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A Mona, Cécile, et Django
« Ne gaspille pas le temps c’est l’étoffe dont la vie est faite… »
A mes parents, mes beaux parents, où qu’ils soient…
A Alain Lignon, Alain Gassier mes tuteur et co-tuteur,
A Ronald Ellis, à Michel Ciccotti
A René Desmaison, à Thomas Gergke
A feux, Michel Claveau, Bertrand Vinot,
Quand j’entends le cliquetis des mousquetons pendus à mon baudrier, il me
semble que vous êtes toujours là, prêts à vous encorder à envoyer…..
A Michel Petrucciani….
A Olga Claveau, à Emmanuelle Coly.
« A Antoine Girard et Paul François Dario »
A tous nos enseignants, médecins, ostéopathes, et confrères
pour leur bienveillance et le partage de leur passion.
Résumé
Le sphincter d’Oddi « jonction viscérale » situé au confluent des voies biliaires extra-
hépatiques, de la voie pancréatique exocrine et du 2° duodénum, peut être considéré
comme un véritable épicentre des voies digestives.
Son bon fonctionnement est corollaire d’une bonne digestion,
Hors il apparaît très souvent douloureux , spasmé ,il est qualifié de « zones critique »
De plus il est très réflexogènes c'est-à-dire très sensibles tres réactifs aux gestes
ostéopathiques .
Cettre triade « jonction viscérale ,zone critique ,zone reflexogène » sera le leitmotiv de ce
mémoire.
Le but de cet exposé est de montrer l’importance de ce carrefour dans le concept
ostéopatique.
Des rappels d’anatomie d’embryologie, de physiologie de sémiologies médicales et
chirurgicales, ainsi qu’une présentation des grands principes ostéopathiques définissent le
cadre de cette étude.
Ensuite une présentation de l’aspect protocolaire d’une séance d’ostéopathie, nécessitant le
traitement du sphincter d’Oddi , ainsi qu’une description des techniques spécifiques à ce
point, montre la diversité de l’ostéopathie .Une étude de cas clinique illustre la
personalisation du soins ostéopathique adapté à chaque patient.
Nous conclurons sur l’aspect ‘préventif, holistique et naturel de l’ostéopathie.
Summary
“osteopatic approach and discussion about the duodenal papilla”
The duodenal papilla '' visceral junction '' situated at the common bile duct confluence of
the pancreatic duct and the descending potion of the duodenum can be considered as a real
epicentre of the digestive tracts.
Its good functioning is the consequence of a good digestion.
Though, it is most of the time painful, spasméd, it is refered to as: ""a critical area"".
Moreover, it is very “reflexogenic” that is to say very sensitive and reactive to the gestures.
This triad " visceral junction, critical area and “reflexogenic area"" will be the leitmotive of
this master's thesis.
Its aim is to show the importance of the T-junction regarding the osteopathic concept.
Some anatomical, embryological, physiological, medical and surgery semiologies added to
an introduction of the main osteopathic principles will define the scope of this study.
Then, an introduction of the formal aspect of an osteopathic session requiring the duodenal
papilla treatment, added to a description of these specific techniques related to this point,
will show the diversity of osteopathy.
A study based on clinical cases depicts the personalization of the osteopathic cares adapted
to each patient.
We will conclude on the preventive, holistique and natural aspect of osteopathy.
Oddi qu’est ce que tu nous dis ?
Approche ostéopathique, réflexions à propos du sphincter d’Oddi.
Sommaire
Introduction ........................................................................................................................................1
1 Partie : Présentation et données fondamentales ......................................................................6
1.1 Embryologie .........................................................................................................................7 1.2 Anatomie digestive .............................................................................................................16 1.3 Présentation du système neuro-végétatif ............................................................................38 1.4 Physiologie .........................................................................................................................47 1.5 Sémiologie médicale...........................................................................................................56 • Sémiologie chirurgicale......................................................................................................67 1.6 Imagerie médicale...............................................................................................................70
2 Partie : Bases et principes ostéopathiques.............................................................................76
2.1 Les principes de Still (1874)...............................................................................................77 2.2 Bases de l’ostéopathie dans la sphère viscérale..................................................................80 2.3 Physiopathologie en ostéopathie viscérale .........................................................................90 2.4 Notion de chaînes lésionnelles ostéopathiques...................................................................93 2.5 Notion de troubles et de processus psychosomatiques.......................................................95 2.6 Notion de troubles fonctionnels, troubles organiques ........................................................97
3 Partie : Pratique ostéopathique..............................................................................................98
Présentation de la 3° partie..............................................................................................................99
3.1 Interrogatoire ....................................................................................................................100 3.2 Observation du sujet .........................................................................................................107 3.3 Tests palpations et diagnostic ...........................................................................................113 3.4 Diagnostics d’exclusions ..................................................................................................119 3.5 Traitement du sphincter d’Oddi........................................................................................120 3.6 Conseils et explications au patient....................................................................................130
4 Partie : Cas Cliniques............................................................................................................134
4.1 Présentation des cas cliniques...........................................................................................135 4.2 Discussion.........................................................................................................................152
Conclusion .......................................................................................................................................154
Table des illustrations ....................................................................................................................156
Bibliographie...................................................................................................................................159
Table des matières ..........................................................................................................................162
« Je distingue deux moyens de cultiver les sciences : l’un argumente la masse de connaissances par des découvertes :
et c’est ainsi que l’on mérite le nom d’inventeur ; l’autre de rapprocher les découvertes et de les ordonner entre elles,
afin que plus d’hommes soient éclairés et que chacun participe, selon sa portée, à la lumière de son siècle… »
Diderot
1
Introduction
Le sphincter d’Oddi « jonction viscérale » situé au confluent des voies biliaires extra-
hépatiques, de la voie pancréatique exocrine et du 2° duodénum, peut être considéré
comme un véritable épicentre des voies digestives.
Son bon fonctionnement conditionnant l’arrivée de la bile et des sucs pancréatiques dans le
duodénum empêche aussi les reflux du chyme dans les voies hépato-biliaires et
pancréatiques lors des salves duodénales. Il est donc corollaire d’une bonne digestion.
Aussi d’après J.P. Barral, serait-il sensible chez presque 75% des patients.
L’auteur le qualifie de zone critique, très sensible aux stress aux émotions et donc cible
fréquente de spasmes et de dysfonctions, dysfonctions, qui sont à leur tour responsables de
troubles fonctionnels fréquents : constipation, fatigue, lassitude, douleurs, pesanteurs
abdominales…
Le sphincter d’Oddi pourrait bien être le baromètre de la sphère abdominale.
Or il s’agit d’une zone très réflexogène c’est à dire très réactive aux manipulations.
Cette triade « jonction viscérale –zone critique – zone réflexogène » fait du sphincter
d’Oddi un point remarquable dans la pratique ostéopathique.
En effet, l’ostéopathe pourra intervenir dès les premiers signes, dès les premières plaintes
d’un patient, et traiter la phase fonctionnelle. Il aura une action préventive qui visera à
relancer les processus digestifs et d’autorégulation.
Still disait : « Nous les ostéopathes ajustons la machine et le laboratoire chimique naturel
produit tous les éléments nécessaires pour réparer, donner de l’aise et du confort tandis
que les globules de la nature font tout le travail…»
Nous choisissons aujourd’hui de nous intéresser à ce carrefour et d’en étudier toutes les
facettes. Le but de cet exposé ne sera pas simplement d’énumérer une série de techniques
normalisatrices, mais aussi d’étudier chapitre après chapitre, sa vie et son environnement,
pour mieux le connaître, mieux l’appréhender au sein de notre pratique.
2
En premier lieu, par un rappel embryologique, nous étudierons la mise en place du système
digestif dès les premières semaines de vie intra utérine puis, par un rappel anatomique,
nous visualiserons sa disposition.
Un rappel physiologique mettra en en évidence la merveilleuse synchronisation des voies
digestives, endocriniennes et neurologiques.
Une approche de la physiopathologie nous amènera à mieux cerner les dérèglements des
systèmes : digestifs, nerveux, endocriniens, qui affecteront la « physiologie » du sphincter
d’Oddi.
Une étude des sémiologies médicales et chirurgicales nous permettra d’appréhender les
diagnostics différentiels et les diagnostics d’exclusion à tout traitement manuel.
Un rappel des principes de Still et des fondements de l’ostéopathie relieront ces bases
anatomo-physiologiques à la mise en place de notre pratique, aussi récapitulerons-nous les
différentes techniques intéressantes pour traiter cette région.
Nous aborderons alors l’aspect protocolaire d’une séance où nous montrerons quel chemin
choisir pour traiter un patient :
• De l’histoire du patient à sa souffrance
• De l’interrogatoire à l’examen ostéopathique
• De notre examen au diagnostic lésionnel, différentiel et d’exclusion.
• Du diagnostic au choix d’un protocole de traitement : traitement holistique individuel
et ouvert…
Ensuite, nous aborderons la phase dite « de conseils aux patients » « souffrants » de
troubles digestifs : conseils de bon sens, simples, immédiatement applicables et qu’il est
bon de répéter en fin de consultation.
Enfin nous conclurons sur quelques réflexions quant à notre pratique quotidienne ainsi que
sur l’accompagnement que nous devons à nos patients.
3
Nous tenons à préciser que nous avons volontairement extrait le sphincter d’Oddi de
l’entité qu’est notre organisme, afin de mieux l’analyser.
« Extraire pour mieux analyser .»
Dans un second temps, tout ostéopathe est à même de replacer le sphincter d’Oddi dans
son contexte sur le parcours de chaînes lésionnelles et de traiter le patient dans sa globalité.
« Comprendre c’est relier.»
6
1 Partie :
Présentation et données fondamentales
7
1.1 Embryologie
1.1.1 Intérêt de l’embryologie
L’étude embryologique permet de découvrir les origines des différentes structures et de
comprendre les mobilités tissulaires et viscérales. L’ostéopathie proposant une approche
holistique s’appuiera pour son raisonnement sur l’embryologie, sur le développement de la
mise en place des différents systèmes, pour comprendre comment, au stade adulte, un
organe peut être en rapport avec une fonction ou un autre organe.
N.B. : le développement embryologique du tube digestif a lieu à une échelle microscopique
pendant les premiers mois de gestation. Les phénomènes décrits ont lieu simultanément et
les dates indiquées n’ont qu’une valeur indicative.
1.1.2 Principes notions et lois en embryologie
Nous garderons à l’esprit les lois d’évolution morphologique du péritoine selon Fredet et les
notions suivantes.
1.1.2.1 La loi d’accommodation
Chaque organe s’accommode au mieux de l’espace dont il dispose.
1.1.2.2 La loi d’accolement
Deux séreuses en contact permanent sans se mobiliser s’accolent.
1.1.2.3 Notion d’ontogenèse
« L’ontogenèse résume la phylogenèse », c’est à dire : le développement d’un individu ne
se comprend que si l'on connaît le développement de son espèce.
1.1.2.4 Notion d’homologie
L’homologie c’est la recherche de correspondance entre des structures qui ont la même
origine, le même développement, mais qui au bout du compte remplissent une fonction
différente.
8
1.1.2.5 Notion d’analogie
L’analogie c’est la correspondance entre des structures qui n'ont ni la même origine, ni le
même développement mais qui au bout du compte remplissent les mêmes fonctions (par
exemple : branchies et poumons.)
1.1.3 Champ de notre étude
Nous étudierons ici les stades successifs de l’ovule fécondé à la réunion des voies biliaires extra-
hépathique avec les voies pancréatiques exocrines.
1.1.3.1 De l’ovule fécondé à la gastrulation
L’ovule fécondé au niveau distale de la trompe untérine devenu donc zygote va se
subdiviser en de nombreuses sphérules secondaires. Il va migrer le long de la trompe
utérine vers le corps utérin et se transformer en morula précoce à la « 80° heure ».Le
stade de morula définitive est atteint au 4°jour. La division cellulaire continue la morula se
creuse et devient le blastocyste au 5° jour.
L’implantation du blastocyste dans la muqueuese utérine débute au 6° jour et se terminera
lors de la deuxieme semaine.
Le blastocyste correspond à une masse sphérique qui forme le placenta et les membranes
qui enveloppent l’embryon. L’embryon se présente d’abord comme une masse sphérique, à
l’intérieur du blastocyste, puis comme un disque à 2 feuillets :L’endoderme et l’ectoderme.
A la troisième semaine apparaît un troisième feuillet, le mésoderme, c’est la gastrulation.
A partir de la troisième semaine commence la délimitation et la formation des organes.
1.1.3.2 Embryologie du tube digestif
Le tube digestif est coulé dans une masse de tissu muqueux dérivé du mésoderme.
Le mésoderme se fissure, après le troisième mois de la vie, en deux feuillets qui
formeront :
• l’un : le péritoine pariétal,
• l’autre : le péritoine viscéral.
9
A l’origine, le tube digestif est compris dans une épaisse cloison sagittale médiane. La
fissure entre les deux feuillets deviendra la cavité péritonéale.
1.1.3.3 Formation de l’intestin primitif
L’embryon va subir alors une inflexion céphalo caudale et latérale, la cavité endoblastique
va alors se diviser en une partie embryonnaire qui sera l’intestin primitif et deux parties
extra embryonnaires qui seront :
• la vésicule ombilicale,
• et l’allantoïde.
Aux extrémités céphaliques et caudales de l’embryon, l’intestin primitif va former deux
trous borgnes définissant l’intestin antérieur et l’intestin postérieur.
Nous opérerons une division en quatre parties de l’intestin primitif :
• L’intestin pharyngien ou pharynx Il va de la membrane pharyngienne au diverticule trachéo-bronchique.
• La partie caudale de l’intestin antérieur Elle va du ventricule trachéo-bronchique au bourgeon hépatique.
• L’intestin moyen Il commence après le bourgeon hépatique à la fin de l’intestin antérieur et s’étend jusqu’au
point qui correspondra chez l’adulte à la jonction tiers moyen, tiers gauche du côlon
transverse.
• L’intestin postérieur Il succédera à l’intestin moyen jusqu’à la membrane cloacale.
L’endoblaste forme le revêtement épithélial du tube digestif et va donner naissance aux
glandes annexes. Musculeuse et séreuse dériveront du splanchnopleure.
Initialement les intestins (antérieur, moyen, postérieur) primitifs reposent sur le
mésenchyme de la paroi abdominale postérieure qui, à la 5ème semaine, devient
membraneux et forme le mésentère dorsal de la partie postérieure.
Ce mésentère dorsal va de la partie terminale de l’œsophage à la région cloacale.
On parlera de :
10
• mésogastre dorsal au niveau intestinal,
• mésenduodénum dorsal au niveau du duodénum,
• mésentère au niveau du jugenum,
• mésocôlon au niveau du côlon.
Il n’existe un mésentère ventral qu’au niveau de l’œsophage, de l’estomac et du premier
terminal duodénum.
1.1.3.3.1 Vascularisation de l’intestin primitif
Au niveau artériel, les parties abdominales des intestins antérieurs moyens et postérieurs
sont vascularisées chacune par leur propre artère provenant de l’aorte.
• l’intestin antérieur (partie caudale) est vascularisé par le tronc cœliaque,
• l’intestin moyen par l’artère mésentérique supérieure,
• l’intestin postérieur par l’artère mésentérique inférieure.
Ces artères « charpentent » véritablement l’emplacement des organes.
1.1.3.3.2 Evolution de l’intestin primitif antérieur
L’intestin primitif antérieur sera à l’origine de :
• l’œsophage abdominal,
• l’estomac,
• du duodénum (jusqu’au sphincter d’Oddi),
• du foie,
• de la vésicule biliaire,
• des voies biliaires,
• du pancréas.
11
1.1.3.3.3 Formation, agencement du foie et des voies biliaires extra hépatiques et du pancréas
N.B. L’estomac est relié à l’aorte et à la paroi abdominale supérieure par le mésogastre
postérieur. Il est relié à la paroi abdominale antérieure par le mésogastre antérieur.
• L’agencement du foie et des voies biliaires extra hépatiques et du pancréas :
Le foie s’est développé à partir d’un bourgeon issu de la face antérieure du duodénum. Ce
bourgeon donne deux masses (une à droite et une à gauche).
L’amas droit donne le foie, l’amas gauche donne la vésicule biliaire et les voies biliaires.
Le foie s’accroît rapidement dans le mésogastre antérieur entre l’estomac et la paroi
antérieure de l’abdomen.
La lame du mésogastre qui se trouve entre l’estomac et le foie deviendra le petit épiloon.
La lame du mésogastre qui relie le foie à la paroi antérieure deviendra le futur ligament
falciforme.
L’ampleur et la vitesse de croissance du foie seront le moteur de la mise en place viscérale
dans la cavité péritonéale, obligeant les autres organes à s’adapter au mieux par rapport à la
place qui leur est laissée.
• Le pancréas naît à partir de deux diverticules : le bourgeon pancréatique dorsal (à la
même hauteur que le bourgeon hépatique) et le bourgeon pancréatique ventral.
• Le bourgeon pancréatique ventral et les voies biliaires vont subir une rotation
horaire autour du duodénum, arrivant dans le mésentère dorsal ; ils vont alors
fusionner.
Ici nous retrouvons donc :
• la réunion des voies biliaires extra hépatiques
• et des voies pancréatiques exocrines, vers le 42ème jour.
Le bourgeon dorsal du pancréas deviendra le canal de Santorini (canal accessoire des voies
exocrine du pancréas).
Ainsi obtient-on vers le 42ème jour, la fusion des voies biliaires et des voies pancréatiques
exocrines, sous la gouverne du sphincter d’Oddi, que nous nous proposons de redécouvrir.
12
1.1.4 Ce qu’il faut retenir de l’embryologie pour le raisonnement ostéopathique
La réunion des voies biliaires extra-hépatiques et des voies pancréatiques se fait après une
rotation horaire de leur bourgeon autour du duodénum, il ne faudra pas oublier cette
rotation lors de nos tests d’écoutes et lors de nos techniques d’inductions.
N’oublions pas que selon Barral et Mercier la motilité serait la mémoire des mouvements
embryologiques.
Superposition des plans péritoneaux à la fin des rotations intestinales
Mesocolon primitif
e
Mesoduodénum
Artère mésentérique supérieure
Sens des rotations
intestinales
D’après MONOD ET DUH
Aorte abdominal
AMEL Figure 1
13
Pancréas divisum
Canaux
Pancréas Dorsal Pancréas
Embryologie :
D’après W.LIERSE Figure 2
14
D’après F.NETTER Figure 3
15
16
1.2 Anatomie digestive
1.2.1 Situation du sphincter d’Oddi • Le sphincter d’Oddi est situé dans la région ombilicale.
• Il est dans une loge intra péritonéale,
• au niveau tiers postéro-inférieur du deuxième duodénum.
• Sa zone de projection est située à 2 travers de doigts de l’ombilic sur une droite
joignant l’ombilic au milieu de la clavicule droite.
1.2.2 Définition du sphincter d’Oddi :
Le sphincter d’Oddi doit son nom à Ruggeri Oddi, anatomiste italien, qui l’a individualisé
pour la première fois en 1870.
C’est le sphincter commun au cholédoque et au canal des voies pancréatiques exocrines
(Canal de Wirsung).
Le Sphincter d’Oddi entoure l’ampoule hépato-pancréatique ou « ampoule de Vater »
renflement situé au niveau de l’arrivée des 2 canaux dans le duodénum.
Il est constitué de fibres musculaires lisses bien individualisées qui se joignent aux fibres
duodénales.
L’ampoule hépato pancréatique s’abouche dans le 2° duodénum au niveau de ce que l’on
appelle la grande caroncule.
L’écoulement des sécrétions se fait au niveau de la papille duodénale majeure.
Légèrement au-dessus, toujours au niveau du 2° duodénum se trouve l’embouchure du
canal accessoire du pancréas (ou canal de Santorini) pour lequel nous trouverons : la petite
caroncule et la papille duodénale mineure.
17
1.2.3 Description du sphincter d’Oddi (fig 4 - 6- 9 -10-11)
1.2.3.1 En résumé
Nous parlerons du sphincter d’Oddi ou de sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique. Il
est bombé dans le duodénum.
Sa muqueuse est riche en fibre musculaire formant une véritable valve anti-reflux
empêchant la remontée du chyme dans les conduits (biliaires et pancréatiques).
On dénombre 3 sphincters à ce niveau :
• un sphincter propre du cholédoque,
• un sphincter propre du conduit pancréatique,
• un sphincter hépato-pancréatique commun , ou sphincter d’Oddi,
• plus le canal de Santorini (inconstant) et son sphincter propre.
1.2.3.2 Description détaillée selon Fodish
La papille de Vater, l’ampoule hépato pancréatique et leur appareil sphinctèrien :
« La papille de Vater est l’œilleton du système canalaire bilio-pancréatique » (Födisch
1985).
La partie terminale du canal cholédoque traverse de façon oblique la partie postérieure de
la paroi latérale du deuxième duodénum et ceci entre 6 et 9 cm (en moyenne 7.5) en aval
du pylore. Ceci soulève le pli longitudinal duodénal qui mesure 5 à 23mm de long (en
moyenne 13.5mm) sur 2 à 3 mm de hauteur. Ce pli muqueux, qui a tendance à s’effacer
avec l’âge, porte dans sa partie distale la papille. Au sein de la papille se trouve l’appareil
sphinctérien du canal cholédoque ainsi que l’ampoule hépatopancréatique. Une véritable
ampoule d’une certaine longueur et effectivement élargie n’est retrouvée que dans la
moitié des cas.
La papille de Vater est un organe à part, qui occupe une place particulière sur le plan
morphologique et fonctionnel au sein du système canalaire bilio-pancréatique.
Sa taille et sa forme sont extrêmement variables. Il existe des petites papilles dépassant à
peine le relief muqueux comme de grandes papilles en forme de verrue ou de cône. En
général la taille de la papille augmente avec l’âge; son diamètre varie entre 3.5 et 4.5 mm.
En même temps, le massif des plis converge vers la muqueuse duodénale. La papille peut
D’après W. LIERSE Figure 4
18
Variation anatomique de la réunion du canal cholédoque et du canal pancréatique
D’après E.BODNER O . GABER Figure 5
19
e
D’après DZIWISH ET LIERSE Figure 6Anatomie coupe schématiqu
20
21
même, bien qu’agrandie, se situer au niveau de la muqueuse, elle est alors difficile à
apercevoir.
L’orifice de la papille peut être de taille variable, surtout lorsqu’elle représente
l’abouchement commun du canal cholédoque et du canal pancréatique.
L’orifice est rond ou ovalaire avec un diamètre fonctionnel de 0.6 à 2.1mm. Le pourtour de
l’orifice, la muqueuse papillaire, est souvent irrégulier chez les patients de plus de 40 ans
et parfois lobulé par les plis muqueux de l’ampoule qui se terminent ici. Ces plis muqueux
peuvent s’agrandir avec l’âge. Les plis muqueux s’élèvent alors pour former de véritables
polypes papillaires ou hyperplasies des plis qui peuvent rétrécir le diamètre utile de la
papille. Au niveau de l’orifice, on peut distinguer le bord supérieur, les deux bords
latéraux et le bord inférieur. L’aspect en capuchon de la muqueuse papillaire est un
caractère important pour la reconnaissance de la papille.
L’ampoule hépatopancréatique Une vraie ampoule existe lorsque la partie terminale commune entre le canal cholédoque
et canal pancréatique se termine en Y avant la papille. Cette ampoule mesure entre 3 et
20mm de longueur pour une largeur de 3mm. Un diamètre de 6mm n’est pas fréquemment
retrouvé. Dans environ un tiers des cas cette partie terminale commune mesure moins de
3mm de longueur.
La muqueuse est caractérisée à cet endroit par des plis longitudinaux, reliés entre eux par
des plis transversaux. Il en résulte un système en forme de store avec de multiples volets
qui évite le reflux. Dans la muqueuse se trouvent des glandes (dites glandes
accompagnatrices) et des cellules du système APUD.
L’appareil sphinctérien du canal cholédoque terminal Le canal cholédoque ne possède pas de musculature lisse digne d’intérêt jusqu’à environ
5mm en amont de la fenêtre duodénale. La partie terminale du canal cholédoque,
l’ampoule hépatopancréatique ainsi que la papille possèdent un appareil sphinctérien
propre comportant d’une part un système muqueux occlusif fait de plis muqueux qui
forment un système vasculaire anti-reflux, et d’autre part un système de fibres musculaires
spiralées accompagné d’un réseau capillaire et parapapillaire.
Dans la partie musculaire de ce sphincter d’Oddi de la papille on peut distinguer le
muscle sphincter du canal cholédoque avec son contingent récurrent et son contingent de
22
fibres longitudinales, le muscle sphincter de l’ampoule hépatopancréatique ainsi que le
muscle sphincter du canal pancréatique, qui est inconstant.
Le muscle sphincter du canal cholédoque, parfois aussi appelé partie supérieure de
l’appareil sphinctérien, s’étend sur 8-10mm et atteint une épaisseur de 0.8mm. Il
commence dans la partie extramurale du canal cholédoque, à 3-4mm au-dessus de la
fenêtre duodénale. Dans la paroi duodénale, ce muscle reçoit des fibres de la couche
musculaire circulaire du duodénum qui se dirige vers le canal cholédoque et qui le fixe au
sein de la fenêtre duodénale ; ce sont les muscles récurrents. De la couche longitudinale
viennent des faisceaux latéraux qui vont, de façon spiralée, vers la papille en contournant
le canal cholédoque ; ce sont les muscles longitudinaux. Le muscle sphincter de l’ampoule
hépatopancréatique constitue, sous la forme d’un cylindre musculaire, la charpente de la
papille avec des fibres élastiques et collagènes. Ce muscle, appelé aussi partie inférieure
du sphincter, mesure 5-6mm de long, est fait d’un enchevêtrement de fibres musculaires
circulaires et de fibres élastiques provenant de la paroi duodénale, qui se croisent et qui se
dirigent en spirale vers l’orifice de la papille. Cette structure est également observée chez
des patients présentant une dilatation de l’ampoule ou un abouchement séparé de deux
canaux.
Le fonctionnement sphinctérien, sous contrôle végétatif et hormonal, évite, avec le système
valvulaire muqueux, un reflux de suc pancréatique et de bile avant l’ouverture de l’orifice
papillaire, mais également un reflux du contenu digestif dans les canaux. La partie
supérieure (sphincter du cholédoque) contribue au raccourcissement et à l’érection de la
papille. La partie inférieure (sphincter de l’ampoule hépatico-pancréatique) augmente la
contraction pour le remplissage de l’ampoule et pour l’éjection de la bile qui lui succède,
puis redonne à l’ampoule sa forme initiale.
Localisations fréquentes et rares de la papille et de la papille accessoire La position normale de la papille est le milieu du deuxième duodénum, avec un passage
oblique du canal cholédoque à travers la paroi duodénale.
En cas de position haute, la papille peut se situer à 2-3cm du pylore. Dans ce cas, le
passage cholédocien à travers la paroi duodénale se fait à angle droit.
En cas de position basse, la papille est située à la jonction entre deuxième et troisième
duodénum, près du genu inférius. Dans ce cas, le cholédoque aborde la paroi duodénale à
angle droit.
Anatomie dimensions papille
23
Dimensions papille suite
D’après W.LIERSE Figure 8
24
e
D’après DZIWISH ET LIERSE Figure 9
Anatomie détails de la papill
25
e
Figure 11
Figure 10Anatomie détails de la papille suit
26
27
La papille accessoire ou petite caroncule est habituellement située à 0.5-1cm au-dessus et
en avant de la papille. Dans environ la moitié des cas, le canal de Wirsung communique
avec le canal de Santorini qui s’abouche au niveau de cette papille accessoire.
Ce n’est que dans de rares cas que le canal de Santorini représente le canal pancréatique
principal au plan fonctionnel.
Il est également rare que ce canal accessoire fasse complètement défaut ; une papille
accessoire peut néanmoins exister. Dans de très rares cas les deux systèmes canalaires
sont indépendants et ne communiquent pas ; c’est le cas du pancréas divisum.
Position normale et variations des canaux excréteurs au niveau de la papille :fig 5 La confluence entre canal cholédoque et canal de Wirsung est très variable sur le plan
anatomique, notamment en ce qui concerne le mode de confluence, la formation d’une
ampoule et le mode d’abouchement terminal dans le duodénum. Ces variations
n’entraînent pas de modification fonctionnelle. Ceci est également valable pour le canal
pancréatique accessoire ou canal de Santorini et la petite caroncule.
La petite caroncule est beaucoup plus souvent retrouvée chez les enfants que chez l’adulte.
Il n’est pas exclu que le canal pancréatique accessoire et sa papille involuent au cours de
la croissance. »
Pour mieux comprendre l’unité de cette région, nous allons étudier :
• le couple duodénum-pancréas,
• la terminaison des voies biliaires extra hépatiques.
D’après A. Bouchet et J. Cuilleret : Anatomie (abdomen, région Retro-péritonéale)
1.2.4 L’unité de la région duodénum pancréas : le couple duodénum pancréas
Profondément situés contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité
abdominale, duodénum et pancréas sont deux organes étroitement solidaires puisque à leur
communauté s’ajoute une véritable relation de continuité – les canaux pancréatiques
28
s’abouchant dans le deuxième duodénum – des connexions intimes avec la voie biliaire
principale, sans parler de leur indiscutable synergie physiologique.
Nous étudierons donc la morphologie du duodénum, celle de la tête du pancréas, des
connexions réciproques du duodénum et du pancréas, leurs rapports, leur vascularisation et
leur innervation.
1.2.4.1 Description du duodénum (fig 12 – 13)
Segment initial de l’intestin grêle, le duodénum fait suite à l’estomac au niveau du pylore
et se termine au niveau de l’angle duodéno-jéjunal en pénétrant dans le mésentère où il se
poursuit par le jéjunum.
Il dessine un trajet en forme de C ouvert en haut et à gauche et se divise en 4 parties.
• Le premier duodénum (Pars Supérieur) qui fait suite au pylore au niveau du flanc droit
de la première lombaire, entièrement péritonisé, se termine contre la paroi abdominale
postérieure en formant avec le segment suivant un angle assez aigu : le genu supérius.
• Le deuxième duodénum (Pars Descendens) descend verticalement sur le flanc droit de
la colonne vertébrale depuis la première jusqu’à la quatrième vertèbre lombaire. C’est
dans sa paroi interne que s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques. Il se
termine en formant avec la portion suivante un angle droit : le genu inferius.
• Le troisième duodénum (Pars Horizontalis) a une direction transversale horizontale.
• Le quatrième duodénum (Pars Ascendens) monte presque verticalement sur le flanc
gauche de la colonne jusqu’à hauteur de la deuxième lombaire où il se termine, au
niveau de l’angle duodéno-jéjunal (Flexura Duodeno-Jejunalis).
1.2.4.2 Description du pancréas (tête et système exocrine) (fig 15)
Le pancréas est une glande mixte endocrine et exocrine qui présente 4 parties : la tête,
l’isthme, le corps et la queue. Il est profondément situé en avant de la colonne et est
recouvert par l’estomac, le côlon transverse et le méso-côlon.
Le pancréas est constitué d’une trame conjonctive entourant un parenchyme exocrine. Les
voies excrétrices du parenchyme exocrine sont constituées par des canaux intra-lobulaires
se jetant eux-mêmes dans des canalicules venant se déverser dans les deux canaux
extérieurs principaux : le canal de Wirsung et le canal de Santorini (inconstant).
Duodénum in situ
D’après F.NETTER Figure 12
29
Muqueuse et musculeuse du Duodénum
D’après F.NETTER Figure 13
30
Vésicule biliaire et conduits biliaires extra-hépathiques
D’après F.NETTER Figure 14
31
Pancréas in situ
D’après F. NETTER Figure 15
32
33
Le canal de Wirsung ou canal principal parcourt toute la longueur du pancréas, dans l’axe
de la glande, avant sa terminaison où il rétrécit légèrement. Au niveau de la tête, il décrit
une courbe sinueuse, devenant presque vertical pour s’accoler d’abord à la partie terminale
du cholédoque et s’ouvrir avec lui dans l’ampoule de Vater, au niveau de la paroi interne
du deuxième duodénum. Sa terminaison est entourée par le sphincter d’Oddi qui comprend
un sphincter commun et un sphincter propre au Wirsung.
Le canal de Santorini considéré aujourd’hui comme inconstant viendra s’ouvrir plus haut
dans le deuxième duodénum au niveau de la petite caroncule duodénale.
1.2.4.3 Description du cholédoque (fig 14)
Sa longueur est de 4 à 5 cm, son diamètre de 5 mm et il va en se rétrécissant.
Il est en continuité avec le canal hépatique et suit le bord libre (droit) du petit omemtum.
Son trajet est oblique en bas, en dedans et un peu en arrière.
Il décrit une courbe à convexité postérieure et gauche, il passe en arrière de la partie fixe
du premier duodénum puis devient oblique en bas et en dehors de la face postérieure de la
tête du pancréas dans laquelle il s'invagine plus ou moins et où il est en rapport avec la
veine cave dont il est séparé par la lame fibreuse de Treitz.
Ensuite il traverse obliquement la paroi duodénale et s'accole au bord supérieur du canal de
Wirsung.
Il s’abouche à la face inter et postérieure de la partie moyenne du deuxième duodénum au
niveau de la grande caroncule (capuchon muqueux) situé au fond de l'ampoule de Vater
(cavité) qui est l'orifice terminal. Celui-ci est entouré du sphincter d'Oddi.
Il se trouve en projection à droite du bord supérieur de la troisième vertèbre lombaire (L3).
1.2.4.4 Moyens de fixité du duodénum de l’ensemble
Le duodénum est dans son ensemble un organe remarquablement fixe.
Le 1er duodénum entièrement péritonisé est le plus libre des 4 segments.
Le 2ème duodénum est fixé par :
• ses connexions pancréatiques et biliaires,
34
• les vaisseaux et les nerfs qui le rattachent à l’artère mésentérique supérieure et à la
gastro-duodénale,
• le plan d’accolement du fascia de Treitz qui le fixe au plan postérieur,
• le péritoine pariétal postérieur définitif qui tapisse la face antérieure,
• la racine du méso-côlon transverse,
• la partie supérieure du fascia de Toldt droit.
Les 3ème et 4ème duodénum sont fixés par la racine du mésentère qui entoure l’angle
duodéno-jéjunal (qui est lui-même fixé par le muscle de Treitz en haut sur le pilier gauche
du diaphragme).
1.2.5 Vascularisations
1.2.5.1 Vascularisation artérielle
L’artère hépatique commune issue du tronc cœliaque,va se subdiviser pour donner
l’artèresupra-duodénale se divisant ellemême en :
• Artère pancréatico-duodénale supéro postérieure,
• et en Artère pancréatico-duodénale supéro antérieure,
De plus s’ajoute l'artère pancréatico duodénale inférieure née de l'artère mésentérique
supérieure.
Ces artères vont irriguer le duodénum la tête du pancréas le cholédoque et donc le sphincter d’Oddi.
1.2.5.2 Vascularisation veineuse (fig16)
Les veines pancréatico-duodénales supérieuro-antérieures et les veines pancréatico-
duodénales postérieures drainent le sang veineux du cadre duodéno-pancréatique et
rejoignent la veine mésentérique supérieure et donc la veine porte.
Le tronc porte est composé de la réunion
• de la veine mésentérique supérieure / drainant l’intestin grêle et le côlon ascendant,
• de la veine mésentérique inférieure /drainant le reste du côlon,
• de la veine splénique drainant la rate.
35
1.2.5.3 Les voies lymphatiques ( fig 17 )
Les vaisseaux et ganglions lymphatiques sont échelonnés le long des voies biliaires,
sur les faces antérieures et postérieures du cadre duodéno-pancréatique, nous avons :
• les nœuds pancréatico-duodénaux,
• les nœuds pyloriques,
• les nœuds mésentériques supérieurs,
• les nœuds cœliaques,
qui vont donc rejoindre la citerne de chyle et le tronc thoracique.
1.2.6 Neurologie innervation (fig 19 – 20)
Les innervations ortho et para-sympathiques du sphincter d’Oddi seront détaillées dans le
chapitre « physiologie du système nerveux neuro-vegétatif. » 1.3
Rappelons simplement :
1.2.6.1 Innervation parasympathique
Les x droit et gauche innervent le sphincter d’Oddi surtout le gauche (fibres motrices
essentiellement et quelques fibres sensitives).
1.2.6.2 Innervation orthosympathique
C’est le nerf grand splanchnique qui innerve le sphincter d’Oddi (fibres motrices et
sensitives).
D’après F. NETTER Figure 16
36
D’après F. NETTER Figure 17
37
38
1.3 Présentation du système neuro-végétatif
1.3.1 Définition du système neuro-végétatif ( fig 18)
Le système neuro-végétatif ou S.N.V. est défini comme l’ensemble des dispositifs
neurologiques qui contrôlent le fonctionnement des viscères, du cœur, des muscles lisses et
de certains éléments du revêtement cutané. Il est sous domination hypothalamique. Il a des
voies motrices efférentes et des voies sensitives afférentes.
Sa finalité propre est le contrôle permanent d’un équilibre, son atteinte pouvant entraîner
leur dysfonctionnement.
Le système neurovégétatif est composé de deux systèmes travaillant en synergie, le
système orthosympathique et le système parasympathique qui convergent tous les deux
vers chaque viscère.
Pour chacun des 2 systèmes nous définirons deux neurones allant à chaque viscère :
• un neurone connecteur (entre centre nerveux et ganglion),
• un neurone effecteur (entre ganglion et viscère).
Les systèmes orthosympathique et parasympathique présentent des centres nerveux
différenciés aux niveaux :
• crânien pour le système parasympathique,
• cervical, dorsal, lombaire pour le système orthosympathique (et parasympathique : L4,
L5),
• et au niveau sacré pour les systèmes orthosympathique et parasympathique.
Une sensibilité végétative provoquera un réflexe végétatif.
39
1.3.2 Organisation générale du système nerveux végétatif
Nous avons :
• des centre nerveux où se trouvent les origines des nerfs,
• des ganglions traversés par les nerfs, ou présentant des synapses,
• des faisceaux de fibres nerveuses ou « nerfs » véhiculant les informations.
Nous verrons dans la description des nerfs splanchniques (pour le système
orthosympathique) et des nerfs pneumogastriques (pour le système parasympathique), que
les centres nerveux et les ganglions sont nettement différenciés entre les 2 systèmes.
Orthosympathique et parasympathique ne se rejoignent quasiment qu’au niveau de
l’organe, ici au niveau du sphincter d’Oddi.
1.3.3 Système nerveux orthosympathique au niveau du sphincter d’Oddi (fig 18 - 19 - 20)
Les centres nerveux se trouvent ici au niveau D7, D8, D9 des cornes latérales de la moelle,
il existe des neurones pré-ganglionnaires sortant par la corne antérieure de la moelle, pour
rejoindre et traverser le tronc sympathique et former à sa sortie les nerfs splanchniques.
Le nerf grand splanchnique descend en arrière du lobe gauche du foie, le long de l’aorte et
vient rejoindre le ganglion cœliaque gauche où il existe une synapse avec un deuxième
neurone (neurone donc post-ganglionnaire qui va jusqu’au sphincter d’Oddi), synapses
adrénergiques pour commander la fermeture d’Oddi.
Dans le grand splanchnique cheminent aussi des fibres sensitives. Ce sont les voies
afférentes qui partent ici du sphincter d’Oddi remontant (sans synapses au niveau
ganglionnaire) jusqu’à la moelle et iront donc jusqu’au thalamus.
1.3.4 Le système parasympathique au niveau du sphincter d’Oddi : le Xième nerf crânien
Le Xième nerf crânien, nerf pneumogastrique a une action parasympathique. C’est un nerf
mixte, sensitivomoteur :
1.3.4.1 L’origine du X
Elle se situe au niveau du plancher du quatrième ventricule. Le X est composé :
• de fibres sensitives,
40
• de fibres somato-motrices,
• et de fibres végétatives.
1.3.4.2 Le trajet du X
Le pneumogastrique sort du crâne par le trou déchiré postérieur dans lequel il présente un
premier renflement : le ganglion jugulaire et un deuxième renflement à la sortie du trou, le
ganglion plexiforme. Le X descend verticalement, traverse le cou, le thorax le long de
l’œsophage : le X gauche en avant, le X droit en arrière.
1.3.4.3 Les rapports du X
Au niveau du cou, le pneumogastrique est en rapport avec le trou déchiré postérieur, la
carotide interne et la jugulaire interne, les nerfs glosso-pharyngiens, spinal et grand
hypoglosse.
Au niveau du thorax, on note une différence droite gauche. Les deux nerfs se
reconstituent pour leur traversée du diaphragme, par l’orifice œsophagien.
Au niveau abdominal, le X se divise à nouveau :
• le X gauche passe en avant du cardia et donne ses branches terminales gastriques
épanouies sur la face antérieure de l’estomac et du foie,
• le X droit descend en arrière de l’œsophage et du cardia. Le X droit, par son tronc vagal
postérieur, descend, traverse les ganglions cœliaques droits et présente une branche
juste avant d’arriver au plexus hépatique qui descend jusqu’à l’ampoule hépato
pancréatique où il y a une synapse (cholinergique) avec un neurone commandant
l’ouverture du sphincter d’Oddi.
N.B. : au niveau de la charnière occipito-cervicale et du diaphragme, le X sera facilement
affecté par les tensions fasciales et les désordres articulaires. Ces zones sont donc à
surveiller.
1.3.5 Action motrice du S.N.V. sur le sphincter d’Oddi
1.3.5.1 Action du système parasympathique
Le pneumogastrique gauche (X) est constricteur de la vésicule biliaire et inhibiteur
sphincter d’Oddi. Il permet l’écoulement des sécrétions.
41
1.3.5.2 Action du système orthosympathique
Il maintient le sphincter fermé, empêchant l’écoulement des sécrétions dans le duodénum
évitant le reflux du chyme dans les voies biliaires et pancréatiques.
1.3.6 La sensibilité viscérale, les arcs réflexes viscéraux et les douleurs projetées (fig19 -20)
Il existe des fibres sensitives sensibles à l’étirement, à l’irritation des viscères et à quelques
variations chimiques, ainsi qu’à la douleur viscérale qui sont les premiers maillons des
réflexes autonomes à l’origine de régulations physiologiques liées au maintien de
l’homéostasie.
- Les arcs réflexes viscéraux comprennent :
• un récepteur,
• un neurone sensitif,
• un centre d’intégration,
• un neurone moteur,
• une voie motrice composée de 2 neurones,
• un effecteur.
Les fibres sensitives afférentes cheminent le long des fibres orthosympathiques et de
certains nerfs spinaux. Ceci explique le phénomène de douleur projetée, les douleurs
prenant naissance dans les viscères empruntent les mêmes voies que d’autres neurofibres.
- Les douleurs projetées :Nous aurons, dans le cadre de notre étude, des douleurs projetées.
Ce sont des douleurs qui sont perçues à une certaine distance de l’endroit où elles trouvent
leur cause. (Par exemple une atteinte ou une dysfonction de la vésicule biliaire est ressentie
comme une douleur dans cette zone, mais qui irradie également dans la région
paravertébrale dorsale basse à droite et qui monte le long du bord interne de l’omoplate
droite. L’appendicite entraînera presque toujours une zone sensible à la palpation à
l’extrémité de la douzième côte.) Comme le montrent ces exemples, des zones
anatomiques spécifiques qui sont le siège de douleurs projetées suggèrent fortement la
présence d’atteintes viscérales spécifiques. Le mécanisme peut être expliqué en ce cas par
les trajets du système d’innervation. (mais il existe d’autres phénomènes).
D’après F. NETTER Figure 18
42
Innervation du pancréas
D’après F. NETTER Figure 19
43
D’apres F. NETTER figure 20
44
45
1.3.7 Dérèglements du S.N.V.
Il ne faut pas oublier que le S.N.V. agit de manière autonome sans contrôle conscient de la
volonté. Cependant, il reste sous l’influence permanente de notre environnement, de nos
sollicitations diverses (émotions, peur, stress) dès lors son action va se modifier. Ces
modifications à leur tour peuvent être l’origine de troubles fonctionnels.
(Cf. chapitres Notion de troubles et processus psychosomatiques)
1.3.8 Intérêts ostéopathiques du S.N.V.
Pour soigner l’organe, intéressons nous à son innervation et à l’endroit où elle est
accessible à nos techniques. Pour le cas du sphincter d’Oddi, nous pourrons donc travailler
à partir de D7 D8 D9.
Cependant il faut bien retenir qu’il ne s’agit pas de stimuler ou d’inhiber simplement ces
vertèbres.
En effet, une technique sur ces étages aurait tendance à stimuler le système
orthosympathique sur les organes correspondants, ce qui n’est pas forcément le but
recherché.
Retenons que des lésions vertébrales peuvent créer à leur niveau des « épines irritatives »
et gêner la régulation du système nerveux végétatifs. En corrigeant ces vertèbres en lésion,
l’organisme aura le champ libre pour s’autoréguler.
1.3.9 Le système S.N.E.D.
Le système neuro endocrinien diffus (S.N.E.D.) est constitué de cellules endocrines du
tube digestif et du pancréas qui sont connectés au système nerveux central.
Ces cellules endocrines du tube digestif sont caractérisées par la possibilité pour chaque
cellule de sécréter plusieurs hormones.
Le rôle de ce système hormonal (en association avec les nerfs peptidergiques du tube
digestif) est de contrôler l’ensemble des fonctions digestives en fonction de l’apport
alimentaire.
Ce système de régulation neuro endocrinien possède un certain nombre de particularités :
46
• les cellules endocrines ne sont pas réunies dans un seul organe mais réparties le long du
tube digestif ou du pancréas,
• les cellules endocrines libèrent des hormones qui parviennent à leur récepteur en
empruntant la circulation sanguine (voie endocrine), le milieu interstitiel (voie
paracrine), soit peut-être la lumière intestinale (voie exocrine).
• Certaines « hormones » sont sécrétées par des neurones dans le cadre de la
colocalisation, : phénomène de sécrétion d’hormones par un neurone en plus de son
neurotransmetteur. Dans ce cas les substances sécrétées sont appelées des
neuropeptides et les neurones sécréteurs appartiennent au système neuronal
peptidergiques du tube digestif.
Ces sécrétions régulent l’activité digestive, le S.N.E.D., travaille en synergie avec le
S.N.V. et le système endocrinien.
47
1.4 Physiologie
1.4.1 Le rôle du sphincter d’Oddi
Le sphincter d’Oddi contrôle le carrefour des voies biliaires extra hépatiques, des voies
pancréatiques exocrines et du 2° Duodénum il permet donc l’écoulement de la bile et des
sécrétions pancréatiques jusqu’à leur destination et joue un rôle de clapet anti-retour lors
des salves duodénales.
Nous allons étudier le fonctionnement :
• des voies biliaires,
• des voies pancréatiques exocrines,
• de la régulation de leur sécrétion et de leur écoulement dans le duodénum.
1.4.2 Physiologie de la vésicule biliaire et des voies biliaires extra hépatiques
1.4.2.1 Rôle de la vésicule biliaire
La vésicule biliaire stocke, concentre et modifie la composition de la bile.
La concentration de la bile dans la vésicule est jusqu’à 40 fois supérieure à la bile libérée
par le foie.
Elle concentre la bile en réabsorbant de l’eau et des électrolytes ( ions Na et Cl)
Il y a un échange d’ions Na+ avec des ions H+,l’acidification qui en résulte, sert à
empêcher la précipitation de carbonate de calcium et la formation de calculs dans les voies
biliaires, cependant d’autres formes de calculs peuvent se former, le cholestérol peut par
exemple se cristalliser.
1.4.2.2 Composition de la bile
• Eau (85 à 95 %), électrolytes, glycoprotéines,
• Bilirubine conjuguée et non conjuguée,
• Cholestérol,
48
• Acides biliaires primaires et secondaires,
• Phospholipides,
• Sels biliaires.
Le PH biliaire est de 7,3 à 7,7.
La pression osmotique de la bile est d'environ 300 mOsm/1, identique à celle du plasma.
Remarque : il n'y a pas d’enzyme digestive dans la bile (elle n'a pas de fonction digestive
directe).
1.4.2.3 Les deux grands rôles de la bile
1.4.2.3.1 Rôles de la bile dans la digestion
La bile favorise la digestion et l'absorption :
• par la solubilisation des acides gras dans l'eau en les fractionnant,
• en permettant l'absorption des vitamines D, E et K,
• en permettant l'absorption du cholestérol,
• en empêchant la coagulation du mucus intestinal,
• en augmentant le péristaltisme intestinal,
• en augmentant le réflexe de défécation,
• par le rôle bactériostatique pour les germes anaérobies (antiputride).
1.4.2.3.2 Rôles de la bile dans l’élimination
La bile épure le sang :
• Des pigments biliaires (destruction des globules rouges sénescents),
• Des sels biliaires synthétisés par les cellules hépatiques, cholestérol,
• De la lécithine (phospholipides),
• Des substances étrangères à l'organisme : (iodure, bromure, salicylates, colorants,
alcaloïdes, glucoses, corps étrangers)
• Des bactéries, poisons organiques et inorganiques
49
1.4.2.4 Régulation de l’arrivée de la bile dans le duodénum : stockage et vidange (fig 21)
1.4.2.4.1 A jeun
La pression de la vésicule biliaire est de 10 cm d’H2O.
La vésicule peut contenir 60 millilitres de bile, la pression des canaux biliaires est faible, et
le sphincter d’Oddi est contracté et résiste à une pression de 30 cm d’H2O,
Le remplissage est passif et s'effectue à la condition que le sphincter d'Oddi soit fermé, la
bile remontant par le canal cystique.
1.4.2.4.2 Lors d’un repas
Ou plus précisément en présence du chyme dans le duodénum : il existe une libération de
cholécystokinine par la muqueuse intestinale du duodénum.
La libération par la muqueuse duodénale de cholécystostokinine (C.C.K.) provoque une
contraction de la paroi musculaire de la vésicule biliaire, et par le X l'ouverture du
sphincter d’Oddi.
Les graisses et les extraits de viande sont les stimuli les plus efficaces à la libération de la
C.C.K..
Ainsi trente minutes après les repas, le sphincter d'Oddi s'ouvre en même temps que la
vésicule biliaire se contracte et relâche 15 ml, en moyenne de bile (ceci sous l'action du X).
En fait, il existe une augmentation de pression des canaux biliaires qui fait céder le
sphincter d'Oddi qui se relâche et reste ouvert en permanence pendant toute la durée de la
digestion. La pression de la vésicule biliaire est alors de 36 cm d'H2O.
La sécrétine, hormone en provenance du duodénum stimule la formation de bile par le foie,
la sécrétion biliaire et l'excrétion. Elle stimule aussi la sécrétion du pancréas et la
production de bicarbonates, par les canaux biliaires (on dit qu'elle est cholérétique car elle
provoque la production de bile).
1.4.2.4.3 Lors d'un jeûne
Le vidage de la vésicule s'effectue quand même de temps en temps.
Mécanismes responsables de la sécrétion de la bile
et de son entrée dans le duodénum
D’après E. MARIEB Figure 2150
51
1.4.2.4.4 Notion de cycle entéro-hépatique
Les sels biliaires qui pénètrent dans le duodénum sont réabsorbés dans la veine porte et
reviennent au foie. C’est le cycle entéro-hépatique.
Le pool des sels biliaires est d'environ 3,5 grammes. Et comme un repas ordinaire entraîne
une sécrétion de 6 à 8 grammes de sels biliaires, il faut que ce stock ait circulé deux fois au
cours d'un même repas. C’est le cycle entéro-hépatique.
1.4.2.5 Influence des facteurs environnementaux sur l’arrivée de la bile dans le duodénum
L’arrivée de la bile dans le duodénum se fait donc sous l’influence de mécanismes nerveux
et hormonaux, mais ces mécanismes restent aussi sensibles aux facteurs
environnementaux.
Ainsi les réflexes vagaux sont-ils aussi engendrés par la vue des aliments, leur goût
(surtout graisses, jaune d'œuf, huile d'olive,laitages) et leur odeur.
Par contre, le stress augmente la production d'adrénaline et de noradrénaline et entraîne une
excitation du système sympathique soit une hyper-sympathicotonie, qui spasme le
sphincter d'Oddi et empêche donc la vidange de la vésicule biliaire.
La vésicule biliaire représente l'organe cible de la frustration et des contrariétés.
1.4.3 Les sécrétions pancréatiques exocrines
Les sécrétions exocrines du pancréas sont principalement élaborées par les acinus. Elles
vont cheminer dans les canaux inter lobulaires pour rejoindre le canal de Wirsung.
1.4.3.1 Descriptions des sécrétions pancréatiques exocrines
Le suc pancréatique est un liquide alcalin riche en pro-enzymes et en enzymes.
Le volume quotidien de la sécrétion pancréatique est de l’ordre de 2500 ml/24 h.
Le suc pancréatique est une solution isotonique au plasma ( pH 7,6 à8, 2) de bicarbonate
de soude contenant de l’eau, des électrolytes et des protéines.
Un grand nombre d’enzymes pancréatiques sont sécrétées sous forme inactive, on les
appelle des pro-enzymes. Cette disposition permet de protéger le pancréas et les canaux
pancréatiques d’une auto digestion par des produits chimiques trop agressifs.
52
Un grand nombre d’enzymes pancréatiques sont sécrétées sous forme inactive, on les
appelle des pro-enzymes. Cette disposition permet de protéger le pancréas et les canaux
pancréatiques d’une auto digestion par des produits chimiques trop agressifs.
C’est principalement l’entérokinase libérée par la muqueuse duodénale qui activera la
trypsine, qui transformera les pro-enzymes (inactifs) en enzymes actifs.
1.4.3.2 Rôle des sécrétions pancréatiques exocrines
Les sucs pancréatiques participent à la digestion des trois catégories d’aliments mais seul
le pancréas sécrète des lipases indispensables à la digestion des graisses.
1.4.3.3 Régulation de la synthèse des sécrétions pancréatiques exocrines et de leur libération dans le duodénum (fig 22)
La sécrétion du suc pancréatique est sous contrôle nerveux par le S.N.V. et hormonal.
C’est la gastrine sécrétée par la partie pylorique de l’estomac, lors de l’arrivée du chyme
dans le duodénum, qui va déclencher les sécrétions pancréatiques.
La cholécystokinine C.C.K. sécrétée par la muqueuse duodénale déclenche-t-elle aussi la
sécrétion pancréatique.
La sécrétine duodénale provoque la libération d’eau et de bicarbonates neutralisant
l’acidité du chyme et permettant l’action des enzymes pancréatiques. (fig 23)
Estomac, duodénum et pancréas exocrine sont intimement liés anatomiquement et
fonctionnellement.
1.4.4 Précisions sur la fonction anti-retour du sphincter d’Oddi
Au repos, la pression duodénale est de 5 mm Hg. A l’occasion des petites ou grandes
salves duodénales la pression monte jusqu’à 50 mm Hg.
Au niveau de l’ampoule de Vater, il existe des contractions biphasiques de repos qui
amènent la pression de 10 à 25 mm Hg.
Dès que les petites ou grandes salves duodénales apparaissent, on assiste à une
duodénisation de l’Oddi c’est à dire que le sphincter d’Oddi se contracte de manière
monophasique pour se calquer sur les élévations de pression du deuxième duodénum, se
Régulation de la sécrétion du suc pancréatique
par les facteurs nerveux et humoraux
D’après E. MARIEB Figure 2253
D’après E. MARIEB Figure 23
54
55
relâchant au même rythme que lui mais en gardant toujours un gradient de pression
supérieur de quelques mm Hg.
De ce fait le rôle anti-retour du sphincter d’Oddi est assuré au repos comme au moment des
contractions.
1.4.5 Physiologie résumée des actions hormonales
1.4.5.1 Action hormonale : la sécrétine
La sécrétine est une hormone duodénale sécrétée lors de l’arrivée du chyme acide dans le
troisième duodénum.
• la sécrétine augmente la sécrétion des sucs pancréatiques, la sécrétion de bile,
• ralentit la production acide de l’estomac,
• augmente la réabsorption d’eau et de bicarbonate de la bile dans la vésicule biliaire,
• elle concentre la bile.
1.4.5.2 Action hormonale : la C.C.K.
L’arrivée du chyme dans le duodénum entraîne une sécrétion de CCK par les cellules
entéro-endocrines de la muqueuse de l’intestin grêle.
La CCK stimule alors :
• la diminution de l’évacuation gastrique en contractant le pylore,
• la sécrétion des sucs pancréatiques,
• la contraction de la vésicule,
• l’éjection de la bile dans le duodénum,
• par le relâchement du sphincter d’Oddi,
• la CCK provoque la sensation de satiété,
• la CCK augmente l’efficacité de la sécrétine.
La CCK est un lien entre l’intestin grêle, le pancréas et le complexe hépato-vésiculaire.
56
1.5 Sémiologie médicale
1.5.1 L’intérêt de la sémiologie
La sémiologie est l’étude des signes cliniques des symptômes décrits par le patient. Elle
nous permet d’interpréter ces signes, d’orienter nos diagnostics vers des organes et des
pathologies. Elle doit surtout nous orienter vers les pathologie entraînant des diagnostics
d’exclusion au traitement manuel.
1.5.2 Conduite à tenir devant une douleur abdominale
Les douleurs abdominales sont rarement un motif de consultation « annoncé » en
ostéopathie, mais elles apparaissent fréquemment au cours de l’interrogatoire, ou de la
palpation de première intention.
En pratique, il faut d’abord déterminer le champ d’application de l’ostéopathe, c’est à dire
définir quand il peut intervenir et quand il doit renvoyer la personne vers une consultation
plus spécialisée,
• pour pratiquer des examens complémentaires,
• pour établir un diagnostic médical (infectieux, tumoral, cancéreux, voire chirurgical,
etc.).
C’est la loi du primum non nocere qui prédomine, c’est ce que nous appèlerons le
diagnostic d’exclusion.
1.5.3 Orientation à propos des douleurs abdominales
Devant un abdomen douloureux nous avons schématiquement à déterminer les tableaux ou
diagnostics suivants :
• Tableaux de douleurs gastriques
• Tableaux de douleurs duodénales
• Tableaux de douleurs d’origine biliaire
• Tableaux de douleurs pancréatiques
57
• Tableaux de douleurs coliques
• Tableaux de douleurs rénales
• Tableaux de douleurs gynécologiques
Dans le cadre des douleurs abdominales, il est souvent possible de déterminer cliniquement
les causes de ces souffrances.
L’interrogatoire doit être précis, complet et clair, il doit faire préciser les caractères
sémiologiques des douleurs abdominales :
• type de la douleur,
• siège,
• irradiations,
• intensité, durée,
• facteurs déclenchant possibles (repas, positions, médicaments, émotions, modifications
thermiques),
• heure de survenue,
• évolution dans la journée,
• évolution dans l’année (tous les jours ou épisodiquement),
• signes d’accompagnement.
Etudions donc ces différents tableaux. (Cf fig 24 – 25)
1.5.3.1 Tableau d’un syndrome de reflux gastrique
La douleur :
• siège : épigastrique
• type : brûlures
• irradiation : rétro sternale, jusqu’à la base du cou ; si l’irradiation est traçante, c’est le
pyrosis
• intensité : variable, habituellement modérée
• durée : quelques secondes ou minutes
• facteurs déclenchant : antéflexion, décubitus (notamment primo-décubitus)
• horaire : variable, mais souvent post-prandial
• périodicité : sans
58
• signe d’accompagnement : régurgitations acides, éructations.
Au total, les principaux caractères de la douleur de reflux gastro-oesophagien sont :
• l’irradiation rétro sternale,
• le déclenchement postural.
1.5.3.2 Tableau d’une douleur gastrique ou duodénale
Les principaux caractères des douleurs d’origine gastro-duodénale, sans préjuger de
l’étiologie (la douleur de l’ulcère sera détaillée plus loin), sont indiqués ci-dessous.
La douleur :
• siège : épigastrique
• type : crampe ou torsion
• irradiation : habituellement sans irradiation
• intensité : variable, parfois très intense
• durée : spontanément de trente minutes à deux heures
• horaire : post-prandial (de une à quatre heures après les repas) et fixe chez un même
malade. Les douleurs post-prandiales tardives sont souvent nocturnes, réveillant le
malade
• calmée par : les aliments et les alcalins, sans position antalgique
Au total, les principaux caractères cliniques des douleurs gastro-duodénales sont :
• le siège épigastrique,
• le caractère post-prandial,
• la sédation ou l’atténuation après absorption d’aliments.
La douleur ulcéreuse typique est décrite au chapitre du syndrome ulcéreux.
1.5.3.3 Tableau d’une douleur d’origine biliaire (colique hépatique)
La douleur :
• siège : hypocondre droit typiquement, épigastre dans un tiers des cas environ
• type : torsion, crampe ou broiement
• irradiation : vers l’épaule droite, l’omoplate droite, dans le dos
• intensité : douleur intense, souvent insupportable
59
• durée : prolongée (plusieurs heures)
• facteur déclenchant : aucun
• calmée par : aucune position antalgique
• aggravée par : l’inspiration, l’inhibition respiratoire est caractéristique de la douleur
biliaire
• horaire : sans horaire particulier
• périodicité : sans périodicité nette
• signes d’accompagnement : vomissements assez fréquents
Au total, les principaux caractères de la douleur biliaire sont :
• les irradiations scapulaires et dorsales,
• l’inhibition respiratoire.
1.5.3.4 Tableau d’une douleur pancréatique
La douleur :
• siège : épigastrique, sus ombilicale, souvent à gauche de la ligne médiane, parfois dans
l’hypochondre gauche
• type : crampe
• irradiation : dorsale, transfixante (impression ressentie par le patient d’une douleur qui
le traverse de part en part)
• intensité : douleur intense
• durée : variable, souvent prolongée
• facteurs déclenchant : prise d’alcool et d’aliments assez souvent
• calmée par : l’antéflexion (position penchée en avant)
• horaire : le plus souvent sans horaire précis
• périodicité : pas de périodicité vraie, mais les douleurs de pancréatite surviennent
souvent pendant plusieurs jours ou semaines consécutivement
• signes d’accompagnement : diarrhée, amaigrissement rapide
Au total, les principaux caractères de la douleur pancréatique sont :
• l’irradiation dorsale (douleur transfixante),
• la position antalgique (antéflexion).
60
N.B. : Les affections pancréatiques, qu’elles soient tumorales ou inflammatoires
(pancréatite chronique), retentissent souvent sur le sphincter d’Oddi, entraînant des
phénomènes de compression ou de sténose aussi au niveau du cholédoque.
1.5.3.5 Tableau d’une douleur colique
La douleur :
• siège : souvent épigastrique, en fait en cadre, dessinant le côlon, ressentie dans les deux
fosses iliaques, parfois hypogastrique
• type : colique ; c’est une douleur paroxystique à début brutal (crampe ou distension),
brève et à sédation rapide par l’émission de gaz ou de selles
• irradiation : descendant le long du côlon du cadre colique
• intensité : très variable
• durée : de quelques minutes à quelques heures
• facteurs déclenchant : multiples
• calmée par : l’émission de gaz ou de selles
• horaire : variable, parfois post-prandial immédiat, s’il existe une diarrhée motrice
associée
• périodicité : sans
• signes d’accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, troubles du transit
(diarrhée, constipation)
Au total, les principaux caractères de la douleur colique sont :
• ses irradiations vers les fosses iliaques,
• la sédation par l’émission de gaz ou de selles.
1.5.3.6 Tableau d’une douleur d’origine rénale
La douleur :
• siège : lombaire
• type : striction
• irradiation : descendante vers l’aine, les organes génitaux
• intensité : importante, génératrice d’agitation
• horaire : souvent nocturne
• durée : plusieurs heures
61
• calmée : uniquement par les antispasmodiques
• signes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie
Au total, les principaux caractères de la douleur rénale sont :
• le siège lombaire,
• les irradiations descendantes,
• les signes urinaires d’accompagnement.
1.5.3.7 Tableau d’une douleur gynécologique
La douleur :
• siège : hypogastrique
• type : variable (pesanteur, torsion, coup de poignard, etc.)
• irradiations : parfois lombaires ou rectales ou membres inférieurs
• intensité : variable
• horaire : sans
• périodicité : parfois en rapport avec la menstruation
• durée : variable
• facteurs déclenchant : touchers pelviens, rapports sexuels, dispositif intra utérins, etc.
• non calmés par une position antalgique
• signes d’accompagnement : leucorrhées, troubles des règles, signes urinaires ou rectaux
Au total, les principaux caractères de la douleur gynécologique sont :
• le siège hypogastrique,
• les facteurs déclenchant lorsqu’ils sont retrouvés,
• les signes d’accompagnement, en particulier les leucorrhées.
1.5.4 Conclusion sur l’étude des différents tableaux de douleurs abdominales
Cette étude permet de discerner les différents types douleurs abdominales bien au delà du
sphincter d’Oddi. Ce rappel nous parait intéressant, il permet d’appréhender la phase
d’interrogatoire, notons cependant qu’il s’agit de tableaux décrivant des phases d’état, or
l’ostéopathe doit rechercher les signes d’appel, au-delà de symptômes décrits ici.
Orientation diagnostique
en fonction du siège
Orientation diagnostique
en fonction des irradiations
D’après A. CASTAIGNE Figure 24
D’après A. CASTAIGNE Figure 25
62
63
Dans le cadre de notre étude nous devons : connaître les signes à distance d’un
dérèglement de cette région à savoir :
• haleine fétide,
• point rétro scapulaire droit,
• cervicalgies gauches C3 C4 C5,
• sensibilité du scalp gauche,
• tension douloureuse rétro oculaire à gauche surtout,
• céphalées,
• dégoût des odeurs fortes,
• besoin d’acidifier de relever les aliments,
• vertiges photosensibilité,
• respiration profonde difficile
• zones réflexes duodénales et biliaires.
Sachons cependant exclure toute pathologie grave ou qui sort de nos compétences.
1.5.5 Diagnostic et signes d’exclusion au traitement ostéopathique
Il y a contre indication au traitement ostéopathique soit lorsqu’une une maladie connue
interdit toute manipulation, soit lorsque notre interrogatoire nos tests mettent en évidence
des signes qui doivent nous alarmer.
1.5.5.1 Liste des pathologies entraînant un diagnostic d’exclusion
• L’ictère par rétention,
• l’infarctus,
• la pancréatite aiguë biliaire,
• le cancer de la vésicule biliaire,
• la colique hépatique
• l’angiocholite,
• l’hépatite,
• les processus cancéreux abdominaux (tumeur du foie, cancer du pancréas, etc.),
• les ascites,
• les cirrhoses
64
• les lithiases cholédociennes,
• tout processus aigu, infectieux (phlébite, péritonite, occlusion, etc.).
1.5.5.2 Diagnostic et tests devant alerter le praticien
Ces tests doivent être faits par l’ostéopathe avant tout « geste viscéral » et bien entendu en
fonction du contexte :
• recherche d’un reflux hépato-jugulaire,
• recherche de la synchronisation des pouls aortique et pédieux pour éliminer le risque
d’un anévrisme aortique,
• recherche d’une hypertension passagère ou inconnue,
• prudence devant la triade asthénie, anorexie amaigrissement,
• recherche d’un ascite,
• recherche d’une cholécystite aiguë,
• présence de vomissements répétés,
• recherche d’une occlusion majeure,
• recherche d’un ictère, etc.,
• attention au début de grossesse : la question doit toujours être posée,
• tout signe hémorragique doit nous alerter,
• recherche de vertiges importants, passagers,
• recherche de troubles des fonctions supérieures.
1.5.6 Détails sur les signes de dysfonctions du sphincter d’Oddi
1.5.6.1 Les dysfonctions biliaires par déficit de vidange ou par fermeture d’Oddi
Ces dysfonctions peuvent entraîner :
• une constipation,
• un risque de formation de lithiases biliaires,
• une pancréatite,
• une inflammation de la vésicule biliaire,
• un syndrome de côlon irritable.
1.5.6.2 Conséquences d’une atonie du sphincter d’Oddi
Inversement une atonie du sphincter d’Oddi peut entraîner :
65
• un excès de bile dans les intestins donc des irritations intestinales,
• des diarrhées
• un risque d’avitaminose D et K par fuite des éléments biliaires,
• une diminution de la vitalité,
• une pancréatite par auto digestion du pancréas.
1.5.7 Les pathologies propres au sphincter d’Oddi
Le terme d’Oddite est relativement imprécis et inexact, il n’est d’ailleurs plus guère
employé, actuellement c’est le terme d’oddipathie qui le remplace.
Les oddipathies groupent l’ensemble des lésions inflammatoires et tumorales susceptibles
d’intéresser le sphincter (d’après Freixinos)et sont généralement traitées chirurgicalements.
1.5.7.1 Lithiase cholédocienne
Les calculs de moins de 2 mm franchissent la papille sans difficulté. Les autres peuvent
passer en force lorsqu’ils sont légèrement plus gros, provocant une colique hépatique. Les
calculs plus volumineux viennent s’enclaver dans l’infudibulum ; certains, après avoir
érodé la paroi, pourront gagner le duodénum.
1.5.7.2 Les tumeurs vatériennes
Elles sont désignées le plus souvent sous le terme d’ampulome vatérien, les unes étant
extériorisées dans le duodénum (vatéro-duodénales), les autres, intra-ampullaires, étant
beaucoup plus rares.
Histologiquement, il s’agit le plus souvent de tumeurs malignes. L’envahissement se fait
vers la paroi duodénale, le pancréas, les ganglions et le foie.
Parfois ce sont des tumeurs bénignes.
1.5.7.3 Les diverticules
Il existe des diverticules de la fenêtre duodénale, des diverticules du sphincters biliaire
propre et des diverticules du sphincter propre du pancréas.Ces derniers sont à l’origine de
certaines pancréatites.
66
1.5.7.4 L’oddite primitive
L’oddite primitive semble, elle, être véritablement exceptionnelle. L’œdème et
l’inflammation de la muqueuse, les spasmes ou la sclérose de la musculeuse, sont le plus
souvent secondaires à une lithiase, à une tumeur.
1.5.8 Molécules médicaments possédants des effets secondaires sur Oddi
- Certains traitements médicamenteux troublent le fonctionnement du sphincter
d’Oddi :Les médicaments anticholinergiques provoquant une atonie du sphincter d’Oddi
diminuent la résistance à l’écoulement de la bile,.
- D’autres substances provoquent des spasmes du sphincter d’Oddi :
• alfentanyloestrogènes,
• codéines,
• morphines,
• oestrogenes,
• péthidines.
• L’alcoolisme pourrait provoquer aussi des spasmes d’Oddi.
67
• Sémiologie chirurgicale
1.5.9 Définition de la sémiologie chirurgicale
La sémiologie chirurgicale définit les signes et les pathologies nécessitant le recours à la
chirurgie.
Bien que ce sujet dépasse le cadre de notre étude nous citerons pour information quelques
pathologies de ce type affectant le sphincter d’Oddi.
1.5.10 Pathologies du sphincter d’Oddi relevant de la chirurgie
Les tumeurs oddiennes constituent la principale indication de chirurgie.
La sphinctérectomie endoscopique (S.E) est l’opération la plus indiquée.
Mais il existe d’autres pathologies nécessitant une sphinctérectomie endoscopique :
• certaines lithiases cholédociennes,
• les tumeurs de la papille,
• les scléroses oddiennes,
• certaines pancréatites aiguë.
1.5.11 La sphinctérectomie endoscopique
La sphinctérectomie endoscopique est l’opération la plus courante ; elle permet d’éviter
des interventions plus lourdes et difficiles sur les voies biliaires ou dangereuses pour des
sujets à risque.
La sphinctérectomie endoscopique se définissant comme l’ouverture du sphincter d’Oddi,
sa conséquence essentielle est la baisse de la pression à l’intérieur des voies biliaires et
pancréatiques et donc la diminution du gradient de pression entre ces voies et le
duodénum.
La sphinctérectomie endoscopique permet la suppression d’obstacles à la vidange biliaire
tels que :
68
• les lithiases cholédociennes,
• les sténoses oddiennes,
• les débris parasitaires,
• les tumeurs ampullaires.
Le drainage biliaire est donc facilité par la sphinctérectomie endoscopique.
Ces pathologies graves sortent du champs de l’ostéopathie, et nécessitent de toute façon
une prise en charge spécialisée par un gastro-entérologue.
1.5.12 Description de la technique chirurgicale de la S.E. ( fig 26 )
La sphinctérectomie, pratiquée après exploration radiologique rétrograde des voies
pancréatiques et biliaires, est réalisée avec un sphinctérotome. Elle consiste à pratiquer une
incision de la papille.
Les critères d’efficacité sont les suivants :
• écoulement biliaire immédiat,
• disparition rapide du produit de contraste dans les voies biliaires,
• visualisation de la lumière du cholédoque,
• apparition d’une aérobie.
1.5.13 Chirurgie et champ d’application de l’ostéopathie
Il faut bien retenir qu’il s’agit là de pathologies établies, organiques. Sachons qu’avant des
pathologies déclarées, le sujet présentait un ensemble de troubles dits fonctionnels qui
devaient interpeller le praticien.
L’ostéopathe pourra intervenir seulement en phase post-opératoire. Les traitements
viserons alors à décongestionner la région opérée et à traiter les cicatrices afin d’éviter
qu’elles ne créent trop d’adhérence sur la sphère viscérale.
Sphinctérotomie
D’après CH.AKERMANN F.HARDER Figure 26
69
1.6 Imageri
1.6.1 Introduction
La position profonde du sp
Cependant, nous listerons l
biliaires extra hépatiques, d
1.6.2 Les différents
1.6.2.1 L’abdomen sans
Les radiologies donnent ess
• A.S.P. et voies biliaires
• A.S.P. des voies pancré
1.6.2.2 Le lavement bar
Il n’explore le tube digestif
1.6.2.3 L’échographie
Examen pour une première
évidence de calcul (sur une
1.6.2.4 La cholécystogr
Elle permet de visualiser l
voies biliaires.
Le patient absorbe un produ
rejète dans la vésicule biliai
e médicale
hincter d’Oddi rend les examens radiologiques peu probants.
es examens concernant l’exploration du duodénum, des voies
u pancréas exocrine.
examens en imagerie médicale : principes et moyens
préparation (A.S.P.) (fig 27 – 28)
entiellement des images « par soustraction »,
pour la mise en évidence des lithiases,
atiques pour les cancers du pancréas.
yté
que jusqu’au duodénum.
interrogation en pathologie vésiculaire, elle permet la mise en
vésicule biliaire mais ne permet pas de distinguer Oddi).
aphie par voie orale
a vésicule biliaire, son fonctionnement et accessoirement les
it la veille par voie orale qui, une fois transformé par le foie, se
re (ce produit devenant alors radio opaque).
70
D’après JP.MONNIER Figure 27
71
72
D’après JP.MONNIER Figure 28
73
1.6.2.5 La cholangiographie intra-veineuse par perfusion
Le produit de contraste est administré en perfusion intraveineuse et les voies biliaires sont
opacifiées dans l’heure qui suit.
Des clichés successifs centrés sur l’hypochondre montrent les voies biliaires intra-
hépathiques et la voie biliaire principale et secondairement, la vésicule.
1.6.2.6 Opacification des voies biliaires par voie rétrograde
Le but de cet examen est l’opacification non chirurgicale des voies biliaires au cours des
ictères cholostatiques par cathétérisme de la papille, afin de déterminer leur origine extra
ou intra-hépathique.
Le cathétérisme de la papille est indiqué dans les ictères de diagnostic difficile pour
lesquels l’origine intra ou extra-hépathique n’a pas été déterminée par la clinique ou la
biologie.
1.6.2.7 Echotomographie
L’échotomographie permet d’obtenir des images de coupe du corps et des différents
organes abdominaux, en utilisant le principe de la réflexion d’ondes ultra sonores à
l’interface des tissus d’impédances acoustiques différentes.
En pathologie digestive, l’échotomographie présente surtout un intérêt dans l’exploration
du foie, des voies biliaires et du pancréas. Il n’existe aucune contre-indication.
La vésicule biliaire chez le sujet normal est facile à trouver. Par contre, les voies biliaires
non dilatées ne sont en général pas identifiées. En pathologie, l’échotomographie en
reconnaissant l’aspect caractéristique de la dilatation mécanique des voies biliaires
contribue au diagnostic des ictères par obstacle. Dans certains cas, il est possible de
préciser le niveau, voire l’étiologie de cet obstacle. Au niveau du pancréas : le pancréas
normal présente des contours réguliers décrivant une forme à convexité antérieure sur les
coupes transverses.
L’échotomographie permet une bonne étude du pancréas. Lorsque le pancréas est
complètement identifiable, il est facile d’en apprécier le volume et surtout de dépister des
formations kystiques qui en dépendent. Cependant, certaines petites tumeurs peuvent avoir
le même aspect échographique que le reste de la glande.
74
L’échotomographie présente plusieurs avantages : la méthode n’est pas agressive, la durée
de l’examen est relativement courte (20 à 30 minutes). L’examen est peu coûteux et peut
être facilement répété.
1.6.2.8 Tomométrie abdominale
Il s’agit d’obtenir des coupes axiales transverses permettant une analyse morphologique
des structures pleines de l’abdomen, pancréas, etc.
1.6.2.9 Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
La fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet l’exploration du tractus digestif supérieur
jusqu’au niveau du deuxième voire du troisième duodénum.
On utilise des fibroscopes. L’endoscopie est indiquée devant toute symptomatologie ou
affection nécessitant l’exploration du tractus digestif supérieur.
Configuration intérieure : fibroscopie : la muqueuse duodénale apparaît de coloration
rosée, munie de nombreux plis longitudinaux.
• la grande caroncule : replis transversal bien marqué, le frein de la grande caroncule,
recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater en formant la papille duodénale. C’est à ce
niveau que s’ouvre, par l’intermédiaire de l’ampoule de Vater, dans le duodénum, le
canal de Wirsung et le cholédoque ;
• la petite caroncule : deux à trois centimètres plus haut, recouvre l’abouchement du
canal de Santorini.
D’une façon générale la fibroscopie oeso-gastro-duodénale est indispensable dans le
diagnostic et la surveillance de toutes les lésions aiguës et chroniques, tumorales ou non de
l’ampoule et du sphincter d’Oddi..
1.6.2.10 Imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M.)
Les principales indications concernent le foie et de façon plus limitée, le pancréas et la
rate.
1.6.2.11 Echo-endoscopie
L’association endoscopie-échographie (écho-endoscopie) va permettre d’explorer avec une
grande précision les organes dits « pleins » parallèlement à l’endoscopie qui constitue la
méthode la plus fiable pour l’étude des organes « creux ».
75
Les limites de cette méthode sont schématiquement au nombre de trois : sujet obèse, sujet
ayant subi plusieurs interventions abdominales sur le pancréas et les voies biliaires, sujet
présentant une distension aérique importante du côlon, gênant la propagation des ultra-
sons.
1.6.2.12 Tomodensitométrie par émission de positons (T.E.P.)
Cette nouvelle technique d’imagerie médicale est surtout utilisée actuellement en
cancérologie pour réaliser à la fois le bilan initial locorégional ainsi que la surveillance
sous traitement. Le traceur isotopique, analogue du glucose, permet la détection des
processus tumoraux (mais aussi inflammatoires), reposant sur l’existence d’un
métabolisme glucidique augmenté par rapport aux tissus sains. Il s’agit donc d’une
approche fonctionnelle et non morphologique comme l’imagerie habituelle.
1.6.3 Conclusion sur l’imagerie médicale
Seules les fibroscopies et les cholangiographies permettent d’observer Oddi. Mais ces
examens ne seront jamais pratiqués en première intention. L’échographie, qui reste
l’examen le plus courant pour appréhender cette région, peut mettre en évidence certaines
lithiases.
76
2 Partie :
Bases et principes ostéopathiques
77
2.1 Les principes de Still (1874)
Il y a un siècle, le docteur Andrew Still (1828-1917) inventait l’ostéopathie, approche
holistique du patient.
Plus qu’un ensemble de méthodes originales, l’ostéopathie était et reste une philosophie
qui s’exprime dans la pratique quotidienne.
Lorsque sa pensée fut clairement ordonnée, Still fit une conférence le 22 juin 1874 et
énonça quatre grands principes.
2.1.1 L’unité du corps
L’Homme doit être, qu’il soit en bonne santé ou malade, considéré comme une « entité
biologique ». Une perturbation au niveau d’un tissu ou d’une fonction a des
retentissements sur l’organisme entier. Les symptômes de la maladie sont l’image de cette
dysfonction localisée et peuvent se situer au niveau de n’importe quel endroit du corps ou
du psychisme.
2.1.2 Les mécanismes autorégulateurs
Le corps possède ses propres modèles de défense et ses propres systèmes d’alarmes. Nous
perdons la santé, nous devenons malades, non par hasard, mais parce que nos autodéfenses
et nos autorégulations deviennent défaillantes. Un mauvais fonctionnement de ces
systèmes permet soit au microbe, soit au virus, soit à n’importe quel autre agent pathogène
de pénétrer nos défenses et de se reproduire à l’intérieur de notre économie. (Par exemple,
il peut permettre aux sels biliaires de cristalliser et de faire des calculs).
Le corps réagit donc avec ses systèmes d’autodéfense et d’autorégulation :
• via les mécanismes producteurs de l’immunité naturelle (par exemple les globules
blancs, les ganglions lymphatiques, le thymus, etc.),
• via les mécanismes adaptatifs qui créent les anticorps spécifiques à chaque agent
agresseur. Ils permettent de guérir naturellement les maladies à virus,
78
• via le mécanisme d’autorégulation des fonctions vitales grâce aux systèmes nerveux
sympathique et parasympathique,
• via les mécanismes réparateurs des tissus endommagés qui permettent que les plaies se
referment, que l’os se reconstitue après une fracture, que les cellules du foie se
reconstituent après une hépatite virale, etc.,
• via les mécanismes créateurs de compensation qui corrigent les dommages
irréparables.
On peut imaginer un corps indemne de dysfonction, il possède alors au maximum toutes
ces possibilités d’autorégulation. Celui-là ne sera pas « malade », il sera celui qui
« guérira » vite et complètement, sans séquelle.
A l’inverse, celui qui possède, à des degrés divers, des baisses de fonctionnement de ces
mécanismes « attrapera » tout ce qui passe, traînera longtemps les maladies ou ne se
remettra pas complètement et sera porteur d’atteintes chroniques.
On voit bien ici la notion de potentiel homéostasique, l’ostéopathie vise à optimiser ce
potentiel.
2.1.3 La structure gouverne la fonction
Still pensait que l’organisation structurelle devait être en parfait état pour que la fonction
soit optimale, pour que le corps fonctionne parfaitement.
• de là, la recherche de l’intégrité articulaire,
• de là, la recherche de la meilleure mobilité à tous les niveaux (dans tous les tissus).
Le mouvement libre a de plus un principe qui ne doit pas nous échapper : les mouvements
mineurs gouvernent les mouvements majeurs, il faudra rechercher les micros mouvements
dans tous les degrés de liberté, les libérer pour libérer les mouvements majeurs.
Réciproquement : si la structure est en mauvais état, il s’en ressentira une mauvaise
fonction qui elle-même entraînera une autre altération de la structure jusqu’à l’installation
de troubles irréversibles.
2.1.4 La règle de l’artère est absolue
La vie c’est le mouvement, l’adaptation mais c’est aussi et toujours la communication :
communication vers le monde extérieur, mais communication interne aussi. Ainsi, Still
79
annonce que les voies de communication entre les organes « les artères » doivent être
absolument fluides.
Tout déficit d’apport (d’oxygène, de sang, d’influx nerveux) serait nuisible.
Tout ralentissement dans l’évacuation
• de sécrétions,
• de CO2,
• de déchets (catabolisme),
• de sang veineux,
• de lymphe,
entraînerait un dysfonctionnement, voire une pathologie.
2.1.5 Objectifs en ostéopathie
Ainsi l’ostéopathie visera à :
• considérer l’individu dans sa globalité,
• rééquilibrer la structure, lui redonnant le maximum de mobilité,
• relancer les voies de communication, et les processus d’autorégulation.
Mais attention :
• « Primum non nocere »
• et « le mieux est l’ennemi du bien ».
Still disait :
« Nous les ostéopathes ajustons la machine et le laboratoire chimique naturel produit tous
les éléments nécessaires pour réparer donner de l’aise et du confort tandis que les
globules de la nature font tout le travail… ».
80
2.2 Bases de l’ostéopathie dans la sphère viscérale
2.2.1 Introduction
Les principes de Still s’appliquent à tout l’individu bien sûr mais il est utile de rappeler les
bases de la biomécanique viscérale afin de mieux comprendre ses dysfonctionnements.
Pour 1’ostéopathe tout élément anatomique est potentiellement un élément mécanique :
dans le corps humain tout os, tout muscle, tout organe ne pourra bien fonctionner que s'il
est situé dans un environnement ayant une mécanique performante.
Si la mécanique n'est pas bonne :
• soit cet élément va mal fonctionner,
• soit cet élément va perturber le bon fonctionnement du corps.
La sphère viscérale rassemble un ensemble de vecteurs mécaniques.
Un viscère est un élément semi-fluide qui va être soumis à la fois à la mécanique des
solides et également à la mécanique des fluides.
Chaque viscère va donc représenter un élément fondamental de la mécanique de l’homme
et jouera un rôle dans la bonne santé de l’individu.
2.2.2 Points fixes et points mobiles du tractus digestif
Au niveau du tube digestif il existe une alternance de points fixes et de points mobiles qui
conditionnent la bonne mécanique des viscères.
Les points fixes correspondent aux ligaments, mésos, épiploons et vont définir des axes de
mobilité, entre lesquels il existe des segments mobiles dont les mouvements sont
conditionnés par l’orientation des axes.
Nous avons au niveau du segment gastrique :
81
• une fixation au niveau de la grosse tubérosité par le ligament gastrophrénique (du
fundus gastrique au diaphragme),
• une fixation au niveau du cardia au plan post,
• une fixation au niveau du pylore et de la petite courbure : la mobilité de l’estomac se
fera au niveau de la grande courbure.
Nous avons au niveau du segment duodénal (c’est la partie la plus fixe du tube digestif, car
collé au plan postérieur par le fascia de Treitz) :
• la jonction pyloro-duodénale est un peu plus mobile.
• le deuxième duodénum qui nous intéresse ici est la partie la plus fixée, spécifiquement
au niveau de l’angle de Treitz,
• la partie jéjuno iléale est la partie la plus mobile du tube digestif, elle est dans le
mésentère qui est rattaché au plan post mais cette structure est lâche; la valvule iléo-
cæcale est 1 point fixe.
Au niveau du côlon (bien que sortant du cadre de notre étude il est tout de même
intéressant de rappeler les points d’attaches et de mobilité du côlon) :
• le cæcum et l’appendice sont mobiles,
• le côlon ascendant jusqu'à l'angle droit est 1 segment plutôt fixé (par le fascia de
Toldt),
• l’angle droit est fixé par le ligament phrénicocolique droit,
• le côlon transverse est très mobile ce qui permet des mouvements d'oscillations
importants. Il est simplement retenu par le mésocôlon transverse au plan postérieur ;
l'angle colique gauche est fixé par le ligament phrénicocolique gauche,
• le côlon descendant est fixé par le fascia de Toldt gauche,
• le côlon sigmoïde et le rectum sont mobiles, rattachés au plan postérieur par le
mésosigmoïde.
• Le rectum est mobile car il va devoir se dilater,
• le rectum périnéal et l’anus sont fixes.
N.B. : Les structures axiales sont relativement mobiles alors que les structures latérales
sont plus fixes.
82
2.2.3 Notion de tabliers viscéraux
Nous définissons des tabliers viscéraux comme des portes à charnières postérieures.
Les 3 axes de mobilité viscérale correspondent aux 3 grands mésos • Le mésocôlon transverse.
• Le mésentère.
• Le mésosigmoïde de haut en bas.
Chaque tablier est conditionné par 1 certain nombre de viscères :
• Le tablier supérieur correspond au mésocôlon transverse. Il est conditionné par
l'estomac, le côlon transverse, le 2° duodénum, la queue du pancréas et le foie (qui
appuie indirectement sur l'estomac).
• Le tablier moyen : pratiquement horizontal, il correspond au mésentère. Il est
conditionné par le jéjunum, l’iléon, le cæcum, et a une orientation à 45° en bas et à
droite.
• Le tablier inférieur : correspond au mésocôlon sigmoïde. Il est conditionné par le
sigmoïde et le rectum, orienté à 60° en bas et à droite, et situé dans la fosse iliaque
gauche.
• Les trois tabliers s’appuient les uns sur les autres et sont empilés. Leur obliquité leur
permet d’équilibrer la pression des différents organes.
2.2.4 Les sphincters, les jonctions du tube digestif
Nous trouvons, au niveau du tube digestif, des zones rétrécies des sphincters :
• où la lumière digestive diminue,
• où le contenu est ralenti voire arrêté.
Nous avons deux catégories de sphincter :
2.2.4.1 Les sphincters anatomiques : dotés d’un dispositif musculaire
Ils sont au nombre de 5 :
• le cardia,
• le pylore,
• le sphincter d’Oddi
83
• la valvule iléo-cæcale,
• le sphincter anal.
2.2.4.2 Les sphincters physiologiques ou fonctionnels
Ils sont dus soit à un changement d'orientation du tube digestif, soit au croisement du tube
par la racine d’un méso, soit du passage du tube digestif d’une région fixe à une région
mobile ou inversement.
De haut en bas, il existe :
• au niveau du 1°au 2° duodénum le croisement du mésocôlon transverse,
• au niveau du 2°angle duodéno-jéjunal le muscle de Treitz, cf. schéma.
• Le sphincter recto sigmoidien ( de Moustiers)
2.2.4.3 Remarque sur le sphincter d’Oddi
Il correspond en fait à une porte d’écoulement des voies pancréatico-biliaires qui vient
s’ouvrir sur le tube digestif afin de permettre l’écoulement des sécrétions pancréatiques
exocrines et des sels biliaires.
Il est, comme nous l’avons vu dans les rappels anatomiques, doté d’un système de fibres
musculaires lisse sous commande nerveuse (x gauche et gd splanchnique).
Notons que c’est le seul sphincter de ce type. (Les glandes salivaires et les parotides sont
les seules autres glandes annexes du tube digestif qui délivrent aussi leur sécrétion dans
« la lumière digestive » mais dans la cavité buccale.)
2.2.5 Notion de jonction viscérale
Ce sont les zones de passage d’un organe à un autre, ou les zones croisant des structures
différentes comme le sphincter d’Oddi.
Les zones de jonction viscérales comme le pylore, le sphincter d’Oddi, la valvule de
Bauhin sont très réceptives aux manipulations.
En effet la manipulation de ces « jonctions viscérales » a un effet rapide sur les spasmes,
sur les douleurs viscérales mais aussi sur toute l’économie digestive.
Ces zones hautement réflexogènes agissent les unes sur les autres avec une merveilleuse
synergie.
84
Ces zones peuvent servir ainsi à libérer secondairement d’autres zones.
2.2.6 Notion de zones critiques
Ces sont des zones presque systématiquement sensibles ou spasmées chez les individus
trop stressés. Comme nous l’avons dit en introduction : le sphincter d’Oddi fait partie de
ces zones critiques (la vésicule biliaire , la valvule de Bauhin aussi).
2.2.7 Notion de zones réflexogènes
Ce sont des zones qui réagissent très bien à nos techniques en raison de leur grande
sensibilité nerveuse. Le sphincter d’Oddi en fait partie.
2.2.8 Notion d’articulation viscérale
L’on trouve au niveau viscéral une structure qui s’apparente étroitement aux structures
articulaires présentes au niveau musculo-squelettiques.
En effet, sur le plan arthrologique des éléments musculaires intrasynoviaux, définissent
avec le film synovial des plans de glissement, le tout dans un espace clos, ce qui est
comparable à ce que nous avons au niveau viscéral.
La séreuse qui recouvre l’organe constitue un plan de glissement.
Les organes glissent s’articulent les uns par rapport aux autres grâce aux liquides séreux
(qui peuvent s’inflammer ), et ceci dans une cavité close de toutes parts.
Nous pouvons considérer ces articulations comme des syssarcoses.
Articulation à plan de glissement : Exemple articulation omosératothoracique.
Au rang des moyens d'union de ces articulations, nous avons des éléments purement
anatomiques, mais nous avons aussi des « éléments physiques ».
((Cf.2.2.10) Les moyens d’union et de fixité classé par ordre décroissant d’efficacité).
2.2.9 Les mouvements au niveau des viscères
2.2.9.1 Le péristaltisme
C’est le mouvement occasionné par la contraction des cellules musculaires lisses situées
dans la paroi d'un organe creux (ex. : intestinal, biliaire, œsophagien). Il est générateur de
85
mouvement au niveau viscéral car il va modifier la forme du tube digestif (ex. : un côlon
plein va travailler, se rigidifier et sera donc plus haut qu’un colon vide).
C es sont des mouvements automatiques contrôlés par le système nerveux autonome.
2.2.9.2 Notion de mobilité viscérale
Ce sont des mouvements automatiques, mouvement dus à la poussée diaphragmatique lors
de l’inspiration thoracique.
Le diaphragme : c'est le moteur viscéral le plus important. C'est une source de
dynamisation et de vitalisation des organes. Le diaphragme agit comme un moteur
circulatoire.
Le cœur : suspendu dans le thorax et reposant sur le diaphragme, bombarde tous les
organes qui sont autour de lui par ses vibrations, ses contractions multiples (poumons,
thymus, foie, estomac).
De plus, l'onde systolique se répercutant dans tout l'axe vasculaire de l'abdomen génère des
mouvements au niveau viscéral.
Les viscères ont un mouvement synchrone de la respiration diaphragmatique.
Nous parlerons « mouvement à l’inspiration diaphragmatique ».
Les viscères effectuent les uns par rapports aux autres des mouvements cycliques rythmés
par les inspirations expirations du diaphragme thoracique.
Un viscère effectue, lors de l’expiration, le retour du mouvement décrit à l’inspiration.
Nous parlons ici de mobilité d’un organe.
2.2.9.3 Notion de motilité viscérale
C'est un mouvement, dont l'origine n'est pas bien déterminée, vécu par le viscère ou
l'organe de manière active.
C’est une faculté motrice intrinsèque : l'organe se mobilise de manière spontanée et
permanente par ses propres moyens.
Ces mouvements lents et de faible amplitude sont perceptibles par la main, ils sont
l'expression cinétique des tissus en mouvement.
86
Nous avons deux théories pour l'origine de ces mouvements :
• Hypothèse d’une « origine crânienne », la motilité serait l’expression du M.R.P.
• Hypothèse d’une « origine embryologique », la motilité serait l’expression d'oscillation
de l’organe, la motilité se fait selon des axes et des directions, précis, superposables
aux axes et directions de migration des organes pendant l'embryogenèse.
La motilité résulterait de la mémoire tissulaire ou l'organe continuerait cette oscillation
même dans sa forme définitive.
2.2.9.4 Mobilité au niveau du cadre duodéno pancréatique et du pancréas
Au niveau du cadre duodéno pancréatique Lors de l’inspiration, le cadre duodéno pancréatique, en forme de C majuscule, va décrire
un mouvement de rotation anti-horaire dans un plan frontal autour d’un axe sagittal passant
par la tête du pancréas. De plus la branche correspondant au 3° duodénum va s’ouvrir.
Au niveau du pancréas Lors de l’inspiration diaphragmatique le pancréas s’infléchit dans un plan frontal autour
d’un axe sagittal passant par le corps du pancréas
Ainsi la tête du pancréas suit le cadre duodénal, le corps s’ascensionne et la queue
s’infléchit vers le bas.
Lors de l’expiration thoracique, les mouvements inverses s’effectuent.
2.2.9.5 Motilité au niveau du cadre duodéno pancréatique et du pancréas
Lors de l’inspiration crânienne, le cadre duodéno- pancréatique et le pancréas auront un
mouvement de translation vers la gauche, le bas et l’arrière (comme s’ils étaient attirés par
la rate.) et un mouvement de retour à l’expiration crânienne.
2.2.10 Moyens d’union et de fixité
Définissons les moyens d’union et de fixité classé par ordre décroissant d’efficacité.
• L’effet Turgor et la pression intra cavitaire.
• Le système de double feuillet.
• Le système ligamentaire proprement dit.
• Les mésos.
87
• Les épiploons.
2.2.10.1 L’effet Turgor et la pression intra cavitaire
L’effet Turgor est la capacité pour un organe ou un viscère d'occuper le maximum d'espace
mis à sa disposition dans une cavité.
Sous l'effet de son système vasculaire, de son élasticité et de ses tensions gazeuses, l’effet
Turgor augmente la cohésion viscérale et diminue l'espace intra cavitaire.
La pression intra cavitaire, pression qui existe au sein de la cavité, est toujours nettement
inférieure à la pression intra viscérale. Ainsi, au final, les viscères viennent se coller les uns
aux autres donnant une colonne viscérale homogène.
La stabilité viscérale dépend donc en grande partie de la bonne vascularisation car l'effet
Turgor est conféré par la vascularisation.
« L’arrivée du sang va gonfler les ballons. »
2.2.10.2 Le système du double feuillet
Le système du double feuillet est lié à la présence de liquide dans l'espace extra viscéral ;
pour séparer les deux plaques l'une de l'autre, il faut développer un certaine force
dépendante du liquide : plus le liquide est visqueux, plus la force à l'arrachement
augmente, mais ce système permet le mouvement d'un feuillet par rapport à l'autre. Il en va
de même pour les viscères.
2.2.10.3 Le système ligamentaire
Le système ligamentaire au niveau des viscères,sont des structures modestes par rapport au
système ligamentaires arthrologique, où les ligaments sont normalement suffisants pour
lutter contre les tensions, les tractions, la gravité, et la poussée du diaphragme.Au niveau
des « articulations viscérales »les ligaments ont un rôle mécanique, mais il faut surtout
tenir compte des 2 effets précédents (EffetTurgor et système du double feuillet).
2.2.10.4 Les mésos
A l'état physiologique, ils ont un rôle de maintien plus modeste, leur fonction est surtout
d’acheminer, de contenir les vaisseaux.
88
2.2.10.5 Les épiploons
Leur rôle est encore plus modeste, ils ont un rôle de connexion inter viscères.
2.2.10.6 Le gradient de pression du tronc
Quand le sujet est debout ou assis il existe un gradient de pression croissant de haut en bas,
la pression intra thoracique est inférieure à la pression intra pleurale(de-5cm H20) la
pression intra thoracique va attirer vers elle le diaphragme (car c’est une pression
négative), d'où la forme du diaphragme.
Il existe en permanence une aimantation thoraco-diaphragmatique ; cette force entraîne un
allègement relatif des structures sous le diaphragme (si le diaphragme est bien souple).
Nous notons :
• juste sous le diaphragme une pression pratiquement nulle = 0 :
• au niveau des piliers une pression = 5mmhg,
• au niveau sus ombilical = 10mmhg,
• au n° sous ombilical= 15mmhg,
• au n° du cul de sac de Douglas= 20mmhg;
• le gradient de pression a un intérêt sur tout ce qui est circulatoire ; il va jouer sur toute
la circulation de retour en position debout ou assis.
Le gradient de pression agit comme une pompe aspirante en opposition à la pesanteur.
2.2.10.7 Notion de « vis »
Rappelons ce qui permet de faire remonter la circulation veineuse ce sont des forces ou
« vis » :
• « vis à Tergo » : force venant de derrière,
• « vis à Fronte » : force venant de devant, force d'aspiration,
• « vis à Latère » : force exercée tout le long du vaisseau, elle est due au gradient de
pression décroissant de bas en haut et facilite le retour veineux.
Toute perturbation de la mécanique viscérale va modifier le gradient de pression et donner
des problèmes veineux ou lymphatique.
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2.2.11 La loi des tubulures
Toutes les tubulures ont besoin pour remplir leur rôle d’excrétion de conserver un bon
allongement axial longitudinal.
Il faut donc les étirer pour stimuler leur fonction excrétrice.
Quand nous voulons augmenter le transit ou l’activité d’un organe, il faut d’abord s’assurer
que rien ne perturbe la bonne distensibilité de ses tubulures dans tous les plans, y compris
le plan transversal.
Pour étirer une tubulure, il faut la fixer à son point proximal pour en éloigner sa partie
distale.
90
2.3 Physiopathologie en ostéopathie viscérale
2.3.1 Définition : pathologie des mouvements viscéraux
Notion de fixation viscérale ou lésion ostéo viscérale.
Il y a perte totale ou partielle de la capacité de mouvement d’un organe ou d’un
viscère.
Les surfaces de glissement, les ligaments, ainsi que les muscles de la paroi d’organes,
peuvent être atteints et générer une perte de mouvement.
Nous aurons des lésions :
• Lésions articulaires : liées au plan de glissement
• Lésions ligamentaires : liées aux rétractions fixations ou à la laxité des ligaments
viscéraux.
• Lésions musculaires : liées aux viscérospasmes.
2.3.2 Les lésions articulaires liées au plan de glissement les adhérences
2.3.2.1 L’adhérence
L’adhérence est définie comme la difficulté de glissement de l'organe vis à vis des
structures qui l'entourent.
Etiologie : nous avons des adhérences soit par séquelles chirurgicales, soit par séquelles
infectieuses. Par exemple toute modification de la qualité et quantité de liquide séreux va
créer des adhérences.
N.B. : dans les célioscopie on provoque une pneumopéritoine (et l’air dans l'espace intra
péritonéale et donnera un assèchement, des adhérences).
91
2.3.2.2 Importance de la surface de l'adhérence
Plus le rapport adhérence/surface de glissement augmente, plus nous aurons de
perturbations de la mobilité et de la motilité, donc plus la fonction de l'organe risque d'en
souffrir.
2.3.2.3 Importance de la localisation de l’adhérence
Plus l’adhérence sera près d’un axe de mouvement, plus elle perturbera l’organe concerné.
2.3.3 Lésions ligamentaires
Nous avons soit une hyper laxité, soit une insuffisance ligamentaire (c’est la ptose), soit
une trop forte tension ligamentaire qui va limiter le jeu normal de l'organe.
2.3.3.1 Les ptoses
La ptose associe la migration caudale de l'organe et une fixation de cet organe qui empêche
son retour à la position normale. La ptose survient plus volontiers chez les gens longilignes
(morphologie à l'allongement); étiologie :
• l’âge (le risque augmente avec l'âge),
• la multipartité (plusieurs grossesses : la qualité de l'accouchement est aussi importante
que le nombre),
• les dépressions nerveuse car elles affectent le tonus de l'individu.
2.3.3.2 L’hypertonie, perte de l'élasticité
L’hypertonie naît sous l'effet d'une trop forte tension ligamentaire.
Nous avons de nombreux ligaments au niveau du tronc, par exemple, se comportant
comme des ligaments actifs.
Ainsi, tous les ligaments pelviens de la femme sont influencés par l'équilibre hormonal.
Les tensions variables, selon la période du cycle, peuvent créer un état congestif qui à son
tour crée des tensions ligamentaires immobilisant un organe.
2.3.4 Lésions musculaires : les spasmes
Les spasmes sont une exclusivité des organes creux (viscères) .
92
Nous avons un spasme « du tuyau » par la contraction des muscles des parois, entraînant
une perte de l'élasticité et de la déformabilité de l’organe.
Ces spasmes perturbent beaucoup la motilité de l'organe.
Etiologie : tous les facteurs psychoémotionnels, les stress, favorisent l’apparition de ces
spasmes.
Les zones sphinctériennes sont volontiers la cible de spasmes (cardia, pylore, Oddi,
Bauhin, angle de Treitz). Quand ceux-ci touchent la voie biliaire ou les voies urinaires, ils
favorisent l’apparition de lithiases.
93
2.4 Notion de chaînes lésionnelles ostéopathiques
La notion de lésion ostéopathique a été abordée dans le chapitre précédent.
Essayons de comprendre comment « en théorie » une lésion isolée au départ peut entraîner
tout un processus allant jusqu’à la maladie.
2.4.1 La lésion primaire
C’est l’agression (d’origine traumatique, viscérale, émotionnelle, toxique, etc.) ayant
entraîné la première dysfonction qui n’a pas été, ou pas complètement, corrigée par les
mécanismes autorégulateurs. Ces dysfonctions nouvelles retentissent sur l’ensemble de la
personnalité physique, émotionnelle et psychique de l’individu qui, devenant différent,
réagit autrement aux stimulations extérieures microscopiques, macroscopiques,
traumatiques, sentimentales ; les possibilités d’adaptation deviennent moins bonnes.
2.4.2 Le phénomène lésionnel
Il s’agit des moyens d’adaptation particuliers de chaque individu à sa lésion primaire, sa
façon personnelle de dialoguer avec sa nouvelle structure pour créer sa nouvelle fonction et
arriver ainsi à un nouvel équilibre, moins efficace que l’équilibre originel.
A partir de ce moment, les mécanismes d’autorégulation ne peuvent plus fonctionner à
plein rendement.
2.4.3 La lésion secondaire
La lésion secondaire naît des compensations créées par le phénomène lésionnel
Ainsi, par exemple, une lésion primaire vertébrale produira un phénomène lésionnel
vasculaire (vaso moteur) et neurovégétatif, créant une lésion sur un organe cible, par
exemple le foie. Nous avons alors un dysfonctionnement du foie (congestion par exemple).
La congestion du foie est alors la lésion (viscérale) secondaire à la lésion vertébrale
(pariétale) primaire. C’est une chaîne pariéto-viscérale.
94
La lésion ostéopathique peut donc démarrer n’importe où.
L’ostéopathe doit rechercher la lésion primaire (véritable Graal) et faire le lien avec les
autres lésions. L’interrogatoire, l’observation, la palpation, mais aussi l’intuition et le
ressenti doivent guider le praticien.
Still disait : « je traite les patients pas les maladies ». Il ne servirait pas à grand chose
(sinon à soulager momentanément) de traiter directement les symptômes, c’est à dire
parfois les dernières lésions apparues.
Il faut comprendre comment « fonctionne » le patient, l’observer de près, mais faire aussi
un zoom arrière pour se demander « qui est là en fait ? » et « que se passe-t-il ? ».
Aussi, la notion de chaînes lésionnelles ne doit-elle pas se limiter à une succession de
lésions dans le temps. Nous pouvons avoir des chaînes viscéro-pariétales, pariéto-
viscérales, viscéro-viscérales, etc.
2.4.4 La lésion auto entretenue
C’est une lésion dont l’effet aggrave la cause. Dans le cas où une lésion entraînerait une
douleur, cette douleur pouvant par exemple modifier la posture du sujet et comprimer la
zone lésionnelle donc la contenir dans son hypomobilité.
La douleur peut induire une modification du comportement devenant lui-même une
nouvelle agression.
2.4.5 Notion de lésion totale ou irréversible
Lorsque ces lésions se sont installées dans le temps et l’espace, c’est à dire lorsqu’elles ont
profondément modifié l’individu, elles en arrivent à diminuer son potentiel vital ou
potentiel homéostasique.
La maladie s’installe alors : insuffisance cardiaque, troubles de la circulation, vertiges, etc.
et du trouble fonctionnel aux troubles dits organiques, il n’y a qu’un pas.
Il faudra hiérarchiser les lésions, choisir la lésion primaire du jour, et traiter aujourd’hui ce
que le corps acceptera : nous ne pouvons pas forcément tout traiter le même jour. Tout
traitement a son cheminement à faire. Nous donnerons au patient une nouvelle prise de
conscience, une ouverture vers sa guérison, en restimulant les mécanismes
d’autorégulation, d’autodéfense.
95
2.5 Notion de troubles et de processus psychosomatiques
2.5.1 Définitions
Nous parlons souvent de processus psychosomatiques. Il s’agit de processus par lesquels
vont se développer ou s’installer une maladie, pour un individu donné.
En fait le patient « fabrique sa maladie » à partir de « petits désordres psychologiques ».
A partir d’une situation conflictuelle avec lui-même ou son entourage, l’individu ne peut
réagir que sur sa propre structure, c’est à dire sur ses cellules, il ne peut pas transformer
son environnement immédiatement pour l’adapter à son fonctionnement spécifique. Il
arrive alors une cascade d’événements physiologiques, à partir d’un événement
psychologique, c’est en fait sur le ressenti de cet événement psychologique que s’amorce le
processus.
Vécu du conflit ⇒ ressenti ⇒ impact cérébral ⇒ impact organique ou physique.
Finalement une maladie n’est que le simple transposé biologique d’un ressenti concomitant
d’un conflit psychologique soudain et pour lequel ,l’individu n’a pas de solution
immédiate.
Une zone spécifique du cerveau va être « désignée volontaire » pour métaboliser le conflit.
Celle-ci contrôle neurologiquement, au niveau du corps, un tissu également spécifique. Ce
tissu va obéir aux lois de la physiologie cellulaire, en fonction de son origine
embryologique. Suivront, avec un certain délai, des signes cliniques qui permettent le
diagnostic de la maladie.
2.5.2 L’activité conflictuelle
L’évolution de la maladie suivant de très près celle de l’activité conflictuelle, cette dernière
se place au centre de la physiologie biologique et, elle seule, dirige l’évolution de la
maladie.
• Le conflit est résolu : inversion de la physiologie biologique.
• Le conflit s’intensifie : stimulation de la physiologie.
96
• L’activité conflictuelle est fluctuante : fluctuation de la physiologie.
En fonction de l’origine embryologique des cellules concernées par le conflit et en fonction
de la phase d’évolution de celui-ci, ces cellules appartenant à un organe tissu ne peuvent
exécuter que quatre ordres :
• Multiplication cellulaire, qui correspond à une tumeur, un adénome, un kyste,
• Réduction cellulaire, c’est le cas pour un ulcère, le micro-ulcère, la géode, la caverne,
• Blocage d’une fonction ou certains métabolismes endocriniens,
• Déblocage d’une fonction ou certains métabolismes endocriniens.
Cette propagation du ressenti d’un conflit à un trouble organique nous montre l’influence
du psychologique sur le physique et l’on retrouve le principe d’unité de l’individu. Cette
influence peut perturber notre équilibre, notre santé, mais peut, inversement nous soigner,
nous rééquilibrer.
2.5.3 Au niveau du duodénum et du sphincter d’Oddi
D’après une étude de Détrie et Elghozi, des émotions, des agressions sont capables de
provoquer une hyper motricité duodénale. Cette hyper motricité réalise un véritable
blocage du carrefour duodéno-biliaire si elle se prolonge ou si elle se répète à chaque
instant de la vie affective. Ainsi se trouvent peut-être réunies les conditions fonctionnelles
d’une hyper sécrétion acide de stase ou d’une détérioration des sphincters biliaires.
Le duodénum semble réagir face aux stimuli d’agressions en se spasmant au niveau de son
système musculaire, réalisant un véritable blocage par les pressions qu’on peut y
enregistrer expérimentalement. La notion de stimulus d’agression étant bien évidemment à
prendre au sens large.
Ce chapitre nous amène naturellement à définir la notion de trouble fonctionnel / trouble
organique.
97
2.6 Notion de troubles fonctionnels, troubles organiques
2.6.1 Définitions
Nous avons des troubles fonctionnels par opposition aux troubles organiques.
Dans le trouble fonctionnel, il y a une notion de ralentissement de la fonction qui n’est pas
complètement arrêtée mais qui est diminuée.
Le patient digère mal, récupère mal, a un sommeil peu réparateur, etc.. Il s’agit bien de la
fonction et non de la structure.
Le trouble fonctionnel est toujours en opposition au trouble organique car la structure est
intègre mais elle n’a pas toute sa liberté, liberté de mouvement, liberté d’expression, de
communication, enfin elle est freinée dans son activité.
Tant que la structure reste intègre, il y a réversibilité des phénomènes et les voies de la
guérison sont à notre portée ; mais si les troubles fonctionnels s’accumulent, atteignant un
point de non-retour, la structure s’altère et c’est le pas du fonctionnel à l’organique qui est
franchi.
Dans le cadre de notre étude nous évoquions en introduction la mise en cause de
dysfonctions du sphincter d’Oddi à l’origine de nombreux troubles fonctionnels.
Or c’est dans les troubles fonctionnels que l’ostéopathie trouve tout son champ
d’application, libérant les voies de communications, les mouvements et la vitalité de
chaque organe, relançant les processus d’autoguérison, améliorant la qualité de la vie.
98
3 Partie :
Pratique ostéopathique
99
Présentation de la 3° partie
Nous allons, dans ce chapitre, appréhender les différentes phases d’un traitement
ostéopathique, depuis l’interrogatoire jusqu’au traitement, en développant plus
particulièrement ce qui est en rapport avec le sphincter d’Oddi.
Toujours dans le cadre de notre étude, nous limiterons nos descriptions aux gestes et
techniques « viscérales. ».
« Pour un traitement holistique personnalisé et ouvert ».
100
3.1 Interrogatoire
3.1.1 Buts de l’interrogatoire
L’interrogatoire constitue une phase clef de notre pratique, il débute la séance et doit
installer un climat de confiance entre le patient et le praticien.
Il doit tout d’abord nous permettre :
• de cerner la personne qui vient de rentrer, depuis son motif de consultation jusqu’à
l’histoire de sa maladie,
• de savoir si son cas est de notre ressort ou s’il faut l’orienter vers une autre discipline
et/ou vers des examens complémentaires,
• comprendre qui est ce patient et comment s’est installé chez lui, soudainement ou petit
à petit les troubles qu’il présente.
Il s’agit d’extraire les renseignements utiles à notre diagnostic et a notre traitement, de
décoder :
• l’apparition de faits à priori anodins qui auront leur importance plus tard,
• les choix des expressions,
• la signification des mots choisis,
• le ton employé,
• les non-dits.
Le praticien doit relier les événements de la vie, aux ressentis, à l’apparition de
symptômes.
Il doit affirmer sa volonté de prise en charge du patient.
3.1.2 L’interrogatoire, les moyens
Il ne s’agit là que d’une conversation, les moyens sont les plus simples, question-réponse,
mais dans un cadre adapté :
• confortable,
101
• respectable,
• rassurant.
Assis face à face, le praticien doit se montrer disponible, à l’écoute de son patient.
Becker dit que l’on doit considérer à ce moment là le patient comme la personne la plus
importante du monde.
3.1.3 Principes de l’interrogatoire
Il s’agit d’établir une communication .
• Il faut harmoniser son vocabulaire avec celui du patient : la thérapie, c’est la mise en
harmonie.
• Le praticien doit proposer sa confiance, sa discrétion.
• Le rythme doit être soutenu et le ton doit être agréable, ni monocorde ni rébarbatif.
• Le praticien doit être pertinent, doit rebondir sur les réponses, faire spécifier les détails,
reprendre les réponses imprécises.
Il veillera à éviter les formes interro-négatives (« vous n’avez pas de problèmes
digestifs? »), il doit montrer de l’empathie sans se laisser apprivoiser ni apitoyer par le
discours du patient, sans pleurer pour lui.
C’est le praticien qui mène la danse, le rythme et la direction des investigations.
L’interrogatoire doit être le plus exhaustif possible, il faut se méfier des raccourcis, d’une
intuition trop rapide.
L’interrogatoire doit dégager une esquisse, une liste de présomptions.
Il est le lien entre la première impression de la salle d’attente et le contact plus direct des
tests.
Ne perdons pas de vue qu’il s’agit d’une consultation et que le temps est limité : il faut
aller à l’essentiel.
La familiarité, les banalités sont à proscrire.
Il faudra dégager un fil conducteur, l’intuition ne doit pas nous aveugler (cf. :
l’interrogatoire en pratique).
102
L’interrogatoire doit définir une anamnèse du patient. Cependant, quel que soit le motif de
consultation, nous devons appréhender toutes les fonctions vitales du patient et son
environnement.
Les questions, sans être une « check list », doivent être posées en gardant une intonation
agréable et surtout en induisant des réponses précises.
Aux bonnes questions, les bonnes réponses.
La fiche dossier suivant présente un interrogatoire systématique, à adapter bien sûr au cas
par cas.
103
NOM Prénom Date de naissance Date Motif de consultation Antécédents : 1) Personnels - médicaux – vaccins – traitement - chirurgicaux - traumatiques - grossesses - métiers, sports (hier et aujourd’hui / droitier ou gaucher) 2) Familiaux - père, mère, frère, sœurs (maladies)
3.1.4 Interrogatoire systématique 1) Tête - yeux, lunettes - nez - gorge - oreilles - dents - maux de tête 2) Cœur - douleurs poitrine (effort) - dyspnée - palpitations - syncopes ou vertiges… 3) Poumons - toux - expectoration - dyspnée - tabac 4) Digestif - nausées - vomissements - brûlures d’estomac - constipation - diarrhée - hémorroïdes
104
5) Urinaire - infections – brûlures - nuit>2 fois - incontinences - rein - coliques néphrétiques 6) Gynécologie - durée du cycle - règles : abondantes / douloureuses - seins (douleur) antécédents - contraception 7) Membres inf./sup. - crampes – périmètre de marche - jambes lourdes - varices 8) Neurologie - fonctions supérieures - sensibilité - moteurs 9) Endocrinologie - état général/fatigue - prise de poids
105
3.1.5 L’interrogatoire digestif
Dans le cadre de notre étude sur le sphincter d’Oddi, nous détaillerons un peu plus
l’interrogatoire digestif (cf. rappel chapitre de sémiologie). Voici quelques questions qui
nous permettrons de mieux connaître « les habitudes et la digestion de notre patient ».
• Avez-vous la bouche pâteuse ? Tous les jours ? Le matin seulement ?
• Buvez-vous régulièrement ? Quoi ? En quelle quantité ? A quelle heure ?
• Avez-vous des renvois ?
• Avez-vous des brûlures abdominales ? Oesophagiennes ? Où ? Quand ? Avant de
manger ? Sont-elles calmées par le repas ?
• Avez-vous des ballonnements ?
• Avez-vous le hoquet ? De temps en temps ? En fin de repas ?
• Avez vous un gros appétit ? Mangez-vous dans le calme ? Lentement ? A heures
régulières ? Est-ce que vous mâchez ?
• Avez vous des vomissements ?
• Avez-vous des gaz ?
• Souffrez-vous de constipation ? Avez-vous des diarrhées ? (Détaillez, importance,
consistance des selles)
• Etes vous fatigué après manger (avec besoin de se reposer) ?
• Qu’est-ce qui augmente vos douleurs ? Qu’est-ce qui vous calme : le repos ? la position
repliée sur vous-même ? la position assise ou couchée ? les médicaments ?
• Quels sont les médicaments qui vous font le plus de bien ?
• Supportez-vous les aliments épicés ? gras cuits ? gras frais (beurre, crème fraîche,..) ?
• Avez-vous été en voyage à l’étranger ? Où ? Quand ?
• Avez-vous des hémorroïdes ?
• Avez-vous des douleurs articulaires ? au lever ? le soir ?
• Consultez vous un dentiste ?
• Est-ce que vous fumez , buvez ?
• Prenez-vous des médicaments en ce moment ,lesquels, pourquoi, depuis quand ? Ces
médicaments vous ont ils fait , vous font ils du bien ?
• Y a t il des diabétiques dans votre famille ?
106
L’interrogatoire se poursuit tout le long de la séance et il ne faudra rien conclure avant
d’avoir observé, palpé, examiné le sujet.
107
3.2 Observation du sujet
Sans rentrer dans l’étude détaillée des profils et des biotypologies, nous retiendrons
quelques règles d’observation générales du sujet. Puis nous étudierons plus précisément ce
qui est relatif au tube digestif.
3.2.1 L’observation du sujet
L’observation a bien entendu commencé dans la salle d’attente, c’est la première
impression.
La présentation, l’attitude du sujet, peut nous renseigner mais le but de notre observation
sera de reconnaître les schémas corporels, les chaînes musculaires dominant l’évolution de
notre sujet.
En pratique nous procéderons à un examen :
• debout : de face, de profil, de dos,
• assis : de face, de profil, de dos,
• en décubitus dorsal.
3.2.2 Examen debout
La statique est la résultante de la loi de l’économie et du confort.
(Repérage des organes fig 30 –31).
La statique est la résultante confortable de la relation, contenant contenu, dans
l’économie et l’équilibre.
Pour l’examen debout proprement dit le sujet est debout en sous-vêtements ; il doit prendre
une attitude relâchée. Le praticien reste à un ou deux mètres du patient et l’observe de face
de coté de dos.
D’abord repérons si le sujet est de type antérieur ou postérieur. Le sujet repose-t-il
équitablement sur ses pieds, ou plus en avant, ou plus sur les talons ? De quelle typologie
peut-on le rapprocher ?
108
A propos de notre étude « plus axée » sur la sphère viscérale, nous recherchons :
• la présence de ptose globale ou sous mésentérienne,
• l’enroulement global du sujet,
• sa respiration spontanée pour savoir si elle est abdominale ou costale, ample ou
restreinte.
3.2.3 Examen assis
La position assise supprime l’influence des membres inférieurs sur le tonus du reste du
corps.
Aussi nous surveillons :
• s’il existe un changement d’attitude du sujet dans son port de tête, le rachis cervical
supérieur est-il enfoui ?
• comment s’enroulent les épaules ?
Le patient assis de dos, nous recherchons des zones réflexes postérieures,
Elles sont précises et signent la chronicité d’un dysfonctionnement. Nous commençons par
les observer et les palper en mémorisant chaque zone.
Il n’y a pas de zones spécifiques au sphincter d’Oddi
mais nous avons une zone correspondant à la vésicule biliaire, située dans la foose sus-
épineuse droite.
une zone correspondant au duodénum, jéjunum et illéon située, au niveau de L5 :C’est une
bande horizontale qui part de la crête illiaque gauche jusqu’à la crête illiaque droite
3.2.4 Sujet en décubitus dorsal ( fig 29 - 31 )
L’observation sera réalisée membres inférieurs allongés puis membres inférieurs repliés.
Outre l’observation globale, nous recherchons au niveau de l’abdomen :
• la position centrale du nombril,
• l’état de la peau (température, moiteur, couleur),
Nous veillons à rechercher :
D’après P.CURTIL ET A. METRA Figure 29
109
Observation sur sujet debout
Region
Hypochondriaque
gauche
Région pubienne (hypogastrique)
D’après F.NETTER Figure 30
Région épigastrique
Région hypochondriaque droite
110
Observation sur sujet debout, couché
D’après F.NETTER Figure 31
111
112
• la recherche de zones réflexes antérieures qui signalisent une atteinte aiguë
de l’organe concerné. Citons la zones réflexe de la vésicule biliaire à environ quatre
travers de doigts du nombril sur une ligne ombilic –milieu de clavicule droite, la zone des
voies biliaires inférieures située sur cette même ligne entre le nombril et la zone de
V.B.,enfin nous avons une petite zone de duodénum à environ « trois travers de doigts » à
la droite du nombril et juste un plus haut que le nombril
• la présence de cicatrices (on peut parfois demander s’il n’y a pas de cicatrices
« cachées »),
• une hernie,
• une éventration.
Il faut apprécier la respiration du sujet en décubitus.
3.2.5 L’observation du visage • La coloration du blanc de l’œil : s’il est très jauni il signe un état d’ictère muqueux.
• La marque des traits du visage signe la fatigue, le surmenage.
• L’état de la peau du visage : des « zones du visage » peuvent signer de l’état de
différentes fonctions (pulmonaires, rénales et donc nous renseigner).
• L’observation de la langue et de l’haleine du sujet :
Elle peut nous renseigner sur l’état de « surmenage digestif du patient ». La couleur de la
langue, trop blanche ou jaunie, de même qu’une mauvaise haleine signent une intoxication
du sujet.
L’observation est riche de renseignements, elle est concomitante à la palpation mais elle ne
doit pas nous aveugler.
Grâce aux tests et à la palpation nous affinerons nos présomptions jusqu’au diagnostic.
113
3.3 Tests palpations et diagnostic
Les tests ostéopathiques qui mènent au diagnostic sont nombreux. Nous n’aborderons dans
ce chapitre que les tests et les palpations viscérales de l’environnement du sphincter
d’Oddi.
Ces tests et ces palpations spécifiques s’ajouteront aux autres et nous amèneront à un
diagnostic.
Pour palper et tester notre patient nous devons garder les mêmes règles de prudence,
respecter en permanence la douleur du patient, surveiller ses réactions, veiller à ce
que nos gestes soient bien acceptés.
Ici tests et palpations sont volontairement séparés, pour une description plus didactique, en
pratique les gestes s’enchaînent. Une fois la main posée le praticien s’interrogera
sur « plusieurs niveaux », mémorisant une à une les réponses.
Nous distinguerons trois niveaux de tests, les test d’écoute, les palpations analytiques et les
tests analytiques.
3.3.1 Les « tests d’écoute »
3.3.1.1 L’écoute globale/écoute complète et la recherche d’angle diagnostic
3.3.1.1.1 L’écoute globale
Nous nous servons uniquement de la réaction de l’organisme du patient. Partant du
principe que, lorsqu’un tissu est malade, il désorganise tout l’équilibre membraneux de
l’individu. Il devient le nouvel axe et le point pivot de la mobilité du corps. L’écoute
globale consiste à poser les mains sur le patient et à recueillir les informations
ressenties, c’est tout. Les mains restent passives et sont à l’affût des différentes tensions
des tissus mous.
3.3.1.1.2 L’écoute globale debout
Sujet debout, le praticien se tient à côté de lui et pose sa main sur le vertex du sujet.
114
Il demande au patient de fermer les yeux « vous allez fermer les yeux, je vais voir
comment vous vous équilibrez ».
Le praticien analyse les oscillations du patient : le patient va être attiré vers sa lésion ce qui
permettra au praticien de recueillir une somme de réponses :
Globalement, si le sujet est attiré vers l’avant, droite ou gauche, c’est qu’il a un
dysfonctionnement viscéral droit ou gauche.
S’il est attiré vers l’arrière, il s’agit plus d’un dysfonctionnement structurel (colonne,
bassin).
3.3.1.1.3 L’écoute globale assise et la recherche d’angle de diagnostic
Le patient est assis, jambes pendantes sur la table d’examen. Le praticien derrière lui pose
une main à plat sur la région occipito-pariétale dans l’axe de la colonne vertébrale ou dans
la direction de la lésion. L’autre main est libre ou positionnée sous le coccyx, l’avant bras
dans l’axe spinal. Le corps du patient va se diriger vers la lésion. Le patient doit être passif.
Le but est de ressentir une tension musculo-membraneuse plus forte qui engage
imperceptiblement le corps dans la direction.
Mise en évidence des angles diagnostic : en accomplissant différentes flexions, on va
pouvoir localiser la lésion.
Si, par exemple le sujet fait spontanément une flexion antérieure, on suppose un problème
antérieur . Plus la flexion antérieure est importante, plus la lésion sera bas située.
Si, en plus d’une flexion antérieure, il y a une inclinaison à droite par exemple, la lésion est
à droite.
Plus le corps s’incline, plus la lésion est externe.
Le croisement de ces deux flexions nous permet de repérer la lésion, et s’il reste des doute,
l’écoute globale sera complétée par :
• des tests d’inhibition (cf. test d’inhibition),
• des tests d’aggravation,
• des tests de mise en balance.
Le faisceau croisé de ces tests et de la palpation déterminera notre diagnostic.
115
3.3.1.2 Les tests rapides :
Il s’agit d’opérer une pression enveloppante, progressive sur un organe . La main est à
l’écoute : le praticien apprécie si la poussée génère spontanément une défense, ou non.
3.3.1.3 Le test d’inhibition directe et tests de soulagement
L’inhibition sur un organe ou sur un point se fera par un appui léger inhibant la pesanteur
ou une tension locale.
On choisit un mouvement, par exemple rotation de la tête. Nous demandons un premier
balayage, rotation droite gauche.
Nous placerons un point d’inhibition choisi et redemanderons le même mouvement.
Si l’amplitude est meilleure, le mouvement plus fluide, moins sensible, alors l’organe
inhibé présente une lésion. Nous avons montré une incidence de l’organe sur la fonction.
Le test de soulagement est similaire du test d’inhibition. Il s’agit ici de remonter tout
organe pour le soulager de la pesanteur entre autres, afin de détendre ses attaches
ligamentaires. Il faudra alors comparer un mouvement, une douleur, une tension avant et
après soulagement.
3.3.1.4 Le test d’aggravation
Ce test relève de la même procédure que pour le test de soulagement. Pour tester par
exemple l’interaction du centre phrénique sur le rachis cervical douloureux, on placera une
main sous l’appendice xiphoïde, le talon orienté céphaliquement et l’on exercera une
pression vers la tête.
Puis on recréera les paramètres douloureux rachidiens. Si ceux-ci ont augmenté, on aura
montré une incidence de l’organe sur le rachis cervical.
3.3.1.5 Le test de mise en balance
Le problème qui se pose ensuite est de pouvoir bien hiérarchiser les lésions car leurs
interactions constituent souvent la difficulté du diagnostic.
Si l’on trouve par exemple deux lésions, il est nécessaire de les comparer afin de
comprendre quelle est la lésion qui prime sur l’autre. Il s’agit en fait de mettre en balance
les lésions trouvées. Paul Chauffour, a mis en évidence ce principe de diagnostic.
116
La première étape est de mettre la lésion pariétale dans tous ses paramètres lésionnels (en
respectant toutefois la sensibilité du patient. Il s’agit ensuite d‘amener la lésion viscérale
dans ses paramètres correcteurs. Si l’on observe une amélioration des douleurs, on peut
affirmer que la lésion viscérale prime sur la pariétale.
Afin de confirmer ce test il suffit alors d’inverser les critères de mise en place :
équilibration de la lésion viscérale en premier puis la lésion pariétale. Si les douleurs
pariétales ne sont pas améliorées, le sens de l’influence sera démontré. Ce sera bien une
chaîne viscéro-pariétale.
3.3.2 Les Palpations analytiques
3.3.2.1 Palpation du 2° duodénum sujet en décubitus dorsal
Le praticien debout à la droite du sujet aborde le 2° duodénum par le flanc droit.
Dans un premier temps, nous fouillerons le flanc, nous repèrerons la crète iliaque et le
rebord costal inférieur entre les deux parois dépressives du flanc, plaçant en regard de cette
zone la première commissure de chaque main, un pouce au niveau de la paroi postérieure,
et l’index et le médius sur la paroi antérieure du flanc. Cela permettra de sentir ce qu'il y a
dans le flanc. Nous pincerons alors légèrement le flanc et mobiliserons en avant et en
arrière. Nous sentirons alors apparaître une tubulure plus ou moins dense correspondant au
côlon ascendant ; plus ou moins dilaté, de gros ou de petit diamètre . Dans un second
temps, nous essaierons de passer les doigts au niveau du bord interne du côlon sans
l’écraser, nous irons dans le sillon duodéno-colique (ici le muscle psoas peut être
perceptible), en continuant en profondeur. Nous pivoterons nos mains en direction de
l’appendice xiphoïde et pousserons. Apparaît alors une autre tubulure : c’est le bord
externe du deuxième duodénum (du calibre d'un tuyau d'arrosage).
NB : Nous pouvons demander au patient de lever la jambe pour être sur de n'être pas
sur le psoas.
3.3.2.2 Palpation du sphincter d’Oddi
Le sphincter d’Oddi, du moins sa projection sur la peau, est située sur la ligne ombilico-
médio-claviculaire droite et à deux travers de doigts au-dessus de l'ombilic :
117
• Soit nous poursuivons la palpation du deuxième duodénum sur lequel nous
chercherons sur son bord interne une masse un peu dure et souvent sensible de la
taille d'un petit pois,
• Soit, placé à gauche du sujet, en repérant le bord externe du grand droit de
l’abdomen avec le pisiforme, il faut alors crocheter, en réclinant vers la gauche
vers soi, pour amener l’éminence thénar au-dessus de la projection cutanée du
sphincter d'Oddi. Nous ferons progresser doucement l'éminence hypothénar vers la
profondeur et là nous sentirons émerger de la profondeur quelque chose de plus
dense. Le sphincter d’Oddi est « là ».
L'autre main se placera en opposition à la main palpatrice, elle sera sensorielle.
3.3.2.3 Palpation de l’angle duodéno-jéjunal
L’angle duodéno-jéjunal est symétrique du sphincter d’Oddi par rapport au nombril. Pour
le palper, il faut partir du muscle grand droit, gauche, de l’abdomen et d’une main le
fixer… Avec l’autre main, il faut chercher à faire une dépression, à «descendre» jusqu’à l’
angle duodéno-jéjunal. C’est une saillie convexe, souvent douloureuse à la palpation,
d’environ 2 cm de diamètre.
3.3.3 Les tests analytiques
3.3.3.1 Le test de mobilité
Nous plaçons le pisiforme sur la ligne ombilico-médio-claviculaire à deux travers de doigts
au-dessus de l’ombilic. Nous l’enfonçons en l’accompagnant d’une légère rotation horaire.
Une sensibilité de la manœuvre en fin de parcours évoque un problème oddien ou vatérien.
Si la sensibilité est immédiate, elle signifie plutôt un problème du grand épiloon, de
l’intestin grêle ou du deuxième duodénum. En fin de compression, un rebond douloureux
signifie que les tissus sont irrités.
3.3.3.2 Le test de motilité
En appuyant légèrement l’éminence hypothénard sur la projection cutanée du sphincter
d’Oddi, nous accompagnons le mouvement de quelques rotations pour le diriger en
profondeur. Quand nous sommes au plus profond, nous relâchons un peu l’appui. L’écoute
normale du sphincter d’Oddi entraîne la paume en rotation horaire selon un rythme assez
lent. En cas de problème, la paume reste plaquée en profondeur sans rotations.
118
3.3.4 Ce que nous retenons des tests et de la palpation
Ils nous permettent de connaître le sujet, de comprendre ce qui prédomine chez lui.
Un abdomen sain doit être souple, malléable et non douloureux. Comme nous l’avons vu,
le sphincter d’Oddi fait partie des jonctions viscérales, « zones critiques par excellence »,
donc souvent douloureuses.
Si une douleur apparaît lors d’une palpation douce c’est que le sphincter est spasmé donc
en lésion et nous verrons qu’il faudra le traiter en priorité.
Enfin, nous distinguerons les schémas de chaînes viscéro-pariétales, pariéto-viscérales,
viscéro-viscérales.
Les tests d’inhibition sont précis, ils permettent aussi de relier les lésions.
Ces tests sont complétés par la recherche de signes d’exclusion au traitement manuel
(signes que nous détaillerons dans le chapitre suivant) Nous gardons une bonne
méthodologie, un test en appelant un autre. Pendant les examens, la main doit être douce et
agréable, le geste précis. A la fin de tests et de l’observation, le diagnostic doit être posé.
119
3.4 Diagnostics d’exclusions
Les diagnostics d’exclusion sont les diagnostics ou les maladies qui interdisent au praticien
toute intervention manuelle.
Le praticien doit faire appel à toute sa rigueur et son bon sens pour traiter ou pas tel ou tel
patient.
Une contre indication peut être momentanée il faudra alors reporter le rendez vous.
D’autres contres indications et exclusions doivent être reconnues par le praticien qui a le
devoir d’informer son patient et de l’orienter vers un spécialiste si nécessaire.
Il n’existe pas de liste exhaustive des exclusions, un bon interrogatoire et une bonne
connaissance de la sémiologie doivent orienter notre observation et nos tests afin de
déterminer si soigner le patient, ici présent, est de notre ressort..
La prudence vis-à-vis du patient reste toujours de règle.
(Cf. chapitre1.5 sur la sémiologie)
120
3.5 Traitement du sphincter d’Oddi
3.5.1 Principes de traitement
Nous devrons prendre en compte la loi de l’unité du corps, les gestes seront effectués selon
un protocole réfléchi et adapté à chaque cas.
Il s’agira de relancer la mobilité et la motilité d’un organe, par l’action d’appuis manuels
précis.
Dans cette notion de relance apparaît tout le respect que l’ostéopathe accorde à
l’organisme ; relancer pour assurer l’auto correction de l’organisme.
Plus le mouvement sera précis, moins la force manipulative devra être importante. C’est la
loi de précision et de la moindre force. La force, en ostéopathie, doit être proscrite. On ne
peut forcer l’organisme dans une direction sans le “ stresser ”. L’appui restera toujours
infra douloureux.
3.5.2 Les techniques de corrections
Nous déterminerons 3 groupes de techniques :
• les manœuvres directes,
• les manœuvres indirectes,
• l’induction.
3.5.2.1 Les manœuvres directes
Elles concernent la mobilité. On mobilise l’organe dans le respect et la douceur par des
petits mouvements de va-et-vient, en profitant de son élasticité. Cette manœuvre consiste
d’abord à mettre l’organe ou une partie de celui-ci en tension, par une légère traction, puis,
à le mobiliser tout en gardant cette tension. Progressivement, nous relâchons la tension,
tout en continuant la mobilisation.
Pour un viscéro-spasme, la manœuvre directe consiste en une mise en tension de l’organe,
qui est alors mobilisé dans le sens de la mobilité. Le principe est, en fait, de mettre l’organe
121
sous tension par une traction avant et de le mobiliser, pour quelque fixation que nous avons
à traiter.
3.5.2.1.1 Le rebond
Le rebond, qui sert au diagnostic, peut aussi servir à traiter une fixation. Il consiste à
amener un tissu au maximum de sa course et à le relâcher d’un coup.
Nous pensons que ce rebond agit par un réflexe d’axone. L’étirement d’une structure
relâchée brusquement entraîne un relâchement de toutes les tensions musculo-
membraneuses qui l’entourent.
Nous n’attribuons au rebond qu’un effet éphémère mais il nous sert à obtenir un
relâchement immédiat pour manipuler une zone libre, donc plus abordable. En stimulant
les propriocepteurs il permet une prise de conscience topographique, l’organisme
focalisant ses réactions vers la fixation. Le meilleur rebond se fait sur la projection du
sphincter d’Oddi. Il faut pousser le pisiforme le plus bas possible et le faire glisser
latéralement tout en le maintenant en bas vers le rebond costal ou vers le côlon ascendant
et relâcher la pression d’un coup.
Nous aurons un effet à la fois sur le cholédoque et le sphincter d’Oddi.
3.5.2.1.2 Le recoïl (fig 32 image 1)
Le sujet est en décubitus, jambes repliées.
Le praticien est debout à sa droite et vient superposer ses 2 pouces au niveau de la
projection d’Oddi. Il vient chercher, par un mouvement concentrique dans les trois plans
de l’espace, le point de contact le plus profond, jusqu’à ce que la tension soit maximale.
Le praticien retire alors ses deux mains dans un geste éclair, ultra rapide, « de très haute
vélocité » : c’est le recul du canon.
Le recoïl aura un effet déspasmant et rééquilibrateur.
3.5.2.1.3 Les vibrations pointées (fig 32 image 2)
Debout, à la droite du sujet, le praticien pointe les pulpes de ses deux mains à la verticale,
en direction d’Oddi, et vibre en appuyant légèrement.
- variante :doigts pointés mais en appuis et rotations ( fig 34)
122
3.5.2.1.4 Technique d’étirement d’Oddi (fig 32 image 3 )
Le praticien, à la droite du sujet, place la pulpe de ses 8 doigts de part et d’autre du
sphincter d’Oddi, vient remonter sa main gauche céphaliquement et descendre sa main
droite dans un mouvement d’étirement : tiré et appuyé. Basé sur la loi des tubulures cette
technique d’étirement vise à améliorer l’écoulement au ce niveau.
3.5.2.1.5 Les techniques d’écrasement (fig 32 image 4 )
Les techniques d’écrasement visent à déspasmer Oddi.
Le sujet se positionne en Décubitus dorsal, M.I. crochets.
Le praticien est debout à la droite du patient, face à lui.
Le praticien place sa main droite en regard du 2° duodénum et enserre son poignet droit à
l’aide de sa main gauche afin de pénétrer les tissus. Tout en maintenant la pression, il
effectue une rotation horaire.
Au maximum de la rotation horaire il maintient la pression pendant 5 à 7 secondes et lors
d’une phase respiratoire (thoracique du sujet) il laisse les tissus revenir à leur position
initiale. Puis il effectue une rotation anti horaire
Le patient doit sentir la douleur diminuer et le praticien sentira le relâchement du sphincter.
3.5.2.1.6 Autres techniques d’ écrasements
Le praticien à la droite du sujet, vient placer son éminence thénar droite au niveau de la
projection d’Oddi, prend le temps de pénétrer les tissus et effectue des rotations horaires et
anti horaires alternées. Le relâchement se fera très lentement
- Variantes : fig 33
3.5.2.1.7 Technique :Les vibrations planes
Le praticien place une main sur l’abdomen (main vibrante), la pulpe des doigts au niveau
de la projection du sphincter d’Oddi, en repliant légèrement les articulations
métacarpophalangiennes. Il prend alors appui sur son éminence hypothénare.
Il va alors faire vibrer ses doigts sur la projection du sphincter d’Oddi, en essayant de
pénétrer petit à petit les tissus.
TECHNIQUES DIRECTES SUR LE SPHINTER D’ODDI
Traitement d’Oddi par recoïl
1
Traitement d’Oddi en vibrations
2
Traitement d’Oddi en étirement
3
Traitement d’Oddi en écrasement
4
D’après A. GASSIER Figure 32Image
Image
Image
Image
123
TECHNIQUES DIRECTES SUR LE SPHINTER D’ODDI
D’après P.CURTIL ET A. METRA Figure 33
124
TECHNIQUES DIRECTES SUR LE SPHINTER D’ODDI
125
D’après P.CURTIL ET A. METRA Figure 34
126
La vibration est rapide mais non agressive (comme si on voulait faire rebondir un ballon de
basket à 20 cm du sol) jusqu’à une sensation de détente des tissus spasmés.
(L’autre main posée sur l’épaule omolatérale est inactive).
Les vibrations planes sont toujours agréables et bien indiquées chez les sujets
hyperalgiques.
3.5.2.2 Techniques indirectes
Le praticien prendra un appui direct sur l’organe pour le mettre en tension et fera ensuite
une mobilisation passive ou demandera une mobilisation active d’un membre qui agira
comme un bras de levier sur l’organe. Il obtiendra une plus grande mobilisation de
l’organe ou une augmentation de la mise en tension.
3.5.2.3 3.5.1.4 Les techniques d’induction
Elles concernent la motilité.
Le positionnement des mains est tout à fait identique à celui de l’écoute. Le mouvement,
au lieu d’être seulement “écouté” sera induit. L’induction est un mouvement exercé par la
main du praticien, en harmonie et dans la direction de la mobilité. En exerçant ce
mouvement, le praticien ressent une attirance, une facilité à l’exécuter, jusqu’au point où
l’induction recouvre exactement la même course que dans l’écoute, selon le même axe et la
même amplitude que la motilité.
En effet, le viscère possède un mouvement pendulaire qui se définit par des directions et
des axes. Connaissant ces axes, le praticien, lors de l’écoute, note l’amplitude et la
direction du mouvement. Le mouvement physiologique se fait de part et d’autre d’un point
neutre. Dans certaines fixations, le mouvement perd sa symétrie, se limite dans un sens et
s’exagère dans l’autre.
La main passive qui écoutait et suivait ce mouvement de pendule va légèrement accentuer
le mouvement le plus ample. Cette légère stimulation, que certains appellent facilitation,
conduit l’organe à un point d’équilibre correspondant à un relâchement, l’organe s’arrête,
c’est le “ Still point ”. Ce “ Still point ” est suivi immédiatement d’un nouveau mouvement
de pendule qui se fera symétriquement selon un axe et une amplitude physiologique.
L’induction a alors permis de retrouver une bonne motilité.
127
L’induction s’adresse essentiellement à la motilité. Il est préférable que toute induction soit
précédée d’une mobilisation afin d’éliminer en premier lieu les grosses fixations. Il est
difficile de libérer les fixations musculo-squeletiques par l’induction.
3.5.3 Méthodologie, protocole de traitement
3.5.3.1 L’organisation du traitement : principes
Un traitement doit être cohérent, et non disparate. Il doit y avoir une suite logique entre les
techniques choisies : pour leur complémentarité, pour leur efficacité et surtout en fonction
du patient que nous avons.
Il est toujours difficile de savoir quelle est la lésion primaire. En fait, on parle souvent de
traiter la lésion la moins secondaire ou de traiter “la lésion primaire du jour. ”
En règle générale, il ne faudrait pas commencer un traitement par des réajustements
vertébraux, la manipulation vertébrale devrait être faite lorsque les autres zones ont déjà
été libérées, permettant ainsi de mieux cerner la lésion vertébrale primaire.
Au niveau viscéral il conviendrait de commencer par mobiliser les fixations les plus
importantes, la mobilité d’abord, la motilité ensuite.
Tout traitement viscéral pourrait se terminer par l’induction, car c’est elle qui relance la
vitalité d’un organe. A la fin d’un traitement, l’induction devient de moins en moins active
pour retourner au premier stade d’écoute.
Les manœuvres crâniennes nous donneront une bonne appréciation du patient. La
technique la plus utilisée dans ce schéma de séance sera la libération des TDP, (trous
déchirés postérieur) et la détente de COC1 ; ainsi qu’une détente générale des membranes.
Bien entendu nous ne corrigeons que ce nous trouvons en lésion.
Les manœuvres vertébrales peuvent avoir des effets secondaires neuro-végétatifs
intéressants ou au contraire peuvent équilibrer le système neuro-végétatif.
3.5.3.2 Traitement « de la sphère viscérale »
Nous pouvons toujours demander quelques respirations amples au sujet entre deux
manœuvres.
128
3.5.3.2.1 Traiter le diaphragme
Si le diaphragme est en lésion il faudra commencer par le traiter en priorité.
« Le contenu étant toujours l’otage du contenant » une bonne mobilité diaphragmatique
prédisposera à un bon traitement ostéopathique.
(Avant de traiter spécifiquement le diaphragme thoracique , il faudra contrôler le bon
fonctionnement des clavicules car les artères mammaires qui vascularisent le diaphragme
passent en arrière des clavicules.)
3.5.3.2.2 Traiter Oddi
A présent, il nous faut veiller à libérer “Oddi ”, à le déspasmer :
• - d’abord par une approche globale, par une technique de mobilisation du cadre
duodéno-pancréatique
• puis par des techniques directes,
• par une technique de rebond
• ou par une technique d’écrasement
• ou enfin par un récoïl qui s’avère très efficace sur un viscéro-spasme.
Les voies biliaires ou pancréatiques seront alors traitées plus facilement.
3.5.3.2.3 Traiter les voies biliaires ou pancréatiques
Nous pourrons traiter les voies biliaires :
• par étirement : en prenant un point fixe et un point mobile remontant dans l’axe du
cholédoque,
• en déspasmant le cholédoque,
• en réharmonisant la tonicité de la vésicule par un travail fascial.
Nous pouvons aussi traiter les voies biliaires, le foie si nécessaire. Nous pourrons alors
traiter le pancréas par un travail fascial, ou par une manœuvre globale de repositionnement.
3.5.3.3 Traitements vertébraux ou périphériques
Les traitements vertébraux ou périphériques seront alors abordés par des méthodes
d’exagération fonctionnelle ou par des techniques correctives directes.
129
De plus, il est possible de stimuler le système orthosympathique par des percussions des
ébranlements vertébraux, établis sur un étage choisi pour son action réflexe sur un organe
ou une fonction : c’est un traitement orthosympathique.
Pour relancer le parasympathique nous pouvons aussi agir à partir de C0C1.
Dans le cadre de notre étude pour stimuler le sphincter d’Oddi, à savoir sa bonne vidange,
nous veillerons à corriger si nécessaires T7, T8, T9, T10 (pour les grands splanchniques),
voire T11, T12, L1 pour le duodénum.
Leur stimulation (par thrust ou percussions) pourra dans un deuxième temps rééquilibrer le
systeme neuro végétatif.
De plus, d’après J.-P. Barral : « Il est conseillé de rechercher les lésions du pied et des
articulations sacro-coccygiennes particulièrement pathogènes pour l’appareil viscéral. »
3.5.3.4 Les traitements de ré-harmonisation
Les ré-harmonisations fasciales et le traitement d’induction, peuvent clôturer le traitement
car ils relancent la vitalité d’un organe, d’une sphère. Ils ramènent à un contact calme et
serein avant de faire relever le patient.
De même la grande manœuvre dynamogénique, par son action circulatoire et globale, est
souvent conseillée pour clôturer une séance.
3.5.3.4.1 L’équilibration crânio-sacrée
L’équilibration cranio sacrée assurera un meilleur équilibre neuro végetatif et donc de tous
les viscères.
3.5.3.4.2 L’ équilibration des trois diaphragmes
La ré-équilibration des trois diaphragmes, sert à ré-équilibrer et à ré-harmoniser ceux-ci
afin qu’ils soient synchrones Il faudra adapter son protocole à une suite montante ou
descendante en allant dans le même sens qu’elle.
Still attachait énormément d’importance au diaphragme thoracique et disait de celui-ci :
« Par moi vous vivez, par moi vous mourrez… ».
130
3.6 Conseils et explications au patient
« Si tu donnes un poisson à un homme : tu le nourris un jour.
Si tu lui apprends à pêcher, tu le nourris toute sa vie ! »
3.6.1 3.6.1. Conseils et explications
Cette phase de conseils, donnés au patient arrivant en fin de séance, constitue un moment
privilégié de la consultation.
Le praticien doit conseiller son patient (« les mêmes causes créants les mêmes effets »)
afin de l’aider à anticiper, à prévenir une bonne santé mentale et physique. Il est toujours
utile de faire le point avec le patient pour lui expliquer ce que nous avons diagnostiqué, ce
que nous avons traité, et donc ce que nous lui conseillons de faire par la suite.
Il s’agit là d’un dialogue et les termes utilisés dans ces explications devront être
choisis pour être compris et pour être retenus. Les métaphores seront les bienvenues.
Il faut, tout en expliquant à notre patient ce que nous lui avons fait, l’intégrer dans le
processus de sa guérison, de son rétablissement.
En effet, « croire en la guérison » va conditionner l’évolution du processus.
Le patient doit passer par cette phase de visualisation de sa bonne santé pour envisager
d’aller mieux et au-delà.
Le patient doit réagir à son état (même s’il a déjà réagi puisqu’il est là).
La phase de conseils est la prolongation du soin. Cette phase renoue avec l’interrogatoire là
où il en était resté.
Il s’agit d’inviter le patient à prendre conscience de son état actuel, de définir avec lui ses
bonnes et mauvaises habitudes. Il s’agit d’abord de conseils d’hygiène de vie :
• conseils alimentaires,
• conseils sur la pratique de loisirs, de sports (cf. fiches de synthèse).
Cependant, il faut aussi envisager l’aspect social, personnel et psychologique du patient.
131
Ainsi, nous pouvons l’aider à appréhender certains événements de la vie :
• aider à mieux gérer son stress, ses angoisses,
• à mieux s’accepter ou accepter l’inévitable,
• à renouer certains dialogues,
• à prendre des décisions et les appliquer,
• à alléger sa vie, à savoir dire non,
• aider à faire le deuil d’un proche disparu,
• aider à reprendre courage et optimisme dans la vie quotidienne.
Même si les conseils les plus adaptés dans ces domaines restent d’aller consulter un autre
praticien, un psychologue, un spécialiste, ou simplement de renouer avec un proche ou un
ami.
Bien que Still disait : «Trouvez la lésion, traitez là et laissez le corps faire le reste…», ce
dialogue reste comme le mot de la fin. Peut-être potentialise-t-il l’effet placebo de nos
soins. Il est toujours agréable de prendre ces quelques minutes pour signifier la
considération que nous portons à notre patient et aussi pour le remercier de sa confiance.
3.6.2 Les réactions après un traitement ostéopathique
Avant de conseiller le patient, il faudra le prévenir des risques de l’après séance :
• fatigue,
• sensation de vertige, céphalées,
• nausées,
• mauvaise haleine,
• règles anarchiques.
Ces réactions hors de proportion, sont peut-être dues à un problème d’adaptation de
l’organisme, à des stimuli nouveaux ou aux réactions tissulaires, qui accroissent le
métabolisme cellulaire, accroissant lui-même la production de sérotonine.
Nous pouvons avoir aussi des réactions histaminiques.
Ces réactions peuvent s’observer sur environ 48 heures et il vaut donc mieux prévenir son
patient.
132
3.6.3 Fréquence des soins, durée du traitement
Si l’on écarte les facteurs personnels et les épisodes hyperalgiques, les soins peuvent
s’étaler dans le temps.
Il ne servirait à rien de voir trop souvent un patient, la nature fait son travail, soit ce qu’elle
peut au jour le jour. C’est la théorie du sablier, ou du goutte à goutte : mieux vaut un bon
goutte à goutte qu’un gros orage. Ce n’est pas le praticien qui doit se substituer au manque
de vitalité du patient.
Aussi, un intervalle de 3 semaines (hors phase aiguë) nous paraît judicieux (J.P. Banal).
Enfin, il faut planifier les séances en fonction des événements :
• examens /vacances,
• cérémonies,
• cycles,
• grossesse prévue,
• heure des repas.
Un patient peut toujours revenir « contrôler » son état 6 mois plus tard, il faudra reprendre
alors presque tout l’interrogatoire, son dossier, apprécier le chemin parcouru.
3.6.4 Conseils hygiènes de vie
3.6.4.1 Conseils alimentaires et attitudes
Conseils d’abord de bon sens :
• manger au calme,
• manger lentement,
• manger avec plaisir, en dégustant (« ça se bouffe pas ça se mange »),
• bien mastiquer,
• choisir son alimentation,
• arrêter ce qu’il faut arrêter,
• ou proposer une grille : Diminuer / Modérer / Privilégier.
3.6.4.2 Respirer, cultiver son jardin
• Apprendre à respirer à s’oxygéner,
133
• envisager d’arrêter de fumer,
• avoir des activités physiques adaptées,
• prendre le temps de prendre « rendez vous avec soi » et ses proches
• choisir un sport ou un art,
• choisir c’est aussi renoncer à des sports trop violents trop stressants, rébarbatifs ou
inadaptés,
Et bien sûr « Cultiver son jardin »,
• stimuler l’imaginaire,
• renouer avec le plaisir de découvrir, un livre, une exposition…,
• renouer les dialogues,
• mettre « De la musique avant toute chose » dans sa vie.
134
4 Partie : Cas Cliniques
135
4.1 Présentation des cas cliniques
Il ne s’agit pas ici de faire une étude statistique mais de décrire quelques cas illustrant
notre exposé.
Il s’agit de personnes venues consulter pour des motifs divers et toutes pour la première
fois.
Nous relèverons 8 cas, 8 patients (volontairement choisi parmi des adultes ne présentant
que des troubles fonctionnels et aucune exclusion aux traitements manuels), ne présentant
aucune pathologie déclarée, venus spontanément en consultation pour des motifs divers.
Pour chaque cas nous
• présenterons succinctement la personne,
• donnerons son motif de consultation,
• décrirons notre bilan et notre traitement, et nos premiers résultats.
Puis nous discuterons globalement de tous les cas.
136
4.1.1 Cas N°1
Mlle A.D. - 23 ans Hôtesse d’accueil - Vivant chez ses parents - célibataire sans enfants.
Motif de consultation : AD souffre de migraines
Antécédents : aucun antécédent particulier, elle a des allergies : des rhumes des foins
qu’elle traite passagèrement chaque printemps.
Examens complémentaires : pas d’examen
L’Interrogatoire nous donne :
• Les migraines sont intermittentes traitées au paracétamol,
• Elles ont rapport avec les cycles mais semblent plutôt arriver après des périodes
d’ennui, de petite boulimie,
• Sujet très fatigable dormirait jusqu’à 11h si elle le pouvait,
• Mange peu au repas et grignote souvent tout et n’importe quoi,
• Elle est venue sur le conseil d’une collègue, ne sait pas du tout ce que nous lui
proposons.
Le bilan nous donne :
• C1en extension bilatérale
• Une NSR DTE en D8
• Une coupole diaphragmatique droite basse
• Duodénum douloureux
• Oddi douloureux
• Voies biliaires sensibles
• Bon rythme crânien mais de petite amplitude
• Les extrémités sont froides
137
Nous choisissons de traiter :
• C0C1 par un travail en T.G.O.
• Crâne libération des trous déchirés postérieurs
• Diaphragme :travail d’abord sur les deux coupoles puis sur la droite qui est basse
• Viscéral : nous mobiliserons alors le cadre duodénopancréatique par une manœuvre
globale.
• Technique d’écrasement sur Oddi puis technique fasciale sur le cadre duo-pancréas.
Résultat en fin de séance : l’abdomen est plus souple, la nuque aussi.
Résultat au cours des séances : Après avoir pris conscience de ses mauvaises habitudes
alimentaires AD mange mieux, plus régulièrement et apprécie de voir diminuer et même
disparaître ses migraines.
138
4.1.2 Cas N°2
Mr GD - fonctionnaire - cadre supérieur - 46 ans - marié 2 enfants
Sujet type bilieux
Motif de consultation : Douleur épaule droite (sujet droitier) diagnostiqué PSH
Antécédents : Pas d’antécédents particuliers
Examens complémentaires : radiologie : rien à signaler
L’interrogatoire nous donne :
• Douleur à l’épaule droite gênante parce qu’aiguë
• Douleur au mouvement, surtout en fin d’élévation
L’anamnèse nous montre un individu très stressé par ses obligations professionnelles, ne
réalise pas que son épaule est devenue douloureuse petit à petit, à cause de l’âge et
diminution de l’activité physique.
Examen :
• Sujet peau moite froide – abdomen sensible et rigide
• Les mouvements d’épaule sont douloureux en fin de course
• Les tests d’inhibitions nous montreront un lien entre son épaule et les voies biliaires
• les voies biliaires et Oddi sont très douloureux
• le centre phrénique est très dense, impénétrable
• Crâne : bon rythme - FLRg
Le traitement découlera directement des tests
Nous proposons
• Détente générale des membranes
• Technique d’ouverture au niveau xyphoïdien
139
• Etirements symétriques des coupoles, basés sur un travail lent et une respiration
profonde du sujet
• Récoïl sur le sphincter d’Oddi
• Etirement du cholédoque
• Vibrations planes sur la V.B
• Mobilisation active de l’épaule tout en inhibant les voies biliaires
• Respiration
Fin de séance :
• L’abdomen est plus souple
• Le bras peut aller jusqu’au bout et sans douleur, alors que 12 jours d’anti-
inflammatoire n’avaient rien donné.
En 2ème séance, l’épaule était sensible, mais très mobile, notre patient a pris en compte son
stress, tente avec enthousiasme de se libérer de tout ce qui le parasite.
140
4.1.3 Cas N°3
FC - Serveur saisonnier - 24 ans – célibataire sans enfant Type : équilibré- très tonique
Motif consultation : lumbago
Interrogatoire :
• Le sujet a eu mal spontanément depuis lundi matin, il s’est senti bloqué tout de suite et
a pris des antalgiques (sans effet). Il ne comprend pas d’où ça vient.
• Il se rappelle spontanément avoir eu mal au ventre la veille de son blocage, il a même
vomi.
• Le sujet est épuisé, langue chargée, mauvaise mine, teint très pâle
• Il peut quand même prendre de grandes inspirations profondes en décubitus dorsal
Le bilan nous donne :
• Une raideur globale de la nuque de C0 à C 7,
• une autre raideur globale de D4 à D 10,
• un M.R.P. lent ,
• un diaphragme thoracique douloureux en lésion d’inspiration surtout à droite,
• un abdomen dur un centre phrénique très sensible,
• un sphincter d’Oddi douloureux,
• les mouvements de bras sont gênés par une douleur irradiante vers la nuque.
141
Traitement :
• Nous choisissons de commencer par une relance du rythme crânien
• Puis par une manœuvre dynamogénique, pour relancer toute la circulation sanguine
• Enfin nous essayons de libérer son diaphragme, d’abord par des étirements directs des
2 coupoles
• Par une technique d’induction sur le centre phrénique
• Puis par un étirement spécifique sur la coupole droite
• Enfin en étirement longitudinal sur le sphincter d’Oddi
Résultat en fin de 1ère séance :
• Le sujet est toujours crispé, mais plus détendu, il n’a mal que dans les mouvements
respiratoires forcés
• Cependant je lui conseille de continuer à faire des cycles de respiration profonde
• La nuque, les membres supérieurs sont plus libres
• Le MRP est meilleur, le rythme fascial aussi :
• Nous lui conseillons une diète stricte, cette crise aura finalement duré 48 heures,
• Peut être l’angoisse de recommencer une saison a –t-elle influencé son moral ?
• En tout cas l’abdomen reste toujours dur, nous traiterons plus spécifiquement le cadre
duodeno-pancréas et les voies biliaires.
142
4.1.4 Cas n°4
MCD – femme – 35 ans – institutrice en maternelle – venant en « urgence » pour cervicalgies aiguës – célibataire sans enfants
Porte une minerve sur le conseil de son médecin lors d’une première crise 15 jours
auparavant
Antécédents : pas d’antécédents, a une scoliose depuis l’adolescence
L’interrogatoire nous donne :
• Douleur très aiguë depuis le matin de l’avant veille, nuque raide, soulagée par la
minerve qu’elle avait achetée 15 jours auparavant mais la crise était passée et elle ne
l’avait pas portée (traitée aux AINS)
• MCD ne se plaint pas d’autres douleurs, ni d’aucun trouble
• Elle « a pris du poids et n’arrive pas à respecter un régime, un programme plus d’une
semaine »
Le bilan nous donne :
• Une nuque en inclinaison globale à droite et fixée
• Une scoliose à convexité droite (sommet en D6)
• D10 est en lésion FRS gauche
• Un TFD positif à droite
• Abdomen tendu, très sensible, centre phrénique fixe
• Un diaphragme en lésion
• Crâne rythme lent
• FLR droite
• Oddi très douloureux
• Les tests d’inhibition sur le cadre et sur la vésicule biliaire seront positifs, en faisant
une rotation anti-horaire et un appui sur le cadre, MCD arrive à tourner la tête à droite
et à gauche
143
• Zone antérieure réflexe de la vésicule biliaire positive
Nous choisissons de traiter :
• - C0C1 en traction douce, en TGO, le rythme de cette patiente est lent et nos
manœuvres le seront aussi
• Crâne : percussion du 4ème ventricule
• Palper rouler sur la zone antérieure réflexe de la vésicule biliaire
• Ensuite écrasement puis étirement du sphincter d’Oddi
• Etirement du cholédoque
• Technique fasciale sur le centre phrénique
• Technique fasciale sur la vésicule biliaire
• Respiration profonde puis mobilisation douce du rachis cervical
• En respectant le rythme et la non-douleur
Fin de séance :
• L’abdomen est plus détendu
• « La nuque est comme anesthésiée» aux dires de la patiente
• Le rachis cervical est libre de tout mouvement
• D10 n’est plus en lésion
Nous lui conseillons de rester tranquille quelques jours, de faire attention en prenant les
petits au bras.
Il faudra envisager de changer, de prendre de nouvelles habitudes alimentaires. Deuxième
et troisième séance : le diaphragme retrouvera sa mobilité, il n’y a plus de cervicalgie du
tout.
144
4.1.5 Cas N°5
Monsieur STB – 65 ans – retraité (ex ingénieur) – grand-père – a une grande famille – s’occupe de sa villa, de son jardin
Type lymphatique – surpoids : 85 kg pour 1m70
Motif de consultation : lombalgie apparue il y a 10 jours
L’interrogatoire nous donne :
• Aucun antécédent particulier
• Homme toujours actif
• Met ses douleurs sur le compte du jardinage ou du bricolage
• Les douleurs sont apparues d’abord le matin puis se sont installées, sur une base
horizontale de L3 à L5, sur toute la face postérieure du tronc
• Selles irrégulières (1 fois tous les 3 jours)
Bilan, observation, test :
• Nous avons une ptose abdominale importante, la projection du nombril bien en avant
de la pointe du pied
• Le sujet semble en appui sur le tendon central
• Nous retrouvons la gaine viscérale du cou sensible et fixée à la palpation
• Le thorax présente une rigidité globale haute
• La respiration est costale mais à petite amplitude
• Le rachis cervical est très lordosé – C1 est véritablement « enfouie »
• L3 est en lésion FRS droite
• TFD impossible
• TFA est négatif
• Le diaphragme en lésion haute (les 2 coupoles)
145
Nous choisissons de traiter :
• Les GVDC par une technique de libération
• Une technique de relâchement
• D’étirement de la lame thyropéricardique
• Technique d’écrasement sur Oddi
• Technique de diaphragme lift
• Mobilisation du sigmoïde en vibration
• Libération TDP
Nous recommandons à Monsieur STB des exercices de respiration profondes, de boire
suffisamment d’une eau riche en magnésium, de se posturer pour étirer ses psoas et sa
nuque.
En fin de troisième séance, le sujet « se sent beaucoup plus léger », la douleur semble avoir
disparu, mais elle va revenir dans les 2 jours.
La séance suivante, la douleur est plus discrète, nous axerons notre travail sur le côlon
sigmoïde et stimulerons le parasympathique pelvien par le sacrum et finirons par une
manœuvre dynamogénique. La lombalgie disparaîtra.
146
4.1.6 Cas N°6
Madame ALLB – femme très active – prestataire de services- 2 enfants de 12 et 16 ans
Motif de consultation : torticolis droit depuis hier
L’interrogatoire nous montre une femme très active, travaillant à l’extérieur, présentant
une contracture du trapèze droit, hyper algique depuis 36 heures.
• Le rachis cervical est fixé en inclinaison droite, rotation et gauche
• Madame ALLB à mauvaise haleine, langue très blanche
• La gaine viscérale du cou est en lésion : fixation postérieure
• Nous avons un NSR gauche en L3
• Une FRS gauche de D6
• L’abdomen est tendu, le centre phrénique douloureux
• La coupole droite est en lésion d’expiration haute, le pilier gauche du diaphragme est
en lésion
• La vésicule biliaire et le sphincter d’Oddi sont douloureux
• Rythme crânien rapide, petite amplitude
Assis : le test d’inhibition met en évidence une relation vésicule – rachis cervical. En
maintenant la vésicule, le rachis peut revenir en rotation inclinaison neutre.
• Nous abordons le crâne par une compression du 4ème ventricule
• Technique de libération des gaines viscérales du cou en induction
• Libération du pilier gauche du diaphragme par une technique musculaire (pilier gauche
– coupole droite)
• Technique vasculaire sur le diaphragme
• Technique d’écrasement sur le sphincter d’Oddi
• Technique d’étirement du cholédoque
147
• Technique fasciale sur la vésicule biliaire
• Reprise de TEC vasculaire sur le diaphragme en fin de séance
En fin de séance (séance d’une heure) Madame ALLB est soulagée :
• Le spasme du trapèze a disparu
• Spontanément, elle garde la tête droite
• L’amplitude des inclinaisons et des rotations reste très inférieure à la normale :
l’abdomen, Oddi et la vésicule ne sont plus douloureux, le diaphragme est équilibré.
Les raideurs diminueront, 2 jours de diète et madame ALLB rappellera pour dire que tout
va bien.
148
4.1.7 Cas N° 7
Mme AF … 55 Ans mariée sans enfant, femme au foyer , type bilieuse.
Motif de consultation : Lombalgie aiguë
Antécédent /examen rien à signaler
L’interrogatoire nous donne :
• Mme AF « a toujours eu mal au dos mais là c’est plus dur et ça gêne même pour
marcher »
• Elle décrit une douleur punctiforme au niveau de l’articulation sacro-iliaque gauche
• Sur une lombalgie chronique diffuse au niveau de L3 sur toute la face postérieure du
tronc elle
• Mme AF trouve les questions ennuyeuses et ne « voit pas le rapport avec son mal »
• Et laisse beaucoup de questions sans réponses et à tendance à se réfugier dans le non
dit.
• Debout, elle se tient très droite,en apui sur ses talons
• Elle présente une petite ptose abdominale sous mésentérique
L’examen nous donne :
• TFD impossible
• Test des iliaques positif à droite
• Ilium antérieur droit
• Une NSR DTE en L3
• Une coupole diaphragmatique gauche basse en lésion d’inspiration
• Un pilier diaphragmatique droit en lésion
• Crane sacrum ok
149
Nous choisissons de traiter :
• L’ilium en T.G.O (traitement général osthéopathique)
• Puis la coupole diaphragmatique gauche en technique respiratoire et musculaire.
• Technique de contracter relâché pour le pilier
• Mobilisation globale du cadre dudéno-pancréatique
• Technique d’écrasement sur le sphincter d’Oddi
• Correction de la ptose rénale par mobilisation synchrone rein / diaphragme
• Enfin traitement fascial au niveau du rein gauche
En fin de séance Mme AF n’a plus sa douleur aiguë qu’elle ne sait même plus situer, elle
trouve le traitement étrange et ne veut pas croire que sa douleur ait pu partir aussi vite.
En fait elle aura de nouveau mal dès le surlendemain, elle reviendra « parce qu’il le faut
bien »
Mme AF reviendra 6 fois avec toujours les mêmes symptômes en phase plus ou moins
aiguë, elle manifestera toujours le même ennui vis à vis des questions ou du traitement,
enfermée dans son idée qu’elle aura de toutes façons toujours aussi mal et qu’il n’y a rien à
faire.
150
4.1.8 Cas N°8
Mr JN 42 ans musicien de club, célibataire, un garçon de16 ans
Motif des consultations : Dorsalgies diffuses scapulalgies gauche intermittente.
L’interrogatoire nous décrit :
• Un sujet ayant des horaires très anarchiques,
• Ces dorsalgies passagères datent de plus de 2 ans,
• Les douleurs d’épaules succèdent au période de manutentions, il persiste une douleur à
la rotation externe.
• Les digestions sont parfois difficiles, certains aliments sont même proscrits : les
fritures, les cuissons au beurre.
• Le sommeil est léger et des céphalées arrivent à le réveiller en matinée.
• Pas d’antécédent pas d’examen.
L’examen nous donne :
• Une lésion de groupe au niveau D12 D11 D10 NsrD
• Puis D6 en FRS G
• L’examen du crâne donne une torsion g
• Une lésion diaphragmatique coupole droite en haute
• Un cadre duodéno-pancratique sensible
• Un sphincter d’Oddi douloureux
• Un cholédoque douloureux
151
Nous choisissons de traiter :
• La torsion crânienne par une technique d’exagération fonctionnelle
• Puis D6 en technique directe
• La coupole diaphragmatique en technique respiratoire étirement
• Le sphincter d’Oddi en étirement puis en écrasement
• Le cholédoque en étirement
• Puis une technique fasciale au niveau du duodéno-pancratique
En fin de séance notre sujet va beaucoup mieux, les douleurs se sont estompées.
L’épaule peut se mobiliser sans douleur dans tous les plans.
La lésion de NSR est toujours présente mais ne le gène pas.
Nous lui conseillons une cure de phytothérapie qui facilitera le drainage biliaire.
Il accepte avec enthousiasme et ressent le besoin d’avoir une vie aux horaires plus
réguliers.
Les douleurs ne reviendront pas dans les mois qui suivent.
152
4.2 Discussion
Nous avions choisi les cas les plus significatifs parmi le « tout venant » d’un cabinet de
ville.
Tous venaient pour des motifs différents : migraines, cervicalgies, lombalgies et aucun ne
ressentait de douleurs abdominales précises ou localisées .En revanche, ils présentaient
tous une dysfonction hépato biliaire et duodénale avec un duodénum douloureux et un
sphincter d’Oddi douloureux à la palpation.
Nous ne pouvions pas envisager de traitement de la sphère hépato biliaire et duodénale
sans vérifier le bon fonctionnement du sphincter d’Oddi.
Les résultats furent probants, presque tous les patients ont vu leur état s’améliorer dès la fin
de la séance, mais les effets obtenus étaient parfois épisodiques, momentanés.
L’étude de ces cas nous a montré que les liaisons viscéro-pariétales sont palpables. Les
tests d’inhibition, presque toujours positifs, ont ouvert directement le chemin vers un
traitement à prédominance « viscéral », traitement viscéral que l’on a complèté par des
manœuvres crâniennes, des manœuvres pariétales et des manœuvres circulatoires (ou
tissulaires).
Les choix de traitement ont été raisonnés et guidés par deux principes :
• aborder le patient avec une main « douce » pour éviter toutes réactions de défenses
abdominales,
• apporter au système visé le temps nécessaire à l’intégration du geste.
Ensuite, il a fallu libérer les structures ou stimuler les fonctions qui nous ont permis de
mieux traiter la sphère viscérale.
Ainsi, les manœuvres crâniennes ont-elles permis de préparer les manœuvres viscérales par
la détente et leur effet parasympathique qu’elles ont créees.
Enfin, les manœuvres fasciales et le traitement d’induction, sont venus potentialiser notre
action.
153
Les moyens dont dispose le praticien sont nombreux, il ne s’agit donc pas d’en exécuter
toute une série, mais de faire un choix judicieux, en fonction du patient , en fonction de
leur efficacité et en fonction de leur complémentarité.
Les gestes doivent toujours rester précis, doux, non agressifs, et surtout, bien perçus par le
patient.
Ces traitements respectent la philosophie de l’ostéopathie :
• libérer la structure pour qu’elle restaure la fonction,
• stimuler la relance des schémas d’autocorrection,
• libérer les voies de communication.
La recherche de la cause primaire doit rester dans tous les cas notre guide :
• cause primaire dans l’importance, donc pas forcément primaire dans le temps,
• cause primaire comme étant le point de départ de suites lésionnelles (muettes peut-être)
jusqu’au symptôme, passager ou chronique, insidieux, douloureux voire insupportable.
Ces liens restent sous l’influence du patient, de son hygiène de vie, de sa posture, de son
activité physique, mais aussi de ses habitudes gestuelles, de son état émotionnel.
Enfin, gardons à l’esprit cette notion de prise en charge globale du patient ; le thérapeute
faisant tout son possible pour l’aider, en remettant toujours en question son approche et ses
gestes.
Ceci constitue la clef d’une bonne relation thérapeutique et de la réussite d’un traitement.
154
Conclusion
« Si tu veux être universel, parle de ton village Pour mieux connaître ton village, parcoure le monde »
Au terme de cette étude, volontairement proche d’une pratique quotidienne, nous avons mis en
évidence l’importance de ce carrefour que représente le sphincter d’Oddi, conscients, comme nous
le sommes en ostéopathie, que le bon fonctionnement des organes s’inscrit dans une synergie
mettant en jeu les affluents et les jonctions.
Par ailleurs l’ostéopathie montre chaque jour davantage le caractère fondamental de la digestion
qui, si elle est perturbée, entraîne non seulement des troubles locaux mais aussi un cortège de
troubles à distance.
Or nous avons montré qu’un bon fonctionnement du sphincter d’Oddi est corollaire d’une bonne
digestion, d’où l’intérêt de sa recherche systématique.
A ce sujet l’intérêt de l’ostéopathie concernant cette zone apparaît clairement dans la mesure où
l’ostéopathe peut intervenir aisément sur ce point à la fois facilement repérable et accessible. De
plus les « techniques directes » que le praticien met en œuvre présentent les avantages d’offrir un
bien être immédiat pour le patient et de déspasmer rapidement le sphincter d’Oddi.
D’autres part, les techniques viscérales, crâniennes, fasciales, structurelles, viennent compléter
« Potentialiser » avantageusement ses soins.
Dans tous les cas, le traitement du sphincter d’Oddi apporte une amélioration de la mobilité et de la
motilité générale de l’abdomen et une harmonisation des voies digestives.
155
Notons aussi que ce travail d’ostéopathie viscérale s’inscrit dans une logique de prévention, double.
D’une part parce que le praticien fait prendre conscience au patient de la nécessité de son
implication dans sa guérison, et d’autre part, parce qu’il agit sur la régulation des fonctionnements
vitaux et l’entretien de la sphère digestive. En effet l’ostéopathie stimulant les voies
d’autorégulation permet une approche efficace des troubles fonctionnels avant qu’ils ne deviennent
irréversibles évitant ainsi l’aggravation vers les troubles organiques, pour lesquels le seul recours
est parfois la chirurgie comme dans la sphinctérotomie.
Enfin rappelons l’innocuité d’un tel traitement totalement naturel.
Holistique, préventive et naturelle nous pensons que l’ostéopathie propose une approche
toujours plus intéressante dans l’art de soigner, l’art de mettre en harmonie,
pour notre bien le plus précieux :
La santé.
156
Table des illustrations
• Fig.1 Superpositions des plans péritonéaux à la fin des rotations intestinales. d’après
Monnod et Duhamel d’après mémoire M.Ciccotti « à propos du deuxieme duodénum »,2002
page 18
• Fig.2 Pancréas divisum développement, d’après W.Lierse Atlas de chirurgie,Vigot Paris
1993 page 8
• Fig.3 Résumé des dérivés endodermiques ,d’après L.R. Cochard F.Netter Atlas
d’embryologie humaine, Masson 2003 page 47
• Fig.4 Jonction cholédoco-duodénale d’après F.Netter Atlas d’anatomie, Maloine 1997
page 278
• Fig.5 Variations anatomiques de la réunion du canal cholédoque et du canal pancréatique
d’après W.Lierse Atlas de chirurgie, Vigot Paris 1993 page 155
• Fig.6 Anatomie coupe schématique du canal cholédoque et de la papille, d’après Dziwish
Atlas de chirurgie, Vigot Paris 1993 page 45
• Fig.7 Anatomie dimensions de la papille ,d’après W.Lierse Atlas de chirurgie, Vigot Paris
1993 page 5
• Fig.8 Anatomie dimensions de la papille suite ,d’après W.Lierse Atlas de chirurgie, Vigot
Paris 1993 page 3
• Fig.9 Anatomie détails de la papille ,d’après Dzwish et W.Lierse Atlas de chirurgie, Vigot
Paris 1993 page 46
• Fig.10 Anatomie détails de la papille ,d’après Dzwish et W. Lierse Atlas de chirurgie, Vigot
Paris 1993 page 47
• Fig.11 Anatomie détails de la papille ,d’après Dzwish et W.Lierse Atlas de chirurgie, Vigot
Paris 1993 page 47
157
• Fig.12 Duodénum in situ d’après F.Netter Atlas d’anatomie, Maloine 1997 page 261
• Fig.13 Muqueuses et musculeuses du duodénum d’après F.Netter Atlas d’anatomie, Maloine
1997 page 262
• Fig.14 Vésicule biliaire et conduits biliaires extra-hépatiques d’après F.Netter Atlas
d’anatomie, Maloine 1997 page 276
• Fig.15 Pancréas in situ d’après F.Netter Atlas d’anatomie, Maloine 1997 page 279
• Fig.16 Affluents de la veine porte : anastomoses porto-caves d’après F.Netter Atlas
d’anatomie, Maloine 1997 page 297
• Fig.17 Vaisseaux et nœuds lymphatiques du pancréas d’après F.Netter Atlas d’anatomie,
Maloine 1997 page 303
• Fig.18 Système nerveux autonome :schéma d’après F.Netter Atlas d’anatomie, Maloine
1997 page 153
• Fig.19 Innervation du pancréas : schéma d’après F.Netter Atlas d’anatomie, Maloine 1997
page 314
• Fig.20 Innervation du foie et des voies biliaires : schéma d’après F.Netter Atlas d’anatomie,
Maloine 1997 page 313
• Fig.21 Mécanismes responsables de la sécrétion de la bile et de son entrée dans le
duodénum d’après E.N. Marieb, De Boeck Université 1999 page 886
• Fig.22 Régulations de la sécrétion du suc pancréatique par les facteurs nerveux et
humoraux. d’après E.N. Marieb, De Boeck Université 1999 page 888
• Fig.23 Activation des protéases pancréatiques dans l’intestin grêle, d’après E.N. Marieb, De
Boeck Université 1999 page 889
• Fig.24 Orientation diagnostique en fonction du siège d’après A.Castaigne : Sémiologie
médicale initiation à la physiopathologie, Novartis,1988
158
• Fig.25 Orientation diagnostique en fonction des irradiations d’après
A.Castaigne :Sémiologie médicale initiation à la physiopathologie, Novartis 1988
• Fig.26 Sphinctérotomie d’après Ch. Ackermann F.Harde Atlas de chirurgie, Vigot Paris
1993 page 119
• Fig.27 Schéma D’un Abdomen sans préparation, mise en évidence d’une sémiologie
pancréatique d’après J.P.Monnier Radiodiagnostic, Masson 1984 page 332
• Fig.28 Schéma D’un Abdomen sans préparation mise en évidence de lithiases ou de kystes
calcifiés. Mise en évidence de gaz extraluminal d’après J.P.Monnier Radiodiagnostic,
Masson 1984 page 296
• Fig.29 Observation du sujet en décubitus dorsal d’après P.Curtil et A.Metra Traité pratique
d’ostéopathie viscérale, Frison Roche 1997 page 6
• Fig.30 Observation du sujet debout d’après F.Netter Atlas d’anatomie,Maloine 1997
page 251
• Fig.31 Observation du sujet debout et en décubitus dorsal d’après F.Netter Atlas
d’anatomie, Maloine 1997 page 269
• Fig.32 Techniques directes sur le sphincter d’Oddi d’après A.Gassier ,A.Lescasse 1998
• Fig.33 Techniques directes sur le sphincter d’Oddi d’après P.Curtil et A.Metra Traité
pratique d’ostéopathie viscérale, Frison Roche 1997 page 87
• Fig.34 Techniques directes sur le sphincter d’Oddi d’après P.Curtil et A.Metra Traité
pratique d’ostéopathie viscérale, Frison Roche 1997 page 88
159
Bibliographie
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161
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43. WRIGHT SAMSON – Physiologie humaine appliquée à la médecine , Flammarion 1980.
162
Table des matières
Introduction........................................................................................................................................ 1
1 Partie : Présentation et données fondamentales ..................................................................... 6
1.1 Embryologie......................................................................................................................... 7 1.1.1 Intérêt de l’embryologie................................................................................................................7 1.1.2 Principes notions et lois en embryologie ......................................................................................7
1.1.2.1 La loi d’accommodation ......................................................................................................7 1.1.2.2 La loi d’accolement..............................................................................................................7 1.1.2.3 Notion d’ontogenèse ............................................................................................................7 1.1.2.4 Notion d’homologie .............................................................................................................7 1.1.2.5 Notion d’analogie.................................................................................................................8
1.1.3 Champ de notre étude ...................................................................................................................8 1.1.3.1 De l’ovule fécondé à la gastrulation.....................................................................................8 1.1.3.2 Embryologie du tube digestif ...............................................................................................8 1.1.3.3 Formation de l’intestin primitif............................................................................................9
1.1.3.3.1 Vascularisation de l’intestin primitif .......................................................................................... 10 1.1.3.3.2 Evolution de l’intestin primitif antérieur .................................................................................... 10 1.1.3.3.3 Formation, agencement du foie et des voies biliaires extra hépatiques et du pancréas .............. 11
1.1.4 Ce qu’il faut retenir de l’embryologie pour le raisonnement ostéopathique...............................12 1.2 Anatomie digestive ............................................................................................................ 16
1.2.1 Situation du sphincter d’Oddi .....................................................................................................16 1.2.2 Définition du sphincter d’Oddi : ................................................................................................16 1.2.3 Description du sphincter d’Oddi (fig 4 - 6- 9 -10-11) .............................................................17
1.2.3.1 En résumé...........................................................................................................................17 1.2.3.2 Description détaillée selon Fodish .....................................................................................17
1.2.4 L’unité de la région duodénum pancréas : le couple duodénum pancréas.................................27 1.2.4.1 Description du duodénum (fig 12 – 13) ............................................................................28 1.2.4.2 Description du pancréas (tête et système exocrine) (fig 15) .............................................28 1.2.4.3 Description du cholédoque (fig 14)...................................................................................33 1.2.4.4 Moyens de fixité du duodénum de l’ensemble ..................................................................33
1.2.5 Vascularisations..........................................................................................................................34 1.2.5.1 Vascularisation artérielle....................................................................................................34 1.2.5.2 Vascularisation veineuse (fig16).......................................................................................34 1.2.5.3 Les voies lymphatiques ( fig 17 ).....................................................................................35
1.2.6 Neurologie innervation (fig 19 – 20) ........................................................................................35 1.2.6.1 Innervation parasympathique.............................................................................................35 1.2.6.2 Innervation orthosympathique ...........................................................................................35
1.3 Présentation du système neuro-végétatif............................................................................ 38 1.3.1 Définition du système neuro-végétatif ( fig 18).......................................................................38 1.3.2 Organisation générale du système nerveux végétatif..................................................................39 1.3.3 Système nerveux orthosympathique au niveau du sphincter d’Oddi (fig 18 - 19 - 20) .............39 1.3.4 Le système parasympathique au niveau du sphincter d’Oddi : le Xième nerf crânien .....39
1.3.4.1 L’origine du X....................................................................................................................39 1.3.4.2 Le trajet du X .....................................................................................................................40 1.3.4.3 Les rapports du X...............................................................................................................40
163
1.3.5 Action motrice du S.N.V. sur le sphincter d’Oddi......................................................................40 1.3.5.1 Action du système parasympathique..................................................................................40 1.3.5.2 Action du système orthosympathique ................................................................................41
1.3.6 La sensibilité viscérale, les arcs réflexes viscéraux et les douleurs projetées (fig19 -20) ..........41 1.3.7 Dérèglements du S.N.V. .............................................................................................................45 1.3.8 Intérêts ostéopathiques du S.N.V................................................................................................45 1.3.9 Le système S.N.E.D....................................................................................................................45
1.4 Physiologie......................................................................................................................... 47 1.4.1 Le rôle du sphincter d’Oddi ........................................................................................................47 1.4.2 Physiologie de la vésicule biliaire et des voies biliaires extra hépatiques ..................................47
1.4.2.1 Rôle de la vésicule biliaire .................................................................................................47 1.4.2.2 Composition de la bile .......................................................................................................47 1.4.2.3 Les deux grands rôles de la bile .........................................................................................48
1.4.2.3.1 Rôles de la bile dans la digestion................................................................................................ 48 1.4.2.3.2 Rôles de la bile dans l’élimination.............................................................................................. 48
1.4.2.4 Régulation de l’arrivée de la bile dans le duodénum : stockage et vidange (fig 21)......49 1.4.2.4.1 A jeun ......................................................................................................................................... 49 1.4.2.4.2 Lors d’un repas ........................................................................................................................... 49 1.4.2.4.3 Lors d'un jeûne ........................................................................................................................... 49 1.4.2.4.4 Notion de cycle entéro-hépatique ............................................................................................... 51
1.4.2.5 Influence des facteurs environnementaux sur l’arrivée de la bile dans le duodénum........51 1.4.3 Les sécrétions pancréatiques exocrines ......................................................................................51
1.4.3.1 Descriptions des sécrétions pancréatiques exocrines .........................................................51 1.4.3.2 Rôle des sécrétions pancréatiques exocrines......................................................................52 1.4.3.3 Régulation de la synthèse des sécrétions pancréatiques exocrines et de leur libération dans le duodénum (fig 22) ..........................................................................................................................52
1.4.4 Précisions sur la fonction anti-retour du sphincter d’Oddi .........................................................52 1.4.5 Physiologie résumée des actions hormonales .............................................................................55
1.4.5.1 Action hormonale : la sécrétine.........................................................................................55 1.4.5.2 Action hormonale : la C.C.K.............................................................................................55
1.5 Sémiologie médicale .......................................................................................................... 56 1.5.1 L’intérêt de la sémiologie ...........................................................................................................56 1.5.2 Conduite à tenir devant une douleur abdominale .......................................................................56 1.5.3 Orientation à propos des douleurs abdominales .........................................................................56
1.5.3.1 Tableau d’un syndrome de reflux gastrique.......................................................................57 1.5.3.2 Tableau d’une douleur gastrique ou duodénale..................................................................58 1.5.3.3 Tableau d’une douleur d’origine biliaire (colique hépatique)............................................58 1.5.3.4 Tableau d’une douleur pancréatique ..................................................................................59 1.5.3.5 Tableau d’une douleur colique...........................................................................................60 1.5.3.6 Tableau d’une douleur d’origine rénale .............................................................................60 1.5.3.7 Tableau d’une douleur gynécologique ...............................................................................61
1.5.4 Conclusion sur l’étude des différents tableaux de douleurs abdominales ..................................61 1.5.5 Diagnostic et signes d’exclusion au traitement ostéopathique....................................................63
1.5.5.1 Liste des pathologies entraînant un diagnostic d’exclusion ...............................................63 1.5.5.2 Diagnostic et tests devant alerter le praticien.....................................................................64
1.5.6 Détails sur les signes de dysfonctions du sphincter d’Oddi........................................................64 1.5.6.1 Les dysfonctions biliaires par déficit de vidange ou par fermeture d’Oddi .......................64 1.5.6.2 Conséquences d’une atonie du sphincter d’Oddi ...............................................................64
1.5.7 Les pathologies propres au sphincter d’Oddi..............................................................................65 1.5.7.1 Lithiase cholédocienne.......................................................................................................65
164
1.5.7.2 Les tumeurs vatériennes.....................................................................................................65 1.5.7.3 Les diverticules ..................................................................................................................65 1.5.7.4 L’oddite primitive ..............................................................................................................66
1.5.8 Molécules médicaments possédants des effets secondaires sur Oddi.........................................66 • Sémiologie chirurgicale ..................................................................................................... 67
1.5.9 Définition de la sémiologie chirurgicale.....................................................................................67 1.5.10 Pathologies du sphincter d’Oddi relevant de la chirurgie ...........................................................67 1.5.11 La sphinctérectomie endoscopique.............................................................................................67 1.5.12 Description de la technique chirurgicale de la S.E. ( fig 26 ) ....................................................68 1.5.13 Chirurgie et champ d’application de l’ostéopathie .....................................................................68
1.6 Imagerie médicale .............................................................................................................. 70 1.6.1 Introduction.................................................................................................................................70 1.6.2 Les différents examens en imagerie médicale : principes et moyens ........................................70
1.6.2.1 L’abdomen sans préparation (A.S.P.) (fig 27 – 28) .........................................................70 1.6.2.2 Le lavement baryté.............................................................................................................70 1.6.2.3 L’échographie ....................................................................................................................70 1.6.2.4 La cholécystographie par voie orale ..................................................................................70 1.6.2.5 La cholangiographie intra-veineuse par perfusion .............................................................73 1.6.2.6 Opacification des voies biliaires par voie rétrograde .........................................................73 1.6.2.7 Echotomographie ...............................................................................................................73 1.6.2.8 Tomométrie abdominale ....................................................................................................74 1.6.2.9 Fibroscopie oeso-gastro-duodénale....................................................................................74 1.6.2.10 Imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M.)...................................................................74 1.6.2.11 Echo-endoscopie ................................................................................................................74 1.6.2.12 Tomodensitométrie par émission de positons (T.E.P.) ......................................................75
1.6.3 Conclusion sur l’imagerie médicale ...........................................................................................75 2 Partie : Bases et principes ostéopathiques ............................................................................ 76
2.1 Les principes de Still (1874) .............................................................................................. 77 2.1.1 L’unité du corps..........................................................................................................................77 2.1.2 Les mécanismes autorégulateurs ................................................................................................77 2.1.3 La structure gouverne la fonction ...............................................................................................78 2.1.4 La règle de l’artère est absolue ...................................................................................................78 2.1.5 Objectifs en ostéopathie..............................................................................................................79
2.2 Bases de l’ostéopathie dans la sphère viscérale ................................................................. 80 2.2.1 Introduction.................................................................................................................................80 2.2.2 Points fixes et points mobiles du tractus digestif........................................................................80 2.2.3 Notion de tabliers viscéraux .......................................................................................................82 2.2.4 Les sphincters, les jonctions du tube digestif..............................................................................82
2.2.4.1 Les sphincters anatomiques : dotés d’un dispositif musculaire .........................................82 2.2.4.2 Les sphincters physiologiques ou fonctionnels..................................................................83 2.2.4.3 Remarque sur le sphincter d’Oddi......................................................................................83
2.2.5 Notion de jonction viscérale .......................................................................................................83 2.2.6 Notion de zones critiques............................................................................................................84 2.2.7 Notion de zones réflexogènes .....................................................................................................84 2.2.8 Notion d’articulation viscérale....................................................................................................84 2.2.9 Les mouvements au niveau des viscères.....................................................................................84
2.2.9.1 Le péristaltisme ..................................................................................................................84
165
2.2.9.2 Notion de mobilité viscérale ..............................................................................................85 2.2.9.3 Notion de motilité viscérale ...............................................................................................85 2.2.9.4 Mobilité au niveau du cadre duodéno pancréatique et du pancréas ...................................86 2.2.9.5 Motilité au niveau du cadre duodéno pancréatique et du pancréas....................................86
2.2.10 Moyens d’union et de fixité ........................................................................................................86 2.2.10.1 L’effet Turgor et la pression intra cavitaire .......................................................................87 2.2.10.2 Le système du double feuillet ............................................................................................87 2.2.10.3 Le système ligamentaire.....................................................................................................87 2.2.10.4 Les mésos...........................................................................................................................87 2.2.10.5 Les épiploons .....................................................................................................................88 2.2.10.6 Le gradient de pression du tronc ........................................................................................88 2.2.10.7 Notion de « vis » ................................................................................................................88
2.2.11 La loi des tubulures....................................................................................................................89 2.3 Physiopathologie en ostéopathie viscérale......................................................................... 90
2.3.1 Définition : pathologie des mouvements viscéraux ...................................................................90 2.3.2 Les lésions articulaires liées au plan de glissement les adhérences............................................90
2.3.2.1 L’adhérence........................................................................................................................90 2.3.2.2 Importance de la surface de l'adhérence.............................................................................91 2.3.2.3 Importance de la localisation de l’adhérence ....................................................................91
2.3.3 Lésions ligamentaires .................................................................................................................91 2.3.3.1 Les ptoses...........................................................................................................................91 2.3.3.2 L’hypertonie, perte de l'élasticité .......................................................................................91
2.3.4 Lésions musculaires : les spasmes .............................................................................................91 2.4 Notion de chaînes lésionnelles ostéopathiques .................................................................. 93
2.4.1 La lésion primaire .......................................................................................................................93 2.4.2 Le phénomène lésionnel .............................................................................................................93 2.4.3 La lésion secondaire ...................................................................................................................93 2.4.4 La lésion auto entretenue ............................................................................................................94 2.4.5 Notion de lésion totale ou irréversible........................................................................................94
2.5 Notion de troubles et de processus psychosomatiques ...................................................... 95 2.5.1 Définitions ..................................................................................................................................95 2.5.2 L’activité conflictuelle................................................................................................................95 2.5.3 Au niveau du duodénum et du sphincter d’Oddi ........................................................................96
2.6 Notion de troubles fonctionnels, troubles organiques........................................................ 97 2.6.1 Définitions ..................................................................................................................................97
3 Partie : Pratique ostéopathique ............................................................................................. 98
Présentation de la 3° partie ............................................................................................................. 99
3.1 Interrogatoire.................................................................................................................... 100 3.1.1 Buts de l’interrogatoire .............................................................................................................100 3.1.2 L’interrogatoire, les moyens .....................................................................................................100 3.1.3 Principes de l’interrogatoire......................................................................................................101 3.1.4 Interrogatoire systématique.......................................................................................................103 3.1.5 L’interrogatoire digestif............................................................................................................105
3.2 Observation du sujet......................................................................................................... 107 3.2.1 L’observation du sujet ..............................................................................................................107 3.2.2 Examen debout .........................................................................................................................107 3.2.3 Examen assis.............................................................................................................................108
166
3.2.4 Sujet en décubitus dorsal ( fig 29 - 31 ) ................................................................................108 3.2.5 L’observation du visage............................................................................................................112
3.3 Tests palpations et diagnostic .......................................................................................... 113 3.3.1 Les « tests d’écoute »................................................................................................................113
3.3.1.1 L’écoute globale/écoute complète et la recherche d’angle diagnostic .............................113 3.3.1.1.1 L’écoute globale ....................................................................................................................... 113 3.3.1.1.2 L’écoute globale debout ........................................................................................................... 113 3.3.1.1.3 L’écoute globale assise et la recherche d’angle de diagnostic.................................................. 114
3.3.1.2 Les tests rapides : ............................................................................................................115 3.3.1.3 Le test d’inhibition directe et tests de soulagement .........................................................115 3.3.1.4 Le test d’aggravation........................................................................................................115 3.3.1.5 Le test de mise en balance................................................................................................115
3.3.2 Les Palpations analytiques........................................................................................................116 3.3.2.1 Palpation du 2° duodénum sujet en décubitus dorsal.......................................................116 3.3.2.2 Palpation du sphincter d’Oddi..........................................................................................116 3.3.2.3 Palpation de l’angle duodéno-jéjunal...............................................................................117
3.3.3 Les tests analytiques .................................................................................................................117 3.3.3.1 Le test de mobilité............................................................................................................117 3.3.3.2 Le test de motilité.............................................................................................................117
3.3.4 Ce que nous retenons des tests et de la palpation .....................................................................118 3.4 Diagnostics d’exclusions.................................................................................................. 119 3.5 Traitement du sphincter d’Oddi ....................................................................................... 120
3.5.1 Principes de traitement .............................................................................................................120 3.5.2 Les techniques de corrections ...................................................................................................120
3.5.2.1 Les manœuvres directes ...................................................................................................120 3.5.2.1.1 Le rebond.................................................................................................................................. 121 3.5.2.1.2 Le recoïl (fig 32 image 1) ....................................................................................................... 121 3.5.2.1.3 Les vibrations pointées (fig 32 image 2) .................................................................................. 121 3.5.2.1.4 Technique d’étirement d’Oddi (fig 32 image 3 ) .................................................................... 122 3.5.2.1.5 Les techniques d’écrasement (fig 32 image 4 ) ....................................................................... 122 3.5.2.1.6 Autres techniques d’ écrasements............................................................................................. 122 3.5.2.1.7 Technique :Les vibrations planes ............................................................................................. 122
3.5.2.2 Techniques indirectes.......................................................................................................126 3.5.2.3 3.5.1.4 Les techniques d’induction .................................................................................126
3.5.3 Méthodologie, protocole de traitement .....................................................................................127 3.5.3.1 L’organisation du traitement : principes ..........................................................................127 3.5.3.2 Traitement « de la sphère viscérale »...............................................................................127
3.5.3.2.1 Traiter le diaphragme................................................................................................................ 128 3.5.3.2.2 Traiter Oddi .............................................................................................................................. 128 3.5.3.2.3 Traiter les voies biliaires ou pancréatiques............................................................................... 128
3.5.3.3 Traitements vertébraux ou périphériques.........................................................................128 3.5.3.4 Les traitements de ré-harmonisation ................................................................................129
3.5.3.4.1 L’équilibration crânio-sacrée.................................................................................................... 129 3.5.3.4.2 L’ équilibration des trois diaphragmes ..................................................................................... 129
3.6 Conseils et explications au patient ................................................................................... 130 3.6.1 3.6.1. Conseils et explications ..................................................................................................130 3.6.2 Les réactions après un traitement ostéopathique ......................................................................131 3.6.3 Fréquence des soins, durée du traitement .................................................................................132 3.6.4 Conseils hygiènes de vie...........................................................................................................132
3.6.4.1 Conseils alimentaires et attitudes .....................................................................................132 3.6.4.2 Respirer, cultiver son jardin .............................................................................................132
167
4 Partie : Cas Cliniques ........................................................................................................... 134
4.1 Présentation des cas cliniques .......................................................................................... 135 4.1.1 Cas N°1.....................................................................................................................................136 4.1.2 Cas N°2.....................................................................................................................................138 4.1.3 Cas N°3.....................................................................................................................................140 4.1.4 Cas n°4......................................................................................................................................142 4.1.5 Cas N°5.....................................................................................................................................144 4.1.6 Cas N°6.....................................................................................................................................146 4.1.7 Cas N° 7....................................................................................................................................148 4.1.8 Cas N°8.....................................................................................................................................150
4.2 Discussion ........................................................................................................................ 152 Conclusion ...................................................................................................................................... 154
Table des illustrations.................................................................................................................... 156
Bibliographie .................................................................................................................................. 159
Table des matières.......................................................................................................................... 162
