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IMAGERIE DES ADÉNOPATHIES
CERVICALES CHRONIQUES
S. Jerbi Omezzine, M. Barhoumi, I. Mezhoud, N. Ben Hmida1,
N. Driss1, H. Hamza.
Services d’imagerie médicale et 1d’ORL CHU Tahar Sfar Mahdia- Tunisie
Les adénopathies cervicales représentent un motif fréquent
de consultation en ORL.
Elles imposent une prise en charge diagnostique et théra-
peutique bien codifiée.
INTRODUCTION
Les étiologies sont multiples et sont dominées par les origines
tuberculeuse et métastatique.
L’imagerie tient une place centrale dans la prise en charge et
le suivi des patients en cancérologie ORL.
Le radiologue doit connaître l’anatomie des différentes
chaînes ganglionnaires ainsi que les signes de malignité.
- Connaître le rôle de l'imagerie dans la caractérisation
sémiologique des adénopathies cervicales et la
sectorisation des adénopathies selon la classification
ganglionnaire internationale.
- Connaître les aspects morphologiques suggérant la
présence d'un envahissement ganglionnaire tumoral
en imagerie.
- Connaître les limites de l'imagerie morphologique
dans l'exploration des adénopathies cervicales.
Objectifs
Etude rétrospective colligée aux services d’imagerie
médicale et d’ORL de l’hôpital Tahar Sfar de Mahdia durant
une période de dix ans allant de 1999 à 2008.
Durant cette période d’étude, 114 patients présentant des
adénopathies cervicales chroniques diagnostiquées dés le
premier examen à l’admission ont été inclus.
Ont été exclus de l’étude les cas d’adénopathies qui
avaient été diagnostiquées et suivies à la consultation
externe, ne nécessitant pas d’hospitalisation et les
adénopathies d’origine inflammatoire sans cause
spécifique.
PATIENTS ET METHODES
L’échographie cervicale a été pratiquée chez 97 malades,
soit 85% des cas.
Scanner cervical a été pratiqué chez 25 patients.
L’examen cytologique était pratiqué dans 21 cas. Les
résultats étaient non significatifs dans 6 cas. Pour les
autres cas, la cytoponction avait conclu dans plus que la
moitié des cas à un aspect en faveur d’une tuberculose
ganglionnaire.
Biopsie ganglionnaire et examen anatomopathologique
91 patients ont eu une biopsie ganglionnaire.
RESULTATS
Répartition selon l’âge
L’âge moyen de nos patients était de 39,5 ans avec des
extrêmes allant de 3 à 87 ans. La tranche d’âge la plus touchée
était située entre 10 et 40 ans (45,6%)
Répartition selon le sexe
Il s’agissait de 60 hommes et 54 femmes, soit un sex-ratio
de 1,1.
Taille
Dans la majorité des cas (48,2% des cas), la taille de ces
adénopathies était inférieure ou égale à 3 cm. Les
adénopathies étaient de taille supérieure à 6 cm chez 14
malades, soit 12,3% des cas.
Mobilité
Le caractère mobile des adénopathies a été trouvé dans 86 cas
(75,4%).
Consistance
Les adénopathies cervicales étaient de consistance ferme dans
80 cas (70,2%).
Signes inflammatoires
Les adénopathies étaient associées à des signes inflammatoires
dans 16 cas (14%).
Nombre et latéralité
Le nombre des adénopathies était variable.
Nous avons constaté une multiplicité des sièges des adénopathies
cervicales dans 61 cas. Dans 31 cas, ces adénopathies étaient
unilatérales et dans 30 cas, elles étaient de localisation bilatérale.
Dans 53 cas (46,5%), il s’agissait d’une adénopathie unique.
Siège
La localisation au secteur IIA (localisation sous digastrique)
représentait 27,2% des localisations (31 cas). Ces adénopathies
étaient trouvées d’une façon isolée au niveau de ce secteur dans
14 cas.
La localisation aux secteurs III et IV était notée dans 46 cas en
général, soit un pourcentage de 40,35% des localisations.
La localisation au secteur III (localisation sus omo-hyoïdienne ou
jugulo carotidienne moyenne) était dans 9 cas et au secteur IV
dans 14 cas et ceci d’une façon isolée.
Le territoire spinal, représenté par le secteur IIB (retro-spinale) et le secteur
V (triangle postérieur), avait été envahis dans 33 cas (29% de toute les
localisations) dont 11 étaient isolées. Dans 22 cas (19,3% des cas) il y avait
une atteinte du territoire sus claviculaire ; ceci était de manière isolée dans
16 cas. La localisation au secteurI (sous mento-mandibulaire) était présente
dans 29 cas (25,4%).
Différentes localisations des ADP cervicales. Le caractère
unique figure entre parenthèse
L’échographie cervicale a été pratiquée chez 97 malades, soit 85%
des cas. Elle a confirmé la présence des adénopathies cervicales
qui se présentaient sous forme de :
- Formation hypoéchogène à contour net et régulier bien limité dans
70 cas, soit 72% des cas.
- Une formation hypoéchogène contenant une zone liquidienne
dans 22 cas, soit 22,7% des cas.
- Une formation hétérogène dans 59 cas, soit 61% des cas.
- Un magma ganglionnaire dans 9 cas, soit 9,3% des cas.
- Des adénopathies contenant des calcifications fines et multiples,
dans 6 cas.
- Des formations vascularisées dans 6 cas. Cette vascularisation
était périphérique dans la moitié des cas et pédiculé dans les 3 cas
restants.
- La taille moyenne de toutes les adénopathies était de 3.4 cm.
Examen radiologique
Echographie cervicale
Echographie cervicale: ADP kystique latéro cervicale
droite. Tuberculose ganglionnaire
Echographie cervicale: ADP du secteur III droit; ovalaire
hypoéchgène homogène mesurant 2 cm de grand axe.
Maladie de Hodgkin
Echographie cervicale: ADP du secteur IB,
hypoéchgène à contours nets mesurant 2 cm de grand
axe. Lymphome non Hodgkinien.
Scanner cervical
Il a été pratiqué chez 25 patients. Il a mis en évidence une
ADP kystique dans 15 cas, soit 60% des cas.
La localisation la plus fréquente était au niveau du secteur
III (jugulocarotidienne moyenne) (68% des cas).
Les adénopathies décelées par le scanner étaient multiples
dans 72% des cas, avec un caractère bilatéral dans la
moitié de ces cas.
La taille moyenne de ces adénopathies était de 3,5 cm.
TDM cervicale dans le plan axial sans (a) et avec injection de produit de contraste (b). ADP latéro cervicale droite avec une large composante kystique et contient des calcifications (flèche). Tuberculose
ganglionnaire
TDM cervicale dans le plan axial. Agglomérat d’ADP des secteurs III et V gauche, de 4 cm de grand axe, hypodense contenant une plage de nécrose (flèche). ADP métastatiques d’un cancer du cavum.
Pièce opératoire
Vue per opératoire: volumineuse ADP
du secteur III d’origine métastatique.
Cytologie
L’examen cytologique était pratiqué dans 21 cas.
Les résultats étaient non significatifs dans 6 cas.
Pour les autres cas, la cytoponction avait conclu dans plus
que la moitié des cas à un aspect en faveur d’une
tuberculose ganglionnaire.
91 patients ont eu une biopsie ganglionnaire. Il s’agissait
d’une adénectomie sous anesthésie locale dans 26% des
cas et d’une cervicotomie exploratrice sous anesthésie
générale dans 74% des cas.
Biopsie ganglionnaire et examen anatomopathologique
L’examen anatomopathologique des adénopathies a
confirmé la nature tuberculeuse dans 42 cas.
Une hémopathie, a été mise en évidence par l’examen
anatomopathologique dans 26 cas ; il s’agissait de maladie
de hodgkin dans 15 de ces cas et d’un lymphome non
hodgkinien (LNH) dans 11 cas.
Histopathologie
Résultat de l’examen anatomopathologique des adénopathies
Les différentes étiologies des adénopathies
Les étiologies retrouvées chez nos malades étaient dans la
majorité des cas:
- une tuberculose ganglionnaire
- une origine métastatique.
Diagnostic final
En ce qui concerne les métastases ganglionnaires d’un
cancer profond, il s’agissait :
- d’une métastase d’un adénocarcinome mammaire
dans un cas,
- d’une métastase d’un adénocarcinome pulmonaire
dans deux cas,
- d’une métastase d’un carcinome à petite cellule
pulmonaire dans trois cas.
DISCUSSION
Une adénopathie est l'augmentation de volume d’un
ganglion. On considère classiquement qu’un ganglion est
pathologique si sa taille est supérieure à 1 cm.
La chronicité est définie par une évolution depuis plus de 3
semaines.
Toute adénopathie cervicale évoluant depuis plus d’un mois
nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique.
La démarche diagnostique est différente selon qu'il s'agit
d'une adénopathie isolée (ou de plusieurs adénopathies mais
dans une seule aire ganglionnaire) ou d'adénopathies
présentes dans plusieurs aires ganglionnaires
(polyadénopathie).
I- Définition
Il peut s'agir d'une ou plusieurs adénopathies superficielles
ou plus rarement d'adénopathies profondes, médiastinales
ou intra-abdominales.
Une adénopathie peut résulter d’une infection
locorégionale, d’une infection générale, d’une stimulation
immunologique anormale (maladies auto-immunes), d’un
envahissement métastatique ou d’une hémopathie
lymphoïde maligne .
II- Rappel et classification
1. Rappel anatomique
Les chaînes ganglionnaires cervicales peuvent être schématisées
en plusieurs groupes: Il existe des groupes situés au voisinage de
la mandibule et des groupes latéraux.
Les groupes situés au voisinage de la mandibule comprennent :
– Les ganglions sous-mentaux qui sont situés entre les ventres
antérieurs des deux muscles digastriques, un peu en arrière du
menton.
– Les ganglions sous-mandibulaires sont situés dans la loge de la
glande sousmandibulaire.
– Les ganglions mastoïdiens sont situés en regard de l’apophyse
mastoïde.
– Les ganglions parotidiens sont situés dans la loge parotidienne.
Ils peuvent soulever le lobule de l’oreille.
Les groupes latéraux constituent le triangle décrit par
Rouvière qui comprend :
– Un côté antérieur formé par la veine jugulaire interne et ses
ganglions lymphatiques satellites.
– Un côté postérieur constitué par la chaîne spinale.
– Une base correspondant à la chaîne cervicale transverse.
– Les ganglions sous-digastriques sont situés en dessous du
ventre postérieur du muscle digastrique, juste sous l’angle de
la mandibule. Le plus volumineux est appelé ganglion de
Kuttner.
– Les ganglions sus-omohyoïdiens sont situés au-dessus du
ventre antérieur du muscle omohyoïdien, le long de la veine
jugulaire interne.
– La chaîne ganglionnaire spinale est satellite de la branche
externe du nerf spinal. On décrit des ganglions spinaux hauts,
moyens et bas. Les ganglions rétro spinaux sont situés au-
dessus de la branche externe du nerf spinal.
– La chaîne ganglionnaire cervicale transverse s’étend le long
de l’artère cervicale transverse et correspond à la région sus-
claviculaire. Le ganglion susclaviculaire gauche s’appelle le
ganglion de Troisier.
Deux autres chaînes ganglionnaires sont à décrire :
– La chaîne cervicale antérieure qui réunit la région sous-
mentale au creux sus sternal.
– La chaîne cervicale postérieure qui descend de l’occiput, le
long du plan musculaire postérieur, au niveau de la nuque et
se draine dans la chaîne cervicale transverse.
1. Ganglions occipitaux ; 2. Chaîne du nerf spinal ; 3. Chaîne cervicale transverse ; 4. Chaîne jugulaire antérieure ; 5. Chaîne jugulaire interne (ganglionssus omohyoïdiens) ; 6. Ganglions sous digastriques ; 7. Ganglions sous-maxillaires ; 8. Ganglions sous-mentaux ; 9. Ganglions parotidiens ; 10. Ganglions faciaux.
Les principales aires
ganglionnaires cervicales
Une classification radio-chirurgicale a été progressivement
élaborée à partir de repères anatomiques fixes et des limites
chirurgicales de l’évidement cervical radical.
Cette classification engendre un double impact: scientifique
d’une part, car la standardisation est nécessaire à la
comparaison des résultats entre différentes équipes, dans le
cadre d’études multicentriques et de méta-analyses et,
clinique d’autre part, avec une approche plus ciblée, plus
précise de l’envahissement ganglionnaire. Elle permet
d’uniformiser la communication entre différents spécialistes.
2. Classification
A. Anatomie 1. Muscle digastrique ; 2. muscle mylo-hyoïdien ; 3. os hyoïde ; 4. muscle omo-hyoïdien ; 5. cartilage cricoïde ; 6. artère carotide primitive droite ; 7. manubrium ; 8. glande sub mandibulaire ; 9. veine jugulaire interne ; 10. artère carotide interne ; 11. muscle sterno-cléido-
mastoïdien ; 12. Muscle trapèze ; 13. scalène antérieur ; 14. artère carotide primitive
gauche.
B. Niveaux ganglionnaires
et leurs limites anatomiques 1. Bord inférieur de l’os hyoïde 2. bord inférieur du cartilage
cricoïde ; 3. bord supérieur du manubrium; 4. foramen jugulaire ; 5. bord postérieur de la glande
submandibulaire ; nerf accessoire ;
6. artère carotide primitive gauche
On reconnaît dans le cou plusieurs groupes ganglionnaires.
La nomenclature internationale proposée par une
conférence de l’American Academy of Otolaryngology Head
and Neck Surgery, en 1991, précise ces groupes qui
correspondent à des territoires de drainage précis.
Groupe sous-mento-mandibulaire
Il correspond à la terminologie du groupe I de la nomenclature
internationale. Il draine les régions des lèvres, de la pyramide
nasale, du plancher buccal et de la langue mobile. La région sous-
mandibulaire contient la loge sous- mandibulaire dans laquelle se
situe principalement la glande sous-mandibulaire. Les ganglions
sous-mandibulaires sont toujours situés sous le bord inférieur de la
mandibule ou légèrement en dehors de ce bord inférieur et toujours
à la face externe de la glande sous-mandibulaire.
D’avant en arrière, on décrit les groupes préglandulaires,
prévasculaires, rétrovasculaires (par rapport aux vaisseaux faciaux)
et rétroglandulaires.
Territoire sous-digastrique ou jugulocarotidien supérieur
Le territoire sous-digastrique et le groupe rétrospinal sont réunis
dans le groupe II de la nomenclature. La région sous-digastrique est
limitée en avant et en haut par le bord inférieur du ventre postérieur
du muscle digastrique .
Groupe sus-omohyoïdien ou jugulocarotidien moyen
Il correspond au territoire III.
La région sus-omohyoïdienne se situe audessus et à cheval du
tendon intermédiaire du muscle omohyoïdien au moment où celui-
ci croise en avant et en dehors la veine jugulaire interne. Les
tuméfactions de cette région sont dues le plus souvent à des
adénopathies, qu’elles soient situées en avant de la veine jugulaire
interne ou en arrière de celle-ci. Il draine l’oro- et l’hypopharynx, le
larynx, la cavité buccale et la glande thyroïde.
Groupe jugulocarotidien inférieur ou territoire IV
Il contient essentiellement des ganglions pré- et rétrovasculaires.
Ses rapports sont très étroits avec le lobe latéral du corps thyroïde.
Il draine le larynx, l’hypopharynx, la glande thyroïde et les
territoires thoraciques et abdominogénitaux par l’intermédiaire du
canal thoracique.
Groupe cervical transverse et spinal
Il correspond au triangle postérieur du cou (V). Il est limité en
arrière par le bord antérieur du muscle trapèze et en avant par la
ligne sterno-cléidomastoïdienne. Il est parcouru essentiellement
par la branche externe du nerf spinal, après son émergence du
muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le long du nerf court la chaîne
ganglionnaire spinale. Le bord inférieur de ce triangle est formé
par la clavicule au-dessus de laquelle cheminent les vaisseaux
cervicaux transverses, accompagnés de la chaîne cervicale
transverse ou susclaviculaire.
Les ganglions drainent la région parotidienne, le rhino et
l’oropharynx pour la chaîne spinale et les organes thoraciques et
abdominogénitaux pour la chaîne cervicale transverse.
Territoire VI
Il correspond aux ganglions préviscéraux étendus de la région
sous-mentale aux groupes prétrachéaux en passant par le
ganglion prélaryngé.
Les ganglions prélaryngés drainent le larynx.
J Radiol 2008;89:1020-36.
Niveau I et II. Description chirurgicale
Niveau I et II.
Description
radiologique
Niveau III et IV. Description chirurgicale
Niveau III, IV, V et VI.
Description radiologique
Niveau III et IV.
Description
chirurgicale
Niveau V , VI.
Description
radiologique
3.1- Echographie cervicale
3. Imagerie
L'échographie représente l'examen morphologique le plus simple et
le moins coûteux. La sensibilité de cet examen s’est bien améliorée
depuis l'avènement des sondes à haute fréquence (7,5 MHz), voire
à très haute fréquence (13 MHz) permettant d'obtenir une définition
remarquable. L’échographie cervicale a donc pour intérêt de
confirmer le diagnostic d’adénopathie cervicale, de préciser sa
forme et son siège ainsi que ses rapports avec les gros vaisseaux,
de chercher certains signes de suspicion de malignité et de dépister
d'autres adénopathies infra cliniques. L’examen au Doppler permet
d’étudier la vascularisation de l’adénopathie.
L’échographie explore en même temps les loges thyroïdiennes,
sub mandibulaires et parotidiennes.
Les adénopathies peuvent avoir différents aspects
échographiques en fonction de l’échogénicité, de l’homogénéité,
de la forme et de la vascularisation centrale et périphérique:
- des formations hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent
avec un hile hyperéchogène et de forme ovalaire dans la forme
typique.
- des formations liquidiennes anéchogènes à paroi fine, sans
composante échogène.
- des formations solides, le plus souvent hypoéchogène.
- des formations mixtes à la fois solides et liquidiennes.
On peut noter des macrocalcifications avec ombre acoustique
postérieure et des microcalcifications détectables seulement en
très haute fréquence.
L’échographie permet de différencier les ganglions réactionnels
des ganglions métastatiques avec une excellente sensibilité
(95%).
Les principales caractéristiques des adénopathies, que
l’examen échographique peut fournir sont :
C’est le principal critère utilisé. En matière d’échographie, la
définition d’un seuil de taille suggérant la malignité est difficile.
Certains auteurs préfèrent fixer ce seuil à 1 cm afin de lui
conserver une bonne spécificité.
La taille moyenne des adénopathies cervicales malignes dans
notre série était de 3.4 cm.
La forme et le rapport S/L (short axis/Long axis):
La forme ovale évoque généralement une pathologie bénigne
telle que la tuberculose et la forme ronde est plutôt en faveur
d’une affection maligne.
La taille des adénopathies
L’analyse des dimensions ganglionnaires est donc très
importante : d’une façon générale, un diamètre axial
minimum de plus de 8 mm et un rapport de Solbiati (L/S)
ayant une valeur inférieure à 1,5 signent presque toujours
une étiologie maligne.
L’échogénicité centrale
Les adénopathies réactionnelles bénignes ont fréquemment
un hile hyperéchogène. En effet, le caractère homogène avec
un centre anéchogène en rapport avec la présence de
nécrose sont généralement en faveur d’une tuberculose.
Par contre, les adénopathies d’origine métastatique peuvent
avoir un centre anéchogène en rapport avec une nécrose de
coagulation. Certaines adénopathies présentent un contenu
anéchogène kystique devantfaire rechercher un carcinome
papillaire thyroïdien associé.
Dans notre série, 59% des adénopathies qui avaient un
caractère anéchogène central à l’échographie étaient
d’origine tuberculeuse.
Les lymphomes sont composés de structures cellulaires
homogènes faisant que les ondes ultrasonores rencontrent
peu d’interface. Les adénopathies sont, dans ce cas, souvent
hypoéchogènes et présentent parfois un renforcement
postérieur.
Dans notre série, nous avons trouvé des formations
hypoéchogènes, bien limitées, à contour net et régulier, dans
90% des cas d’adénopathies cervicales d’origine
lymphomateuse.
En revanche, les ganglions métastatiques ou ceux observés
dans la maladie de Hodgkin peuvent être composés de zone
tumorale adjacente à des zones normales.
L’hyper-vascularisation d’une adénopathie, visualisée au
Doppler couleur, oriente vers la malignité, en particulier
lorsque cette hyper-vascularisation est périphérique, par
opposition à l’hyper-vascularisation centrale des
adénopathies réactionnelles et d’étiologies bénignes. Mais il
existe des faux négatifs et des faux positifs nécessitant la
prudence dans l’interprétation.
La vascularisation
La rupture capsulaire
En Doppler, du fait de l’infiltration tumorale, les vaisseaux
apparaissent classiquement refoulés vers la périphérie et les
index de résistance sont élevés.
En cas d’infiltration maligne, les ganglions ont tendance à
s’hypertrophier et s’arrondir. Leurs contours peuvent devenir
flous et irréguliers en cas de rupture capsulaire.
A part tous ces paramètres que l’échographie peut fournir,
elle permet en outre :
- L’étude cytologique des adénopathies, en permettant de
réaliser une ponction échoguidée. Ceci permet
d’augmenter le rendement de la technique de cytoponction.
- La recherche d’une atteinte de la veine jugulaire. Une
thrombose de la veine jugulaire évoque le diagnostic de
métastases. En revanche, la compression de cette veine
sans thrombose peut être observée à la fois au cours des
métastases et des lymphomes.
La principale limite de l'échographie est l’inaccessibilité des
chaines ganglionnaires profondes.
De nombreuses études ont montré l’intérêt de la
tomodensitométrie en cancérologie cervico-faciale, tant pour
l’étude de l’extension de la tumeur primitive, que pour la
caractérisation du stade ganglionnaire, aboutissant à la
proposition d’une classification du stade N par le seul examen
tomodensitométrique.
Selon plusieurs études, la sensibilité de la tomodensitométrie
est de 84% dans le diagnostic positif des adénopathies
cervicales et sa spécificité est entre 82 et 86%.
La TDM reste tout de même un examen plus couteux que
l’échographie, nécessitant une injection de produit de
contraste.
Son intérêt par rapport à l’échographie est l’exploration de
certaines régions profondes peu accessibles.
3.2- Scanner cervical
Un ganglion normal se présente classiquement comme une
structure oblongue à contours réguliers, isodense au muscle
environnant. L’injection de produit de contraste n’entraine pas
de rehaussement significatif.
Il existe des critères morphologiques, tomodensitométriques
qui peuvent être en faveur d’une adénopathie tumorale:
Le caractère hétérogène du ganglion avec présence
d’une zone peu rehaussée par l’injection de produit de
contraste au sein du parenchyme ganglionnaire normal. Ces
zones hypodenses peuvent traduire soit une nécrose centro
ganglionnaire, soit plus fréquemment une colonisation du
parenchyme ganglionnaire par du tissu métastatique qui est
moins rehaussé par le produit de contraste que le
parenchyme ganglionnaire normal.
Des signes de rupture capsulaire avec une infiltration péri-
ganglionnaire de la graisse périphérique et parfois l’infiltration
des muscles adjacents.
L’infiltration peut aussi concerner l’axe jugulo-carotidien avec
envahissement périvasculaire et parfois thrombose jugulaire.
La forme : le ganglion perd son caractère ovale et
s’arrondit ; ceci avec un rapport L/S inférieur à 1,5.
La structure : on note une disparition de la graisse
hilaire associée à une nécrose centrale hypodense et non
rehaussées qui sont des signes très spécifiques.
Le rehaussement : lorsque l’ADP est nécrosé, la prise
de contraste est périphérique. Parfois, elle est centrale,
notamment en cas de lymphome.
En cas de lymphome, les ADP apparaissent souvent
volumineuses, nombreuses, confluentes, homogènes,
compressives, atteignant plusieurs secteurs, fréquemment
bilatérale et parfois nécrotiques. Une dissémination
ganglionnaire thoracique et abdominale doit être recherchée.
J Radiol 2008;89:1020-36.
Le scanner permet également une classification radio-chirurgicale
des niveaux ganglionnaires du cou.
J Radiol 2008;89:1020-36.
L’IRM permet également une exploration complète des
chaines ganglionnaires cervicales.
Elle ne parait pas indiquée en première intention, mais les
nouvelles séquences rapides semblent intéressantes.
L’utilisation de séquences conventionnelles en spin-écho
nécessite des délais d’acquisitions rallongés si on veut couvrir
toute la région cervicale sans diminuer de façon significative la
résolution spatiale (épaisseur de coupe de 4 à 5mm).
Deux plans d’étude sont conseillés, orthogonaux (axial et
coronal) pour une localisation anatomique précise des
adénopathies. L’utilisation de séquences pondérées en T1 et
en T2 ainsi que l’injection de chélates de gadolinium sont
indispensables. Les séquences avec saturation de graisse
permettent une augmentation de la résolution en contraste et
facilitent la détection des adénopathies).
3.3- Imagerie par résonnance magnétique
Depuis plusieurs années, l’utilisation de séquences dites
rapides en écho de gradient, a permis de réduire
considérablement la durée de l’examen.
Les critères de malignité du scanner peuvent être extrapolés
à l’IRM. Le rehaussement intense après injection de
chélates de Gadolinium et la nécrose centrale, apparaissent
en hyposignal T1 non rehaussée et en hypersignal T2
spontané.
L’utilisation récente des séquences de diffusion semble
apporter des résultats intéressants pour la caractérisation
des adénopathies. En effet, le calcul du coefficient de
diffusion permet de renseigner sur la cellularité des
ganglions et d’orienter vers un type histologique (lymphome,
carcinome.
Technique d’imagerie métabolique récente, la tomographie par
émission de positrons (TEP) est une imagerie par caméra à
scintillation dont la particularité est de détecter et de localiser
deux photons gamma générés par l’annihilation d’un électron
et d’un positron émis par des radioéléments artificiels
émetteurs de positrons.
Le 18-Fluoro-Desoxy-Glucose (18-FDG) est un marqueur du
métabolisme glucidique. Ce métabolisme est augmenté dans
les tissus néoplasiques.
Il constitue le traceur utilisé en cancérologie, assimilable à un
indicateur de malignité d’une tumeur. Toutefois, d’autres
phénomènes tels que l’inflammation tissulaire, le foyer
infectieux et le processus de cicatrisation entraînent également
une augmentation de fixation du FDG, expliquant la présence
de faux positifs).
3.4- tomographie par émission de positrons
Cet examen permet de réaliser une cartographie du corps entier,
précisant la localisation de l’adénopathie métastatique,
La TEP-FDG ne donne pas d’image anatomique précise,
empêchant la stadification TNM.
Le couplage à la TDM (TEP scan) permet d’améliorer cet écueil.
Le FDG est fixé par les petites lésions (inférieures à 6 mm) où les
micrométastases ne sont pas différentiables de celles des tissus
sains environnants.
Le problème des faux positifs et des faux négatifs pour les
ganglions de petite taille (N1) est souligné. Le taux de faux
négatifs restant trop important, le TEPscan ne permet pas
d’exclure les micrométastases (adénopathies inférieures à 6 mm),
et donc ne peut pas permettre d’éviter la réalisation d’un
traitement systématique des aires ganglionnaires. La sensibilité
de cet examen varie de 70% à 90 % selon les études.
3.5-Technique du ganglion sentinelle, lymphoscintigraphie
C’est une technique récente, en cours de validation. Cette
technique fonctionnelle et non morphologique permet de
détecter des micrométastases ganglionnaires (de 100 μm de
diamètre) grâce à l’injection à la périphérie de la tumeur
initiale d’albumine marquée. Le chirurgien détecte la
radioactivité du premier relai ganglionnaire grâce à une
sonde spécifique et, en cas de confirmation extemporanée
de la positivité du ganglion prélevé, un curage ganglionnaire
est alors réalisé. Dans le cas inverse, une surveillance suffit,
évitant la réalisation d’un évidement ganglionnaire et du
risque que peut engendrer celui-ci. En chirurgie cervico-
faciale, les principales indications sont les carcinomes de la
cavité buccale et de l’oropharynx (TXN0), les mélanomes
de la tête et du cou et certains cancers de la thyroïde.
Les chiffres élevés : sensibilité supérieure à 90 %,
spécificité proche de 100 % en font une technique
reproductible, innovante et prometteuse.
Toutefois, on peut lui reprocher son manque d’accessibilité
en raison de la lourdeur de l’équipement et du manque de
la disponibilité des différentes équipes, le problème des
faux négatifs lié aux sauts des relais ganglionnaires (skip
metastasis).
4. Cytologie
L’importance de la cytoponction comme examen simple et
fiable a été notée dans la plupart des séries internationales
soit en donnant un aspect cytologique évocateur de
tuberculose ganglionnaire, d’un lymphome ou en faveur de
métastases ganglionnaire. Cet examen peut permettre en
plus un examen bactériologique direct et une culture du
liquide de ponction.
Le principe de cette cytoponction ganglionnaire, ou
adénogramme, est d'obtenir du suc ganglionnaire par
ponction de l'adénopathie à l’aiguille fine en exerçant un
mouvement de va-et-vient sans aspiration. Le contenu de
l'aiguille est étalé sur une lame, coloré et analysé. Il s’agit
d’un examen simple à réaliser, peu douloureux et donnant
une réponse rapide, en quelques heures.
5. Histopathologie
La biopsie ganglionnaire consiste à prélever chirurgicalement
un ou plusieurs ganglions. Cette adénectomie peut se faire
sous anesthésie locale ou par cervicotomie exploratrice sous
anesthésie générale avec examen extemporané.
Elle est indiquée d’une façon systématique devant toute
adénopathie persistante inexpliquée et elle est indispensable
si l'adénogramme oriente vers le diagnostic de lymphome.
Pour la tuberculose ganglionnaire, les avis sont partagés :
Pour certains auteurs, cet examen s’impose avant toute prise
en charge thérapeutique de la tuberculose du fait que c’est
l’examen le plus rentable qui confirme l’origine exacte de ces
adénopathies et que le traitement par les antituberculeux est
lourd et doit être justifié. Pour d’autres cet examen est invasif
et il devrait être réservé aux cas où le diagnostic est difficile à
établir par les autres moyens moins invasifs.
Points à retenir
J Radiol 2008;89:1020-36.
CONCLUSION L’imagerie occupe une place importante dans la prise en
charge et le suivi des patients en cancérologie ORL. Le
radiologue doit connaître l’anatomie des différentes chaînes
ganglionnaires ainsi que les signes de malignité
(hypertrophie, rehaussement, nécrose, rupture capsulaire et
infiltration périphérique…).
L’échographie est très performante, et permet la
réalisation de cytoponction, mais n’offre pas une exploration
complète du cou.
Le scanner est aujourd’hui l’examen de première intention
en raison des sa grande fiabilité, de son accessibilité et de sa
capacité à réaliser une évaluation de la filière oro-pharyngo-
laryngée dans le même temps.
L’IRM ne paraît pas indiquée en première intention, mais
les nouvelles séquences semblent intéressantes.
