Le polytraumatisé en préhospitalier

Dr Mehdi METHAMEM

www.samu03.com

19H30

• Piéton heurté par VL

• Choc frontal, éjection 6m, réception crânienne

• GCS 8, anisocorie,hémiplégie G

• TA 5, FC 140

• SPO2 87%

Raisonner!!!!!

Polytraumatisé

Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont

une menace le pronostic vital

Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un

traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

1. Alerte précoce 2. Réanimation cardio pulmonaire de

base 3. Secours spécialisées4. Orientation vers structure adaptée

Cinq étapes d'évaluation

Critères de gravité

1. Variables physiologiques

Score de Glasgow < 13Pression artérielle systolique < 90 mmHgSaturation en O2 < 90 %

2. Éléments de cinétique

Éjection d'un véhiculeAutre passager décédé dans le même véhiculeChute > 6 mVictime projetée ou écraséeAppréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité)Blast

3. Lésions anatomiques

Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisseVolet thoraciqueBrûlure sévère, inhalation de fumées associéeFracas du bassinSuspicion d'atteinte médullaireAmputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.Ischémie aiguë de membre

4. Réanimation préhospitalière

Ventilation assistéeRemplissage > 1 000 ml de colloïdesCatécholaminesPantalon antichoc gonflé

5. Terrain (à évaluer)

Âge > 65 ansInsuffisance cardiaque ou coronarienneInsuffisance respiratoireGrossesse (2e et 3e trimestres)Trouble de la crase sanguine

Régulation médicale

1. Décision 2. Acheminement

de l’équipe3. Échange

médicale4. Gradient du

temps

Régulation médicale

Témoin appel

Équipe SMUR

Hôpital Urgentiste

AnesthésisteChirurgienradiologue

Les problèmes de la prise en charge initiale du traumatisé grave

Problème Effet possible sur la prise en charge

Anamnèse imprécise Manque d'informations (inconscience ou anamnèse floue)

Sous estimation de l’importance du mécanisme lésionnel

Lésions invisibles (trauma fermés)

ou masquées

Retard de diagnostic avec mise en jeu possible du pronostic vital

Sous estimation des lésions

Erreurs techniques Mauvais placement de voie veineuse, de sondes...

Iatrogénie et allongement du délai de prise en charge

Difficultés environnementales Difficultés de réalisation des gestes techniques

Examen clinique complet extrêmement difficile

Procédure de dégagement du traumatisé

Iatrogénie et allongement du délai de prise en charge

Manque d'expérience des

intervenants

réaction inadaptée, panique, inefficacité

erreurs d'interprétation des signes cliniques

Départ d’une équipe SMUR = 3 personnesun médecinun infirmierun ambulancier

Quelles sont les causes de décès évitables chez les traumatisés graves ?

• Sur 13 500 dossiers : 12% des décès évitablesSur 13 500 dossiers : 12% des décès évitables

• Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I »Sur 35 311 admissions dans un « trauma center level I »• 2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable2 081 décès (6%) dont 51 (3%) étaient évitables ou potentiellement évitable

Cayten CG et al. Ann Surg 1991;214:510-20

Cause évitable (trauma fermés uniquement) %

Délai avant chirurgie trop long 40%

Erreur de réanimation 52%

Erreur technique 38%

Texeira PG et al. J Trauma 2007;63:1338-47

Evènement évitable (75% de trauma fermés) %

Syndrome hémorragique 40%

Défaillance multiviscérale 28%

Défaillance de la prise en charge observée

Retard de prise en charge 53%

Lésion non diagnostiquée ou erreur diagnostic 34%

L’ennemi numéro 1 est le temps

Raisonner devant un polytraumatisé

polytraumatisé

Fonctions vitales•Respiratoire•Circulatoire•neurologique

TC associé Pas de TC

Stable sur le plan hémodynamique

Instable Sur le plan HD

Le bon sens clinique

Réanimation

Pré hospitaliè

re

Scoop

AndRun

Délai de conditionnement

Évaluation initiale

1. Fonction respiratoire2. Fonction circulatoire3. Fonction neurologique 4. Traitement de la douleur5. Lutte contre l’hypothermie

Intérêt du monitorage en préhospitalier

1. Examen clinique difficile

2. Évaluation de la gravité

3. Critères décisionnels

4. Meilleure orientation

Objectifs en préhospitalier

• PAS >120mmHg en présence de traumatisme crânien

• Sat O2> 95%

• PETCO2 35 mmHg

• T° 36°C- 37°C

Examen clinique initial

1. Fonction respiratoire: FR, auscultation pulmonaire, emphysème sous cutané, craquement costal, SpO2

2. Fonction circulatoire: TA, FC, signes de choc, conjonctives, pouls,

3. Fonction neurologique: GCS, SNL, pupilles4. Rachis 5. Bilan lésionnel: scalp, fracture ouverte,

Monitorage

• Scope• Pression artérielle non

invasive• Saturométre• Capnographe• Hemocue • ECG• Échographie

Fonction respiratoire

• Objectif: SpO2>95%

• Oxygénothérapie

• Exsufflation d’un pneumothorax Compressif

• Intubation : induction à séquence rapide

Intubation • Indications:1. Détresse

respiratoire2. Détresse

neurologique3. Détresse

circulatoire4. Sédation

analgésie

• Risque:1.Estomac plein2. malade instable3.risque d’intubation

difficile

Détresse circulatoire

• Objectifs: 1. PAS> 120mmHg en présence de TC2. PAS> 80mmHg en absence de TC

PPC!!!!

Polytraumatisé en état de choc

• Remplissage vasculaire• Catécholamine• Pantalon antichoc

Pertes sanguines

HEMOTHORAX UNILATERAL3000 ml2000 à 5000 ml

1500 à 2000 ml

800 à 1200 ml

650 ml

500 ml

HEMOPERITOINE

FRACTURE BASSIN

FRACTURE FEMUR

FRACTURE TIBIA

AUTRES SITES

Remplissage vasculaire

• Faut il remplir les polytraumatisés ?

• Quel soluté choisir ?• Les partenaires du remplissage

2 VVP de gros calibre 14G, 16G

Faut il remplir?

• Première situation : il existe une hémorragie active évidente

• - Plaie sévère : arme à feu, fracas de membre…

• - Hémopéritoine massif• => le remplissage doit éviter le

désamorçage• Seconde situation : le patient est

stabilisé par le remplissage• => le remplissage doit éviter un

SDMV secondaire

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G.Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct

REVIEWERS' CONCLUSIONS: There is no evidence from randomisedcontrolled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death,compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns orfollowing surgery. As colloids are not associated with animprovement in survival, and as they are more expensive thancrystalloids, it is hard to see how their continued use in thesepatients can be justified outside the context of randomisedcontrolled trials.

19 études contrôlées7576 patients : trauma, post op, brûlés

Les catécholamines

• Noradrénaline 0,1 µg/Kg/mn-2µg/Kg/mn

1. À débuter en première intention2. Effet vasoconstricteur 3. N’augmente pas la consommation

myocardique d’O2

Pantalon anti choc

• Augmentation des résistances du système vasculaire et provoque une élévation tensionnelle

• Permet d'amener le patient vivant en milieu hospitalier.

• Inconvénients: • Gênera la réalisation de la TDM

• Nécessitera un remplissage préalable avant d'être desserré au déchoquage ou sur la table d'opération dans les situations

les plus extrêmes 

Hémocue

• Chiffre d’hémoglobine initial• Évolution des chiffres ++++

Pression artérielle invasive

• Mesure la PAM• Mesure

continue de PA

• Bon indicateur de la volémie

• Apprentissage• Équipe entraînée• Temps +++++

Avantages Inconvénients

Détresse neurologique

• Examen clinique• Évaluation du score de Glasgow• Recherche des signes neurologiques

de localisation

Éviter les ACSOS

Objectif en cas de traumatisme crânien associé

1. SPO2> 95%

2. PAS> 120mmHg3. PeTCO2 35mmHg

4. Légère hypothermie 5. Hb> 10g/dl6. Normoglycémie

Capnographie

• Obligatoire ++++

• Vérification de la position trachéale de la sonde

• Surveillance du patient ventilé

Le rachis

• Collier cervical• Matelas à dépression

(coquille)• Attelles

Tout polytraumatisé : atteinte du rachis +++++

T°

• Facteur prédictif de mortalité• L’hypothermie favorise le saignement• Polytraumatisé:

36°C-37°C

Traitement de la douleur

• Obligatoire ++++++• N’altère pas les grandes fonctions

vitales• Échelles d’évaluation de la douleur:

EVA• Titration de Morphine• Anesthésie générale

Transport

• Continuer les soins • Continuer la

surveillance

1.Passation entre médecin2.Passation entre

infirmiers !!!!!

Conclusion

• Prise en charge difficile• Évaluation : pas de sous estimation • Conditionnement • Bilan rapide• Temps• Équipe entraînée• Coordination