Actualisation des recommandations

relatives aux enquêtes autour d’un

cas de tuberculose

HCSP 25 octobre 2013

Dr Hervé Blanchard (CClin Paris-Nord)

http://www.hcsp.fr

Conduite à tenir en établissement

de santé

Réunion d’information des acteurs de la lutte contre les infections associées aux soins

13 mars 2014

(Amphi Villemin CHRU de Lille)

Dr Hervé Blanchard (CClin Paris-Nord)

Saisine de la DGS du 2 Avril 2012

Actualisation des recommandations du CSHPF de 2006Prendre en compte :�les nouveaux outils de diagnostic de l’ITL, tests de diagnosticet de caractérisation par amplification génique de la TM� l’épidémiologie actuelle notamment chez les populationsvulnérables�La modification de la politique vaccinale par le BCG�Les spécificités de certaines enquêtes en situations particulières : milieu nomade, milieu de soins, dépistage massif�Répondre aux questions sur la notion de «durée significativede contact » et de priorisation des sujets contact�Optimiser l’efficience des enquêtes et l’évaluation du dispositif

Dominique ABITEBOUL, HCSP-CTV Claire ANDREJAK, CHU Sud, Amiens Delphine ANTOINE, InVSFadi ANTOUN, Dases Hervé BLANCHARD, CClin Paris Nord, ParisElisabeth BOUVET, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris Emmanuelle CAMBAU, CNR Mycobactéries et résistance aux anti-tuberculeux, Paris Anne CARBONNE, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Bertrand DAUTZENBERG, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris Christophe DELACOURT, Hôpital Necker-Enfants Malades, ParisJoël GAUDELUS, Hôpital Jean Verdier, BondyVincent JARLIER, CNR Mycobactéries et résistance aux antituberculeux, ParisLaurence MATHE, Centre de lutte anti-tuberculeuse, PerpignanChristian PERRONNE, HCSP-CSMT, Président de la CSMT Sylvie QUELET, HCSP-CSMT, Présidente du groupe de travailChristophe RAPP, Hôpital interarmées Bégin, VincennesPierre TATTEVIN, Hôpital Pontchaillou, RennesMichèle VINCENTI, Conseil général de la Seine-Saint Denis

Groupe de travail

Remerciements au Dr Sylvie QUELET pour son implicat ion dans la préparation de ce diaporama

Constat -1-

1. Les particularités de l’épidémiologie française

• 5000 cas/an pour 65 millions d’habitants : France pays de faible incidence

• Enquêtes autour des cas : stratégie principale de lutte anti tuberculeuse des pays riches à faible incidence

• Situation contrastée avec une baisse générale de l’incidencede la tuberculose mais une hétérogénéité dans la répartitiondes cas : concentration de l’expertise au sein de quelqueséquipes

Constat -2-

2. Depuis les dernières recommandations de 2006

� Rapport HCSP 2011 sur l’utilisation des tests Igra

� Publication de nouvelles recommandations pour lesenquêtes notamment en Europe

� Les bilans d’activité des Clat montrent que les modalitésde réalisation des enquêtes sont souvent différentes

=> Nécessité de recommandations simples et actualisées

Organisation du rapport

• Définitions retenues par le groupe• Etapes communes • Spécificités liées au contexte :

� Milieu familial et collectivités d’enfants� En milieu de travail� En milieu de soins � Cas particuliers de sujets contact immunodéprimés � Enquêtes autour des cas dans des populations en situation

précaire� Contexte de privation de liberté� Cas particuliers : sujets âgés en EHPAD, femmes enceintes

• 10 annexes : fiches pratiques

Définitions retenues

Page 11 et 12

Contagiosité

Page 11

Toutes les formes pulmonaires sont à considérer comme contagieuses etjustifient par conséquent la réalisation d’une enquête autour du cas. Il existede rares cas de tuberculoses extra-pulmonaires contagieuses. Pour définir lessujets contacts, il faudra tenir compte du niveau de contagiosité du cas,majoré en présence des éléments suivants : positivité de l’examenmicroscopique, présence de caverne(s) à la radiographie thoracique, touxchronique, et du risque de transmission lié à l’exposition dont manœuvres àrisque de transmission (intubation ou aspirations trachéales non protégées,kinésithérapie de drainage bronchique, nébulisation salée hypertonique,bronchoscopie, autopsie).

Justification des enquêtes

• Interrompre la chaine de transmission autour destuberculoses contagieuses : toutes les formes pulmonairessont à considérer comme contagieuses

• Identifier et traiter précocement les cas de TM• Dépister et traiter les cas de TM autour d’un cas source • Identifier les cas d’ITL récentes et les traiter afin de prévenir

leur évolution vers la maladie• Prescription d’un traitement prophylactique dans les

situations à risque d’évolution rapide vers la TM (enfants âgésde moins de 2 ans, immunodéprimés)

• Ne pas se limiter à une prise en charge individuelle maiss’inscrire dans une politique de santé publique coordonnée

Etapes communes

L'enquête autour d’un cas de tuberculose comprend :

� l’évaluation du niveau de risque de transmission dans l’entourage pour rechercher des TM et des ITL secondaires

� la recherche de cas source dans les situations suivantes :

• TM ou ITL chez des enfants âgés de moins de 15 ans sans source d’infection connue ;

• cas groupés de TM sans source d’infection connue.

Organisation en France

� Acteur majeur : Clat en lien avec les équipes soignantes et sociales

� Clat responsable de l’enquête dès réception du signalement

� Coordination par le Clat du lieu de résidence du patient

Etapes de l’enquête 1- Entretien avec le cas index idéalement à l’hôpital :

- information du patient

- identification de l’entourage

- sélection des sujets contact

- évaluation des freins possibles

- éventuellement recherche du cas source

Etapes de l’enquête 2- Evaluer le risque de transmission :

• Facteurs de contagiosité du cas index (CI) : EM+, présence de cavernes, toux > 3 semaines

• Facteurs majorant le risque d’infection :

– Intensité de l’exposition, proximité des contacts

– Durée d’exposition cumulée :

• 8h si le CI est EM+

• > 40h si le CI est EM- et culture +

– Risque majeur pour les personnes vivant sous le même toit

• Facteurs de vulnérabilité des personnes exposées : prendre en compte les risques d’immunodépression, prise en charge individuelle et adaptée

• Facteurs témoignant d’une infection ancienne : les tests actuels ne permettent pas de différencier une infection récente d’une infection ancienne

Etapes de l’enquête 2- Evaluer le risque de transmission :

…/…

• Facteurs témoignant d’une infection ancienne : les tests actuels ne permettent pas de différencier une infection récente d’une infection ancienne

Facteurs évoquant le caractère ancien d’une l’ITL- Sujet adulte né dans un pays à forte incidence de tuberculose- Antécédent de TM- Antécédent d’ITL- Exposition professionnelle ancienne- Contage ancien probable (âge)

(Page 19)

Etapes de l’enquête 3- Etablir la liste des sujets contact :

• Identifier et classer les sujets selon leurs risques

Interrogatoire précis du CI

mais aussi de l’entourage

et des responsables des collectivités touchées

Rôle de l’interprète ou du médiateur culturel

• Classer les risques et définir les priorités :

– Contacts étroits (= 1er cercle)

– Contacts réguliers et/ou occasionnels (2ème cercle)

– Contacts à « risque élevé »

Contacts à « risque élevé »

Les contacts à « risque élevé » constituent la priorité [3] : - tous les contacts étroits (premier cercle) ;- les contacts réguliers (deuxième cercle) avec un facteur de vulnérabilité

à la tuberculose dans la mesure où cette information est disponible ;- tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de

tuberculose. …/…

(Page 20)

Contacts à « risque intermédiaire »

…/…Les contacts à « risque intermédiaire » représentent le deuxième niveau de priorité. Leur dépistage sera envisagé en fonction des résultats du dépistage du 1er cercle.

(Page 20)

Etapes de l’enquête 3- Etablir la liste des sujets contact :

• Identifier et classer les sujets selon leurs risques

Interrogatoire précis du CI

mais aussi de l’entourage

et des responsables des collectivités touchées

Rôle de l’interprète ou du médiateur culturel

• Classer les risques et définir les priorités :

– Contacts étroits (= 1er cercle)

– Contacts réguliers et/ou occasionnels (2ème cercle)

– Contacts à « risque élevé »

• Certaines situations ne justifient pas de dépistage

• Certaines situations justifient d’arrêter le dépistage(Page 21)

Aspects pratiques du dépistage

� Recherche de TM ou ITL secondaires

• Radiographie thoracique le + précocement possible à la recherche d’une TM

• Consultation médicale

• Test immunologique IDR ou Igra au moins 8 semaines après le dernier contact

� Recherche du cas source:

• Consultation médicale et radio thoracique

� Recherche du cas source:– Consultation médicale et radio pulmonaire

� Recherche de TM ou ITL secondaires

Algorithme de dépistage des sujets contact (âge ≥ 5 ans)

SANS DÉLAI ���� Consultation, radiographie pulmonaire TM

ESTIMATION DU DÉLAI depuis le dernier contact

< 8 semaines

≥ 8 semaines

Convocation à 8 semaines

IGRA / IDR

Positif Négatif

ITLPas

d’ITL

Pas de Traitement Traitement

12-24 mois plus tard : CS + RP STOP SUIVI

Indicateur Objectif

Proportion d'enquêtes réalisées autour des cas de tuberculose EM+

100 %

Proportion de sujets dépistés initialement (RP + test immunologique) parmi les sujets contacts identifiés

> 80 %

Proportion d’ITL traitées parmi les ITL diagnostiquées chez les adultes / enfants (traitement complété)

> 60 % / 100 %

Proportion d'infections tuberculeuses latentes dépistées parmi les sujets contact adultes suivis (1er cercle)

10 % à 30 % en moyenne (extrêmes de 5 % à 50 %)

Proportions de tuberculoses maladie dépistées parmi les sujets contact suivis et non traités pour ITL

1 %

Nombre de cas source retrouvés lors des enquêtes à la recherche d'un contaminateur (en particulier autour d’un cas de TM chez un enfant)

1 à 10 cas pour 100 enquêtes

Tableau 3 - Indicateurs pour les enquêtes autour des cas tuberculose EM+

Des spécificités pour les tuberculoses MDR ?

• Point 5 voir page 26

– Elles ne sont pas plus contagieuses

– La surveillance des sujets contacts est primordiale

– La prophylaxie des sujets contacts doit-être systématiquement discutée en lien avec le staff « thérapeutique multidisciplinaire » organisé par le CNR afin de peser la balance bénéfice risque face aux schémas envisageables

Milieu de soins

Le cas index peut être un malade ou un personnel

� Limiter les risques de transmission en milieu de soins :

• précautions complémentaires « air » des malades suspectsde tuberculose pulmonaire dès leur arrivée en milieu desoins

• mise en œuvre rapide d’un traitement anti-tuberculeux

• surveillance médicale renforcée des personnels

� Critères d’exposition tenant compte :

• des facteurs de vulnérabilité/immunodépression

• des facteurs de proximité, de confinement et de durée de contact (1h si le CI est EM+)

• des manœuvres à risque éventuelles (Si EM+ pas de durée)

Milieu de soins

� Gestion pluridisciplinaire et transversale des cas (patients oupersonnels) dans le cadre d’une cellule de coordinationconstituée par l’EOH, les services cliniques, la direction, leservice de santé au travail, et coordonnée en lien avec le Clat

� CClin : recours méthodologique pour les investigateurs

� Coordination par le Clat

Personnes immunodéprimées

• Rechercher la notion d’immunodépression chez les sujets contact

• Dépistage rapide

• Éliminer rapidement une TM par RP et examen clinique

• Diagnostic d’ITL : tests immunologiques peu performantssurtout si immunodépression profonde. Préférer Igra et faireun test précoce qui sera renouvelé (8-12 semaines)

• Si diagnostic de TM écarté ; traitement d’ITL par l’équipe encharge du patient (Isoniazide 9 mois) même en cas de testnégatif

Personnes immunodéprimées

• Rechercher la notion d’immunodépression chez les sujets contact

• Dépistage rapide

• Éliminer rapidement une TM par RP et examen clinique

• Diagnostic d’ITL : tests immunologiques peu performantssurtout si immunodépression profonde. Préférer Igra et faireun test précoce qui sera renouvelé (8-12 semaines)

• Si diagnostic de TM écarté ; traitement d’ITL par l’équipe encharge du patient (Isoniazide 9 mois) même en cas de testnégatif

En conclusion

� Toute tuberculose pulmonaire doit être considérée commepotentiellement contagieuse et faire l'objet d'une enquête.

� Dépistage des sujets contact du 1er cercle dans un premier temps.

� 2ème cercle dépisté uniquement si le taux des cas secondairesITL et TM retrouvé dans le 1er cercle est supérieur au tauxattendu.

� Durée d'exposition variable selon la contagiosité du cas index :

• 8h si CI EM+

• 40h si CI EM- et culture+

• En milieu de soins : durée ramenée à 1h.

� Dépistage de l'ITL en un temps 8 semaines après le derniercontact par l'un ou l'autre des tests immunologiques IDR ouIGRA selon les recommandations du HCSP de juillet 2011.

Principales recommandations

� Dépistage des cas secondaires de TM prioritaire et précoceavec une radiographie pulmonaire

� Si cas index MDR, solliciter l'avis du Groupe thérapeutiquemultidisciplinaire organisé par le centre national de référencedes mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux(CNR-MyRMA)

� La Tuberculose : maladie exceptionnelle dans certainsdépartements

des équipes formées, s'appuyer sur un réseau local, régionalou interrégional d'experts, animation régionale des Clat parARS avec tous les partenaires impliqués dans la lutteantituberculeuse

Principales recommandations

• Dépistage de la TM par RP dès que possible

• Dépistage de ITL en deux temps : T0 - T3 mois par IDR

• Puis à 12-18 mois

• Enquêtes extensives

• Traitement ITL

• Temps de contact :

– 8h dans une bulle de 2 mètres

– 1h en milieu de soins

Evolution des recommandations2006 2013

• Définitions plus précises ITL récente etdes sujets contact

• Dépistage de la TM dès que possible• Dépistage de ITL en 1 temps à 8

semaines par IDR /Igra• Arrêt de suivi si test - ou si ITL traitée• Suivi 12-24 mois uniquement si test +

et pas traitement• Précision sur quand ne pas dépister ou

arrêter le dépistage• Précision sur temps de contact :

8h si EM+40h si EM- Culture +1h en milieu de soins

• Prise en charge des contacts de casMDR

• Indicateurs, Evaluation des enquêteset du travail des Clat