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Actualisa)on des normes thyroïdiennes chez la
femme enceinte EmmanuelleLecornet-SokolHôpitalPi6éSalpêtrière,Paris
• Conflitd’intérêt:aucun
Quelques chiffres: les femmes enceintes
• 2%d’hypothyroxinémie• 3à4%d’hypothyroïdie• 0,2à0,5%d’hyperthyroïdie• SOIT5à6%desGROSSESSES
Complica)ons des dysthyroïdies de la grossesse
Shah JM, Thyroid Res Pract 2013;10:65-
Lesdysthyroïdiesentraînentuneaugmenta3ondescomplica3onsobstétricales:FCS,RCIU,pré-éclampsie,prématurité
Physiologie
Modifica)ons physiologiques de la grossesse
Korevaar,2017
Concentra)ons de TSH en cours de grossesse
Glinoer,NatRevEndo,2010
1)Trèslargesvaleursdedistribu6on
Concentra)ons de TSH en cours de grossesse
2)Varia6onsenfonc6ondutermedelagrossesse
Concentra)on de TSH/T4l en cours de grossesse
Alexander,Thyroid,2017
Alexander,Thyroid,2017
• 3)Varia6onsethniques
Concentra)on de TSH/T4l en cours de grossesse
Lesconcentra6onsd’hormonesthyroïdiennespendantlagrossessedépendent1. Dukitdedosage2. Dutermedelagrossesse3. Del’originegéographiquedelapopula6on
Taskforce:na@onalandinterna@onalexpertsinthefieldofthyroiddiseaseandpregnancyandincludedrepresenta@ves from the ATA, the European Thyroid Associa@on (ETA), the American College ofObstetriciansandGynecologists,theSocietyforMaternalFetalMedicine,andtheIodineGlobalNetwork.
Recommanda)ons ATA 2017
NormesdeT4• Evalua6ontechniquedifficile
• Leplussouvent:«indirectanalogimmunoassay»(rapide,automa6sée)• U6lisernormesspécifiquesdelagrossesse• Privilégierméthodesplusprécises:Chromatographieenphaseliquideavecspectrométriedemasse• Entre7et16SA:Calculdel’indexdeT4l
• En2èmepar6edegrossesse• T4totale• Normesupdelagrossesse=normeusuelle+50%
Recommanda)ons ATA 2017
NormesdeTSH• U6liserlesvaleursderéférencelocalespourlagrossesse• Siellesnesontpasdisponibles:
• Normebasse–0,4• Normehaute–0,5
Recommanda)ons ATA 2017
NormesdeTSH• U6liserlesvaleursderéférencelocalespourlagrossesse
• ExempleKitRoche-Premiertrimestre(T1):0.33-4.59mUI/L
-Deuxièmetrimestre(T2):0.35-4.10mUI/L
-Troisièmetrimestre(T3):0.21-3.15mUI/L
• Siellesnesontpasdisponibles:
• Normebasse–0,4• Normehaute–0,5
Recommanda)ons ATA 2017
NormesdeTSH• U6liserlesvaleursderéférencelocalespourlagrossesse
• ExempleKitRoche-Premiertrimestre(T1):0.33-4.59mUI/L
-Deuxièmetrimestre(T2):0.35-4.10mUI/L
-Troisièmetrimestre(T3):0.21-3.15mUI/L
• Siellesnesontpasdisponibles:
• Normebasse–0,4• Normehaute–0,5
Recommanda6onsATA2014• T1:0.1-2.5mUI/L• T2:0.2-3.0mUI/l• T3:0.3-3.0mUI/l
Recommanda)ons ATA 2014 Indica)on d’un traitement par Levothyroxine
• TSH>2,50mU/l
Recommanda)ons ATA 2017 Indica)on d’un traitement par Levothyroxine
TSH(mU/l) Acan6TPO+ Acan6TPO-
TSH<2,5 no no**
2,5<TSH<4 +/-* no
4<TSH<10 ++ +
TSH>10 +++ +++
Alexander,Thyroid,2017
Recommanda)ons ATA 2017 Indica)on d’un traitement par Levothyroxine
TSH(mU/l) Acan6TPO+ Acan6TPO-
TSH<2,5 no no**
2,5<TSH<4 +/-* no
4<TSH<10 ++ +
TSH>10 +++ +++
*Infer6lity,recurrenceofpregnancyloss,+/-riskofpretermdelivery**Poten6alrisksofiatrogenic:Growthrestric6on,Abnormalbrainmorphologyinchildren
Alexander,Thyroid,2017
Que penser de ces recommanda)ons?
A par)r de quel niveau d’hormone le risque augmente-t-il?
• Fausses-couches• Prématurité• Troublescogni6fs
Risque de fausse-couche
Negro,JCEM,2006
Pré-éclampsie:NSDéveloppementneurologiqueenfant:nonétudié
Chezdespa3entesayantdesan3corpsan3-TPO,letraitementparL-thyroxinediminuelerisquedefausses-couchesetdeprématurité.
Risque de fausse-couche
• 4123pa6entes,Acan6TPO-TSH<2.5mU/l(n=3481) 2.5<THS<5mU/l(n=642)
FCS(n=127)3.6%
pasdeFCS(n=3354)96.4%
FCS(n=39)6.1%
pasdeFCS(n=603)93.9%
age(ans) 31.7 28.5 31.3 29pa6entesayantdéjàunenfant 88(69.3%) 2359(70.3%) 28(71.8%) 430(71.3%)tabac(%) 1(0.8%) 184(5.5%) 0(0%) 38(6.3%)datedeFCS(semaine) 11.7 11.8TSHau1erT(mU/l) 0.72 0.82 3.29 3.14T4lau1erT(pmol/l) 12.4 12.2 9.9 10.6ATCDfamilial(%) 10.20% 12.80% 17.90% 9.40%goitre(%) 0% 1% 0% 1%ATCDdeFCS/prématurité(%) 3(2.4%) 47(1.4%) 0(0%) 9(1.5%)
Negro,JCEM2010
UneTSHentre2.5et5mU/l,TPOnéga6fs,augmentelerisquedeFCSdu1ertrimestre
Risque de fausse-couche
Etuderétrospec6vechinoised’observa6on3562femmes,dont266traitéesparL-thyroxineGroupecontrôle:TSH<2.5,Acan6TPOnéga6fs
Zhang,JCEM,Nov2019
Risque de fausse-couche
Etuderétrospec6vechinoised’observa6on3562femmes,dont266traitéesparL-thyroxineGroupecontrôle:TSH<2.5,Acan6TPOnéga6fs
Zhang,JCEM,Nov2019
Risque de fausse-couche
• Lesdonnéessontcontradictoiressurlapréven6ondesfausses-couchesdansl’hypothyroïdiefrustre,ycomprisenintégrantlarecherchedesAn6corpsan6TPO
Risque de prématurité
Risque de Prématurité
2526études,35cohortes,47 045femmesenceintes(29ans,14SA)
3.1%hypothyroïdieinfraclinique 6,1vs5% 2.2%hypothyroxinémieisolée 7,1vs5% 7.5%Acan6TPO+ 6,6vs4,9%
Risque de Prématurité
2526études,35cohortes,47 045femmesenceintes(29ans,14SA) évitables
3.1%hypothyroïdieinfraclinique 6,1vs5% 172.2%hypothyroxinémieisolée 7,1vs5% 217.5%Acan6TPO+ 6,6vs4,9% 49
Risque de prématurité
• Surrisquefaible• Nécessiteraitunscreeninglargeetcoûteux• Effetpréven6fdutraitementcontesté
Nazarpour,JCEM,2018
Effet sur le neurodéveloppement
TSH=13 TSH=1,4
Bias:.screeninggroup:TSH=3.8vscontrolgroup:TSH=3.2mU/l(p=0.009).24%lost.Levothyroxinegivenauer15Weeks
CATS
Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy
NEJM, Casey, March2017
Levothyroxinegivenat17Weeks
TABLETS
Effet sur le neurodéveloppement
Jansen,LancetDiabEndocr,2019
1981couplesmère-enfantPaysBasTSH=1,33mU/l,T4NlePasdecarenceiodéeMesureentre12et14SA6%Acan6TPO+IRMcérébraleà9,9ans
Volumedelasubstancegrise
Volumeducortex
TSH T4l
Volumedelasubstancegrise
Volumeducortex
Jansen,LancetDiabEndocr,2019
Ceyeétudemontrel’effetprécocedestauxd’hormonesthyroïdiennessurlecerveau
Norwegian Pa)ent registry
• 53 862couplesmère-enfant(1204exposésàLT4inutero[2.2%])• Evalua6ondulangagechezl’enfantà8ans• Risquederetarddelangage• Comparaisonentrelegroupecontrôleetlegroupetraité:adjustedhazardra6o,0.75;95%CI,0.38-1.43.=>LetraitementparL-thyroxinepermeyraitd’obtenirunniveaucogni6fsemblable
Frank,JAMA,2019
Effet sur le neurodéveloppement
• Effetprécoceavant12semainesdegrossesse• LienaveclaTSHseule
Iode et grossesse
2017
La supplémenta)on en iode • 11études• dansleszonesdedéficitmoyenàmodéré
• diminuede68%lerisqued’hyperthyroïdiedupost-partum(RR=0,32;[0,11-0,91])• Mul6pliepar15lerisquedetroublesdiges6fsdelagrossesse• N’apasd’impactsur
• Hypothyroïdiedupostpartum• Prématurité• Hyperthyroïdiependantlagrossesse• RCIU• Dysthyroïdienéonatale
• Dansleszonesdedéficitsévère• Diminuede34%lamortalitépérinatale:maisNS
• Donnéesinsuffisantes
Hypothyroxinémie
Levie,JCEM,2018
<2,5epercen6le:-3,9 <2,5epercen6le:-2,1 >97epercen6le:x1,9
QInonverbal QIverbal Traitsau6s6ques
9036couplesmère-enfant,Europe(Espagne,PaysBas,UK),évalua6ondesenfantsentre5et8ansMesuredelaT4lvers11-13SA
Nouveau paradigme
Velsaco,Nutrients,2018
TSHnormale<2,5
SiATCDdeFCSEtAcan6TPO+
Levothyrox
TSHentre2,5et10 TSH>10
Avisendocrinopourlaposologie
MesuredesAcan6TPO
Acan6TPO+ Acan6TPO-
TyLevothyroxTSHentre2,5et4 TSHentre4et10
Pasdeyt TypatL-T4
LamesuredelaTSHdoitêtrefaitedèslediagnos6cdegrossesseconfirmé
SurveillanceTSHx1/mois
