatininémie > 100 mol · L-1 ou oligurie < 20mL/h
- HELLP Sd - éclampsie - souffrance fœtale (RCIU, oligo-amnios).
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Principe de prise en charge • Principes généraux : dc PE posé => adresser en
gynéco-obstétrique , Bilan mat-fœtal , Hospitalisation forme sévère
• PEC cardiovasculaire : PAS> 160 mmhg , et/ou PAD>110mmhg , « et/ou PAM>120 mmhg »
OBJECTIF !!! Réduction de 20% PAM PREMIERE INTENTION : Inhibiteurs calciques
les propriétés tocolytiques du Loxen® en font le médicament de première intention pour la
majorité des équipes « SFAR 2007 »
Expansion volémiques prudente* !!!! si chute brutale et significative de la TA lors de l’introduction de l’hypotenseur
* risque OAP ! Celui-ci existe déjà ou apparait
=> admission de Diurétique possible
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Collège national des gynéco-obstétriciens Français 2010-2011
• Objectif du TRT hypotenseur est de maintenir une PAS entre 140 et 155mmhg et une PAD 90 et 105 mmhg et non pas de normaliser les chiffres
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Algorithme PEC Hypertension «MAPAR 2013 »
Aprés30 min« Céphalées , palpitations »
« si CI aux B-bloc»
Réevaluation après 30 min puis par heure
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Suite principe de prise en charge
• PEC du HELLP Sd : = pré-éclampsie sévère mesures de réanimation !! (transfusion PL , PFC)
«CTC* et plasmaphérèse n’amélioraient pas le Pc mat-feotal »
* CTC thérapie proposée pour maturation pulm fœtale
• PEC éclampsie : O2 thérapie impérative !!! PE sévère : Sulfate De Mg++ devant apparition des signes
neurologiques : « céphalées rebelles ,ROT poly cinétiques , Trbl visuels » + surveillance CLINIQUE
• •
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Suite principe de prise en charge
• CI sulfate Mg++ : INSUFFISANCE RENALE M Mdie neuromusculaire
• RISQUE DE SURDOSAGE !!! => arrêt de perfusion
+ admin:1g IVL gluconates de Ca++• éviter l’association sulfate de Mg++ et inhibiteurs
calciques • Mécanisme d’action du Mg : neuroprotecteur , lutte
contre le vasospasme cérébrale et prévention de la récidive d'éclampsie
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Suite principe de prise en charge Crise convulsive: benzodiazépines IV a petites
doses + O2 Coma : intubation orotrachéale
Correction coagulopathie impérative car Risque hémorragique encéphalique « cause la
plus fréquente de décès maternels » ACCHT le plus SVT imminent
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Eléments de surveillance • Cliniqueo Pression artérielle o signes fonctionnels, o ROTo Diurèse, poidso œdèmes« typiques »
-BIOLOGIE :Bilan sanguin: o FNS, schizocytes,haptoglobineo Bilan renal : - Iono sanguin, urée,créatinine, uricémieo Bilan Hépatique : LDH,
Transaminases, bilirubine, PAL,o Crasse sanguine :TP,TCA,
fibrinogène Protéinurie des 24 heures
Fœtale :MAF , RCF , ECHO « croissance + Doppler »
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Pré éclampsie : prise en charge.
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prévention
• Des complications de décubitus • En cas de grossesse ultérieure ,
prévention par aspirine 100mg/j entre 15 et 25 semaines
• Repos au lit en DLG .
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Le geste pratique
• DLG : L’utérus gravide effectue la plupart du temps une dextro « droite » rotation pdt la gsse => compression VCI => gène retour veineux => constitution d’oedémes des membres inferieurs , d’autre part une diminution du retour veineux cardiaque
• ainsi en DLG le débit cardiaque gagne jusqu’a 20% de plus !!!!!
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Prise en charge en post-partum• Le Risque de CMPL persiste pendent au moins
3jours : Surveillance clinique : réduction apports
hydriques « œdèmes » , surveillance TA , Diurèse , conscience
TRT anti Hypertenseur : BUT « PAS<140mmhg et PAD<90mmhg » : les 3classes thérapeutiques , si allaitement : alpha méthylDopa « 1-1,5 g/j »
HELLP Sd évolutif : déxaméthasone « jusqu'a ce que PL>100 milles »
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Supplément • En dehors trbl crase,la péri médullaire
améliore perf ut-placentaire =>contrôle TA, et autorisent une césarienne en urgence si besoin.
• possible d’utiliser Syntocinon® pendant et après le travail.
• Méthergin® est contre indiquée chez la femme pré éclamptique.
• rechercher des anticorps anti phospholipides après une PE sévère et précoce.
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Conclusion
• La période du postpartum mérite d'être surveillée avec une particulière attention• certaines sont à risque de se dégrader dans les
suites de l'accouchement. Rappelons que 30 % des HELLP ont une révélation dans le postpartum, et que dans une étude, plus de 70 % des crises éclamptiques surviennent en postpartum... Ha khamam !!
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Bibliographie • Protocole anesthésie réanimation MAPAR 2013 • Guide de survie de l’externe-interne • Collège national de gynécologie obstétrique 2010-2011 • SFAR 2007 formes graves de pré éclampsie • SFAR 2007 pré éclampsie• 51Congrès national d’anesthésie et de réa 2009 :
Pré éclampsie, éclampsie, HELLP « Elsevier Masson »• La pré-éclampsie 2012 « institut national de santé et
recherche médicale inserm »
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Sahitouuu …….
DES QUESTIONS ???
