Gestion du 2e stade du travailQuand faut-il intervenir?

François Audibert MD, MSc, MontréalCamille Le Ray MD, PhD, Paris

Objectifs

� Connaître les conséquences d'un deuxième stade prolongé

� Évaluer l’effet des interventions médicales au deuxième stade du travail

Interventions au 2e stade

� Aucune� Analgésie� Rotation manuelle� Poussée retardée (2e stade passif vs. actif)� Positions maternelles� Accouchement assisté / forceps / ventouse� Épisiotomie

Analgésie péridurale

•Pas d’impact sur le taux de césarienne, même si précoce

•Pourrait augmenter le taux d’accouchement assisté et la durée du 2e stade

Rotation manuelle

� Moyen relativement simple et efficace pour diminuer les interventions au 2e stade

� Efficacité et faisabilité au 1er

stade?� Avant ou après la poussée

active?

Le Ray et al. Obstet Gynecol 2007; Shaffer et al. J Mat Fet Med 2010

Différences de pratiques

� 2h voire 3h à DC – poussée retardée systématique

� « Envisager » un forceps si accouchement non imminent après 30 minutes de poussée *

� Poussée retardée recommandée mais pas systématique

� Durée des efforts expulsifs non limitée

* RPC CNGOF 2007

Comparaison Port Royal – Sainte Justine

� Étude « ici-ailleurs »� 2 centres tertiaires universitaires� 3500 accouchements par an� Recrutement comparable

� Bases de données informatisée des accouchements

� Comparaison des accouchements de 2006

� Population homogène : primipares à bas risque (singleton, ≥37SA, absence de pathologie maternelle ou fœtale)

J Obstet Gynaecol Can 2009 – Le Ray, Audibert, Cabrol, Goffinet

Population

<0.001

<0.001

0.02

0.03

31.1 +/-5.2

851 (73.7)

126 (10.9)

52 (4.5)

125 (10.8)

39.9 +/-1.1

3346 +/-426

28.6 +/-5.5

833 (79.8)

154 (14.7)

35 (3.4)

22 (2.1)

39.8 +/-1.2

3386 +/-436

Age maternel (moy +/-DS)

Origine ethnique (n, %)

- Caucasienne

- Afrique / Antilles

- Asiatique

- Autre

Terme (moy +/-DS)

Poids (moy +/- DS)

pPR

n=1154

HSJ

n=1044

Des pratiques différentes

<0.001

<0.001

<0.001

895 (77.9)

226 (19.7)

28 (2.4)

1107 (98.3)

15 (1.3)

4 (0.4)

0

434 (48.5)

649 (63.5)

352 (34.4)

21 (2.1)

904 (87.4)

19 (1.8)

46 (4.5)

65 (6.3)

421 (68.6)

Mode de début de travail (n, %)

- Spontané

- Déclenché

- Césarienne avant travail

Mode d’anesthésie (n, %) :

- Locorégionale

- Générale

- Nerfs honteux

- Aucune

Ocytocine pendant le travail si travail spontané (n, %)

pPR

n=1154

HSJ

n=1044

Mode d’accouchement

<0.001

<0.001

675 (58.5)

265 (23.0)

0

188 (16.3)

26 (2.3)

265 (28.2)

663 (63.5)

135 (12.9)

47 (4.5)

178 (17.0)

21 (2.0)

182 (21.5)

Mode d’accouchement (n, %)

- AVS

- Forceps

- Ventouse

- Césarienne pdt travail

- Césarienne avant travail

AVA si voie vaginale (n, %)

pPR

n=1154

HSJ

n=1044

Extractions instrumentales pour non progression significativement plus fréquentes à Port Royal

Réflexions sur la gestion du 2e stade du travail

1. Évidences scientifiques concernant la gestion du 2e stade du travail ?

2. Influence de la durée des efforts expulsifs la mère et l’enfant ?

� Pourrait-on pousser plus longtemps en France ? � Devrait-on pousser moins longtemps au Canada ?

Méta-analyse

Roberts BJOG 2004

Poussée immédiate versus retardée chez les nullipares sous péridurale

Durée totale du 2e stade« Maximum 2 heures ! »

Landis H. How to use a forceps ? 1894

2e stade prolongé (ACOG, RCOG):- Primipares : >3h avec APD, >2h sans APD- Multipares : >2h avec APD, >1h sans APD

Pas de différenciation 2e stade passif et actif

2e stade prolongé (2h, 3h, 4h ?) associé à :� Plus d’accouchement vaginal assisté� Plus de complications maternelles (HPP, endométrite…)� Pas d’impact sur l’état néonatal

Moon J Reprod Med 1990Saunders BJOG 1992

Menticoglou AmJOG 1995Janni ActaOGScand 2002

Myles Obstet Gynecol 2003Cheng AmJOG 2004

Efforts expulsifs : Que dit la littérature ?

- pH fœtal à dilatation complète- pH néonatal et maternel à la naissance

Acidose néonatale non liée à

une acidose maternelle

�Wood et al. J Obstet Gynaecol Br Comm 197329 patientes (primi et multi sans APD) entre 36 et 42 SA

� Suggèrent une limite maximum de 30 minutes

� Roemer et al. Int J Gynaecol Obstet 1976

Série rétrospective 4081 patientes à terme dont 48% de primipares93.2% pH à la naissance

pH moyen = 7.268 (13.4% < 7.20 et 1.58% < 7.10)Durée moyenne du 2e stade total : 12.3 min

du 2e stade actif : 6.4 minCorrélation entre pH et durée des EE

�Suggèrent une limite maximum de 45 minutes

Corrélation entre degré d’acidose et durée des efforts expulsifsMais …� Peu d’études� Souvent anciennes (changement de pratiques !)� Données biologiques, pas de données cliniques� Aucun essai randomisé

Pas d’évidence pour définir une durée précise optimale d’efforts expulsifs chez les fœtus « bien-portants » au début des efforts expulsifs

Efforts expulsifs : Que dit la littérature ?

Problématique� Études ne différencient pas stades passif et actif

Moon J Reprod Med 1990, Saunders BJOG 1992, Menticoglou AmJOG 1995, Janni ActaOGScand 2002, Myles Obstet Gynecol 2003, Cheng AmJOG 2004

Pourtant :� Physiologie différente� Implications cliniques probablement différentes

� Quand commence exactement 2e stade passif ?(≠2e stade actif)

� L’impact de la durée du 2e stade passif est-elle différente de celle du 2e stade actif ?

� Influence de la durée des efforts expulsifs la mère et l’enfant ?

Analyse secondaire des données de l’essai PEOPLE

« Pushing Early Or Pushing Late with Epidural »Fraser et al. AmJOG 2000

Essai multicentrique pancanadien contrôlé randomiséNullipares à terme sous épidurale, monitoring fœtal et extraction

si anomalies du RCF

Randomisées- Poussée immédiate n=926- Poussée retardée n=936� poussée retardée diminue le risque d’extraction instrumentale difficile

Analyse secondaire des issues maternelles et néonatales en fonction de la durée des EE (n=1862)

1026 (55.1%)

736 (39.5%)

100 (5.4%)

Mode d’accouchement

- AVS

- AVA

- Césarienne

635 (34.2%)

605 (32.6%)

374 (20.1%)

244 (13.1%)

68 min (17-175)

110 min (37-228)

Durée des EE

- <1 h

- 1-2 h

- 2-3 h

- >3 h

Poussée retardée (médiane (10e-90e))

Poussée immédiate (médiane (10e-90e))

PEOPLE

(N=1862)

Probabilité d’avoir un AVS avec un enfant en bonne santé (pH≥7.10 et 5 minutes Apgar score ≥7) en fonction de la durée des EE

Seulement 20% après 2 heures de poussées

et 10% après 3h

Le Ray et al. Am JOG 2009

Issues néonatalesAnalyse multivariée

1.7 [0.9-3.3]1.5 [0.8-2.6]1.2 [0.7-2.0]Traumatisme néonatal

1.5 [0.7-3.3]1.5 [0.8-3.0]1.1 [0.6-2.0]Admission NICU

0.2 [0.1-1.1]0.4 [0.1-1.3]1.6 [0.8-3.0] pH artériel ≤7.10

0.7 [0.1-3.5]0.4 [0.1-2.1]1.1 [0.3-3.6] score Apgar 5 minutes <7

> 3 heures2 – 3 heures1- 2 heures

Référence : durée des poussées < 1 heureAjustement sur âge maternel, âge gestationnel, origine ethnique, BMI, poids de naissance, variété à DC, groupe de randomisation, mode d’accouchement, épisiotomie et son type

Le Ray et al. Am JOG 2009

Issues maternelles :Analyse univariée

0

10

20

30

40

50

at the onset ofpushing

after 1 hour after 2 hours after 3 hours

%

PPH

3rd-4th degre tear

perpartum fever

Le Ray et al. Am JOG 2009

Analyse multivariéeaprès ajustement sur la gestion du 2e stade passif

2.7 [1.3-5.5]2.1 [1.1-4.0]1.8 [1.0-3.2]Fièvre intra partum

1.7 [0.9-3.0]1.2 [0.7-2.0]1.0 [0.6-1.6]3e et 4e degrés (*)

2.5 [1.5-4.1]1.6 [1.0-2.5]1.2 [0.8-1.8]HPP >500ml

> 3 heures2 – 3 heures1- 2 heures

Référence : durée des poussées < 1 heureAjustement sur âge maternel, âge gestationnel, origine ethnique, BMI, poids de naissance, variété à DC, groupe de randomisation, mode d’accouchement, épisiotomie et son type (*)

2h max ?

Le Ray et al. Am JOG 2009

« Early ou Delayed Pushing » : taux d’HPP comparables

Conclusions

� « Faced with a decreasing probability of SVD and increased maternal risk of morbidity after 2 hours, we raise the question as to whether expulsive efforts should be continued after this time. »

� Pas d’augmentation du risque néonatal avec la durée des EE

� Nécessité d’un ECR « poussée illimitée versus poussée 2 heures maximum » pour répondre à cette question

Le Ray et al. Am JOG 2009

2e stade du travail

� Pratiques canadiennes assez éloignées des pratiques françaises

� Analyses similaires avec des données issues de pratiques françaises

� Analyse secondaire des données de l’étude PREMODA

Analyse secondaire des données de PREMODA

« PREsentation et MOD d’Accouchement »Goffinet et al. AmJOG 2006

Étude observationnelle multicentrique (138 maternités françaises)� Accouchement du siège par VB avec des pratiques rigoureuses reste une

option sécuritaire

3330 primipares à bas risque

Analyse secondaire des issues maternelles et néonatales en fonction de la durée des EE

9962 femmes avec singleton en présentation céphalique à terme

4218 (42.6%) primipares

3330 (78.9%) primipares à bas risque

Exclusion : césariennes avant (n=101) et pendant (n=460) travail, déclenchements pour raison maternelle (n=159) ou fœtale (n=116), malformation (n=60), IMG ou MFIU (n=3)

3258 (97.8%) avec des données sur la durée des efforts expulsifs

2656 (81.5%) avec des EE <30 minutes

602 (18.5%) avec des EE ≥30 minutes

895 (29.7%)

1364 (45.2%)

578 (19.2%)

182 (6.0%)

Durée entre 5 et 10 cm

- <2h

- 2-4h

- 4-6h

- >6h

2278 (71.2%)

663 (20.7%)

258 (8.1%)

Durée entre 10cm et début EE

- <1h

- 1-2h

- >2h

2529 (76.0%)

801 (24.0%)

Mode d’accouchement

- AVS

- AVA

15 [10-25]

483 (14.8%)

1401 (43.0%)

772 (23.7%)

426 (13.1%)

134 (4.1%)

42 (1.3%)

Durée des EE médiane [IQ]

- <10 min

- 10-19 min

- 20-29 min

- 30-39 min

- 40-49 min

- ≥50 min

PREMODA

(N=3330)

PREMODA : issues néonatales

Le Ray et al. JGOBR 2010

PREMODA : issues néonatales

Le Ray et al. JGOBR 2010

PREMODA : issues maternelles

<0.0010.093p

06 (2.4)4 (2.0)4 (2.4)4 (5.7)

4 (19.1)

602542021687021

6 (1.4)17 (1.5)12 (2.1)7 (2.7)2 (3.1)2 (9.5)

42311475702586421

Durée des EE- <10 min

- 10-19 min - 20-29 min - 30-39 min- 40-49 min

- ≥50 min

HPP (n,%)Total (n)HPP (n,%)Total (n)

Voie basse instrumentaleVoie basse spontanée

Conclusion� Quelles que soient les pratiques (françaises ou

québécoises), il semble que :� Le risque de mauvais état néonatal n’augmente

pas avec la durée du 2e stade actif� Le risque d’HPP augmente avec la durée du 2e

stade actif � Distinguer 2e stade passif et actif � Poussée retardée surtout si occipito-postérieure� Rotation manuelle� Proposition : poussée retardée jusqu’à 2-3h chez

les primipares sous péridurale puis limiter « raisonnablement » la durée des EE (1 h ?, 2h ?)