Accueil hospitalier du polytraumatisé

Dr Pascal Le Bléïs SAU/SAMU 47 CH Agen

Plan

• Introduction• Évaluation de la gravité• Arrivée du traumatisé• Bilan lésionnel initial• Bilan secondaire• Bilan tertiaire• Transport du polytraumatisé• Comportement de l’équipe

Introduction• Évaluation de la gravité = élément important de la

PEC des polytraumatisés et déterminant l’orientation vers structure la plus adaptée

• Nécessité d’un bilan lésionnel complet et rapide

• Nécessité d’une stratégie de PEC tant au niveau des examens complémentaires qu’au niveau de l’organisation de l’équipe selon un plan pré établi

Évaluation de la gravité

• Polytraumatisé = patient atteint de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital

• Évaluation initiale dès le préhospitalier• Scores de gravité RTS, ISS, TRISS• Critères de Vittel (2002) = algorithme

d’évaluation et de triage préhospitalier prenant en compte notamment le mécanisme et la violence du traumatisme

Critères de Vittel

Trauma pénétrant tête, cou, thorax, abdomen, pelvis, bras, cuisse

Volet thoraciqueLésions anatomiques

Éjection d’un véhicule

Autre passager décédé dans le même véhicule

Chute>6 m

Victime projetée ou écrasée

Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse, casque, ceinture)

Blast

Éléments de cinétique

GCS<13

PAS<90 mmHg

SpO2<90%

Variables physiologiques

Critères de gravité

Age > 65 ans

Insuffisance cardiaque ou coronarienne

Insuffisance respiratoire

Grossesse (2e et 3e trimestres)

Trouble de la crase sanguine

Terrain

Ventilation assistée

Remplissage > 1000 ml de colloïdes

Catécholamines

Pantalon antichoc gonflé

Réanimation préhospitalière

Brûlure sévère, inhalation de fumées

Fracas du bassin

Suspicion d’atteinte médullaire

Amputation poignet, cheville ou au dessus

Ischémie aiguë de membre

Lésions anatomiques

Évaluation de la gravité

• En résumé:- gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie- sous estimation = piège mortel de même que l’oubli de certaines lésions (ex: bassin)- le temps perdu ne se rattrape pas- moyens thérapeutiques nécessaires pour certaines lésions peuvent être contradictoires choix stratégiques difficiles

L’arrivée du traumatisé

• Préparation de l’équipe

• Accueil

• Traitement des détresses vitales

• Examens biologiques

• Sédation et analgésie

Préparation de l’équipe

• La régulation effectuée au niveau du SAMU/Centre 15 permet de déterminer l’équipe hospitalière apte à prendre en charge le patient au vu du bilan initial et de prévenir cette équipe de l’arrivée du patient

• Permet donc la préparation du matériel et locaux nécessaires, et de prévenir les intervenants concernés

Accueil

Accueil

1. Transmissions du médecin du SMUR au médecin responsable de la SAUV, pendant que le reste de l’équipe poursuit la réanimation sans discontinuité

2. Transfert du patient sur le brancard et retrait du matelas à dépression par 7 personnes, avec maintient de l’axe tête-cou-tronc sans traction

3. Transfert immédiat au bloc opératoire si hémodynamique critique malgré la réanimation préhospitalière avec cause de détresse circulatoire évidente (plaie hémorragique, amputation)

4. Sinon bilan lésionnel et réanimation initiale en SAUV

5. Puis plus ou moins simultanément selon composition de l’équipe:- monitorage: scope-ECG, PANI, SpO2 puis PA invasive- vérification des VVP voire pose supplementaire +/- VVC- vérification de l’intubation trachéale et poursuite de la ventilation mécanique (O2 MHC si non intubé)- mise en place d’une sonde gastrique (CI voie nasale si TC ou facial)- prise température +/- sonde thermique oesophagienne- prélèvements biologiques- vérification de l’identité et admission administrative du patient

6. Gestes pouvant être différés sans être oubliés: - vérification SAT/VAT- nettoyage et pansements, même grossiers et provisoires des plaies et excoriations cutanées- occlusion des yeux si patient intubé après instillation de collyre antiseptique et vérification de l’absence de lentilles- antibioprophylaxie majorée chez le polytraumatisé- réalisation d’un ECG

7. Envisager analgésie et sédation du patient si pas déjà fait

8. Durée de la phase d’accueil = 15 minutes

Traitement des détresses vitalesTraitement intégré au bilan initial (ABCD)

1. Détresse circulatoire = hypovolémie +++• Poursuite remplissage vasculaire par accélérateur

de perfusion +/- réchauffeur• Ppales causes d’hémorragies = abdomen,

rétropéritoine, thorax• Causes sous estimées = scalp, epistaxis, fractures

fermées (bassin, fémur) ou ouvertes (plaies artérielles et/ou veineuses associées)

• TC rarement responsables d’une détresse circulatoire (lésions du tronc cérébral) mais lésions médullaires hautes responsables d’hypoTA

Traitement des détresses vitales

• Recherche compression endo thoracique par PNO/Hémothorax compressif, voire hémopéricarde responsable de tamponnade

• Choc cardiogénique par contusion myocardique exceptionnel

CAT: - monitorage hémodynamique (PAI) - remplissage QSP PAS90 mmHg

>120 si TC grâve

Evaluation de la spoliation sanguine

500Ep pleural visible radio

250Ep péritonéal visible écho

500-1000Plaie scalp>10 cm

500-5000Fracture bassin

1000-2000Fracture fémur

500-1000Fracture tibia-péroné

500Fracture humérus

250Fracture vertébrale

125Fracture d’1 côte

Volume sanguin (ml)Lésion

Traitement des détresses vitales2. Détresse respiratoire• I°/V° +/- drainage thoracique• Si apparition après ventilation artificielle, évoquer

PNO compressif• Indications d’I°/V° larges:

- détresse circulatoire et/ou respiratoire et/ou neurologique (GCS<8)- présence de lésions traumatiques douloureuses ou devant nécessiter une intervention chirurgicale urgente- parfois état d’agitation extrême quelle qu’en soit la cause

Traitement des détresses vitales

3. Détresse neurologique• Diagnostic que lorsque détresses ventilatoire et

circulatoire corrigées• Évaluation initiale par examen clinique et score de

Glasgow (mais sédation = GCS ininterprétable TDM ++)

• Indication absolue d’I°/V° si GCS8• Recherche lésion médullaire (para/tetraplégie,

tonus sphincter anal)• Examen des pupilles, réflexes du tronc

Examens biologiques (systématiques)

• Groupe, rhésus, RAI - 2déterminations-• Bilan coag complet TP, TCA fibrinogène

(saignement abondant = fibrinolyse majeure)• Hémocue, microHt• Transfusion O- si urgent• Objectif Hb>9-10 g/dl (!! Dilution au remplissage)• Objectifs hémostase fibri>1 g/l, TP>50%, Plq>50 G/l• Gazométrie artérielle• Enzymes cardiaques, troponine

Sédation et analgésie

• Induction séquence rapide souvent dès le préhospitalier (estomac plein, effets hémodynamiques minimums)

• Induction: Eto/célo ou kétamine/célo• Entretien: hypno/fenta• Morphine titrée chez le sujet conscient (mais se

poser alors la question de l’intubation à l’arrivée à l’hôpital)

• Indications larges de l’I°/V°

Bilan lésionnel initial

• Examen clinique ABCDE:

- inspection, palpation, percussion auscultation (cœur, thorax, abdomen)

- examen neuro (GCS, pupilles, reflexes)

- examen osseux (thorax, rachis, bassin, membres

- touchers pelviens, recherche des pouls distaux

Bilan lésionnel initial• Bilan initial d’imagerie pour détermination d’une

intervention urgente(drainage thoracique, laparotomie ou thoracotomie d’hémostase, embolisation lors d’un traumatisme du bassin)

• 3 examens essentiels (sans mobiliser le patient):- radio thorax- radio bassin (si pas de fracture, pose sonde urinaire)- échographie abdominale (laparotomie?)

• ETO (épanchement péricardique, tamponnade, contusion myocardique, rupture isthmique + évaluation volémie)

PNO gauche

PNO droit + contusion

dysjonction

Fracture aile iliaque

Bilan secondaire

1. Examen clinique détaillé- de la tête aux pieds- recherche lésions minimes à pronostic fonctionnel important (mains, pieds, OGE, yeux, rectum, articulations [genou++], lésions cutanées dos ou plancher pelvien)

1. Radiographie et tomodensitométrie- Rx standard de tout le squelette axial(rachis cervical F+P+bouche ouverte C1-C2, charnière cervico thoracique et C6-C7, rachis lombaire et dorsal F+P)

fracture diaphyse fémorale

Bilan secondaire - TDM+++: . Cérébrale (urgences neurochir +/- contusion, œdème…) . Abdominale (organes pleins, hématomes rétropéritonéaux) voire abdomino-pelvien . Thoracique (10-20% PNO méconnus à la radio, contusions et hémothorax de faible abondance, évaluation du médiastin) . Rachis si fracture(s) vertébrale(s)

- Si patient stable: radios puis TDM- Si patient instable: TDM d’emblée

HSD

HSD tente cervelet + contusion temp G

Hémopneumo

Contusion pulm bilat

rupture diaph estomac + colon intra thor

fracture queue pancréas

épanch liq étendu jusqu'en périportal sur lésion mésent

hématome contusion grêle

dysjonction

Bilan secondaire1. Autres examens complémentaire

- Artériographie +/- embolisation- Aortographie vs ETO vs TDM+IPC- fibroscopie bronchique si trauma thorax

1. Prise en charge hémodynamique- Choc hémorragiqueSIRSvasodilatation périphérique & altération fonction cardiaque- préciser fonction cardiaque et volémie par écho ou KT, et surveillance diurèse, pH, lactates- rationnaliser utilisation vasoconstricteur (Noradré) et justifier recours à un inotrope (Adré)

fracture rein D + hématome + lésion art polaire sup

hématome sous caps rompu + embolisation art splén

hémomédiastin + hémothorax G + rupture sous adventicielle isthme aortique

Bilan secondaire

- Si TC grave associé, nécessité de maintien de PA pour assurer PPC>50 voire 70 et utilisation d’amines pressives.

1. Chirurgie- interventions d’hémostase prioritaires- certaines lésions associée peuvent contre indiquer des interventions chirurgicales (ex Rachis si contusion pulm sévère)- nécessité monitorage PIC ?

Bilan tertiaire

• PEC initiale du polytraumatisé = rapidité d’exécution et choix stratégiques privilégiant les lésions menaçant le pronostic vital

• De nombreuses lésions traumatiques peuvent passer inaperçues, d’où nécessité re réévaluation des lésions à H24

• De même recueil des atcds susceptibles de faire décompenser le patient (tabac, alcool, toxicomanie)

• Préoccupation des conditions de couverture sociale• Rédaction du certificat médical initial descriptif• Information détaillée des proches

Transport du polytraumatisé

• Peser rapport bénéfice/risque avant tout transport (ACR, hypoperfusion cérébrale, hypoxémie)

• Si transport, poursuite de la réanimation, et donc accompagnement par médecin et/ou infirmière

• Avant le transport, bien préparer le traumatisé (monitoring, ventilation, O2, batteries, BAVU, VVP, macromolécules et amines pressives, analgésie, sédation, immobilisation, valve anti retour si drainage…)

• Nouveau bilan clinique et biologique dès le retour, vérification conditionnement, contrôle RP…

Comportement de l’équipe• Répartition des tâches (médecins, infirmières, aides

soignants) avant l’arrivée du patient• 1 médecin « leader »• Evacuer les spectateurs inutiles• Eviter les critiques vives: PEC analysée à froid,

critique constructive en vue d’amélioration• Encadrement médical et paramédical 24h/24

Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale entrainée, plateau technique suffisant…