REDUCTION DU VOLUMEREDUCTION DU VOLUME

COURANT ET MORTALITE COURANT ET MORTALITE

AU COURS DU SDRA AU COURS DU SDRA

Sami HRAIECH DESC Réanimation médicale, février 2008

DEFINITIONSDEFINITIONS

Critère gazométriqueCritère gazométrique : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA ) : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA )

PaO2/FiO2 < 300 ( ALI )PaO2/FiO2 < 300 ( ALI )

Critère radiologiqueCritère radiologique : infiltrat alvéolaire ou : infiltrat alvéolaire ou interstitiel bilatéralinterstitiel bilatéral

Absence de défaillance cardiaqueAbsence de défaillance cardiaque gauche gauche congestive ( PaPO < 18 mmHg )congestive ( PaPO < 18 mmHg )

Bernard et al, American European consensus conference on ARDS, J Crit Care, 1994

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Lésions alvéolaires diffuses.Lésions alvéolaires diffuses.

Augmentation de la perméabilité de la membrane Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire avec oedème.alvéolo-capillaire avec oedème.

Accumulation interstitielle de macrophages, Accumulation interstitielle de macrophages, neutrophiles et cytokines pro-inflammatoires.neutrophiles et cytokines pro-inflammatoires.

Altération du surfactant avec « collapsus » alvéolaire.Altération du surfactant avec « collapsus » alvéolaire.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

ALIALI

86 cas/100 000 personnes par an.86 cas/100 000 personnes par an.

Mortalité 39%Mortalité 39%

SDRASDRA

64 cas/100 000 personnes par an.64 cas/100 000 personnes par an.

Mortalité 40 à 50%Mortalité 40 à 50%

Malhotra et al, NEJM, septembre 2007

VOLUME COURANT ET SDRAVOLUME COURANT ET SDRA

Ventilation « traditionnelle » : objectif oxygénation Ventilation « traditionnelle » : objectif oxygénation correcte, normocapnie et normopH.correcte, normocapnie et normopH.

Haute FiO2, haut VM.Haute FiO2, haut VM.

Vt 10 à 15 ml/kg de poids idéal.Vt 10 à 15 ml/kg de poids idéal.

VOLUME COURANT ET SDRA (2)VOLUME COURANT ET SDRA (2)

1993, American College of Chest Physicians.1993, American College of Chest Physicians.

Réduction du Vt pour P plat < 35 mmHg.Réduction du Vt pour P plat < 35 mmHg.

Concept de volume induced lung injury ( VILI ).Concept de volume induced lung injury ( VILI ).

1990 à 2001 : 5 essais cliniques étudient Vt et 1990 à 2001 : 5 essais cliniques étudient Vt et mortalité.mortalité.

VENTILATION PROTECTRICEVENTILATION PROTECTRICE

Malhotra et al, NEJM, 2007

VILIVILI

Malhotra et al, NEJM, 2007

VOLUME COURANT ET SDRA (3)VOLUME COURANT ET SDRA (3)

Réduction Vt et baisse de mortalité : Réduction Vt et baisse de mortalité :

- - Amato et al, NEJM, 1998Amato et al, NEJM, 1998

- ARDS Network, NEJM, 2000- ARDS Network, NEJM, 2000

Réduction du Vt sans réduction de mortalité : Réduction du Vt sans réduction de mortalité :

- - Stewart et al, NEJM, 1998Stewart et al, NEJM, 1998

- Brochard et al, AJRCCM, 1998- Brochard et al, AJRCCM, 1998

- Brower et al, Crit Care Med, - Brower et al, Crit Care Med, 19991999

ARDS NETWORKARDS NETWORK

Etude randomisée multicentrique, 10 centres universitaires Etude randomisée multicentrique, 10 centres universitaires américains.américains.

861 patients en SDRA de mars 1996 à mars 1999.861 patients en SDRA de mars 1996 à mars 1999.

Vt 12 ml/kg poids idéal versus 6ml/kg.Vt 12 ml/kg poids idéal versus 6ml/kg.

Objectif principalObjectif principal : mortalité. : mortalité.

Objectifs secondairesObjectifs secondaires : nombre de jours sans VM de j1 à j28, : nombre de jours sans VM de j1 à j28, nombre de jours en VS, incidence des barotraumatismes, nombre de jours en VS, incidence des barotraumatismes, défaillances d’organe.défaillances d’organe.

ARDS NETWORK (2)ARDS NETWORK (2)

ARDS network, NEJM, 2000

ARDS NETWORK (3)ARDS NETWORK (3)

Réduction relative de mortalité de 22% entre les 2 Réduction relative de mortalité de 22% entre les 2 groupes.groupes.

Étude de grande ampleur.Étude de grande ampleur.

Important impact scientifique.Important impact scientifique.

Vt intermédiaires?Vt intermédiaires?

Vt ET MORTALITEVt ET MORTALITE

Eichaker et al, AJRCCM, 2002.Eichaker et al, AJRCCM, 2002.

Méta analyse des 5 grandes études récentes.Méta analyse des 5 grandes études récentes.

2 études « positives » ( Amato et ARDS Network).2 études « positives » ( Amato et ARDS Network).

3 études « négatives » ( Stewart, Brochard et Brower).3 études « négatives » ( Stewart, Brochard et Brower).

Résultats contradictoires?Résultats contradictoires?

Vt ET MORTALITE (2)Vt ET MORTALITE (2)

Eichacker et al, AJRCCM, 2002

Vt ET MORTALITE (3)Vt ET MORTALITE (3)

Différence significative pour les groupes contrôles Différence significative pour les groupes contrôles avec un Vt élevé ( 11.9 et 11.7 mmHg ).avec un Vt élevé ( 11.9 et 11.7 mmHg ).

Pressions de plateau comparables entre les 2 groupes Pressions de plateau comparables entre les 2 groupes dans les études « négatives » ( 28 à 32 mmHg pour dans les études « négatives » ( 28 à 32 mmHg pour les groupes contrôles ).les groupes contrôles ).

P plat plus élevés dans les groupes contrôles des P plat plus élevés dans les groupes contrôles des études « positives » ( 34 à 37 mmHg ).études « positives » ( 34 à 37 mmHg ).

P PLAT ET MORTALITE P PLAT ET MORTALITE

Brochard et al, AJRCCM, 1998.Brochard et al, AJRCCM, 1998.

Étude randomisée multicentrique incluant 116 patients en Étude randomisée multicentrique incluant 116 patients en SDRA.SDRA.

Groupe témoin Vt 10ml/kg ou plus.Groupe témoin Vt 10ml/kg ou plus.

Groupe P plat < 25 mmHg avec Vt < 10mmHg.Groupe P plat < 25 mmHg avec Vt < 10mmHg.

Objectif primaireObjectif primaire : mortalité à J 60. : mortalité à J 60.

Objectifs secondairesObjectifs secondaires : durée de VM, pneumothorax, : durée de VM, pneumothorax, défaillances d’organes secondaires.défaillances d’organes secondaires.

P PLATEAU ET MORTALITE (2)P PLATEAU ET MORTALITE (2)

P PLATEAU ET MORTALITE (3)P PLATEAU ET MORTALITE (3)

Brochard et al, AJRCCM, 1998

P PLATEAU ET MORTALITE (4)P PLATEAU ET MORTALITE (4)

« Safe zone » de P plat entre 30 et 35 mmHg.« Safe zone » de P plat entre 30 et 35 mmHg.

Limitation des VILI.Limitation des VILI.

Limitation de l’acidose respiratoire.Limitation de l’acidose respiratoire.

Limitation de l’hypoxémie due au dérecrutement.Limitation de l’hypoxémie due au dérecrutement.

VT ET MORTALITE (4)VT ET MORTALITE (4)

Eichaker et al, AJRCCM, 2002

EVOLUTION DES PRATIQUESEVOLUTION DES PRATIQUES Young et al, Crit Care Med, 2004.Young et al, Crit Care Med, 2004.

3 USI de Nouvelle Angleterre.3 USI de Nouvelle Angleterre.

300 patients en SDRA.300 patients en SDRA.

154 avant juin 1999.154 avant juin 1999.

146 après juillet 2000.146 après juillet 2000.

L’ARDS Network a-t-il modifié le réglage du Vt ?L’ARDS Network a-t-il modifié le réglage du Vt ?

EVOLUTION DES PRATIQUES (2)EVOLUTION DES PRATIQUES (2)

EVOLUTION DES PRATIQUES (3)EVOLUTION DES PRATIQUES (3)

Diminution significative du Vt dans le groupe post Diminution significative du Vt dans le groupe post ARDS Network.ARDS Network.

Vt moyen reste nettement > aux 6 ml/kg cibles.Vt moyen reste nettement > aux 6 ml/kg cibles.

Grande disparité des Vt dans les 2 groupes.Grande disparité des Vt dans les 2 groupes.

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Vt 6 ml/kg > 12 ml/kg en terme de mortalité.Vt 6 ml/kg > 12 ml/kg en terme de mortalité.

Objectif P plat < 30 mmHg.Objectif P plat < 30 mmHg.

Pas d’intérêt à descendre à 5/7 ml/kg si P plat déjà < Pas d’intérêt à descendre à 5/7 ml/kg si P plat déjà < 30 mmHg.30 mmHg.

Eichaker et al, AJRCCM, 2002.

CONCLUSIONS (2)CONCLUSIONS (2)

Recommandations SRLF 2005.Recommandations SRLF 2005.

Vt entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique : Vt entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique : « ordre de grandeur recommandable ».« ordre de grandeur recommandable ».

Réglage du Vt variable pour P plat < 30 mmHg : Réglage du Vt variable pour P plat < 30 mmHg : « stratégie de VM possible au cours du SDRA ».« stratégie de VM possible au cours du SDRA ».

P plat de 32 à 35 mmHg « tolérable » si compliance P plat de 32 à 35 mmHg « tolérable » si compliance de paroi faible.de paroi faible.

Richard et al, Réanimation, 2005.

CONCLUSIONS (3)CONCLUSIONS (3)

12 ml/kg peu utilisés en pratique courante.12 ml/kg peu utilisés en pratique courante.

6 ml/kg peu courants malgré ARDS Network.6 ml/kg peu courants malgré ARDS Network.

8/9 ml/kg : zone d’incertitude.8/9 ml/kg : zone d’incertitude.

Nouvelles études à venir.Nouvelles études à venir.