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REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana
-----------------------
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA
DOSSIER MEDICAL (Adulte: >15ans)
Code d’identification nationale
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
IDENTIFICATION DU CENTRE DE TRAITEMENT1 Nom du centre:2 Nom du service :3 District:4 Région:5 Nom du Médecin référent:6 Référence/Transfert(reçu) : Oui □ Non □
Si Oui Nom du centre qui a référé/transféréNuméro de référence/transfert:
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
FICHE PATIENT ADULTE (>15ans)PREMIERE VISITE AP
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
AP1 / 79
7 Nom et prénoms: Appelation/Surnom:
8 Date de naissance: _____/_____/_________/ Age: ans9 Sexe: Masculin □ Féminin □10 Situation matrimoniale: Célibataire □ Marié □ En union libre □
Divorcé □ Veuf (ve) □11 Nombre d’enfants: Vivants: Décédés: 12 Nationalité: 13 Profession:14 Niveau d’instruction: Illettré □ Primaire □ Secondaire □ Universitaire □15 Adresse complète: Tél personnel:
16 Personne à contacter (Nom , adresse et tél):
AP1 / 79
17 a:Tabac: Oui □ ( _______tiges / jour, depuis quand: ________ ) Non □Sevré : Oui □ ( depuis quand: ________ ) Non □
b: Alcool: Oui □ ( ______ Verres / jour, depuis quand: ________ ) Non □Sevré : Oui □ ( depuis quand: ________ ) Non □
c: Drogues Oui □ ( injectable □ Autres□:__________, depuis quand: ________ )Non □
18 Contraception actuelle □ (à préciser) :19 Orientation sexuelle Hétérosexuelle □ Homosexuelle □ Bisexuelle □20 Facteurs de risque TDS □ MSM □ UDI □ Travailleurs mobiles □ Autres:
DECOUVERTE DE LA SEROPOSITIVITE21 Date de découverte de la séropositivité: _____/_____/_________/
Nom du centre de dépistage:22 Dépistage Volontaire □ Grossesse (CPN) □
Partenaires infectés □ AES □Signes clinique/biologique □ à préciser: _______________________Autres □ à préciser: __________________________
23 Profil sérologique: VIH1 □ VIH2 □ VIH1+2 □ Ne sait pas VIH1ou2 □24 Partenaire: Informé: Oui □ Non □
Dépisté: Oui □ Non □ Ne sait pas □Statut VIH: Positif □ Négatif □ Méconnu □
Habitudestoxiques:
Motif du dépistage:
AP2 / 79
ANTECEDENTS 25 IST □ Transfusion sanguine □ AES □ Intervention chirurgicale □
Toux chronique □ Tuberculose □ Diarrhée chronique □ Amaigrissement □Herpès génital □ Dermatose prurigineuse □ Zona □ Kaposi □Lymphome □ Candidose buccale □Autres □ (à préciser: ex: diabète, hypertension, prise de médicaments...)
EXAMEN CLINIQUE26 Motif de consultation:
27 Histoire de la maladie:
AP2 / 79
28 Examen général:Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres (à préciser) :
29 Signes respiratoires: Oui □ Non □Toux chronique □ Dyspnée □ Expectorations □ Douleur thoracique □ Hémoptysie □Autres / détails (à préciser) :
30 Signes digestifs : Oui □ Non □Candidose buccale □ Candidose odynophagie □ Diarrhée chronique □ Hépatomégalie □Toucher rectal (TR) □ (à préciser) :Autres / détails (à préciser) :
31 Signes tégumentaires : Oui □ Non □Prurigo □ Zona □ Furoncle/Folliculite □ Dermite séborréhique □ Kaposi □Autres / détails (à préciser) :
32 Signes neuropsychiatriques : Oui □ Non □ Déficit moteur □ Trouble sensitif □ Trouble de la conscience □
AP3 / 79
Trouble de comportement □ Raideur de la nuque □Autres / détails (à préciser) :
33 Signes ganglionnaire et splénique: Oui □ Non □ Adénopathie □ Splénomégalie □Autres / détails (à préciser) :
34 Signes génito-urinaires: Oui □ Non □Ecoulement génital □ Ulcération génitale □ Douleurs pelviennes □ Herpès génital □Brulure mictionnelle □ Dysurie □Toucher vaginal (TV) □ (à préciser) :Autres / détails (à préciser) :
35 Autres signes:
AP3 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE36
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilisFrottis cervico-vaginal (dépistage)
Prelèvement vaginal (Recherche de gèrme)
Test de grossesseRadiographie du thorax
Examen demandé Date prélèvement RésultatsExamens
AP4 / 79
Recherche BAARAutres
CO-MORBIDITES37 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
38 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
39 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
AP4 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH40 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION41
TRAITEMENT42 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en coursTraitement antirétroviral préscrit
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
AP5 / 79
43 Traitement d’infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
44 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
PROPHYLAXIE45 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
46 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
47 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
Autres prescriptions
AP5 / 79
48 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE49 Membre d’une association Oui □ Non □50 Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □51 Interventions reçues : Oui □ Non □
Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □ Autres (à préciser) :
52 Nom(s) de l’intervenant social:
53Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS54
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
Autre prophylaxie
AP6 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS55 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT56 Date de notification du devenir _____/_____/_________/57 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
AP6 / 79
AP7 / 79
AP7 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S18 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S18 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
RésultatsExamens Examen demandé Date prélèvement
S19 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S19 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S110 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S110 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S111 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S111 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S112 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S112 / 79
S113 / 79
S113 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S214 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S214 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S215 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S215 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S216 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S216 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S217 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S217 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S218 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S218 / 79
S219 / 79
S219 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S320 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S320 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S321 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S321 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S322 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S322 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S323 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S323 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S324 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S324 / 79
S325 / 79
S325 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S426 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S426 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S427 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S427 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S428 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S428 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S429 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S429 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S430 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S430 / 79
S431 / 79
S431 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S532 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S532 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S533 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S533 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S534 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S534 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S535 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S535 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S536 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S536 / 79
S537 / 79
S537 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S638 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S638 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S639 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S639 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S640 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S640 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S641 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S641 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S642 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S642 / 79
S643 / 79
S643 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S744 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S744 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S745 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S745 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S746 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S746 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S747 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S747 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S748 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S748 / 79
S749 / 79
S749 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S850 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S850 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S851 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S851 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S852 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S852 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S853 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S853 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S854 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S854 / 79
S855 / 79
S855 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S956 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S956 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S957 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S957 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S958 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S958 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S959 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S959 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S960 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S960 / 79
S961 / 79
S961 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S1062 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S1062 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S1063 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S1063 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S1064 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S1064 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S1065 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S1065 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S1066 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S1066 / 79
S1067 / 79
S1067 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S1168 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S1168 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S1169 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S1169 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S1170 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S1170 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S1171 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S1171 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S1172 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S1172 / 79
S1173 / 79
S1173 / 79
Code d’identification nationale
Date de la visite _____/_____/_________/
MOTIFS DE LA CONSULTATION1
EVENEMENTS MARQUANTS2
FICHE DE SUIVIVISITE N° ………. S
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
Ministère de la Santé Publique
Programme National de Lutte contre les IST/SIDA
S1274 / 79
EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE3 Examen général:
Poids: kg Taille: cm IMC( Poids/taille2):TA: / Pouls: /min T°: °CAutres:
4 Signes cliniques :
S1274 / 79
EXAMEN PARACLINIQUE5
Taux CD4 Charge viraleHbGlobules blancsLymphocytes totauxPlaquettesALATASATGlycémie à jeunCréatininémieCholestérolémie totaleHDLLDLTriglycéridémieProtéinurieAg HbS Ac anti - HbSSérologie hépatite CSérologie syphilis
Examens Examen demandé Date prélèvement Résultats
S1275 / 79
Frottis cervico-vaginal de dépistage
Autres
CO-MORBIDITES6 Co-infection Oui □ Non □
Si Oui, préciser : Tuberculose □ Hépatite B □ Hépatite C □
7 Maladie opportuniste Oui □ Non □Si Oui, préciser :
8 Autres maladies associées Oui □ Non □Si Oui, préciser :
S1275 / 79
STADE DE L’INFECTION A VIH9 Stade clinique OMS 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
Stade clinique CDC A □ B □ C□
CONCLUSION10
TRAITEMENT11 Traitement antirétroviral actuel Oui □ Non □
Si Oui: Date de début de traitement ARV : _____/_____/_________/ Schéma thérapeutique en cours
Observance Oui □ Non □Si non Pourquoi?CAT:
Intolérance Oui □ Non □Si oui, préciserCAT:
Traitement antirétroviral préscrit
S1276 / 79
Instauration Oui □ Non □Si Oui: Date d'instauration : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
Changement Oui □ Non □ Si oui, motif du changement:
Date du changement : _____/_____/_________/Schéma thérapeutique
12 Traitements des infections opportunistes Oui □ Non □Infections Opportunistes Médicaments et Posologie
13 Oui □ Non □Maladies Médicaments et Posologie
Autres prescriptions
S1276 / 79
PROPHYLAXIE14 Toxoplasmose Oui □ Non □
Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
15 Pneumocystose Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
16 Mycobacterium complex avium Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
17 Oui □ Non □Si Oui,Préciser:Date de début _____/_____/_________/
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE18 Membre d’une association Oui □ Non □
Bénéficiaire d'une PEC psychosociale Oui □ Non □Interventions reçues : Oui □ Non □Soutien psychologique □ Education Thérapeutique □ Visite à domicile □Appui nutritionnel □ Appui socio-économique(AGR) □ Réinsertion familiale □Accompagnement juridique □ Réinsertion professionnelle □
Autre prophylaxie
S1277 / 79
Autres (à préciser) :
Nom(s) de l’intervenant social:
Si Oui,préciser:
OBSERVATIONS19
Orientation vers une prise en charge psychosociale: Oui □ Non □
S1277 / 79
OBSERVATIONS (suite)19
S1278 / 79
PROCHAIN RENDEZ-VOUS20 Date du prochain rendez-vous _____/_____/_________/
DEVENIR DU PATIENT21 Date de notification du devenir _____/_____/_________/22 Devenir Suivi □
Perdu de vue □ Date du dernier contact _____/_____/_________/ Perdu de vue récupéré □ Date de la récupération _____/_____/_________/
Cause Décédé □ Date du décès _____/_____/_________/
Cause de décès Transféré □ Date du transfert _____/_____/_________/
Motif du transfertCentre qui reçoitNumero de transfert
S1278 / 79
S1279 / 79
S1279 / 79
En Collaboration avec
Projet de Renforcement du Programme de Prévention du VIH/Sida
Agence Japonaise de Coopération Internationale (JICA)
Octobre 2012
En Collaboration avec
Projet de Renforcement du Programme de Prévention du VIH/Sida
Agence Japonaise de Coopération Internationale (JICA)
Octobre 2012
