Obésité (2012) 7:110-118DOI 10.1007/s11690-012-0328-7

AbstrActs / AbstrActs

8.01

L’étude de l’analyse de la composition corporelle

par impédancemétrie multifréquence après chirurgie

de l’obésité permet‑elle de donner des facteurs

prédictifs d’arrêt de la perte de poids en fonction

du type d’intervention

S. BenchetritHôpital privé Jean‑Mermoz, Lyon, France

Introduction : La majorité des équipes utilisent l’IMC ou le %PEP pour évaluer les résultats des interventions bariatri‑ques. Or dans un certain nombre de cas nous assistons à une stabilisation de la perte de poids et surtout de l’IMC à un taux considéré comme encore élevé ou inversement, à une baisse importante de l’IMC devenant incontrôlable.

Objectifs : Le but de notre étude est de montrer s’il existe une corrélation entre l’analyse de composition corporelle et l’évolution du IMC et s’il existe un facteur prédictif d’arrêt de la perte de poids en fonction du type d’intervention.

Méthodes : Entre janvier 2011 et décembre 2011, 100 patients ont été intégrés dans notre étude. Les patients, quelle que soit l’intervention réalisée, ont bénéficié d’une analyse de la composition corporelle par impédance métrie multi‑fréquence à huit électrodes (Tanita BC). Il s’agit d’une balance Classe III médicale qui permet de mesurer la compo‑sition (masse maigre, masse grasse, masse hydrique, IMC, poids) et cela sur chaque segment de l’organisme (quatre membres et tronc). L’analyse a été faite en pré opératoire puis trois mois après l’intervention et tous les trois mois pendant un an. Nous avons superposé la courbe d’IMC et de perte de poids à l’analyse corporelle afin de retrouver un ou plusieurs facteurs prédictifs. Nous avons ensuite réalisé une analyse des résultats en fonction du type d’intervention et du niveau d’IMC. Nous avons également essayé de retrouver qu’à l’arrêt de la perte de poids il y avait une normalisation de la composition corporelle quel que soit l’IMC stabilisé. Sur les 100 patients, il y avait 90 femmes et dix hommes. L’IMC moyen était de 44 (38 à 50). Les interventions

réalisées ont été 60 anneaux ajustables, 30 sleeve gastrectomy et 10 mini‑BPG.

Résultats : L’analyse de composition corporelle a révélé chez tous les patients une augmentation de la masse grasse avec des ratios inversés en préopératoire. La répartition de la graisse corporelle était à prédominance sur le tronc pour les hommes et sur les membres pour les femmes. Il existe une chute de la masse grasse parallèle à la chute de l’IMC. Celle‑ci est constante en cas d’anneau gastrique, par contre pour les autres interventions, il existe une chute plus impor‑tante de la`masse maigre. Lorsque le ratio masse grasse/masse maigre s’équilibre, il existe un arrêt de la perte de poids et une stabilisation de l’IMC même si celui‑ci n’a pas atteint un chiffre normal. Dans le groupe BPG, on assiste à une chute de la masse maigre de manière significative.

Conclusion : En conclusion l’étude de la composition cor‑porelle permet de retrouver une stabilisation de la perte de poids et de l’IMC lorsque la composition corporelle se nor‑malise même si l’IMC reste anormal. Nous recommandons cette surveillance des patients pour éviter des amaigrissements excessifs basés uniquement sur le %PEP et sur la normalisa‑tion de l’IMC qui risque d’aboutir à des carences métaboli‑ques comme on le voit après chirurgie malabsorptive.

8.02

Optimisation du suivi des patientes obèses opérées

d’un by‑pass gastrique par la supplémentation protéique

et l’entraînement physique : design de l’essai PROMISE

C. Ciangura1,*, J.‑L. Bouillot2, C. Poitou‑Bernert1,3, J.‑M. Oppert1,3, Investigateurs PROMISE1Nutrition, groupe hospitalier Pitié‑Salpêtrière, Paris, France2Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Ambroise‑Paré, Boulogne, France3Faculté UMPC Paris‑VI, Paris, France

Introduction : La perte de poids après by‑pass gastrique (BPG) [30–40 % du poids initial à un an] est associée à

8. Nutrition et chirurgie de l’obésité

SOFFCO, Montpellier 31 mai–2 juin 2012

© Springer‑Verlag France 2012

Obésité (2012) 7:110-118 111

une modification importante de la composition corporelle globale et régionale avec en particulier perte substantielle de masse maigre (MM) et de sa composante musculaire. Au‑delà de ses conséquences fonctionnelles, cette perte de MM augmente le risque de dénutrition et la vulnérabilité face aux agressions. L’effet des deux modalités de traite‑ment pouvant limiter la perte de MM lors de la perte de poids (l’apport protéique et l’entraînement physique) n’a jamais été évalué après chirurgie bariatrique.

Objectifs : Notre hypothèse est qu’un apport protéique supplémentaire et un entraînement centré sur le renforce‑ment musculaire limiteront la perte de MM.

Méthodes : Pour le tester nous avons mis en place un essai interventionnel, randomisé, en ouvert, compa‑rant ces deux modalités à la prise en charge habituelle après BPG.

Résultats : L’étude PROMISE (Protein Supplementation and Muscle Training in Surgery of Obesity, PHRC régional Île‑de‑France 2008) a pour objectif principal d’étudier les effets d’un apport protéique supplémentaire oral associé ou non à un programme de renforcement musculaire sur les variations de MM après BPG. Critère de jugement prin‑

cipal : Variation (en % de la valeur initiale) de MM totale et des extrémités mesurées par absorptiométrie DEXA (la MM des extrémités étant un indicateur de la masse musculaire) à six mois après le BPG. Critères secondaires : Variation de masse grasse et masse calcique (DEXA), de la force musculaire, de la capacité cardiorespiratoire et de l’acti‑vité physique habituelle (dynamomètre, épreuve d’effort, accéléromètre, questionnaires), des apports et comporte‑ments alimentaires, de la qualité de vie et des comorbidi‑tés (questionnaires), des marqueurs inflammatoires et des modifications du tissu adipeux (biopsies) six mois après BPG. Le nombre de sujets prévu est de 83 au total. Critè‑

res d’inclusion : Femmes de 18 à 65 ans opérées d’un BPG selon la technique Roux‑en‑Y (longueur de l’anse alimen‑taire de 1 à 1,5 m). Déroulement de l’étude : Visites avant la chirurgie, à un, trois et six mois après BPG. L’apport protéique quotidien consiste en 48 g de protéines riches en acides aminés ramifiés (Xtreme®), en plus des apports habituels, en deux prises par jour, dès la reprise de l’alimen‑tation orale jusqu’à la 24e semaine après BPG. L’entraîne‑ment consiste en trois séances hebdomadaires d’une heure, encadrées par des éducateurs sportifs spécialement formés, de la 6e à la 24e semaine après BPG. Les séances compren‑nent des séries de 8 à 15 répétitions à 50–75 % de la répé‑tition maximum pour chaque grand groupe musculaire. Les témoins reçoivent les conseils diététiques et en activité physique correspondant aux recommandations actuelles en matière de prise en charge des patients obèses après chirur‑gie de l’obésité.

Conclusion : Cet essai est une première étude interven‑tionnelle après chirurgie de l’obésité avec un entraînement physique centré sur le renforcement musculaire, en associa‑tion avec une supplémentation protéique.

8.03

Besoins nutritionnels au cours de la grossesse

après by‑pass gastrique : étude prospective

D. Frein1, G. Guilloteau1, A. Fournié2, R. Coutant3, P. Topart4, G. Bécouarn5, A. Salle1,*1Endocrinologie–diabétologie–nutrition, CHU d’Angers, Angers, France2Obstétrique, CHU d’Angers, Angers, France3Pédiatrie, CHU d’Angers, Angers, France4Chirurgie digestive, clinique de l’Anjou, Angers, France5Chirugie viscérale, clinique de l’Anjou, Angers, France

Introduction : Le by‑pass gastrique (RYGB) entraîne des carences nécessitant la prise de supplémentations spécifi‑ques. Les besoins nutritionnels sont augmentés pendant la grossesse et les mécanismes d’adaptation physiologiques sont défectueux après RYGB. Les besoins nutritionnels spécifiques au cours de la grossesse après RYGB ne sont pas connus.

Objectifs : Estimer prospectivement les besoins nutri‑tionnels au cours de la grossesse après RYGB et évaluer le statut nutritionnel du nouveau‑né.

Méthodes : Trente‑six femmes aux antécédents de RYGB ont été incluses consécutivement de février 2008 à novem‑bre 2010. Elles étaient suivies mensuellement tout au long de la grossesse sur le plan clinique, anthropométrique et biologique. Elles étaient réparties en trois groupes selon le délai depuis la chirurgie (groupe 1 < 12 mois, groupe 2 entre 12 et 24 mois et groupe 3 > 24 mois). Les dosages biologi‑ques concernaient les protéines, les vitamines, les minéraux et l’hémoglobine. À chaque visite, les suppléments pres‑crits (dose et type) étaient adaptés pour maintenir les taux circulants correspondant dans les valeurs normales pour la grossesse. Un prélèvement au cordon était réalisé à l’accou‑chement.

Résultats : Les besoins en vitamines et en minéraux aug‑mentaient principalement entre la moitié du deuxième tri‑mestre et la moitié du troisième trimestre pour atteindre des doses très supérieures aux limites autorisées et très varia‑bles selon les cas. À l’accouchement, les doses quotidien‑nes reçues étaient en moyenne de 194 ± 83 mg pour le fer, de 37 ± 21 µg en intramusculaire pour la vitamine B12, de 883 ± 1 323 mg pour le calcium, de 2 195 ± 2 061 UI pour la vitamine D, de 72 ± 23 mg pour le zinc, de 237 ± 188 mg pour le magnésium, de 2 531 ± 4 443 µg pour la vitamine A et de 800 µg pour les folates. Les carences étaient excep‑tionnelles chez le nouveau‑né. Le délai depuis la chirurgie n’influençait pas les besoins nutritionnels.

Conclusion : Les besoins nutritionnels sont très large‑ment augmentés pendant la grossesse après RYGB avec des doses quotidiennes de suppléments très supérieures aux doses habituellement recommandées en l’absence

112 Obésité (2012) 7:110-118

de malabsorption. Ces doses sont nécessaires au main‑tien d’un statut nutritionnel maternel correct et à la limi‑tation des carences chez le nouveau‑né. Elles sont sûres sous réserve d’un suivi biologique régulier et de la prise en compte des normes spécifiques de la grossesse. Dans ces conditions, il y a plus de risque pour le nouveau‑né à méconnaître certaines carences notamment en vitami‑nes A, D, B12 et en zinc que de risque de supplémenta‑tions excessives. Cette étude princeps prospective permet de proposer des recommandations sur les temps de sur‑veillance et sur les doses minimums conseillées en fonc‑tion du terme.

8.04

La chirurgie bariatrique chez le sujet jeune obèse

L. Muzard1,*, J. Aron‑Wisnewsky2,3, N. Veyrie4, B. Dubern5, N. Corigliano4, C. Poitou‑Bernert2, P. Tounian5, J.‑L. Bouillot4

1Unité de nutrition, AP–HP, hôpital Ambroise‑Paré, Boulogne‑Billancourt, France2Service de nutrition et centre de recherche en nutrition humaine (CRNH), AP–HP, hôpital Pitié‑Salpêtrière, Paris, France3Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) UMRS 872, équipe 7, Nutriomique, université Pierre‑et‑Marie‑Curie, Paris, France4Chirurgie digestive et métabolique, AP–HP, hôpital Ambroise‑Paré, Boulogne‑Billancourt, France5Service de gastroentérologie et nutrition pédiatrique, AP–HP, hôpital Armand‑Trousseau, Paris, France

Introduction : L’obésité chez l’enfant et l’adolescent atteint des niveaux épidémiques en France et dans le monde [1,2]. Devant les bénéfices pondéraux limités de la prise en charge nutritionnelle dans l’obésité sévère de l’adolescent [3], la chirurgie bariatrique se développe. Des recommandations internationales ont vu le jour [4,5], mais il n’en existe aucune en France [6].

Objectifs : Dans un centre de référence, en collaboration avec des équipes chirurgicale et pédiatrique, nous avons dirigé des adolescents vers la chirurgie, après discussion collégiale au cas par cas. Le but de ce travail est de décrire notre expérience.

Méthodes : Dans une analyse rétrospective, 14 adoles‑cents (âgés de moins de 20 ans, pour coller aux critères internationaux) avec obésité massive, opérés d’une chirurgie bariatrique (by‑pass ou sleeve gastrectomie) ont été inclus. Avant chirurgie, puis à 3, 6, 12 mois et chaque année après l’intervention, le recueil du poids, de la composition corpo‑relle (DEXA), l’évolution des comorbidités et les complica‑tions ont été notés.

Résultats : L’âge et l’IMC moyen (DS) étaient respecti‑vement de 17,5 ans (13 à 19 ans) et de 56,7 kg/m2 [3,7]. Peu de complications chirurgicales ont été rapportées et aucun décès n’a eu lieu. Avant l’intervention, 90 % des patients présentaient au moins une comorbidité (dont diabète de type II, dyslipidémie, hypertension artérielle, stéatose hépatique, syndrome des ovaires polykystiques, apnée du sommeil appareillée, arthralgies et hypertension intracrânienne). Pour 11 patients (79 %), la chirurgie a permis une perte de poids significative de 32,4 % [7,8] à un an quel que soit l’IMC initial, et maintenue par la suite (suivi moyen = 3 ans). Nous avons observé une amélioration de leur composition corpo‑relle avec une perte de masse grasse significative (52 % du poids total à 42 % à un an) et un gain de masse maigre en valeur relative (45 à 55 %) accompagnée de la résolution des comorbidités. En revanche, chez trois patients présen‑tant une obésité génétique, la perte de poids a été nettement inférieure, et les comorbidités n’ont pas été résolues.

Conclusion : La chirurgie bariatrique est efficace chez l’adolescent, non seulement sur le poids mais également sur la composition corporelle et permet la résolution des compli‑cations de l’obésité. Il semblerait que les obésités généti‑ques ne soient pas une bonne indication. Il paraît néanmoins nécessaire de poursuivre le suivi de ces patients au long cours afin d’évaluer l’efficacité à long terme et les éventuel‑les répercussions d’une chirurgie bariatrique chez l’adoles‑cent, en dehors de recommandations françaises actuelles.

Références

1. Étude nationale nutrition santé, ENNS, 2006 2. Hedley, et al (2004) Prevalence of overweight and obesity among

US children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA 3. Mcgovern L, et al (2008) Clinical review: treatment of pediatric

obesity: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. JCEM

4. HAS (2011) Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent, recommandations septembre 2011

5. Inge TH, et al (2004) Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics

6. Baur LA, et al (2010) Recommendations for bariatric surgery in adolescents in Australia and New Zealand. J Paediatr Child Health

8.05

Évaluation quantitative et qualitative des apports

protéiques avant et après by‑pass gastrique

V. Di Vetta1,*, F. Theytaz2, M. Clarisse1, V. Giusti1

1Endocrinologie, diabétologie et métabolisme, CHUV, université de Lausanne, Suisse2Physiologie, université de Lausanne, Lausanne, Suisse

Introduction : Le by‑pass gastrique (RYGB) est une opé‑ration mixte : restrictive (petite poche gastrique proximale

Obésité (2012) 7:110-118 113

d’un volume de 10 à 15 ml) et malabsorptive (court‑circuit de 90 à 150 cm de l’intestin grêle proximal). Bien que le by‑pass gastrique ait montré de bons résultats sur l’évo‑lution pondérale à moyen et à long terme, il engendre des carences nutritionnelles, notamment en protéines.

Objectifs : L’objectif de cette étude est de documenter l’évolution des apports protéiques et leur origine jusqu’à trois ans postopératoire.

Méthodes : Étude prospective longitudinale incluant 16 patientes consécutives candidates au RYGB. Les apports alimentaires ont été analysés en utilisant deux méthodes : un carnet alimentaire sur une semaine et un rappel de 24 heu‑res. L’interprétation qualitative et quantitative de ces deux outils a été effectuée à l’aide de photos d’aliments validées (programme SUVIMAX), d’aliments factices et d’emballa‑ges d’aliments. L’analyse nutritionnelle a été réalisée avec le programme Prodi 5.

Résultats : Âge moyen : 39 ± 2 ans ; IMC moyen : 44 ± 2 kg/m2. Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± SEM :

Prot. totales (g/j) (g de prot./kg de poids)

% de prot. (viande, poisson, œuf)

% de prot. (fromage et produits laitiers)

% de prot. (autres)

Préopéra‑toire

87 ± 4 (0,74 ± 0,03)

38 ± 2 23 ± 2 39 ± 2

1 mois 29 ± 2 (0,27 ± 0,02)

35 ± 4 38 ± 4 27 ± 3

3 mois 45 ± 3 (0,47 ± 0,03)

44 ± 3 23 ± 3 33 ± 3

6 mois 50 ± 3 (0,58 ± 0,03)

44 ± 4 20 ± 3 36 ± 2

12 mois 46 ± 3 (0,61 ± 0,04)

40 ± 3 17 ± 3 44 ± 3

36 moisa 57 ± 3 (0,76 ± 0,05)

39 ± 4 24 ± 3 37 ± 4

a Valeurs pour dix patientes.

Conclusion : La réduction des apports en protéines est d’environ 50 % pendant la première année et donc les apports sont nettement insuffisants par rapport aux recom‑mandations (0,8 g/kg poids corporel selon OMS). Par la suite, la consommation augmente progressivement jusqu’à trois ans, sans cependant attendre les apports proposés. Sur le plan qualitatif, il n’y a pas de différence significative de la répartition des protéines. Une prise en charge nutri‑tionnelle, notamment pendant les premiers 12 mois pos‑topératoires, comprenant des conseils diététiques ciblés sur l’augmentation des aliments riches en protéines, est primordiale afin d’éviter une situation d’hypercatabolisme excessive et prolongée et limiter la perte inévitable de masse musculaire. Une éducation alimentaire spécifique avant l’intervention et en phase postopératoire semble donc

nécessaire : conseils comportementaux (mastication, peti‑tes bouchées, vitesse), connaissances diététiques (sources, rôles, enrichissements) et aspects pratiques (fréquences, portions, recettes mixées).

8.06

Évaluation de la santé buccodentaire de patients obèses

morbides candidats à la chirurgie bariatrique

C. Tabourin1,*, M. Miolanne2, E. Bonnet2, N. Farigon2, J. Masurier2, A. Chabaud2, K. Slim3, A.‑E. Godlewski1, J.‑L. Veyrune1, Y. Boirie2

1Faculté dentaire, CHU Gabriel‑Montpied, Clermont‑Ferrand, France2Service de nutrition clinique, CHU Gabriel‑Montpied, Clermont‑Ferrand, France3Service de chirurgie digestive, CHU Estaing, Clermont‑Ferrand, France

Introduction : Depuis 2009, la HAS recommande l’éva‑luation de l’état dentaire et du coefficient de mastica‑tion chez les patients candidats à la chirurgie bariatrique devant le lien entre statut dentaire et statut nutritionnel. Les patients obèses ont un risque plus élevé de mauvaise santé buccodentaire (caries, érosions, parodontopathies, xérostomie, édentements) ; les défauts de mastication limitent la perte de poids et majorent le risque de dénutri‑tion. Actuellement, cette recommandation n’est pas suffi‑samment appliquée.

Objectifs : Cette étude a pour buts de déterminer les besoins en soins dentaires des patients obèses, de tester leur capacité d’autoévaluation en santé dentaire et de proposer des outils diagnostiques simples permettant à des équipes sans chirurgien‑dentiste d’identifier les patients nécessitant une prise en charge odontologique.

Méthodes : Étude prospective de 90 patients reçus en hôpital de jour pour bilan d’obésité au sein du service de nutrition clinique du CHU de Clermont‑Ferrand entre sep‑tembre et décembre 2011. Recueil des caractéristiques des sujets, de leur fréquence de consultation dentaire et des besoins en soins dentaires ressentis. Comparaison avec le besoin réel diagnostiqué par le chirurgien‑dentiste à l’aide de la détermination des unités fonctionnelles (UF), du coef‑ficient de mastication (CM), du risque carieux (CAO) et des tests GOHAI (qualité de vie en fonction de la santé orale) et CORAH (anxiété liée aux soins dentaires).

Résultats : Soixante‑quinze femmes, 15 hommes, âge moyen : 44 ans, IMC moyen : 41,1 (30–56) kg/m2, 58 % d’entre eux consultent leur dentiste au moins annuellement. Le niveau d’anxiété liée aux soins dentaires est supérieur mais le risque carieux est identique à la population géné‑rale. Le score moyen de GOHAI est de 53 (27–63). La

114 Obésité (2012) 7:110-118

majorité des patients ont des capacités masticatoires suf‑fisantes (plus de 4 UF et CM > 30 %), mais le nombre moyen d’UF est de 6,3 : les patients ont au moins un éden‑tement à combler. De plus, 95,5 % des patients qui pensent ne pas avoir besoin de soins en ont en fait besoin (45 % de besoin de prothèse).

Conclusion : Les patients obèses ont des besoins parti‑culiers en soins dentaires pour améliorer leur qualité de vie et la prise en charge de leur obésité, notamment chirurgi‑cale. Des outils simples de dépistage pourraient être utili‑sés par les équipes pluridisciplinaires afin de sensibiliser les patients et de les adresser aux chirurgiens‑dentistes. Interroger le patient sur la fréquence de ses visites chez un dentiste reste indispensable. Le questionnaire de GOHAI dont le score est corrélé à une certaine urgence dans les soins à apporter est discriminant pour les besoins en soins chirurgicaux et prothétiques. Le nombre de quatre UF est corrélé au seuil de 30 % de CM retenu par la HAS. La détermination des UF est bien plus simple à réaliser et mieux corrélée aux aptitudes de mastication que l’évalua‑tion du CM.

8.07

Évolution de la perte de la masse maigre un an

après chirurgie bariatrique : comparaison du Roux‑en‑Y gastric bypass (LRYGBP) à la sleeve gastrectomie (LSG)

A. Iannelli1,*, A.‑S. Schneck1, G. Zeanandin2, X. Hébu‑terne2, J. Gugenheim1

1Service de chirurgie digestive et transplantation hépatique CHU de Nice, Nice, France2Service d’hépatogastroentérologie, CHU de Nice, Nice, France

Introduction : Les interventions de chirurgie bariatrique entraînent une perte de poids significative, due à la fois à la perte de la masse grasse (MG), mais aussi de la masse maigre (MM), ainsi qu’une amélioration des pathologies associées à l’obésité. La sleeve gastrectomie (LSG) est une intervention restrictive qui présente plusieurs avantages par rapport à l’intervention de référence, le Roux‑en‑Y gastric bypass (LRYGBP). Nous avons voulu vérifier l’hypothèse que la perte de la MM est moindre après une interven‑tion purement restrictive (LSG) qu’après procédure mixte (LRYGBP).

Objectifs : Nous avons voulu comparer la perte de MM un an après LRYGPB ou LSG.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une base de données prospective. Vingt‑neuf patients opérés d’une LSG ont été appariés pour l’âge, le sexe et l’IMC à 29 patients opérés d’un LRYGBP. Les patients du groupe LRYGBP étaient des témoins historiques, opérés

avant l’introduction de la LSG parmi les procédures baria‑triques de notre centre. Les données analysées étaient l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), le périmètre abdominal (PA), la MM, la MG mesurées par impédan‑cemétrie bioélectrique multifréquence, la dépense énergé‑tique de repos (DER) mesurée par calorimétrie indirecte (Deltatrac), la C réactive protéine (CRP), l’orosomucoïde et les leucocytes (GB). Ces mesures ont été effectuées avant et 12 mois après la chirurgie.

Résultats : En préopératoire les deux groupes, LSG et LRYGBP, étaient comparables pour le PA, la MM, la MG, la DER, la CRP, l’orosomucoïde et les leucocytes. Un an après la chirurgie, la perte moyenne de MM était de 20,3 ± 21,2 % dans le groupe LRYGBP et de 18,4 ± 17,9 % dans le groupe LSG (ns). 53,5 % malades ont perdu plus de 20 % de MM dans le groupe LRYGBP contre 45,8 % dans le groupe LSG (ns). Il n’existait pas de différence signi‑ficative entre les deux groupes pour tous les paramètres étudiés, mise à part la CRP (LSG : 3,2 ± 2,8 vs LRYGBP : 5,2 ± 4,0 ; p = 0,03).

Conclusion : Même les interventions purement restric‑tives comme la LSG entraînent une perte de MM impor‑tante chez les malades obèses opérés. Ce résultat suggère qu’après chirurgie bariatrique, la perte de MM est plu‑tôt liée à une carence d’apport qu’à une malabsorption protéique. Un suivi régulier de la composition corporelle devrait être systématique chez ces malades. Une étude contrôlée est nécessaire afin d’évaluer l’impact d’une supplémentation protéique systématique après chirurgie bariatrique.

8.08

Évaluation des apports en micronutriments

avant et après by‑pass gastrique

M. Clarisse1,*, F. Theytaz2, V. Di Vetta1, V. Giusti1

1Endocrinologie, diabétologie et métabolisme, CHUV, université de Lausanne, Lausanne, Suisse2Physiologie, université de Lausanne, Lausanne, Suisse

Introduction : Le by‑pass gastrique (RYGB), en plus d’être restrictif, crée une malabsorption modérée de par le court‑circuit de 90 à 150 cm de l’intestin grêle proximal. Il engendre donc inévitablement des carences en micronutri‑ments nécessitant une substitution permanente.

Objectifs : Le but de cette étude est d’évaluer les modi‑fications des apports en micronutriments chez des patientes opérées d’un by‑pass gastrique.

Méthodes : Étude prospective longitudinale incluant 16 pati en‑tes consécutives candidates au RYGB. Les apports alimen‑taires ont été analysés en utilisant deux méthodes : un carnet alimentaire sur une semaine et un rappel de 24 heures.

Obésité (2012) 7:110-118 115

L’interprétation qualitative et quantitative de ces deux outils a été effectuée à l’aide de photos d’aliments validées (pro‑gramme SUVIMAX), d’aliments factices et d’emballages d’aliments. L’analyse nutritionnelle a été réalisée avec le programme Prodi 5.

Résultats : Âge moyen : 39 ± 2 ans ; IMC moyen : 44 ± 2 kg/m2. Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± SEM :

Préopératoire (+ normes apports conseillésa)

1 mois 6 mois 12 mois 36 moisb

Ca (mg) 993,8 ± 48,9 (900)

548,2 ± 41,2 600,1 ± 59,1 584,2 ± 42,6 669,1 ± 97,2

Vit D (µg) 2,0 ± 0,3 (5)

1,2 ± 0,3 1,5 ± 0,2 1,9 ± 0,4 1,6 ± 0,3

Fer (mg) 11,6 ± 0,5 (16)

4,0 ± 0,4 6,8 ± 0,5 6,3 ± 0,4 6,6 ± 0,5

Zinc (mg) 11,1 ± 0,6 (10)

3,7 ± 0,3 6,7 ± 0,4 5,5 ± 0,3 7,3 ± 0,4

Mg (mg) 307,8 ± 13,6 (360)

154,4 ± 15,3 184,3 ± 11,5 184,2 ± 7,6 207,4 ± 15,3

B1 (mg) 1,1 ± 0,1 (1,1)

0,4 ± 0,1 0,7 ± 0,1 0,5 ± 0,0 0,6 ± 0,1

B6 (mg) 1,4 ± 0,1 (1,5)

0,6 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,8 ± 0,1 1,0 ± 0,1

B9 (µg) 204,9 ± 9,4 (300)

75,8 ± 6,4 128,7 ± 10,8 115,8 ± 6,8 130,5 ± 10,4

B12 (µg) 5,7 ± 0,5 (2,4)

2,0 ± 0,2 3,7 ± 0,3 2,9 ± 0,2 3,3 ± 0,4

a Martin, 2011.b Valeurs pour dix patientes.

Conclusion : Déjà en phase préopératoire, les patientes n’arrivent pas à atteindre les apports conseillés. Le déficit des apports en micronutriments chez les patients obèses opérés du by‑pass gastrique est lié à la faible consommation d’aliments. Malgré l’amélioration de la tolérance alimen‑taire au fil des mois, les patientes n’arrivent pas à attein‑dre les apports nutritionnels conseillés. Ce déficit d’apports associé à la malabsorption implique un suivi médical spé‑cialisé et des contrôles réguliers des valeurs sanguines, à vie. En effet, des carences nutritionnelles non substituées peuvent être à l’origine de complications graves et irréver‑sibles, comme des neuropathies dégénératives, en cas de manque de vitamines du complexe B, et d’ostéoporose en cas d’hyperparathyroïdisme secondaire au déficit en calcium et/ou vitamine D. Le traitement des carences ne peut être réalisé que par substitution, une alimentation équilibrée ne parvenant pas à combler la malabsorption. La prise en charge précoce, déjà avant l’intervention, est souhaitable afin de retarder des carences biologiques et de sensibiliser le patient à l’importance du suivi médical.

8.09

Déterminants des altérations structurelles du myocarde

chez l’obèse et de leur évolution après chirurgie

bariatrique

C.M. Cussac‑Pillegand1,*, S. Chiheb1, I. Sagnet‑Pham2, P. Poignard2, I. Banu1, C. Barrat3, M. Fysekidis1, E. Cosson1, P. Valensi1

1Endocrinologie, diabétologie, nutrition, CHU Jean‑Verdier, AP–HP, Bondy, France2Explorations fonctionnelles, CHU Jean‑Verdier, AP–HP, Bondy, France3Chirurgie digestive, CHU Jean‑Verdier, AP–HP, Bondy, France

Introduction : Une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est souvent rencontrée chez l’obèse. Le prédiabète constitue un facteur de risque d’insuffisance cardiaque.

Objectifs : Notre objectif était ici d’apprécier la fré‑quence et les déterminants de l’HVG dans une série de patients obèses sans comorbidité majeure, candidats à une chirurgie bariatrique et d’examiner l’évolution de la masse du VG (MVG) après chirurgie bariatrique.

Méthodes : Une échographie cardiaque a été pratiquée chez 107 patients. Après exclusion de 34 patients avec dia‑bète connu ou découvert lors d’une charge orale en glucose et/ou avec syndrome d’apnées du sommeil, 69 patients ayant une échocardiographie de qualité satisfaisante ont été retenus : 55 femmes et 14 hommes, âge : 35,6 ± 11,1 ans, IMC : 43,3 ± 4,8 kg/m2, moyenne de pression artérielle : 121/71 mmHg.

Résultats : Parmi ces 69 patients, 32 % avaient un pré‑diabète (hyperglycémie à jeun et/ou intolérance au glucose) et 50 % avaient une insulinorésistance (IR) définie par un index HOMA supérieur à 3. Une HVG (d’après MVG indexée sur la taille : MVG/T) était objectivée chez neuf patients. MVG était corrélée significativement à la masse maigre (p < 0,001), au tour de taille (p = 0,001), au rap‑port tour de taille/tour de hanches (p = 0,0001) et aux gly‑cémies à jeun et deux heures après charge orale en glucose (p = 0,015 et 0,045). En analyse multivariée, la MVG/T et le volume télédiastolique du VG étaient associés au tour de taille (p = 0,002) indépendamment de la pression artérielle systolique, diastolique, de la masse maigre et des glycémies après glucose. MVG/T était significativement plus élevée chez les patients avec prédiabète et/ou IR (p = 0,013). Les patients ont bénéficié d’un nouveau bilan : 17,6 (± 16) mois après chirurgie bariatrique (gastroplastie : 52 %, sleeve gastrectomie : 33 %, by‑pass : 15 %) alors que la perte de poids moyenne était de 22,8 %. Le prédiabète a régressé chez quatre des neuf patients prédiabétiques opérés. Sur les 26 patients ayant bénéficié d’une nouvelle échocardio‑graphie, huit étaient prédiabétiques et quatre le sont restés.

116 Obésité (2012) 7:110-118

Une HVG était retrouvée chez quatre des huit patients opérés qui en étaient initialement porteurs. Parmi les patients ayant augmenté leur MVG, 50 % avaient un prédiabète avant la chirurgie tandis que les patients ayant réduit leur MVG (en moyenne de 14 %) étaient tous initialement normo‑glycémiques (p = 0,03), sans autre différence significative entre les deux groupes. En présence d’un prédiabète, la chirur‑gie était suivie d’une augmentation de la MVG de 19,8 % en moyenne, tandis qu’en l’absence de prédiabète une diminu‑tion de la MVG était observée dans 66 % des cas.

Conclusion : Chez les obèses non diabétiques, l’exis‑tence d’un prédiabète est un des principaux déterminants de la MVG et aussi de sa progression après chirurgie bariatri‑que. En l’absence de prédiabète, la MVG diminue le plus souvent après chirurgie.

8.10

Le taux sérique de vitamine D augmente

avec la perte de poids induite par le by‑pass gastrique

chez les patients obèses

M. Coupaye1,*, M.‑C. Breuil2, P. Riviere2, B. Castel3, S. Msika3, S. Ledoux1

1Service des explorations fonctionnelles, hôpital Louis‑Mourier, Colombes, France2Service de diététique, hôpital Louis‑Mourier, Colombes, France3Service de chirurgie, hôpital Louis‑Mourier, Colombes, France

Introduction : Les interventions chirurgicales avec une composante malabsorptive induisent des carences en vita‑mines liposolubles. Néanmoins, les résultats concernant l’évolution de la vitamine D sérique (250HD) après by‑pass gastrique (BPG) sont controversés, car la perte de poids et la malabsorption induite par le BPG ont des effets opposés sur le taux sérique de 250HD.

Objectifs : Le but de l’étude était de déterminer l’influence du BPG sur le métabolisme vitaminocalcique.

Méthodes : Les paramètres du métabolisme vitamino‑calcique ont été évalués chez 202 patients obèses avant et six mois après BPG. Trente de ces patients ont été appariés à 30 patients opérés par sleeve gastrectomie (SG) sur l’âge, le sexe, le poids, la couleur de peau et la saison. Un traitement par polyvitamines apportant 200 à 500 UI de vitamine D3 par jour a été prescrit systématiquement après la chirurgie. Les patients déficitaires en vitamine D avant la chirurgie (250HD < 30 ng/ml) ont été substitués par Uvedose 100 000 pendant trois mois maximum : aucun patient n’était traité par Uvedose à six mois postopératoire.

Résultats : l’IMC moyen a diminué de 45,9 à 35,5 kg/m2 (p < 0,0001). Malgré une baisse significative des apports

calciques (p < 0,0001) et de la calciurie (p = 0,015), la calcé‑mie a augmenté après BPG (p < 0,0001). Le taux de 250HD a augmenté significativement de 13,4 ± 9,1 à 22,8 ± 11,3 ng/ml (p < 0,0001), alors que le taux de parathormone (PTH) est resté stable après BPG. Avant l’intervention, 91 % des patients avaient une insuffisance en 250HD (< 30 ng/ml), 80 % un déficit (< 20 ng/ml) et 19 % une hyperpara thyroïdie (> 65 pg/ml) vs 76, 44 et 17 % respectivement après la chirurgie. Les taux de 250HD et de PTH n’étaient pas dif‑férents entre les deux groupes de 30 patients après BPG ou SG. Le taux de 250HD était corrélé négativement avec l’IMC six mois après BPG (r = –0,299, p < 0,0001).

Conclusion : Six mois après BPG, le taux de 250HD augmente significativement chez les patients supplémentés avec des polyvitamines contenant de faibles doses de vita‑mine D. Ces données suggèrent que la perte de poids après la chirurgie a une influence plus importante sur le statut en vitamine D que la malabsorption induite par le BPG. Une substitution personnalisée en vitamine D, adaptée au taux sérique postopératoire de 250HD, semble donc préférable à une substitution systématique en postopératoire.

8.11

Coût du suivi biologique et de la complémentation

en vitamines et oligoéléments chez les patients

ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique

V. Liagre‑Duteil*, D. Guerin‑Sacreste, Société médicale de nutrition Charentes‑Poitou–FNAMNRochefort, France

Introduction : Quelle que soit la technique de chirurgie bariatrique, celle‑ci peut entraîner une iatrogénie biologique nécessitant une surveillance biologique et une complémen‑tation en vitamines et oligoéléments dont une partie du coût financier est à la charge du patient.

Objectifs : Estimer le coût du bilan sanguin effectué après la chirurgie selon les recommandations de la HAS (NFS, ferritinémie, coefficient de saturation, albuminémie, préal‑buminémie, calcémie, vitamines A, D, B1, B9, B12, zinc, sélénium, PTH). Établir un tableau comparatif à compo‑sition et dosage identique du coût mensuel et des poly‑vitamines et oligoéléments susceptibles d’être prescrits en postchirurgie. Cela, dans le but de fournir une information précise et actualisée aux médecins et aux patients.

Méthodes : Une enquête du coût du bilan biologique a été réalisée auprès de deux laboratoires privés d’analyses biologiques. Les prix des médications non remboursées par l’assurance maladie (polyvitamines, vitamine B1B6, sélénium) ont été comparés dans trois officines pharmaceu‑tiques. Le dictionnaire Vidal 2012 a été consulté pour les médications prises en charge par l’assurance maladie (fer, calcium, vitamines A, B9, B12, D, zinc).

Obésité (2012) 7:110-118 117

Résultats : Le coût du bilan biologique est de 193 € : les dosages de vitamine B1 et sélénium sont à la charge du patient, soit 65 €. Le prix des polyvitamines varie de 8 à 20 € selon les présentations et les distributeurs. Le coût total de complémentation varie en fonction des résultats biologiques et de la prescription. Voici un exemple de coût trimestriel : bilan biologique : 193 €, polyvitamines : 24 à 60 €, fer : 9 €, vitamine D : 5 € 40, vitamine B12 : 1 € 30. Soit un total de 232 à 268 €, 89 à 125 € étant à la charge du patient selon le prix de la complémentation vitaminique choisie.

Conclusion : Ce travail a pour but de permettre aux médecins de délivrer une information plus précise au patient avant la chirurgie quant aux conséquences économiques qu’il devra supporter. Il peut en découler une meilleure compliance au suivi nutritionnel.

Références

1. HAS : RPB « obésité : pris en charge chirurgicale chez l’adulte » 2. Enquête auprès de deux laboratoires d’analyse pour le coût du

suivi biologique 3. Enquête auprès de trois officines pour les complémentations 4. Vidal : le dictionnaire 2012

8.12

Devenir des grossesses après by‑pass gastrique :

effet d’une prise en charge nutritionnelle optimisée

D. Frein1, G. Guilloteau1, A. Fournié2, P. Topart3, R. Coutant4, G. Bécouarn5, A. Salle1,*1Endocrinologie‑diabétologie‑nutrition, CHU d’Angers, Angers, France2Obstétrique, CHU d’Angers, Angers, France3Chirurgie digestive, clinique de l’Anjou, Angers, France4Pédiatrie, CHU d’Angers, Angers, France5Chirugie viscérale, clinique de l’Anjou, Angers, France

Introduction : Les connaissances actuelles sur le devenir des grossesses après by‑pass gastrique (RYGP) reposent uniquement sur des études rétrospectives. L’impact d’un suivi nutritionnel spécifique, du délai entre la chirurgie et la conception et du poids pris pendant la grossesse n’a jamais été étudié prospectivement.

Objectifs : Étudier les conséquences obstétricales et néo‑natales d’une prise en charge nutritionnelle optimisée de neuf mois.

Méthodes : Trente‑six femmes aux antécédents de RYGB ont été incluses consécutivement de février 2008 à novem‑bre 2010. Elles étaient suivies mensuellement tout au long de la grossesse (première consultation entre quatre et dix semaines d’aménorrhée) sur le plan clinique, anthropo‑métrique et biologique. Elles étaient réparties en trois grou‑pes selon le délai depuis la chirurgie (groupe 1 < 12 mois,

groupe 2 entre 12 et 24 mois et groupe 3 > 24 mois). À chaque visite, les doses de suppléments spécifiques étaient adaptées pour maintenir les taux circulants correspondant dans les valeurs normales pour la grossesse. Ont été étudiés les complications métaboliques et obstétricales maternelles, le poids et l’état de santé du nouveau‑né et les caractéristi‑ques générales de la grossesse.

Résultats : Le poids moyen en début de grossesse était de 30,4 ± 5,3 kg/m2. Le poids moyen pris pendant la grossesse était de 9,5 ± 7,2 kg et le délai moyen entre la chirurgie et la conception de 20,9 ± 9 mois. Aucun de ces paramètres n’influençait le devenir de la grossesse. Il y a eu 35 nais‑sances simples et une paire de jumelles. Il n’y a eu aucun cas d’accouchement prématuré, de diabète gestationnel ni d’hypertension artérielle, alors que certaines femmes avaient eu ces complications antérieurement. Une césarienne a été pratiquée dans 16,3 % des cas. Il n’y a eu aucun cas de macrosomie ni de faible poids pour l’âge gestationnel. Il y a eu quatre cas de faible poids de naissance et seules les jumelles ont dû être admises en unité de soins intensifs.

Caractéris­tiques

Total (n = 36)

Groupe 1 (n = 9)

Groupe 2 (n = 13)

Groupe 3 (n = 14)

Âge gestationnel (semaine)

38,8 ± 1,8 38,7 ± 0,9 39,4 ± 1,2 38,3 ± 2,4

Poids de naissance (g)

3 062,6 ± 438,2

3 065,6 ± 399,9

3 046,9 ± 368,3

3 074,3 ± 534,6

Conclusion : Sous réserve d’une prise en charge nutri‑tionnelle spécifique, la grossesse est sûre après RYGB avec une prévalence moindre des complications obstétricales et néonatales comparativement à la population générale française et aux données publiées après RYGB. Il est pro‑bable que notre prise en charge avec correction des diffé‑rents déficits au fur et à mesure de la grossesse contribue à ces bons résultats. Les mécanismes en cause sont débat‑tus. Le rôle d’une amélioration de l’immunité est suggéré, et la correction des carences en calcium et en vitamine D réduirait le risque d’hypertension artérielle gravidique et de prééclampsie.

8.13

Préparation nutritionnelle avant chirurgie bariatrique :

le point de vue croisé chirurgien/nutritionniste

V. Duteil1, J. F. Lopez2,*1Rochefort, France2Clinique du Mail, La Rochelle, France

Introduction : Avant chirurgie bariatrique, le chirurgien comme le médecin nutritionniste doit informer, conseiller et contrôler

118 Obésité (2012) 7:110-118

l’évolution du patient susceptible d’être opéré. Si chacun a un rôle défini à jouer dans son domaine d’élection, les deux doivent avoir conscience des attentes et des limites de l’autre ainsi que du caractère complémentaire de son action.

Objectifs : Dans le contexte de désarroi et parfois de détresse qui préside à une demande de chirurgie de l’obésité, il est clair que l’objectif que l’on peut s’assigner n’est plus une perte de poids conséquente (même si elle reste parfois possible) mais une rééducation nutritionnelle sous‑tendue par la perspective de l’intervention. L’objectif est d’ame‑ner le patient à avoir un comportement alimentaire adapté à l’intervention envisagée alliant la maîtrise des contraintes mécaniques et le maintien d’une alimentation équilibrée, variée et appréciée.

Méthodes : Pour ce faire, plusieurs consultations pré‑paratoires avec le chirurgien (trois à quatre) et le médecin nutritionniste (cinq à six) sont indispensables, étalées dans le temps. Le travail doit porter conjointement sur : 1) la mécanique alimentaire (mastication soigneuse, dégluti‑tion lente, temps de repas, absence de boisson pendant les repas) ; 2) l’équilibre et la qualité des aliments ; 3) les condi‑tions « d’environnement » des repas.

Résultats :Sur la mécanique alimentaire : 1) Éviter les complica‑

tions à court ou à long terme ; 2) obtenir une efficacité maxi‑mum du montage envisagé et pérenniser son efficacité.

Sur l’équilibre et la qualité des aliments : 1) Améliorer la qualité alimentaire ; 2) obtenir un meilleur état nutritionnel préopératoire ; 3) mieux anticiper et accepter l’intervention.

Sur les conditions « d’environnement » des repas : 1) Obtenir que les repas soient un temps « pour soi » et tra‑vailler le plaisir de manger ; 2) encourager les changements d’organisation personnelle et familiale pour une meilleure convivialité à table ; 3) aborder le problème des habitudes culinaires traditionnelles y compris chez les migrants aux traditions culinaires inadaptées à ce type de chirurgie.

Conclusion : La préparation nutritionnelle avant chirur‑gie bariatrique dépasse largement le cadre de la simple ré éducation alimentaire et ne saurait se satisfaire d’une liste de prescriptions standardisées. Elle doit englober toutes les dimensions de l’acte « s’alimenter ». Pour cela, le binôme chirurgien/médecin nutritionniste n’est pas de trop appuyé, en parallèle, par l’action de la psychologue et de l’associa‑tion des anciens opérés.

8.14

Supplémentation en vitamine B12 par voie orale

après gastric bypass, évaluation de l’absorption

et étude de la compliance chez 596 patients

M.‑A. Sirveaux1,*, on behalf of UMCO, N. Reibel2, L. Brunaud3, P. Witkowski4, R.‑M. Rodriguez‑Guéant5, O. Ziegler1, D. Quilliot1

1Service de diabétologie maladies métaboliques nutrition, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France2Service de chirurgie digestive et urgences, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France3Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France4Service de psychologie médicale, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France5Laboratoire de biochimie et biologie moléculaire nutrition et métabolisme, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France

Introduction : La carence en vitamine B12 touche plus de 80 % des patients après gastric bypass (GBP). Les signes de carence apparaissent tardivement ou passent inaperçus (dépression, déclin cognitif, etc.). Cette prévalence très éle‑vée justifie d’instaurer une supplémentation systématique à vie. La voie orale semble la plus adaptée à une supplémen‑tation au long cours. Après sleeve gastrectomie (SG), ce ris‑que semble moins important.

Objectifs : Tester l’absorption de la vitamine B12 et éva‑luer la compliance et l’efficacité d’une supplémentation orale en vitamine B12.

Méthodes : Une dose de charge de 2 000 µg de vitamine B12 (cynocobalamine) cristalline est donnée par voie orale, chez des patients non supplémentés et ayant été opérés d’un GBP (n = 20) ou d’une SG (n = 21) et des sujets sains (n = 8). Une supplémentation par 1 000 µg de vitamine B12 par semaine est instaurée dès l’intervention, dans une cohorte de 596 patients opérés d’un GBP, suivi médian de 2,85 ans.

Résultats : Après ingestion de la vitamine B12, on obser‑vait une augmentation significativement plus rapide et plus importante chez les sujets ayant subi un GBP qu’après SG (p = 0,023 ; interaction p = 0,016) ou que chez les sujets sains, pour atteindre un maximum de 201 ± 73 % à 240 minutes (GBP) et 156 ± 41 % (SG). La concentration en holotrans‑cobalamine‑II augmentait de façon plus rapide après GBP (p = 0,001), atteignant 360 ± 184 % (GBP) et 192 ± 69,9 % (SG), montrant que la vitamine B12 était rapidement absor‑bée. Avec une médiane de suivi de 2,85 ans, la compliance était de 82,4 %. 17,6 % des patients présentaient un déficit en cette vitamine, en raison d’une mauvaise observance pas‑sagère de la supplémentation. Le suivi pendant un an de ces patients a en effet montré qu’une correction de la concen‑tration plasmatique en vitamine B12 était obtenue, dans un intervalle de 3 à 12 mois, grâce à un travail d’information et de motivation. Quatre patients sont restés non observants et ont nécessité une supplémentation par voie IM.

Conclusion : Les tests de charge montrent que la vitamine B12 donnée par voie orale sous forme cristalline est aussi bien absorbée après GBP ou SG que chez les sujets sains. La dose de 1 000 µg par semaine paraît adaptée lorsqu’elle est prise régulièrement. Cette stratégie de supplémentation dépend de l’observance des patients qui doit être évaluée lors du bilan préopératoire.