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* Auteur correspondant.E-mail : f.petitjean@ch-sainte-anne.frL’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.

L’Encéphale (2007) Supplément 2, S84-S87

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La qualité de vie de patients schizophrènes en hôpital de jour

Notre équipe a réalisé une étude sur la qualité de vie des patients, incluant 117 patients hospitalisés en hôpital de jour, avec un diagnostic de schizophrénie (DSM IV) et un trai-tement neuroleptique stable depuis au moins 2 mois [10]. Elle a comparé, sur des variables socio-démographiques, cli-niques et de qualité de vie, trois groupes de patients, classés selon leur traitement neuroleptique : conventionnel (n = 36),

Acceptabilité au long cours des antipsychotiquesF. Petitjean

Centre hospitalier Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris

L’acceptabilité suppose d’accepter le traitement, mais aussi la maladie. Cela pose donc la question de la prise de conscience de la maladie, de la capacité d’insight, des effets des traitements sur les symptômes, et de leurs effets sur le fonctionnement psychosocial.

En ce qui concerne les effets secondaires, il faut distin-guer les effets secondaires perçus par le patient, de manière immédiate (effets extra-pyramidaux, akathisie, dystonies aiguës) ou de manière un peu plus retardée (prise de poids), et les effets secondaires qui sont à craindre et à investiguer, comme les dyskinésies, le syndrome métaboli-que, les troubles cardio-vasculaires.

Il faut situer l’ensemble de cette démarche dans le cadre d’une alliance thérapeutique à établir entre le patient, son médecin, et son entourage : l’acceptabilité se trouve au carrefour de ces trois intervenants, qui peuvent en avoir des perceptions différentes, nécessitant donc la recherche de dénominateurs communs.

Un schéma de G. Awad et al. [2] offre une représenta-tion pertinente de la qualité de vie du patient (Fig. 1). La question du fonctionnement psychosocial est au centre de la qualité de vie du patient, et est déterminée par ses caractéristiques (personnalité prémorbide, compétences professionnelles, niveau éducatif), son adaptation psycho-sociale (capacité à utiliser le réseau social et les ressources disponibles), et l’interprétation subjective qu’il peut avoir de la maladie, des traitements antérieurs et des effets secondaires du traitement actuel.

Figure 1 Qualité de vie.

Effets secondaires

Symptômes

Attitude/Traitement(s)

antérieur(s)vécu(s)

Interprétationsubjective

Caractéristiquesprémorbides

Personnalité

Compétencesprofessionnelles

Niveauéducatif

FonctionnementPsychosocial

Adaptationpsychosociale

Capacité àutiliser :

Réseausocial

Ressourcesdisponibles

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clozapine (n = 28), et autres atypiques (n = 52). Les outils cliniques étaient les échelles CGI, GAF, DAI, EAS, et PANSS ; l’échelle de qualité de vie était la LQOLP.

Les résultats de cette étude indiquent que les patients suivis en hôpital de jour et traités par clozapine, par com-paraison avec ceux traités par neuroleptiques convention-nels d’une part et par d’autres atypiques d’autre part, ont des paramètres de gravité de la maladie plus marqués : ils vivent plus souvent seul, sont plus fréquemment hospitali-sés en psychiatrie, présentent plus souvent un surpoids (évalué par l’indice de masse corporelle (IMC)), sont globa-lement plus symptomatiques, et perçoivent plus souvent une allocation d’État.

Pourtant, malgré ces facteurs peu favorables, les patients traités par clozapine ont un point de vue subjectif sur leur qualité de vie plus favorable : ils sont notamment plus satisfaits pour les loisirs, le bien-être général, et expri-ment un meilleur équilibre affectif.

Cette étude illustre bien la question de l’équilibre entre effi cacité et effets secondaires, qui doit prendre en compte le point de vue des patients.

Mesures psycho-éducativesLa question des mesures psycho-éducatives est un autre aspect important de l’acceptabilité à long terme des anti-psychotiques. Il est important d’insister sur cet aspect, car en dépit du nombre d’études qui prouvent une effi cacité de ces mesures psycho-éducatives, celles-ci restent peu appli-quées en pratique clinique.

J. Bauml [3] a défi ni la psycho-éducation comme une méthode qui chercherait à « trouver un dénominateur com-mun entre connaissances sur la pathologie et point de vue subjectif du sujet malade ». Cette recherche peut relever de la quadrature du cercle…

Dans une autre étude réalisée sur 100 patients schi-zophrènes (DSM IV) suivis en hôpital de jour, nous avons comparé en parallèle deux groupes de patients, appariés sur plusieurs variables (nombre d’épisodes, âge, sexe, durée de la maladie, CGI, PANSS-positive, PANSS-négative), selon qu’ils recevaient ou non le programme PACT®. Ce pro-gramme PACT® est un programme psycho éducatif centré sur la dimension pédagogique, composé de cassettes vidéo et de livrets destinés aux soignants et aux patients [11].

Les 2 groupes de patients étaient comparables sur les variables sociodémographiques, cliniques et de qualité de vie à T0 [10].

La qualité de vie subjective des patients a été compa-rée à T0 et T12, soit un an plus tard (n = 38). Les résultats montrent à T0 que les patients schizophrènes qui ont béné-fi cié d’une démarche psycho éducative centrée sur l’infor-mation (patients PACT®) présentent une meilleure qualité de vie subjective sur certains domaines (santé, travail, fi nances, bien-être, loisirs) que les patients qui n’ont pas bénéfi cié de cette approche (patients non-PACT®). Cette amélioration de la qualité de vie se maintient à 12 mois, et les patients qui ont bénéfi cié de cette approche ont une qualité de vie subjective presque identique à celle qu’ils avaient à T0.

Cette étude montre donc qu’une démarche psycho édu-cative centrée sur l’information et la maladie peut amélio-rer la qualité de vie subjective des patients schizophrènes suivis en hôpital de jour, et que l’amélioration de la qualité de vie subjective favorisée par cette approche peut se maintenir dans le temps.

Une étude allemande, dans le cadre du Psychosis Information Project [3], a comparé des patients pris en charge dans le cadre d’un programme psycho-éducatif associant les patients et les familles (n = 125) et des patients contrôles (n = 111). Les résultats montrent que le taux de réhospitalisation est signifi cativement plus faible, à un an comme à deux ans, dans le groupe psycho-éduca-tion, de même que le nombre de jours d’hospitalisation (Fig. 2 et 3).

Acceptabilité et effets secondairesL’étude CATIE [7] est un protocole prospectif, randomisé, en cinq groupes parallèles, qui se situe dans une démarche d’évaluation de l’effi cience, dans des conditions proches de la pratique réelle. Réalisé à l’initiative du NIMH, ce pro-

Figure 2 Psychosis Information Project [3].

0

10

20

30

40

50

60

Year 1* Year 2*

Intervention group(n = 125)

Control group(n = 111)

Rehospitalization rates in percent after1 year and 2 years.* P < 0.05

Figure 3 Psychosis Information Project [3].

0

10

20

30

40

50

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Year 1 Year 2*

Days in hospital after1 year and 2 years.* Mean 39 vs mean 78 P < 0.05

Interventiongroup

Control group

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tocole a été soumis au préalable à la discussion d’associa-tions d’usagers. Il a concerné 57 centres aux USA, incluant 1 493 patients âgés de 18 à 65 ans et ayant présenté plus d’un épisode. Le critère d’analyse principal était le taux d’arrêt de traitements toutes causes confondues (ineffi ca-cité, mauvaise tolérance, préférence du patient).

Les résultats montrent des taux très importants d’arrêt du traitement. Sur ce critère, l’olanzapine se révèle supé-rieure en termes d’effi cience, mais avec un risque d’effets indésirables métaboliques et de prise de poids plus impor-tant comparativement aux autres traitements [12].

En ce qui concerne le syndrome métabolique, celui-ci était retrouvé dans l’étude CATIE chez 42,7 % des 689 patients évalués [6]. L’IMC moyen était de 29,7, avec un risque de syndrome métabolique multiplié par 2,3 pour les hommes et par 3,2 chez les femmes (p < 0,001). Ceci conduisait W Fenton et al. à se demander si le syndrome métabolique n’est pas la « dyskinésie tardive » des antipsy-chotiques de seconde génération.

Une ré-analyse des données de l’étude CATIE a été effectuée en utilisant comme critère le rapport NNT/NNH (Number Needed to Treat/Number Needed to Harm), per-mettant une comparaison des rapports effi cacité/tolérance des produits [5]. Ces données confi rment la supériorité de l’olanzapine en terme d’effi cacité et son infériorité en terme de tolérance, par rapport à ses comparateurs ; elles suggèrent un rapport effi cacité/tolérance légèrement en faveur de cette molécule.

Une autre étude, incluant plus de 50 000 patients, a éva-lué le risque d’apparition de diabète de type II, chez des patients indemnes de diabète lors de leur inclusion dans l’étude [7]. Les résultats montrent que la clozapine (RR = 1,57) et l’olanzapine (RR = 1,15) entraînent les risques les plus élevés de survenue d’un diabète de type II (Fig. 4).

Une étude récente sur les hyperlipidémies compare des patients traités par les différents antipsychotiques atypi-ques ou par les neuroleptiques conventionnels [9]. Les résultats montrent que l’ensemble des traitements aug-mente de manière signifi cative le risque d’apparition d’hy-perlipidémie (après contrôle des autres facteurs de dyslipidémie), à l’exception notable de l’aripiprazole.

Ces données conduisent à préconiser une surveillance des différents paramètres cliniques et paracliniques (anté-cédents personnels et familiaux, poids et IMC, tour de taille, pression artérielle, glycémie, profi l lipidique) [1].

Préférences du patient

L’étude EU-BETA [4] a comparé l’aripiprazole aux autres antipsychotiques atypiques en termes de préférence du patient. Elle a porté sur 833 patients attribués de façon randomisée vers un traitement en ouvert de huit semai-nes d’aripiprazole ou vers un traitement standard (selon le choix du praticien : autres antipsychotiques atypi-ques, halopéridol, ou autre antipsychotiques de première génération, aux doses recommandées par les guidelines). Le critère d’évaluation était le score à l’échelle POM (Preference of Medication). Les résultats montrent que chez les personnes impliquées dans les soins (« caregi-

vers »), le score à la POM est plus favorable avec l’aripi-prazole par rapport aux produits de comparaison (Fig. 5). Ce résultat est également retrouvé chez les patients eux-mêmes (Tableau 1).

Figure 4 Apparition des risques de diabète de type II [7].

Subjects receiving clozapinea

Subjects receiving olanzapineb

Subjects receiving quetiapinec

Subjects receiving risperidoned

Comparaison group receivingconventional antipsychoticmedication

0 5 10 15 20 250.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

Prop

orti

on o

f su

bjec

ts w

itho

utdi

abet

es d

iagn

osis

Time (months)a Hazard ratio = 1.57, 95 %confidence interval(CI) = 1.31–1.89b Hazard ratio = 1.15,95 % CI = 1.07–1.24c Hazard ratio = 1.20,95 % CI = 0.99–1.44d Hazard ratio = 1.01,95 % CI = 0.93–1.10

Figure 5 Percent of Patients Rating Current Therapy as Much Better than Prior Therapy.

0

2722

40

24

49

30

42

28

8

17

60

50

40

30

20

10

Perc

ent

of p

atie

nts

(%)

Week 1 Week 2 Week 4 Week 8 Endpoint

SoC

Aripiprazole

Aripiprazole N = 621 N = 598 N = 563 N = 503 N = 650SoC N = 133 N = 130 N = 124 N = 107 N = 140

Weekly assessments : OC analysis ;Endpoint assessment : week 8 LOCF analysis

Tableau 1 Préférence du patient

L’acceptabilité du traitement à long terme est liée à un ensemble de paramètres impliquant patient, médecin et entourage formant une alliance thérapeutique.

Les antipsychotiques de 2e génération constituent maintenant le socle du traitement.

La surveillance de leurs effets métaboliques et cardio vasculaires doit maintenant être effectuée « en routine ».

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Conclusion

L’acceptabilité du traitement à long terme est liée à un ensemble de paramètres impliquant le patient, son méde-cin et son entourage, formant une alliance thérapeutique.

Les antipsychotiques de seconde génération constituent maintenant le socle du traitement, mais la surveillance de leurs effets métaboliques et cardio-vasculaires doit désor-mais être effectuée « en routine ».

Références [1] American Diabetes Association American psychiatric Associa-

tion, AACE and NAASO. Consensus Development Conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004 ; 27 (2) : 596-601.

[2] Awad AG, Voruganti LP. Antipsychotic medications, schizo-phrenia and the issue of quality of life. In : Ritsner, Michael S, Awad A. George eds. Quality of Life Impairment in Schizo-phrenia, Mood and Anxiety Disorders : New Perspectives on Research and Treatment. Springer 2007.

[3] Bauml J et al. Psychoeducation : a basic psychotherapeutic intervention for patients with schizophrenia and their fami-lies. Schizophrenia Bulletin 2006 ; 32 (S1) : S1-S9.

[4] Beuzen et al. Effectiveness of aripiprazole treatment in a naturalistic study. 8th world Congress of biological psychiatry, Vienna, Austria, 2005.

[5] Citrome L, Stroup TS. Schizophrenia, Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) and number needed to treat : how can CATIE inform clinicians ? Intl J clin Pract 2006 ; 60 : 933-40.

[6] Fenton W, Favez M. Medication induced weight gain and dys-lipidemia in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2006 ; 163 (10) : 1697-704.

[7] Leslie DL, Rosenheck R et al. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotic medications Am J Psychiatry 2006 ; 161 (9) : 1709-11.

[8] Lieberman J, Stroup S et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J med 2005 ; 353 (12) : 1209-23.

[9] Olfson M et al. Hyperlipidemia following treatment with anti-psychotic medications. Am J psychiatry 2006 ; 163 (10) : 1821-25.

[10] Petitjean F, Salomé F, Villamaux M et al. The impact of psy-choeducative program (PACT) on the subjective quality of life of patients with schizophrenia. International Journal of Neu-ropsychopharmacology 2004 ; 7 (Suppl 1) : 217.

[11] Salomé F, Lagathu C, Demant JC et al. Un programme d’information sur la maladie et ses traitements destinés aux patients atteints de schizophrénie : PACT. Annales Médico-Psychologiques 2002 ; 160 : 416-20.

[12] Siari V, Salomé F, Villamaux M et al. La qualité de vie des patients schizophrènes traités par clozapine : une étude com-parative. Encéphale 2003 ; 29 : 26.

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