Admission en réanimation

d’un patient en fin de vie

DESC Réanimation MédicaleSt Etienne Juin 2009

BISBAL MagaliHRAIECH SamiXERIDAT François

Un homme de 69 ans

•Fibrose pulmonaire idiopathique (2003)

•Insuffisance respiratoire chronique

- oxygénothérapie à domicile

- autonomie réduite

De lourds antécédents

• TRT hab : Cortancyl, AAP, Bbloq, IEC, Glucor

Cardio vasculairesTabagisme 96 PAHTADyslipidémieDNID

Cardiopathie ischémique (IDM inf + stent)

Pont Aorto Bifémoral

RénalInsuffisance rénale chronique

Non hémodialysé

Histoire de la maladie

•Majoration de la dyspnée depuis 6 mois

•Dégradation rapide de l’état respiratoire et de l’autonomie

•Multiplication des hospitalisations sans cause aiguë retrouvée

•Un séjour court en réanimation récent (moins de 3 mois) avec VNI

•Pas de retour au domicile dans les suites : cardiologie, néphrologie puis pneumologie

Nouveau bilan respiratoire

Histoire de la maladie

Bilan respiratoire

Dégradation franche en 2 mois

EFRCPT 46% théorique

VEMS 1,44 L

DLCO/VA 26% théorique

GdS : hypoxémie 55 mmHg (air ambiant)

NormopH, PaCO2=38 mmHg

RA=23 mmol/L

TDM thoraciqueProgression bilatérale de la fibrose

EP segmentaire

Pas de foyer de pneumonie

En pneumologie

•Episodes d’hypoxémie répétés au moindre effort

•Majoration de son insuffisance rénale

•Pas de diagnostic étiologique précis

•Traitement : anticoagulation efficace, corticothérapie 2 mg/kg

En pneumologie

•Majoration franche de l’hypoxémie

(J 12 d’hospitalisation)

Appel de la réanimation chirurgicale

Avis interne de réa

•Polypnée sans signe de lutte

•Apyrexie

GdSSous 12 L/min

PaO2 = 64 mmHgpH = 7.39PaCO2 = 34 mmHg

Biologie

BNP 250

GB normaux

Troponine normale

Avis interne de réa

«Reprendre la corticothérapie

Pas d’ATB

Pas d’admission de réanimation

A ré évaluer»

Détresse respiratoire J+1

•Hémoptysie (surdosage anticoagulant)

• Polypnée et oxygéno dépendance (15 L/min)

•Apyrexie

BiologieSyndrome inflammatoire

Majoration insuffisance rénale

Radio thoraxPas de modification

Introduction ATB large spectre par pneumologues

Que faites vous ?

Pronostic des fibroses

pulmonaires• Médiane de survie 2,5 à 3,5 ans

• Survie à 10 ans : 10%

• Augmentation du risque cancéreux

• Facteurs prédictifs indépendants de décès

- ↓ CPT 10% en 6 mois

- ↓ DLCO 15% en 12 mois

- désaturation inf 88% lors du test de marche

Pronostic des fibroses

pulmonairesAucun traitement efficace démontré

• Corticothérapie

‣ Amélioration de la toux

‣ Morbidité > 50% patients à 3 mois

‣ Efficacité histologique < 10%

• Immunosuppresseur

• Patients ventilés : 100% de mortalité

• 1 patient survivant : transplanté

Avis réanimateur médical J+1

•Assistant

•Volonté du patient : informer son neveu médecin

•Information du patient : «inefficacité de la ventilation mécanique sur l’évolution»

Détresse respiratoire

hypoxémiquePériode « à risque»

•Chef de service absent (pneumologue référent)

•Manque d’anticipation

- pas de stratégie claire de l’équipe soignante

- pas de collaboration avec les réanimateurs

Avis réanimation J+2

•Hypoxémie nocturne profonde au cours d’un effort minime

GdS15 L/min

PaO2 : 35 mmHgpH : 7.26PaCO2 : 38 mmHgRA : 16 mmol/l

GdS15 L/min

PaO2 : 52 mmHgpH : 7.34PaCO2 : 32 mmHgRA : 17 mmol/l

Avis junior réa chir + sénior réa méd

«pas d’indication d’admission en réanimation compte tenu du

pronostic»

20 min

Détresse respiratoire

J+6•Avis junior réa chir

•Hypothèse infectieuse retenue sans documentation

•Demande avis sénior réa méd

Avis sénior réanimation médicale

«la réanimation n’est pas à proposer : 0% de survie» compte tenu du terrain

«sédation de confort si asphyxie et agitation»

Information du patient : refus du patient d’une sédation pour fin de vie

«Rappeler la famille le lendemain et établir un protocole de soins palliatifs commun

réanimateur/pneumologues»

J12

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Pneumologie

Réanimation

CorticoAntibio

Antiviral

Le syndrome du vendredi après

midi...•Pression du chef de service de pneumologie

- cause curable ?

- famille non préparée

•Patient incapable de s’exprimer

Admission en réanimation médicale à 18h

Quelle est votre stratégie à

l’admission ?

Admission en réanimation

•Réanimation de «confort» ?

•Réanimation maximaliste ?

Réanimation «d’attente»

E. Azoulay CCM 2007

180 Patients d’onco hématologie

(hors palliatif ou première ligne thérapeutique)

•Traitement maximaliste pendant 6 jours

•Ré évaluation J6 : +/- LATA

•Nombre de défaillance d’organes et survie

- Pas de corrélation à l’admission

- Corrélation dès J3

Pas de survie si ventilation mécanique, HDF ou support aminergique à J3

•Survivants à J5 : 40 % sortent de la réa

•« Déculpabilisation des familles »

Réanimation «d’attente»

Patient admis

Réanimation maximaliste…

Réanimation médicale

• Respiratoire : IOT

• Hémodynamique : RV, amines à fortes posologies, HSHC

• Rénale : HémoDiaFiltration

• Infectieux : Antibiothérapie à large spectre et antiviral

Séjour en réanimation

•Documentation micro biologique

- Bactériologique : négative

- Virale : antigénémie CMV positive

Séjour en réanimation

•Amélioration après 72 heures de réanimation maximaliste

•Nouvelle dégradation à J10 : discussion collégiale avec la famille et staff multidisciplinaire

•Décision de LATA

•Décès du patient à J11

Azoulay Reanimation 2001SRLF 2002

• La décision juste d’ admettre est d’ autant plus difficile à prendre que le degré d’ urgence à instaurer un traitement est grand.

• Le refus d’admission d’un patient peut être considéré dans certaines situations comme une décision de LATA.

• L’admission tient compte de

- la capacité du patient à passer un cap aigu

- la balance engagement thérapeutique - bénéfices en terme de survie et de qualité de vie future.

Admission en réa

Il n’y a pas d’obligation à instituer ou à maintenir une thérapeutique active dès lors que la synthèse

des éléments anamnestiques, cliniques, paracliniques et pronostiques montre qu’il n’y a

pas, ou plus, de bénéfice pour le patient.

Cette évaluation doit reposer sur l’état de l’art de la littérature et doit être menée, si besoin est, en collaboration avec les experts de la spécialité

concernée.

LATA

SRLF 2002

Réflexion pluri disciplinaire

• Réflexion argumentée, raisonnée, raisonnable et partagée entre l’ensemble des acteurs de soins.

• Le refus de traitement doit être respecté, sauf cas exceptionnel, à la condition de s’assurer que le patient est parfaitement informé des conséquences.

SRLF 2002

Conclusions

•Absence d’anticipation et de projet de soins palliatifs en pneumologie

•Absence d’information de la famille

•Absence de collaboration multidisciplinaire (réa/pneumo)

•Motif admission : avis divergent

•Accompagnement digne du patient et de sa famille

Conclusions