AJANA / SURMIV

Le malade en voyage

Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur

Centre de Vaccination International

du Pr Yasdanpanah

fajana@ch-tourcoing.fr

AJANA / SURMIV

Les motivations du voyage

• Variables :

– Age : – Moyens / objectifs

• Sans mode d’emploi

• Tourisme guidé , itinérant…

• Missions

• Résidanat

• A 20 ans = rêves comme bagages, • retraités = aspiration à la paix et

au repos• les autres= plaisir ou travail

• Années 60 • Années 80• Maintenant : moyens / possibilités

• Découverte de la nature• Rencontres et culture• Soleil, détente, repos

• Professionnelles• Echanges • Formations• Humanitaires

• Professionnels • Choix

AJANA / SURMIV

Les Français voyageurs

• > 20% des français voyagent et 2-3% s’expatrient – 2006 : 11millions de voyageurs / 120 pays Europe puis AFN et ...ASubS– Soit 22 M de séjours dont 7M dans des PED

• Débutants, un peu expérimentés ou confirmés • Décision du voyage :

– Prévision – Inopinée : 15 % offre sur le net (2004) – couple, groupe ou seul – Chez un membre de la famille :

• résident temporaire ou famille d’origine ( immigration)

– Adoption

• Budgets hors frais départ- retour– Hébergement, repas , transports et imprévus, Assurances

Jeannel inVs France BEH 207/25-26 Enquête Suivi des touristes :SDT

AJANA / SURMIV

• > 85 % de la population part en voyage d'agrément – Le troisième âge :

– la principale catégorie de voyageurs-vacanciers, du moins celle passant par des prestataires. (temps libre -ressources suffisantes)

– 40 % de la clientèle des agences.

– Puis les cadres et professions libérales:– Courts séjours répétés – 35 % des acheteurs de prestations touristiques.

– Puis les professions intermédiaires

– Commerçants– Employés– Ouvriers – en augmentation

Les Français voyageurs : Qui sont-ils ?

AJANA / SURMIV

Vieillissement de la population >= 65 en 2025

AJANA / SURMIV

Les Français, ou et comment voyagent-ils ?

• Le Français voyageur– D’abord en France – Un quart à 30% hors

frontières – Sur l'année, en moyenne le

français part 2,3 fois dont 1,7 fois en France

– La femme voyage de plus en plus pour le loisir

• Budget et dépenses :– formule et le pays visité

• Voyages en France : – Le tout compris << choix

des prestations

• Voyages à l'étranger– En augmentation / 35 heures – Fractionnés : hiver ,été, ponts– Baisse de la durée moyenne du

séjour de 8 J – Europe- AFN ….

• Le voyageur est dores et déjà – Avisé, connaisseur du marché

et des tarifs et de plus en plus exigeant sur le contenu et l'information

AJANA / SURMIV

Les risques des voyages les connaître pour les prévenir

Evaluables depuis 2000 par les données INSEE , des mutuelles assistance à l’étranger , des

ambassades - consulats et des services de prise en charge des voyageurs

Travail de InVS

AJANA / SURMIV

Les risques du voyage changent !

• Destinations des voyageurs : – Pays du nord : Europe …. USA – AFN , Egypte , les tropiques

• Risques non infectieux +++

• Risque infectieux tropical :• non prédominant or consultation pré – voyage:

– Vaccinations - prévention antipaludique - diarrhée

Hill : J. Travel. Med 1996; 3:46-51. Sanford J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004

AJANA / SURMIV

Les risques du voyage changent !

• Risques :– Santé et sécurité personnelle

• Seniors voyageurs : +++– CV , Pace maker, prothèses, autres pathologies sous jacentes– Transport aérien :

» Risque CV avec décès : - ischémie , arythmie et embolie

- équipement – formation ( USA)

• AVP, traumatismes /activités sportives • Noyade …• Environnement +++

Sanford . J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004

Stephen . J Travel Med 11(4):243-250, 2004

AJANA / SURMIV

Risques du voyage

• Transports +++• Séjour / environnement :

– Climats: montagne, air, mer , terre , désert, froid

– Agressions, enlèvements

– Comportements : alcoolisation / exposition aux IST

– Vécu et changement des habitudes

Risque infectieux < 1/4 des rapatriements médicauxRecommandations / niveaux de preuves et d’évidence

AJANA / SURMIV

Diarrhée du voyageur • 20-50% des voyageurs • Cause :

– ETEC +++ , – Campylobacter, Salmonella , Shigella et Rotavirus

• Durée de la diarrhée :– < une semaine le plus souvent – > 2 semaines : 3 -10%– > un mois : 0,8 – 3%

• Diarrhée persistante – Parasitaire le plus souvent – ETEC– Post infectieuse :

» Colon irritable » Révélation d’une MICI

Connor , Infect.Med. 2003; 20:242-244Steffen Travel Med.  2005; 12 (2): 102-107. Travel Med.  2005; 12 Travel Med.  2005; 12

(2): 102-107.(2): 102-107.

AJANA / SURMIV

Diarrhée du voyage: Prévention • Vaccination : avenir proche • Hygiène alimentaire et hydrique +++• Anti-diarrhéiques

– CI si dysenterie

• Antibiotiques systémiques !!• Avenir:

– Antibiotiques non systémiques: • Rifamycin non absorbée: Rifaximin

– Probiotiques : Lactobacillus – Vaccination polyvalente orale !

Connor, Infect.Med. 2004; 21: 18-19

AJANA / SURMIV

Risques du transport • Accidents

• Rares : catastrophes / avion , train, navire, • AVP fréquents : voiture, bus, vélo , piétons

– Rural, urbain..

• Mal des transports – Air , mer , terre

• Syndrome d’immobilisation : TVP – Air, terre et…. sans transports!

• Maladies infectieuses – Hydriques : consommation aliment contaminant – Respiratoires+++ Avion

• Epidémies : Suscite de l’intérêt

AJANA / SURMIV

Maladies infectieuses et avion

• Maladies susceptibles de diffusion:– Tuberculose – Rougeole– Varicelle – 2 Oreillons – Rhume– SRAS– Grippe – Variole ….

– 22 MMWR. 2006 55(14) :4016402 MMWR. 2006 55(14) :4016402

AJANA / SURMIV

Better safe than sorry

AJANA / SURMIV

Les risques des transports

Pathologies selon le moyen de transportLes accidents : route , loisirs

AJANA / SURMIV

Le voyage en avion 1-

• La peur - Phobie - de prendre l’avion – Soutien psychologique et stages +++

• L’otite barotraumatique– Mauvais équilibre de pression lors de la descente – Favorisée par infection des VAS – Sensation d’oreille bouchée, otalgie, perforation du tympan – Prévention :

• traitement de toute infection des VAS avant le vol – Traitement :

• Contraction pharynx: baillement, déglutition , mastication • Valsalva : Expiration brusque nez pincé et bouche fermée• ATB + Anti-inflammatoires

AJANA / SURMIV

Le voyage en avion 2-

• CI exceptionnelle – Infection des VAS chez personnel naviguant– Infection des VAS non traitée du voyageur – Hypoxie cardiorespiratoire – Pathologie digestive instable – Pathologie psychiatrique

• sauf accompagnement ‘’

– Intervention récente • délai à l’appréciation du chirurgien

AJANA / SURMIV

Le mal de l’air • Peu répandu :

• 0,4 -1% • Souvent femme

– Cycle menstruel

– Grossesse

• Malaise général , pâleur, sueurs froides, nausées, vomissements, céphalées

• Au décollage et à la descente avant d’atterrir

• Recommandations• Place près du centre de gravité de l’avion

• Repas léger non arrosé

• Pas de tabac

• Anti-nautiques: 1/2-1H avt décollage

• Antihistaminique – anti-cholinergique

Dramamine (diménhydrinate )Nautamine (diphénhydramine ):-Adulte et enfant de plus de 12 ans :

- 1 à 1 cp ½, 30mn avant le départ. Si troubles persistent, renouveler la prise avec intervalle > 6H , < 6cps /J

-Enfant de 6 -12 ans :-1 cp, < 4 cps/J

-Enfant de 2 - 6 ans :- ½ cp écrasé, < 2 cps /J .

-CI : Glaucome et allergie

AJANA / SURMIV

Le mal de mer Activités nautiques

– Simple malaise , pesanteur épigastrique - choc

• sentiment de panique, pâleur, envie de vomir, des palpitations, des maux de ventre.

• Favorisé : faim , fatigue , froid, angoisse….

– Embarquer bien habillé, reposé , estomac calé

– Durée < 48H

– Le mal de terre :– Impossibilité de marcher droit

une fois sur le quai!

– Risques de la terre (moustiques, rats…)

Mal de mer s’atténue avec l’habitude = Amarinage

Le soleil et la mer: brûlures, insolation ,

hydrocution

Nautamine*

AJANA / SURMIV

Mal aigu des montagnes : MAM

• Signes d'une adaptation incomplète à l'altitude. • A 3500 m, parfois plus bas, même un bon entraînement

physique ne protège pas du MAM !:– Céphalées, insomnie ou réveils fréquents, anorexie, nausées ,

vomissements, fatigue, vertiges, oligurie, œdèmes localisés (visage, extrémités) surtout le matin au réveil

• Traitement : – Repos à la même altitude, poursuite possible de l’ascension si les

symptômes disparaissent,– Descente si persistance aggravation,

• acide acétylsalycilique ou paracétamol • acétazolamide (Diamox®) : 125mg à 250 mg 2 fois par jour • CI des somnifères (dépression respiratoire).

AJANA / SURMIV

Mal aigu des montagnes : MAM

• Complications – œdème pulmonaire

– œdème cérébral

• Prévention : – ascension progressive

• 300 à 500 m de dénivelé entre 2 nuits consécutives

• à 3500 m : pas d’activité violente / acclimatation ;

– hydratation correcte 

– Si arrivée brutale > 3000 m:• acétazolamide (Diamox ®) 125 à 250 mg 2 fois /j de la veille à 3 jours après

l’exposition. (stimule la réponse ventilatoire à l’hypoxie. – CI : allergie.

- Nifédipine : Adalate® - 10mg sub-lingual ou 20mg LP per os- Dexamét : Soludécadron®) - 4 à 8 mg IV ou IM.- Descente,- Caisson hyperbare /déclive.

AJANA / SURMIV

• Tout symptôme survenant en altitude est un MAM, jusqu’à preuve du contraire.

• Ne jamais laisser un malade seul, l’aggravation étant parfois très rapide.

• CI au trecking – Maladie cardiaque non stabilisée, IRC , – Maladies du sang.– Maladies psychiatriques graves

Marble, 6256m

Cathedral ofTower

MAM

AJANA / SURMIV

• Stase veineuse = thrombose • Sd d’immobilisation prolongée

• Tout type de transport ( plus souvent avion ) • Position assise prolongée (>5 H)

– inconfortable dans espace restreint. – Ralentissement circulatoire :thrombose-embolie (fact. favorisants – Mais non confirmé par les études cas- témoins ( 186 / 602)

• Jambes lourdes oedèmes …• Pendant le vol – 15 jours après • Risque :

– faible 0,01 /million de passagers , majoré si > 5000 km = 4,8/ M• Prévention :

– Se placer confortablement : habits et chaussures non serrés– Se lever, marcher ou mouvements flexion pieds et orteils – Boire de l’eau ( 1l/4H de vol ) , pas d’alcool ni de tabac – Si facteurs de risques : contention , veinotoniques,aspirine,héparine

Le syndrome de la classe économique = Jet Leg

Lancet 2000, NEJM 2001

AJANA / SURMIV

Le décalage horaire : Jet Lag

• Sd de désynchronisation du rythme circadien jour-nuit :– Lenteur et difficultés d’adaptation de l’organisme du fait de la

multiplication des vols " trans-méridiens " à des vitesses de plus en plus rapide ( > 4 fuseaux horaires )

– Aggravation :• pour les vols vers l´est et avec l'âge • le stress,manque de sommeil et déshydratation

• La mélatonine sécrétée par la glande pinéale:– intervient dans la régulation physiologique de ce rythme .  

• Les symptômes– fatigue, troubles du sommeil manque de concentration. troubles de

l'humeur, anorexie, inconfort digestif – baisse des facultés cognitives et des performances motrices,– gravité et temps de récupération variable

Recommandations catégorie C, classe III 

AJANA / SURMIV

Le décalage horaire:prévention • Avant le départ 

• Informations et incitation à se reposer, bien dormir

• Pendant le vol • Hydratation : de l'eau ,( peu ou pas d’alcool ou de café ), repas

légers • Somnifères inducteurs - à action brève pour le vol ou au cours

des toutes premières nuits !! ( avis médical )

• À l'arrivée • Séjour < 48 H : essai maintien horaires du domicile  • Séjour > 48 - 72  H = sommeil, repas et activités aux heures

locales Cette adaptation peut commencer pendant le vol ou si possible même avant le départ = pré- synchronisation

• Ne pas planifier: réunion d'affaires ou compétitions sportives moins de 48 H après l'arrivée, si possible

• Si possible passer du temps à l'extérieur : lumière

Mélatonine, non homologuée , pas d’études !!

AJANA / SURMIV

Le décalage horaire : Jet Lag

Les protéines éveillent et les glucides endorment Fromages , œufs le matin et pattes le soir

AJANA / SURMIV

La femme en voyage• Conséquences gynécologiques :

– Dysménorrhée / Antispasmodique ou pilule – Contraception et décalage horaire :

• Prise /24H , délai de 2 H pas plus • 2 montres ou si voyage assez long avancer le prise d’1H/J • Eviter saignement : 2 tablettes en suivant sans respecter l’arrêt des

7 j puis arrêt 7j avant la 3ème tablette

– Pilule du lendemain dans les 72H : • 2 Stederil* suis de 2 autres 12H après ( antiémétique systématique) • Tetragynon* ( Bte de 4 cps ), Trinordiol * ou Adépal* (4 cps : 2fois)

– Inflammations vulvaires périnéales

• Infections urinaires

Con

trac

eptio

n m

écan

ique

+++

+

AJANA / SURMIV

Grossesse et voyage • CI avion : 7ème - 8 ème mois• Vaccinations : VVA non sauf impératif • Anti - moustique : IR 3535• Désinfectant de l’eau : non iodés • Exposition au :

– Mal des transports , Jet Lag , Jet Leg , coup de chaleur

– Infection urinaire – pyélonéphrite

– Paludisme • Grave chez la maman

• TMF ( mort in utéro , AP, petit poids à la naissance

• Savoir orienter vers destination à moindre risque

• Antipaludiques : Chloroquine , proguanil , Quinine voir Lariam

AJANA / SURMIV

Le diabétique voyageur -1• Départ = accord du médecin traitant • Diabète équilibré , complications contrôlées • Le diabétique : une vie de « Prévoyance »

– Hypoglycémie –hyperglycémie – maux des pieds

• Voyages « sécurisés » / ressources méd./adresse• Assurance –assistance / diabète • Vaccinations : selon indication • Antipaludiques : Chloroquine, Quinine • Anti- moustiques • Boire suffisamment , hygiène – diététique• Plaies superficielles

AJANA / SURMIV

Le diabétique voyageur - 2• Médicaments – matériels d’auto- injection –

glucomètre – Réserve suffisante >> durée du séjour – bagage à main (ordonnances: DCI…)– Conservation et T° ( insuline …)

• Avoir sur soi sa carte de diabétique + N° Tel médecins consulat – ambassade et société d’assistance

• Efforts physiques• Décalage horaire > 3H : adapter insuline (avis sp)

– Vers l’ouest = journée prolongée : I /4 dose d’insuline ( Insuline ord ) + collation, intercalée antre 2 habituelles – Vers l’Est = journée raccourcie : supprimer une dose

habituelle remplacée par ¾ de la dose (Insuline ord ) + collationJa

mai

s de

méd

icam

ents

sans

repas

ensu

ite

calen

drier d

e sim

ulatio

n des

pris

es a

vant l

e dép

art

AJANA / SURMIV

Le senior malade voyageur • > 65 ans , co-pathologies • Vaccination : FJ réserves > 65 ans • Insuffisant rénal :

– Antipaludiques / posologies adaptées ( ICAR )• Insuffisant hépatique :

– Médications adaptées , vaccins réfléchis • Cardiovasculaire : IM récent , Angor instable et

troubles du rythme, AVC récent – CI avion et séjour en altitude si ICC ou IRC – CI antipaludiques : Hallofantrine, mefloquine ( si Beta - ,

digoxine , anticalcique ..) et Quinine , – Interactions médicamenteuses/:

• AVK ( cytochrome P450 )

AJANA / SURMIV

Troubles psychiatriques et Voyage

• Motif fréquent de R. sanitaire

• Surtout long voyage ou résidanat – Connus : décompensation – Révélateurs

• CI : Mefloquine

• Prudence : Alcool + autre médication

AJANA / SURMIV

• VIH , antiTNF , greffes • Pas de spécificité si le patient est en rémission

ou stable sous traitement• Grande prudence cependant :

• Risque des vaccinations – Contre indications des VVA si traitement IS en cours ( dont

corticothérapie >20mg / jour pendant plus de 2 mois )

• Risques de décompensation organique et psychique • Expositions aux maladies des voyages

– Epidémiques – Transmises par 1 vecteur – Transmises par l’eau

L’immunodéprimé voyageur -1

AJANA / SURMIV

Les règles de bon sens -2

• Consultation pour le voyage :– Si possible pas dans l’urgence

• sauf cas particuliers

– Dossier suivi biologique et clinique – Traitement en cours stable et bien toléré– Budget et énergie physique et morale nécessaires:

• Papiers en règle en cours de validité ‘’passeport – Visas’’

• Transport, logement , nourriture

• Assurances-rapatriement

• Imprévus

AJANA / SURMIV

Quel pays de destination ?

• Certains exigent le test VIH ou refoulent les patients porteurs de traitement anti VIH

• Moment du voyage dans l’année– Risques médicaux saisonniers et prophylaxies

• vaccins ou médicaments selon la saison

• Durée du séjour bien précise:– Quantité de médicaments suffisante et même plus

AJANA / SURMIV

ID et vaccinations

• Offrir une protection vaccinale avant l’ID +++

• Efficacité vaccinale :– En général diminuée – Liée aux défenses immunitaires

• CD4 > 200 . Tous les vaccins sont possibles mais ne retenir que les plus utiles au risque d’exposition.

• si CD4 < 200– Danger de réactivation d’un vaccin vivant atténué

comme le BCG ou la fièvre jaune

AJANA / SURMIV

Vaccins de l’adulte ID voyageur

VaccinsFièvre jaune

Hépatite A

Typhoïde

Méningo A+C

dTP

Hépatite B

Caractéristiques Une injection si CD4 >200

Deux injections M0-M6

Une injection puis / 3 ans

Une injection puis tous les 3 ans

Une injections tous les 10 ans

3 injections : M0- M1- M6, rappels AntiHBs<30

Rappels si perte des anticorps = Test

sanguin

AJANA / SURMIV

Vaccins de l’enfant ID voyageur

VaccinsFièvre jaune

Hépatite A

Typhoïde

Méningo A+C

DTCP

ROR

Hépatite B

varicelle

Caractéristiques > 6 mois . Une injection Si CD4 > 15 %

> 1 an , J0 - M6 puis tous les 10 ans

> 2 ans , une injection puis tous les 3 ans

> 18 mois , une injection / 3 ans

3 injections et rappels …

Si CD4 > 15 %

J0- J30- M6

Si maladie sous jacente stable

AJANA / SURMIV

Les bagages

• Habits imprégnés adaptés au climat

• Effets de toilette ,

• Anti-moustiques –moustiquaires

• Trousse de médicaments – Le nécessaire sans le superflu et sans oublier les

préservatifs – Ordonnance des médicaments en cours et +– Jamais dans la valise – Bagage à main à garder avec soi

AJANA / SURMIV

Aucun vaccin ne protège à vie !

AJANA / SURMIV

Aucune infection ne protègerait l’individu

infecté à vie !

AJANA / SURMIV

Quels vaccins ?

• Touriste : Inde – hôtels ….mais excursions , rencontres

• Sénior - copathologies > 60 ans : Guyane – Pas de sortie le soir…– Séjour urbain , tourisme sans risque

• Migrants : Afrique – Retour dans la famille – Séjour urbain et rural

dTPca , VHA , Thyphoïde +ou- Rage , EJ ….

dTPca , VHA , Thyphoïde , …. FJ!

FJ , dTPca +ou -VHA , , méningite, thyphoïde, ….

AJANA / SURMIV

Vaccins selon le risque :

Maladie incidence/ 100 000 H mortalité %

Hépatite A

Typhoïde : - général

- Inde, Egypte

Hépatite B

Polio

Choléra

300 0,3

3 0,03 33 0,3

80 1,6

0,1 0,02

0,3 0,006

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

Fièvre jaune

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

                                                                                                                              

                                                      

Source : CDC

AJANA / SURMIV

Hépatite A chez les sujets agés

• Epidémie à Dallas 12/02 - 10/03/2002:– Une seule source de contamination:restaurant de quartier

• Formes graves augmentent avec l’age : – % Hospitalisation augmente si co-morbidités

– Durée d’évolution plus longue

– Complications :• Pancréatite , cholestase prolongée , cholecystite

• Mortalité – 25-35 ans : 0,03- 0,06 %

– > 55 ans : 3 - 6%

– > 75 ans : 15%

South Med. J . 2002 ; 95(8) : 826-833

AJANA / SURMIV

Hépatite A : rationnel de vacciner

• Si banale chez l’enfant , sérieuse et plus souvent fatale chez les plus âgés

• Vaccin bien toléré et efficace :– 2 doses M0 –M6 = 100% d’efficacité confirmé chez des

vaccinés de 40-62 ans .

• Recommandations 2007 – Voyageurs : adultes non immunisés et enfants > un an – Jeunes dans collectivités … – Patients VHC+, VHB+ , hépatopathie chronique . – Homosexuels …– Toute personne à risque d’exposition

Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007

AJANA / SURMIV

Le senior voyageur

• Mise a jour de • dTP = Revaxis *

• Vaccination : • Hépatite A

• Autre selon exposition :

Avec ou sans F. typhoïde ?

F. Jaune , F. Typhoïde , Rage…

Grippe !

Hépatite B ? A priori non

AJANA / SURMIV

Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?

Tétanos ,

Polio,

Diphtérie,

Coqueluche

Grippe

d’Ac et exposition accrue avec l’âge

Immunité de groupe

Protection du risque

Protection du risque

Protection du risque

Rappel >10 ans, Sujet >70ans

Et si plaie chronique

Rappel >10 ans , ‘’Voyageur en zone de haute prévalence

Voyageur .Personnel de santé

Adulte exposé :dTPca

Annuelle > 65ans. Personnel naviguant, de santé, de

l’industrie du voyage (guides)

Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007

AJANA / SURMIV

Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?

Varicelle

Pneumo-23*

Prévenar *

Meningocoque

Sérologie négative : personnel au contact de la petite enfance et de

santé ( ID, Gynécologie –obstétrique . Infectiologie.Néo-nat.)

ID, Infections antérieures Splénectomisés, aspléniques,

G6PD , insuffisants rénaux et respiratoires, cirrhotiques

A partir de 2 mois

Personne exposée

Risque d’exposition

Sévérité , mortalité et

morbidité de l’infection

Idem

Idem

Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 28/29 2007

AJANA / SURMIV

Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?

Hépatite B

Hépatite A

Typhoïde

BCG

Ac anti-HBs <10 mUI /ml . Personnel de santé, pompiers , tout exposé au

contact des malades ou des porteurs d’Ag HBs

Voyageur et personnel de santé

Voyageur . Personnel de laboratoire

Populations précaires personnel de Santé …

Exposition

Sévérité , mortalité avec

l’âge

Exposition

Exposition

Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007: BEH: 2007

AJANA / SURMIV

Indication de l’IDR

EmbaucheEnquête étiologique Enquête autour d’un cas

Sujets exposés

Evaluation risque de réactivation :BK Avant traitement IS / Quantiferon

<5 mm 5-10 mm 10 - 15 mm >15 mm

Pas de BCG BCG < 10 ans Infection +++

ou > 10 -15 ans ou infection Avis spécialisé

contrôle IDR à 3 mois si contexte

AJANA / SURMIV

• 2004 : BCG 2 fois supprimé• 30 09/2005 :

– Incidence en baisse depuis 1998 mais, – Incidence de 69,8 / 10 5 / hausse de 6% chez :

• Sujets souvent jeunes nés à l’étranger, vivant en Ile de France

– Augmentation du BK résistant :• Doublement entre 2001 – 2003 ( 0,9 à 1,4%)

– Dépistage +++• IDR > 10 mm ou > 5 - 7mm si ID • Thorax : 2ans après avoir quitté le pays de forte endémie• Dépistage à l’embauche de tout migrant en France depuis < 10 ans

La tuberculose : DO toujours présente en France !!

AJANA / SURMIV

• BCG :efficacité incertaine chez les adultes justement source de la transmission

• Effets indésirables du vaccin :– BCG multipuncture

• Commercialisation arrêtée en 2006

– Souche vaccinale en ID stricte • BCGite rare sauf ID

• Effets locorégionaux : – Abcès nourrisson : 0,6 - 1,2 cas/1000 (AFSSAPS )

• Exemple de la Suède : arrêt du BCG

CTV et CSHPF 09/03/ 2007: BCG

AJANA / SURMIV

BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!

• CTV et CSHPF 09/ 03/2007 :– Suppression de l’obligation du BCG chez

l’enfant et l’adolescent des articles L3112-1 et R3112-1 A et B du code de la santé publique

– Pérennisation du programme la lutte / le BK +++– Conservation de Fortes Recommandations :

• Vaccination des Enfants à risque élevé de tuberculose

AJANA / SURMIV

BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!

• CTV et CSHPF 09/ 03/2007 :– Enfants de 0-15 ans à risque élevé de BK :

Vaccination BCG au plus tôt et après IDR si age > 3 mois • Né dans un pays de forte endémie • Dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays• Amené à séjourner au moins un mois dans pays endémique • Ayant des ATCD familiaux de BK • Résidant en Ile de France ou en Guyanne • En situation jugée par le médecin à risque d’exposition• SI les parents demandent la vaccination ( sauf CI )

– Vaccination sur prescription médicale par: • Médecin, sage femme ou IDE

AJANA / SURMIV

Prévention antipaludique

• Moustiquaires imprégnées :– permethrine à 4 % – Fenêtres, individuelle

• Répulsifs – Peau – Habits

• Antipaludiques

AJANA / SURMIV

Age Molécule Concentration Marque Laboratoire Contre-indication

Adulte DEET 50% Repel insect adulte ®Insect écran adulte®

CattierOsler

Femme enceinte Enfant < 12 ans

Icaridine ( KBR 3023)

Insect ecran tropiques® Osler

Enfant > 30 mois

Citriodiol 40% Mosiguard® KatadynBayerMerk

Antécédent de convulsion

IR 3535 20 à 35% Cinq sur cinq tropic®Moustifluid zone infestée®

A partir de 2 mois

DEET +HED 20% + 15% Mousticologne peau sensible®

Femme enceinte

IR 3535 35%20%

Cinq sur cinq tropic®Moustifluid zone infestée®

Bayer

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

Moustiquaires

AJANA / SURMIV

En pratique, • Sites actualisés non payants

• OMS • CDC• Ministère des affaires étrangères …

• Sites payant – EDISAN +++– IPL– Flash épidémies

• CDROM

A adapter au cas par cas lors d’une consultation de voyages

AJANA / SURMIV

Prise en charge du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum

Recommandations 10/2007

AJANA / SURMIV

Paludisme d’importation en France • 5000 cas de Pf /an

– 80% Contractés en Afrique intertropicale– Retard du diagnostic – Retard de traitement

• 20 décès / an

AJANA / SURMIV

Comment prévenir le paludisme d’importation ? -1-

• >90 des cas de paludisme d’importation concernent des voyageurs n’ayant pas ou ayant mal observé les 2 mesures de prévention essentielles :

– Protection contre les piqûres de moustiques – Chimio - prophylaxie

AJANA / SURMIV

• Qui doit conseiller ?– Tout médecin :

• Ordonnance médicale obligatoire

– CVI

– Pharmacien ( rôle important )

– Voyagiste : sensibilisation au risque

Comment prévenir le paludisme d’importation ?-2-

AJANA / SURMIV

• Quels sont les obstacles à la prévention ?– Méconnaissance de sa nécessité

• Sensibilisation en particulier des migrants par les associations , voyagistes voir dans les aéroports

• Ordonnance médicale obligatoire– Hétérogénéité de l’information !

• Se référer aux recommandations InVS - HCSP : BEH– Formation médicale

• Informatisation et accès aux recommandations – Obstacles socioéconomiques

• Remboursement de la Cs et de la prévention • En attendant adapter l’ordonnance

Comment prévenir le paludisme d’importation ? -3-

AJANA / SURMIV

• Les habits imprégnés– Amples couvrants le maximum de la peau

• Les répulsifs cutanés – SFP groupe tropical:

• < 6 mois abstention des répulsifs • 6-30 mois : DEET < 30%, Citridiol 20-30%• > 12 mois IR3535 à 20 %

– AFSSAPS : BEH 24, Juin 2007• DEET < 30 % dès l’âge de 2 mois ( CDC)

• La moustiquaire imprégnée pour dormir ?– A tout age :

• Laver le jeune enfant pour éliminer le répulsif appliqué

Comment prévenir le paludisme d’importation ? - 4 -

AJANA / SURMIV

• Est – elle toujours nécessaire ?• Recommandations pour les zones à risque et les

séjours à risque .• Femme enceinte :

– Savarine*– Malarone* ou Lariam* envisageable – CI doxycycline

• Traitement de réserve – Situations particulières– Malarone*, Riamet* – Coatem*

Chimio - prophylaxie du paludisme d’importation -5 -

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 1-

• Définition – Un épisode aigu sans signes de gravité:

• Sauf formes viscérales subaiguës • Si co- morbidités , enfant, femme enceinte , sujet

âgé ou splénectomisé sans signes de gravité = Formes non compliquées

AJANA / SURMIV

Comment évaluer l’urgence ?

• Qui hospitaliser ?– Si au moins un des critères pronostiques du tableau

• Evaluation pour transfert en réanimation ou en unité de surveillance continue ou autre

– Parasitémie > 4% chez l’adulte non immun peut justifier l’hospitalisation!! ( pas de données ) . Réanimation si parasitémie > 15 %

– Tout enfant ayant un des critères de gravité OMS 2000 = Réanimation

• Prostration , convulsions , hypoglycémie …

• L’hyperparasitémie isolée chez l’enfant ne relève pas de la réanimation

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué 2 -

• 1ère ligne :– atovaquone – proguanil ou arthemeter – luméfantrine

• 2ème ligne : – méfloquine ou quinine

• Chloroquine / Caraïbes • H0 et H24 = 10mg/kg 5mg /kg à H48 • ( 25mg /kg dose totale en 3 jours )

• Si vomissements : – Quinine IV 8 mg /kg /8H puis oral curatif – Quinine IV + clindamycine IV : 10mg /kg /8H /3 J = Cure

courte

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

• 1- Critères de prise en charge ambulatoire: – a - de l’adulte par un généraliste ou un PH :

• Diagnostic parasitologique fiable• Absence d’un traitement antérieur en échec • Pas de signe bio- clinique de gravité ni de trouble digestif • Parasitémie <2% , Hb > 10g, créat <150µmol/l• Pas de facteur de risque et pas de grossesse • Patient entouré et garantie d’une bonne observance / compréhension

du traitement • Garantie de délivrance immédiate du traitement • Résidence à proximité d’un hôpital• Cs de suivi à H72 , J7 et J 28 ( à défaut appel téléphonique )• Si situations économique difficile : traiter à l’hôpital avec

surveillance d’au moins 2 H après la première prise et fournir la toltalité du traitement avec les explications et Cs à J3

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

• 1- Critères de prise en charge ambulatoire – b- De L’enfant par un généraliste ou un PH :

• Particulièrement chez le tout petit – Fréquence des troubles digestifs ++

– Hospitalisation recommandée durant tout le traitement

• Si grand enfant prise ne charge hospitalière initiale de courte durée et poursuite du traitement à domicile si entourage familial fiable …

– Cs à H72 et J28

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

• 2- Critères de prise en charge de la femme enceinte :– Surveillance obstétricale nécessaire

– Quinine : innocuité

– Atovaquone – proguanil non CI ( alternative )

– Méfloquine si CI ou résistance à la quinine

– Halofantrine CI

– Arthemeter – luméfantrine : CI au 1er trimestre

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

• 3- Critères de prise en charge du voyageur venant d’Amazonie (dont la Guyane) ou des zones frontalières Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge– Niveau de R élevé à la mefloquine et halofantrine

– Alternatives : • Atovaquone – Proguanil ou Arthemeter – Luméfantrine ou

• Quinine + Doxycycline 200mg /j /7J ou

• Quinine + Clindamycine 10mg/Kg/8H / 7j

• Arthemeter IM possible ( ATU ) !

AJANA / SURMIV

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

• 4 - Faut il poursuivre une chimio- prophylaxie après le traitement ?

• 5 - Modalités de surveillance – Clinique et Biologique

• J3 : parasitémie < 25% de l’initiale

• J7 : parasitémie négative

• J28 : recommandé

NON

AJANA / SURMIV

• 6 - Schémas thérapeutiques de l’enfant• 1ere ligne

– Méfloquine précédé d’un antiémétique de type dompéridone

– Atovaquone – proguanil

– Arthéméter - luméfantrine

• Seconde ligne :– Quinine orale : observance +++

– Halofantrine - suspension commode • Mais cardio- toxicité et risque de rechute après une cure

• 1ère et si 2ème cure retenues : – Equipe expérimentée hôpital

• Si rechute après première cure : choix d’un autre

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

AJANA / SURMIV

• 7- Impact de la détection de la résistance et du dosage des anti- malariques:– Résultats non immédiats ( quinine exclue ) – Envoi au CNRCP ( tube B ) – Intérêt épidémiologique +++

• Echecs / adaptation de la prévention

Modalités de traitement du paludisme non compliqué

AJANA / SURMIV

AJANA / SURMIV

Contrôler ou éradiquer une maladie infectieuse ?

AJANA / SURMIV

Trousse de pharmacie • thermomètre incassable,• crème solaire, • désinfectant cutané,• collyre (conditionnement monodose),

• pansements stériles et sutures adhésives,• bande de contention,• épingles de sûreté,

• produit pour désinfection de l'eau de boisson,• préservatifs,

AJANA / SURMIV

Trousse de pharmacie • pour l'enfant

– comprimés pour stériliser les biberons (stérilisation à froid),

– sachets de réhydratation type OMS, ( SR0)

– un médicament contre la douleur et la fièvre,

– présentation pédiatrique des médicaments