A-propos des vascularites à ANCA avec atteinte rénale: l'expérience du service de Néphrologie d'un hôpital

général.

Les vascularites systemiques Définition

• une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins arteriels, capillaires et veineux avec une alteration de la paroi vasculaire, qui interesse l’endothélium la media et l’adventice.

• Les differentes manifestations cliniques, combinées a la non-specificite etiologique et histopathologique, compliquent frequemment le diagnostic.

Les vascularites ANCA

• sont la cause majeure de la glomerulonephrite rapidement progressif a croissants (80%), et est responsable de 5% des patients traites par une therapie de remplacement.

2. RAPPEL HISTORIQUE granulomatose « Wegenr »

- 1897 premièrer déscription de cette maladie par McBride

- 1931 Klinger rajoute des éléments anatomopathologiques

- 1939 Wegener fini par la déscription détaillé

2.La polyangeite microscopique.

• 1954 Godman et Churg première distinction de PAN

• 1994 La Conference de Consensus concernant la Nomenclature des Vascularites Systemiques à Chapel Hill

3. EPIDEMIOLOGIE

• l'incidence annuelle des vascularites renale en Europe de 10 20/million/an et

• la prévalence de 150-200/million

• L'incidence augmente avec l‘âge avec un pic vers 65-74 ans

• la PAM, en Europe la frequence est estimée entre 11 et 38 patients par million d’habitants

• En France sa prevalence est a 25/million d’habitants

3. EPIDEMIOLOGIE

• L’incidence de la granulomatose Wegener en Europe est estimee entre 2 et12 cas par million d’habitants

• la prevalence entre 24 et 157 patients par million d’habitants

• en France, de 23,7 par million d’habitant

4.CLASSIFICATIONS BASIQUES EXISTENTES :

• l'American College of Rheumatology (ACR); en 1990;

• La Conference de consensus a Chapel Hill (CHCC) en 1994

5 .DIAGNOSTIC des vascularites rénales associées aux ANCA • A. Manifestation clinique:

• La triade: proteinurie, hematurie et insuffisance renale rapidement progressive

• Syndrome inflamatoire associé

• Biosie ren: glomérulonéphrite extracapillaire, pauci- immune

• Dosage des ANCA

LES CAS CLINIQUES AGENAIS CAS CLINIQUE 1

• Monsieur F. âgé de 63 ans.

• Juin 2004: adresse par son medecin traitant au nephrologue

• pour insuffisance renale(creatinine: 230μmol/l)

• avec HTA,

• proteinurie a 1,16g/l accompagnee d‘

• hématurie microscopique.

• ses antecedents:

- psychose paranoiaque sans traitement et/ou suivi specifique.

- un tabagisme a 60 PA avec une tres probable BPCO non suivie

Bilan:

• Pas de syndrome inflammatoire biologique

• Pas de protéines monoclonales

• Échographie: reins limite inferieure de la normale,pas d'anomalies du bas appareil

• ÉchoDoppler: pas de stenose des arteres renales, signes indirects compatibles avec une nephroangiosclerose

Evolution

• suivi conjointement par son medecin traitant

• et par le nephrologue

• jusqu'a debut mars 2006

• aggravation brutale de l'insuffisance renale (creatinine: 734μmol/l)

• hospitalisation: préparation pour la mise en dialyse rapide

Le patient est réticent à la dialyse, veut un second

avis

Cas clinique 1

• Le meme mois

• aux Urgences d'un autre hopital avec

• crachats hemoptoiques et dyspnee

• Sur le plan biologies: l'insuffisance renale est a 800μmol/l de creatinine, l'uree a 50mmol

• anemie a 6,9g/dl.

• ANCA positifs avec 1600 de p- ANCA (MPO)

• compatibles avec le diagnostic de micropolyangeite

Cas clinique 1

• Cliché thoracique et scanner : aspect evocateur d' hemorragie alveolaire diffuse

• suspicion de vascularite (foyers de condensation bilateraux diffus, aspect enverre depoli).

Cas clinique 1

• Fibroscopie bronchique: secretions mousseuses blanches bilaterales avec traces de sang.

• LBA hemorragique en faveur d'une hemorragie intra-alveolaire. Pas de germe.

• Pas de biopsie bronchique ni rénale a cet etape: atrophie renale, prise de KARDEGIC.

Clinique + bilogies+ examens compatibles avec:

le diagnostic de micropolyangeite.

Cas clinique 1

• Le traitement:

• Correction de l'anemie par TS, EPO.

• Epuration extra-corporelle par hemodialyse.

• Traitement immunosuppresseur:

• Traitement d'induction:

• Corticosteroides en bolus 1g pendant 3 jours, avec un relais a 80mg/j

• Cyclophosphamide per os 100mg/jour.

• Traitement d'entretien:

• Reduction du CORTANCYL a raison de 30mg/j et ENDOXAN a raison de 100mg/j pendant 6 mois.

• Relais de l''ENDOXAN par IMUREL et diminution de la chorticotherapie.

• Apres 8 mois de traitement immunosuppresseur le patient abandonne le traitement.

• Depuis pas de recidives avec manifestation systemique.

• Sur le plan renal, il continue le traitement par hemodialyse.

CAS CLINIQUE 2

• Monsieur S, âgé de 64 ans

• Première prise en charge cardiologique pour ACFA et décompensation cardiaque rapportées a une anémie severe

L’ INTEROGATOIR

• Depuis un mois et demi il existe une altération de l‘état général avec anoréxie, amaigrissement, asthénie, syndrome dépressif.

• Une diplopie transitoire avec TDM cérébrale normale a été mise sur le compte d'un AIT

LES ANTECEDENTS:

• Prothese mecanique mitrale sous AVK (1997)

• Arythmie complete par fibrillation auriculaire, appareillee (1997)

• Ablation du stimulateur pour infection a Staphylocoque Aureus (1999)

Un bilan étiologique:

• Bilan biologique: Anémie normochrome, normocytaire avec une Hb a7,7 g/dl, pas

• d'hyperleucocytose, CRP a 78mg/dl,

• insuffisance renale avec 230μmol/l de creatinine

• proteinurie et hematurie microscopique

Un bilan étiologique:

• Échocardiographie:

• valve mitrale mecanique fonctionnelle.

• absence de vegetation.

• bonne fonction systolique du ventricule gauche avec une FE a 70%. Pas d'HTAP

Un bilan étiologique:

Écho-Doppler cervical:

• Plaque reguliere non stenosante a l'origine de la carotide interne gauche

Scanner thoracique: une masse tissulaire d'environ 5cm de largeur et 6,3cm de hauteur, contour irreguliers au niveau de l'apex droit.

• Autre masse tissulaire au niveau de la lingula de 1,6cm de grande axe, egalement a contour

• irregulier.

Transfert en service de Pneumologie pour une

suspicion d'une néoplasie pulmonaire.

SERVICE DE PNEUMOLOGIE

• A l'entré, découverte d‘épistaxis ; surdosage en AVK; Thrombose veineuse surales bilaterales accompagnées d'une état subfébrile

• Sur le plan biologique: aggravation de l'anémie et de l'insuffisance rénale,

• syndrome inflammatoire biologique.

• Mise en évidence des c-ANCA (PR3) a 88 UI/l

SERVICE DE PNEUMOLOGIE

• Sur le pan pulmonaire:

• Fibroscopie bronchique + LAB: pas de cellules atypiques, pas de biopsie

• TEP SCAN: hypermétabolisme relativement modéré mais significatif d'une lésion pulmonaire isolée du sommet droit.

SERVICE DE PNEUMOLOGIE

• Biopsie pulmonaire sous contrôle tomodensitométrique: mise en evidence d'une hemorragie intra-alveolaire sur le trajet de l'aiguille. Pas de lesions anormales, aspect d'une pneumopathie subaigue

Transfert en nephrologie au stade d'insuffisance renale

terminale et mise en dialyse immediate.

SERVICE DE NEPHROLOGIE • Bilan rénale: pas de cryoglobulinemie, pas

d'anomalies du fractions du complement, pas de facteur rhumatoide.

• Biopsie rénale:

- lésions interstitielles aiguës

- des lésions glomérulaires d'age variable (avec proliferation extra-capillaire sur 80% des glomerules permeables)

- depots de complexe immuns granuleux de complement et d'IgG (en immunofluorescence) doit faire dedouaner un processus infectieux.

SERVICE DE NEPHROLOGIE

• Le diagnostic de maladie de Wegener est retenu sur l'association de ces lésions et de l‘élévation des ANCA.

LE TRAITEMENT

INDUCTION:

• Corticosteroides a 50mg (1mg/kg), hesitation sur la cyclophosphamide (ENDOXAN) compte-tenu de l‘état séptique avec état general tres altere et valve cardiaque mecanique.

ENTRETION:

• Corticotherapie 50mg (SOLUPRED 1mg/kg) avec decroissance et arrete apres 15 semaines (108 jours).

EVOLUTION:

• Pas de reprise de la fonction renale. • Rechute de la vascularite manifestee par la re-augmentation des ANCA et la persistance d'un

syndrome inflammatoire: reprise du SOLUPRED 20mg et introduction

d'ENDOXAN 50mg, 3 mois apres l' arret de la • corticotherapie initiale. On envisage le passage a

l' IMUREL en traitement • d'entretien, et l'inscription sur une liste de

transplantation.

EVOLUTION:

• actuellement, a un an du début de la maladie,

• bon état general

• pas de manifestation systemique de la maladie

• mais pas de signe de récuperation de la fonction rénale

• regression incomplete du taux des ANCA

CAS CLINIQUE 3

• Madame K âgé de 68 ans

Hospitalisée en service de Rhumatologie pour:

• AEG depuis un mois: asthenie, anorexie, amaigrissement, douleurs articulaires diffuses et insuffisance renale (crétininémie a 177μmol/l).

SERVICE DE RHUMATOLOGIE

Antecedents:

• Surcharge ponderale

• Arthrose dorsolombaire + discopathie lombaire etagee avec prise d'AINS de maniere systematique.

• A J2, aggravation sur le plan pulmonaire avec dyspnee evolutive et hemoptysie massive suspicion de Syndrome pneumorenal.

SERVICE DE RHUMATOLOGIE

Bilan biologique: anemie importante (Hb: 8g), syndrome inflamatoire biologique

• aggravation de l'insuffisance renale (creatinine: 445μmol/l). Hematurie

• microscopique et proteinurie a 1,6g/24h. Les anticorps anti-BGM sont negatifs,

• les c-ANCA (PR3) positifs a un taux eleve (450 UI/l).

Radiographie thoracique: un syndrome alveolaire bilateral.

SERVICE DE RHUMATOLOGIE

• Echographie rénale agenesie renale droite qui contre indique la biopsie du rein contro-lateral.

• Devant ce tableau de GNRP et d' hemorragie intra-alveolaire

• la patiente est transferee au CHU (service de Nephrologie) pour prise en charge specifique d'une maladie de Wegener presumee, malgre l'absence d'ana-path.

SERVICE DE NEPHROLOGIE CHU

INDUCTION:

• Le traitement immunosuppresseur est demarre immediatement par SOLUPRED en bolus (1g/jour pendant 3 jours) et

• ENDOXAN iv, associe a des plasmaphereses .

EVOLUTION

• L'absence d'amelioration conduit au transfert en Reanimation avec poursuite

• de la corticothérapie et des plasmaphereses (7 seances au total) jusqu'a la reprise de diurese a J 16

EVOLUTION

• Les corticosteroides sont poursuivis a dose decroissante jusqu'a 12,5 mg/24h et l'

• ENDOXAN poursuivi tous les 15 jours jusqu’a introduction d' IMUREL 150 mg, 2/j à 4 mois.

• A un mois apres l'hospitalisation initiale la creatinine etait redescendue a 225μmol/l, et à 6 mois elle etait a 146 μmol/l.

DISCUSSION

1. La valeur diagnostique de la biopsie rénale. Absence de classification anatomoclinique

spécifique.

Notre expérience

– tres limitée –

• ne confirme pas les récommandations concernant la prise en charge d'une vascularite avec attéinte rénale qui font de la biopsie renale une regle d'or.

• on a vu que la biopsie peut-etre impossible (cas N 3), trop tardive (cas N 1) ou trompeuse (cas N 2) : dans une pathologie ou le traitement est urgent, il faut des indicateurs plus fiables et plus rapides.

• Le « Histopathologic Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis »

• presente le travail d’une equipe internationale sur une etude de validation a 100 biopsies

Lesions spéciphiques

DISCUSSION

• 2. Relation entre la positivité des ANCA et leur taux, le diagnostic de la

maladie et son activité et la mise en route du traitement.

Notre expérience

• Les 3 cas cliniques confirment la valeur diagnostique des ANCA, et leur utilite dans le suivi de l'activite de la maladie.

Etude multicentrique européenne

• valeur diagnostique:

• dans la PAM, la sensibilite des C-ANCA, P-ANCA, PR3 et MPO-ANCA est respectivement de 23, 58, 26 et 58%,

• dans le Wegener de 64,21,66 et 24%.

• Pour le diagnostic de PAM, la sensibilite est de 67% et la specificite de 99%, pourle Wegener,

• respectivement une sensibilite 73% et une specificite egalement de 99%.

3. la survie des patients en dialyse

• Les 2 patients hemodialyses sont en survie

• depuis 5 ans pour l'un (sans traitement immunosuppresseur d'entretien mais sans reprise d'activite de la maladie)

• depuis 13 mois pour l'autre, sous traitement.

• Les 2 sont en bon etat general.

MERCI