SNP – Examen en neurologie

25/11/2015SIGNORET Marie D1CR : MAROZAVA EugénieSystème neurosensoriel et psychiatrieProfesseur B.Audoin12 pages

Examen clinique en neurologie

Ce cours comporte plusieurs vidéos que vous pouvez consulter sur le site: http://www.cen-neurologie.fr (le profn'a pas voulu me passer les siennes par respect pour ses patients).Nous allons dans un premier temps détailler l'examen clinique en neurologie, puis aborder quelques grands syndromes neurologiques.

A. L'examen clinique

I. Interrogatoire

L'examen clinique, quelque soit la spécialité, commence par l'interrogatoire, qui est la partie la plus longue de l'examen. C'est l'histoire des symptômes. Il faut demander :

– l'âge, la profession, le mode de vie– le caractère des symptômes– le mode d'installation (brutal, progressif, progressif puis fluctuant) : important ++ notamment en

neurologie– les aspects évolutifs– les antécédents personnels et familiaux

Lors de cet interrogatoire, on risque de se faire polluer par l'historique du parcours de soin du patient, plus que par de véritables symptômes. Il faut guider le patient pour revenir aux symptômes. Pour cela, il faut

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Plan

A. Examen clinique I. Interrogatoire II. Examen de la motilité III. Analyse des réflexes IV. Examen de la sensibilité V. Étude de la coordination

B. Syndrome cérébelleux I. Syndrome cérébelleux statique II. Syndrome cérébelleux cinétique

C. Syndrome vestibulaire I. Syndrome vestibulaire périphérique II. Syndrome vestibulaire central

D. Sémiologie de la sensibilitéI. Syndrome cordonal postérieurII. Syndrome de Brown-Sequard, ou syndrome de l'hémi-moelleIII. Syndrome centro-médullaireIV. Syndrome thalamique

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faire preuve d'autorité bienveillante. Au début de nos études, c'est le patient qui a l'ascendant sur l'étudiant, ce dernier a tendance à noter tout ce que dit le patient, en s'éloignant de ce qui est important, c'est à dire les symptômes.C'est souvent avec l'histoire des symptômes que l'on fait le diagnostic et non uniquement avec les symptômes.

II. Examen de la motilité (ou motricité)

Il est important d'examiner le patient par système. Un bon examen neurologique est un examen par système (sensibilité, motricité). On peut ainsi trouver des troubles de la motricité, de la sensibilité..Ce qu'il ne faut pas faire, c'est examiner le patient par partie du corps (membres inférieurs, supérieurs). A la fin, on se retrouve avec plein de petits signes éparpillés, on a du mal à faire la synthèse et à savoir quelle partie du cerveau est atteinte. L'examen par système est ainsi calqué sur notre connaissance de l'anatomie du système nerveux.

Tout d'abord, on doit observer le patient quand il arrive, regarder comment il marche, ses mouvements spontanés, comment il s'exprime, son langage, les mouvements de son visage.

L'inspection doit s'effectuer sur le patient déshabillé. On inspecte les muscles :– On regarde si le volume est normal : amyotrophie (perte de volume d'un groupe musculaire),

hypertrophie (plus rare)– On observe la présence de fasciculations : Normalement, un muscle au repos ne fait pas de

mouvements. Les fasciculations sont de petits mouvements sous la peau qui n’entraînent pas de mouvements du corps : ce sont des contractions parcellaires d'un muscle secondaire à la mise en jeu spontanée d'une unité motrice → signe de dénervation périphérique qui entraîne une perte de taille, et decontrôle moteur. Ce n'est pas un réflexe, mais seulement une contraction locale du muscle à la percussion.

– On peut mettre en évidence une myotonie à la percussion.

Ensuite, on va évaluer (coter) la force musculaire. La recherche d'un déficit musculaire doit s'effectuerau niveau de chaque articulation, groupe musculaire par groupe musculaire, de façon comparative. Il faut coter un côté par rapport à l'autre. Il y a toujours un côté dominant mais la différence ne doit pas être significative.

Échelle de cotation (à retenir!)

0: aucune contraction 1: contraction visible n'entraînant aucun mouvement 2: contraction permettant le mouvement en l'absence de pesanteur3: contraction permettant le mouvement contre la pesanteur4: contraction permettant le mouvement contre la résistance (CR : Cependant la contraction est moins importante que celle du côté non atteint)5: force musculaire normale

On peut avoir un déficit complet (cotation de 0 ou 1), on parlera de paralysie ou plégie. En cas de déficit incomplet, on parlera de parésie.

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III. Analyse des réflexes

1- Réflexe ostéotendineux

Rappel sur le réflexe myotatique :

C'est un réflexe monosynaptique, c'est-à-dire qu'il résulte de la contraction d'un muscle suite à l'élongation d'un tendon de ce muscle (Par exemple, si on tape avec le marteau sur le tendon au niveau de la rotule, on stimule des mécanorécepteurs. Cette information sensitive passe par la corne postérieur de la moelleet fait relais avec le motoneurone qui part vers le muscle et entraîne sa contraction. Ce principe est fondamental pour l'examen neurologique). En permanence la voie pyramidale qui vient du cortex primaire moteur a une influence plutôt inhibitrice sur ce réflexe. Ce réflexe est donc inhibé par la voie pyramidale, maisseulement partiellement, car il est normal d'avoir des réflexes.

Il n'y a pas que le réflexe rotulien (c'est le plus connu, et le seul que le médecin regarde en général, en consultation normale, ce qui est un tord). Il y a tout un panel de réflexes :

– Le réflexe rotulien : Le patient doit être assis. Il faut taper sur le tendon inséré sur la rotule, ce qui entraîne la contraction du quadriceps et l'extension de la jambe. Si on ne le perçoit pas, il peut arriver que ce soit parce que les gens stimulent volontairement au maximum leur voie pyramidale et inhibent le réflexe. Il faut donc détourner l'attention du patient en lui racontant des histoires ou en lui demandant detirer sur ses mains en regardant le plafond.

– Le réflexe achiléen : On peut le faire sur le patient couché, jambes tendus. Mais la méthode de référence (la plus sensible) est de mettre le patient avec un genou appuyé sur une chaise. On peut aussi le mettre à plat ventre sur une table, la jambe pliée en arrière. On doit taper le tendon d'Achille ce qui provoque l'extension du pied.

– Le réflexe tricipital : Il est provoqué en soutenant le bras du patient et en lui demandant de bien le relâcher, sans contraction. Il faut mettre notre doigt sur le tendon du triceps et taper sur notre doigt. CR : Bras en abduction, avant-bras pendant. Percussion du tendon du triceps au dessus de l’olécrâne. Réponse provoquée est l'extension de l’avant-bras sur le bras par contraction du triceps.

– Le réflexe bicipital : Avant-bras demi-fléchi. Pouce de l’examinateur sur le tendon du biceps. Percussion du pouce. On provoque la flexion de l'avant bras par contraction du biceps.

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– Réflexe cubito-pronateur : On doit taper sur le poignet au niveau de la face antérieur et du bord inférieur de l'avant bras ce qui génère une pronation de l'avant bras.

– Réflexe cubito-radial

→ Ces deux derniers réflexes sont les plus difficiles à mettre en évidence. Tous ces réflexes doivent être testés sur le patient.

Il faut ensuite conclure pour savoir si ces réflexes sont normaux ou pas. La première chose à retenir est que, chez des sujets normaux, les réflexes ont une vivacité variable d'un sujet à l'autre: le réflexe peut être tonique, plus mou. La règle générale est que plus on est jeune, plus on a des réflexes vifs par rapport au sujet âgé. En plus d'être vifs, ces réflexes doivent être harmonieux et symétriques. Les réflexes sont pathologiques lorsqu'il y a :

– Une abolition: absence de réponse musculaire après percussion du tendon correspondant. Cela traduit un problème dans la boucle de réflexe qui est interrompue par la souffrance d'un nerf ou des autres structures de la boucle. On a donc une atteinte du système nerveux périphérique (le trajet dans la moelle est très court, une abolition du réflexe est donc souvent due à une atteinte du système périphérique moteur ou sensitif).

– Une exagération : atteinte de la voie pyramidale (système nerveux central), qui entraîne une levée de l'inhibition avec un réflexe autonome et donc plus vif. Elle se traduit par :

• une vivacité anormale de la réponse réflexe. CR : On conclue la vivacité anormale en comparantce réflexe avec la réponse de l'autre côté (réponse est non symétrique) et avec la vivacité des autres réflexes. • sa diffusion à d'autres groupes musculaires (lorsque l'on tape sur un tendon, plusieurs réflexes différents apparaissent)• son aspect polycinétique (contractions successives de la réponse, ce qui est toujours pathologique, contrairement à la vivacité qui peut être normale)• l'extension de la zone réflexogène (la percussion de zones autour de la zone réflexogène, qui normalement ne donnent pas lieu à une réponse, en entraîne une)

2- Réflexe cutané plantaire

Il se recherche sur le sujet en décubitus dorsal. Le bord externe de la plante du pied est stimulé d'arrièreen avant par une pointe mousse ou une épingle (pas trop pointu, souple, l'idéal étant un objet de la forme des clés). La réponse normale est une flexion lente involontaire du gros orteil. Un retrait rapide peut être provoqué par des chatouilles, il ne faut pas hésiter à refaire l'examen. L'extension lente du gros orteil signe une atteinte de la voie pyramidale (motrice effectrice centrale), c'est le signe de Babinski. Ceci est probablement du au fait que l'atteinte de cette voie perturbe la balance entre les fléchisseurs et extenseurs (on ne connaît pas vraiment la cause exacte). Ce signe n'est pas forcément sensible mais est très spécifique.

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3- Réflexes cutanés abdominaux

Ils se recherchent en stimulant la paroi abdominale dans le sens transversal à l'aide d'une pointe mousse, ce qui entraîne une contraction des muscles sous-jacents de la paroi abdominale. CR : La réponse normale consiste en une contraction des muscles de l’abdomen responsable d’un petit mouvement de l’ombilic vers le coté stimulé .Ce réflexe est moins spécifique (souvent aboli après une chirurgie lourde, ou en cas de surpoids), mais signe l'atteinte de la voie pyramidale homolatérale.

IV. Examen de la sensibilité

Interrogatoire : compliqué ++ car ce sont des signes subjectifs : – douleurs– paresthésie : sensation spontanée en absence de stimulus (comme les fourmillements ou picotements

par exemple)– anesthésie douloureuse : douleur ressentie dans un territoire anesthésié. Le patient a l'impression de ne

rien ressentir au niveau d'une zone mais il ressent quand même une douleur.

Au niveau des signes objectifs il y a différentes techniques pour examiner les différentes sensibilités :

– sensibilité superficielle fine (épicritique) : sensibilité tactile, sens stéréognosique. On peut dessiner une forme simple sur la peau du patient, et lui demander les yeux fermés de quelle forme il s'agit (rond, croix).

– sensibilité profonde : arthrokinésie ou proprioception (conscience de chaque partie de son corps dans l'espace), sensibilité musculaire, tendineuse et articulaire (perception des attitudes segmentaires), sensibilité au diapason (pallesthésie). On peut tester cette sensibilité profonde en mobilisant une partie du corps du patient (les orteils par exemple) et lui faire deviner les yeux fermés de quel côté on place cette partie du corps. CR : On évalue le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason que l'on faitvibrer et que l'on pose sur les surfaces osseuses sous-cutanées (bord antérieur du tibia, chevilles, styloïdes).

– sensibilité thermo-algique : examen de la sensibilité à la température en prenant un objet froid et un objet chaud que l'on pose sur le patient en lui demandant ce qu'il ressent.

Les troubles constatés à l'examen peuvent être :– hypoesthésie : diminution de la perception sensitive– Hyperesthésie : exagération de la perception sensitive– Allodynie : douleur résultant d'une stimulation non nociceptive

V. Étude de la coordination

Cette étude est large et permet d'explorer de nombreuses parties et fonction du cerveau : le cervelet, les noyaux centraux, la sensibilité.Un mouvement volontaire n'est pas que le fruit de la voie pyramidale et de la voie effectrice, c'est aussi le fruitde la programmation de l'acte moteur en amont. En cas d'atteinte de la voie pyramidale, on a une paralysie, et en cas d'atteinte au niveau du cervelet (programmation du mouvement), on a une paralysie fonctionnelle. Le patient peut d'un point de vue moteur effectuer le mouvement, mais il n'a plus la capacité de l'initier, de le programmer.

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Le maintien d'une attitude et l'exécution d'un mouvement volontaire ne sont possibles que si l'action des muscles intervenant dans leur réalisation est parfaitement coordonnée.

VI. Examen des fonctions supérieures

Examen de l'état de conscience : coma, confusion mentale, hypersomnie..Examen des fonctions cognitives (évaluation neuropsychologiques) : mémoire, attention, résolution de problèmes complexes...→ Les fonctions végétatives n'ont pas été évoquées en cours mais elles figuraient sur le diaporama, donc je vous les mets !

Examen des fonctions végétatives :– thermorégulation– troubles de la sudation– perturbation de la vasomotricité– fonctionnement du système cardo-vasculaire : modification du pouls, hyper ou hypotension– hypotension orthostatique– troubles trophiques– troubles sphinctériens– fonctions génitales

B. Syndrome cérébelleux

Le cervelet est une structure qui est au dos de l'encéphale, en arrière du tronc cérébral. Il est composé de deux grandes parties :

– une partie médiane, le vermix : impliquée dans la station debout, l'équilibre et la régulation du tonus des muscles anti-gravitaires

– deux hémisphères cérébelleux : impliqués dans la coordination et la programmation de l'acte moteur sur le versant spatio-temporel

→ Ce n'est pas le cervelet qui donne l'ordre de la contraction, mais il régule la contraction par rapport aux données sur la position du corps (information recueillie par exemple par les vestibules).

Lorsque l'hémisphère droit est atteint, cela entraîne des troubles de la coordination de l'hémi-corps droit et lorsque l'hémisphère gauche est atteint, cela entraîne des troubles de la coordination de l'hémi-corps gauche (attention, ce n'est pas comme pour les hémisphères cérébraux, il n'y a pas de croisement des voies!). Donc l'organisation du cervelet est telle que les lésions provoquent des troubles homolatéraux.

I. Syndrome cérébelleux statique (atteinte du vermix)

L'ataxie cérébelleuse :

La station debout immobile est difficile, faite d'oscillations brusques, irrégulières, le patient doit écarter les jambes pour maintenir l'équilibre (élargissement du polygone de sustentation). Il a une démarche

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« pseudo ébrieuse » comme sous l'emprise de l'alcool. Chez un alcoolique chronique, c'est cette partie du cervelet (le vermix) qui est détruite: même sans alcool, le patient garde cette démarche. On peut observer une contraction incessante des tendons des jambes antérieurs : « danse des tendons ».

→ Attention : L'équilibre n'est pas modifié par la fermeture des yeux !

II. Syndrome cérébelleux cinétique (atteinte des hémisphères cérébelleux) : signes homolatéraux

C'est une perturbation de la programmation temporelle du mouvement. Le patient présente des troubles de l'exécution du mouvement :

– dysmétrie (le patient n'arrive pas à attraper des objets) : on peut la tester en demandant au patient de mettre son index sur son nez à plusieurs reprises (« manœuvre doigt-nez). CR : Dysmétrie se traduit parl'incapacité de régler correctement l'intensité ou la durée du mouvement (trop de brusquerie, trop de l'amplitude, trop de rapidité). Patient va « dépasser » son nez.

– asynergie : entraîne un pseudo-tremblement d'action– adiadococinésie : difficultés lors de la réalisation des mouvements alternatifs rapides (faire les

marionnettes par exemple). Si le patient est déficitaire, comme en cas de perte de force périphérique, il aura une adiadococinésie. On ne peut l'interpréter que si le patient n'est pas déficitaire.

– tremblement d'action. CR : augmente progressivement à la fin du mouvement – dysarthrie cérébelleuse : difficulté à parler, comme quelqu'un de soul, sans altération des capacités

mentales.

Le cervelet permet aux muscles de réaliser des mouvements harmonieux. Le syndrome cinétique se répercute sur tout les mouvements du corps (mouvements saccadés de la tête par exemple). On peut faire l'analogie avec un pigeon ou une poule qui lorsqu'elles mangent, font ce type de mouvements de la tête qui ne sont pas dans un axe → défaut de codage spatio temporel.

C. Syndrome vestibulaires

Le vestibule est situé dans la région interne de l'oreille. Il permet de connaître la position de la tête par rapport àla gravité.

Symptômes :

– vertiges : sensation de déplacement des objets autour du patient. Ce n'est pas seulement une sensation de mal être, ou le fait de tomber dans les pommes. Il faut une notion de mouvement du patient lui même, ou des objets. Le vertige est neurologique ou ORL (à la différence du simple malaise qui est le plus souvent cardiovasculaire).

Signes :

– Le nystagmus : oscillation rythmique et conjuguée des globes oculaires. Il comporte deux secousses (horizontale, rotatoire, horizonto-rotatoire): l'une rapide, l'autre lente. On demande au patient de suive notre doigt du regard sans tourner la tête. L'examinateur perçoit plus facilement la secousse rapide.

– La marche : typiquement avec déviation unilatérale, elle se fait « en étoile » aux changements de position

– Signe de Romberg labyrinthique : demander au paient de se mettre pied joint, et de fermer les yeux.

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En cas de syndrome vestibulaire, il a du mal à tenir et lorsqu'il ferme les yeux, il tombe soit toujours du même côté soit par alternance des deux côtés → troubles de l'équilibre majoré à la fermeture des yeux. → La chute n'a pas toujours lieu, le signe de Romberg positif n'est pas forcément une chute, le patient peut juste osciller.

Remarque : Si la fermeture des yeux entraîne une chute, c'est un syndrome vestibulaire. Si elle ne change rien, c'est un syndrome cérébelleux.

I. Syndrome vestibulaire périphérique : « harmonieux » : lésion de l'oreille interne :

– des vertiges rotatoires intenses, accentués par les mouvements de la tête et qui s'accompagnent de nausées et vomissements

– nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dont la secousse lente est dirigé du côté atteint (la secousse rapide part du côté opposé). Attention, l'observateur perçoit la secousse rapide, la lésion se situe donc du côté opposé à cette secousse.

– une déviation des index vers le côté atteint (le patient est debout, bras tendus, et index tendus)– un signe de Romberg latéralisé du côté atteint– manœuvre de sensibilisation du piétinement : si les signes précédant ne mettent pas vraiment en

évidence le côté lésé, on demande au patient de piétiner et on observe de quel côté il penche.

→ C'est une pathologie de l'oreille interne en général bénigne.

II- Syndrome vestibulaire central : « dysharmonieux » en ce sens que :

– les vertiges sont flous : sensations vertigineuses– le nystagmus est multiple : rotatoire ou vertical– l'ataxie est multi-directionnelle, comme la déviation des index

→ C'est une pathologie centrale (atteinte du cerveau), ce qui est donc considéré comme plus grave que le syndrome vestibulaire périphérique.

D. Sémiologie de la sensibilité. Syndrome sensitif : syndrome médullaire

Rappel : Organisation du système sensitif

Il existe deux systèmes sensitifs avec deux grandes voies :

La voie lemniscale (sensibilité proprioceptive et tactile) :

– récepteurs spécialisés– conduction rapide– peu de relais– somatotopie : chaque partie du corps est représentée par une partie de l'aire motrice primaire du cortex

→ homonculus sensitif

→ Perception pour identifier, reconnaître un objet.

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La voie extra-lemniscale (sensibilité thermo-algésique)

– peu discriminative– conduction lente– multi-synaptique– pas de somatotopie

→ Sensibilité de défense, d'alerte (le but n'est pas d'identifier, c'est donc peu discriminatif, mais de se protéger). Cela part de la périphérie pour ensuite diverger en englobant plusieurs systèmes.

Ces deux systèmes sont différents et n'ont pas le même câblage.

– au niveau médullaire, tout arrive par la racine postérieure, pour les deux systèmes.– pour le système lemniscal : La voie remonte par les cordons postérieurs homo-latéraux. La décussation

bulbaire est suivi d'un relais au niveau du thalamus puis d'une projection vers l'aire somesthésique primaire en arrière du sillon de Rolando ( et du cortex moteur primaire).

– pour le système extra-lemniscal : La décussation a lieu à chaque niveau de la moelle en montant dans le faisceau spino-thalamique, pour ensuite faire relais au niveau du thalamus, avant d'arriver au niveau de l'aire somesthésique primaire, mais pas seulement.

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I. Syndrome cordonal postérieur

Si le patient a une tumeur ou une lésion au niveau des cordons postérieurs de sa moelle, la voie lemniscale va être interrompue à un certain niveau. Si l'atteinte est unilatérale, le patient va avoir une atteinte dela voie lemniscale en-dessous de la lésion et du même côté (car cela n'a pas encore décussé!).

En plus de cette perte de sensibilité, le patient aura d'autres symptômes :

– Les douleurs cordonales postérieures réalisent des sensations de striction, d'étau, plus ou moins profondes.

– Le signe de Lhermitte est considéré comme caractéristique de ce type d'atteinte : la flexion du cou sur le thorax provoque une sensation de courant électrique parcourant le rachis et les membres.

– Au niveau des signes sensitifs objectifs : le déficit sensitif est unilatéral (dans les lésions unilatérales), sous lésionnel et dissocié. Il intéresse la sensibilité dite « profonde » ou proprioceptive et extéroceptive discriminative, respectant la sensibilité thermo-algésique. Par exemple le patient ne saura pas si on lui

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dessine un rond ou une croix, mais sera capable de différencier le chaud du froid.

– Ataxie proprioceptive : déséquilibre les yeux fermés et non les yeux ouverts (donc on sait que ce n'est pas cérébelleux, car si c'était le cas, il y aurait en plus une augmentation du polygone de sustentation) et sa chute n'est pas latéralisée (on teste ce déséquilibre avec la manœuvre de Romberg les yeux fermés)

Dans la station debout, on considère que trois grands systèmes entrent en jeu: la vision, le vestibule (position de la tête par rapport à la gravité terrestre), et la proprioception (informe notre cerveau sur la position de notre corps). Si deux de ces systèmes fonctionnent, on tient debout, si un seul fonctionne, on tombe.

a) déficit sensitif de type médullaire total sous-lésionnel accompagnant la paraplégie par compression médullaire en T10 surmonté d'une bande d'hyperesthésie, en T10 répondant à la compression des racines T10. b) déficit sensitif cordonal postérieur (de type lemniscal) (C : niveau de la lésion T10)c)déficit sensitif centro-médullaire (de type extra-lemniscal), syringomyélied) déficit sensitif cordonal latéral (de type spino-thalamique) (C : niveau de la lésion T4)→ Ceci a très peu été évoqué par le prof.

Ce qui est important est le niveau qui correspond à un dermatome : les troubles s'arrêtent au niveau de la lésion. On a des repères pour localiser la lésion :

– Mamelon : T4– sternum : T6– ombilic : T10

II. Syndrome de Brown-Sequard, ou syndrome de l'hémi-moelle

Il est dû à une lésion de l'hémi-moelle latérale.– le cordon postérieur droit est coupé : déficit du tact épicritique et de la proprioception à droite

(coupure de la voie lemniscale), ainsi qu'un déficit moteur à droite (car la voie pyramidale suit la lemniscale).

– la voie spino thalamique droite (donc extra-lemniscale) est coupée : déficit thermo algésique à gauche et en dessous de la lésion

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III. Syndome centro-medullaire

– Si la lésion est au niveau du centre de la moelle (syndrome centro-medullaire) : trouble de la sensibilitéthermo algésique en bande alors que la sensibilité tactique à ce niveau sera intacte.

IV. Syndrome thalamique

Si on a une atteinte du thalamus droit : on a une atteinte sensitive lemniscale et spino thalamique à gauche. On a une tableau sensitif multimodal car tout a décussé (termo algésique, tact, douleur) : sensation aboli dans la moitié du corps.CR : Syndrome thalamique donne le tableau sensitif pur (sans atteinte motrice) contre-latéral.

La règle est que si le tact et la thermo algésie sont perturbés du même côté, la lésion est au dessus du bulbe (thalamus) sauf si la lésion est périphérique (déficit sensitif + abolition des réflexes). Pour différencier une lésion centrale d'une lésion périphérique, il ne faut pas oublier de tester les réflexes ! De plus, une lésion périphérique est en général plus localisée qu'en cas de lésion centrale.

Remarque importante : Si on a un signe de Romberg normal, on peut demander au patient d'adopter une marche funambulesque (demander au patient de marcher comme sur un fil les yeux fermés) :

– lors d'une ataxie proprioceptive : le patient ne va pas y arriver et va partir dans tous les sens– lors d'une ataxie vestibulaire périphérique : il ne va pas y arriver mais va partir que d'un seul côté.

Ceci sert à mettre en évidence des pathologies non perceptibles par le signe de Romberg simple, si ce dernier est présent, la marche funambulesque n'est pas demandée.

Dédicace à ma valise qui n'a pas voulu s'arrêter à Salon, et que j'ai du récupérer à 22h à Avignon pour sauver mon ordi avec ce ronéo et donc tous mes camarades de promo ! Merci aux honnêtes gens qui ne me l'ont pas volé ! Merci Sanaba de m'avoir rassuré dans ce moment de galère !Une pensée à mes amis qui font de cette D1 une année mémorable : copains de soirée et de galère, je vous aime ! Ma Auriane, merci pour ton soutien pour ce roneo, ton secret sera gardé...mais je continuerai à te charrier ! J'ai hâte de vivre cet externat de folie avec toi ! Ma Marion, désolée que le prof ait enchaîné les deux heures, t'empêchant de t'échapper ! Merci pour ta présence, nos trajets et nos galères pour rentrer et sortir de Marseille ! Ma Réhane et ces petits repas préparés avec des aliments que je ne connais même pas ! Mes amies de la danse, mes copines d'enfance et particulièrement Morgane et Sandra qui squattent nos soirées médecines! Toute la troupe de la team-one pour ces moments de partage enrichissants ! Ophélie jolie (On s'le fait quand ce resto??) ! Mes parents et ma famille (mes corses d'amouuur) qui me supportent dans ces études hautes en couleurs et en émotions ! Des bisous à tous ceux que j'ai oublié, pardonnez moi, il se fait tard et c'est loooong de faire un roneo !!

Je finirai avec un grand merci pour le comité de relecture et tous ceux qui ont pris des ronéos cette année. C'estun travail de fou, et vous le faites à merveille car vos cours sont souvent plus beaux que ceux des profs !! Mercide nous permettre de profiter de ces deux années de détente :-)

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