Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 187—190

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

RUBRIQUE PRATIQUE

Analgésie régionale pour prélèvement de crêteiliaque

Regional anesthesia for iliac crest harvesting

Nathalie Bernard ∗,1, Julien Chiono,Matthieu Ponrouch, Xavier Capdevila

Service d’anesthésie réanimation A, CHU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-G.-Giraud,34295 Montpellier cedex 5, France

Disponible sur Internet le 11 juin 2008

MOTS CLÉSGreffe osseuse ;Crête iliaque ;Greffon iliaque ;Anesthésiques locaux

KEYWORDSIliac crest;Bone grafting;Local anesthetics

La prise de greffon osseux autologue, utilisé pour consolider certains foyers de fracture, estsouvent réalisée au niveau de la crête iliaque. Les principales indications sont la chirurgiedu rachis, la chirurgie orthopédique ou maxillofaciale. Cependant, la prévalence des effetssecondaires de ce geste (de 2,8 à 39 % selon les études) est loin d’être négligeable. Le prin-cipal effet adverse est la douleur postopératoire, qualifiée de sévère, souvent supérieureà celle du site receveur du greffon. Un second aspect critique est le risque de lésionsnerveuses (nerfs cluniaux, nerf cutané latéral de la cuisse, nerf ilio-inguinal, branchesdes nerfs sous-costal et iliohypogastrique), dont la prévalence peut aller jusqu’à 10 % despatients [1]. Différents mécanismes peuvent entraîner ces lésions nerveuses peropéra-toires : électrocoagulation, suture, écrasement, étirement, section. Ces lésions peuventévoluer vers des douleurs neuropathiques chroniques. Il est donc essentiel d’optimiser laprise en charge analgésique de ces patients.

Évaluation de la douleur après prise de greffon iliaque

De nombreuses études, réalisées pour la plupart pour la chirurgie du rachis, ont permis dequantifier la douleur aiguë et la douleur chronique après prélèvement à la crête iliaque.Dans une étude rétrospective sur 105 patients, basée sur un questionnaire téléphonique,34 % des patients avaient présenté des douleurs modérées, avec un score de douleur

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : n-bernard@chu-montpellier.fr (N. Bernard).

1 Photo.

1279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2008.04.006

1

m(EsdjÀssdnaadcdrmtqandtld3sdcipl

Qg

Licvvdmadmtps1ad1(cpgmma

sDdmbin3scdm2tpm4tdngpfdlob3le[deds0ddtarhtlLcnc

càdl[irSn

88

oyen selon une échelle d’évaluation visuelle analogiqueEVA) de 4,1 et 3 % une douleur postopératoire sévère (scoreVA moyen à 7) [2]. Dans un travail prospectif récent portantur 50 patients pour chirurgie d’arthrodèse rachidienne, laouleur était évaluée au deuxième, septième et soixantièmeours postopératoires, ainsi qu’à un an (par téléphone) [3].j2, respectivement 8 % et 54 % des patients décrivaient des

cores EVA supérieurs à 7 et entre 5 et 7, alors qu’à j7 lescores EVA étaient inférieurs à 5 pour 49 patients sur 50, leernier ayant un score EVA à 6/10. À deux mois, 45 patientse présentaient plus aucune douleur, alors que cinq patientsvaient encore un score EVA compris entre 1 et 5. Enfin, unn après l’intervention, trois patients avaient encore uneouleur minime cotée à 1/10. Le sexe et l’indice de masseorporelle n’étaient pas des facteurs favorisant l’apparitione douleurs. Concernant les douleurs chroniques, une étudeétrospective portant sur 134 patients opérés de discecto-ie cervicale ou arthrodèse du rachis (questionnaire par

éléphone en moyenne à 48 mois postopératoires) a montréue 35 patients (26 %) rapportaient des douleurs chroniques,vec un score EVA moyen de 3,8 et 15 patients (11,2 %) pre-aient toujours un traitement antalgique ; 32 % des patientsécrivaient des sensations anormales (type membre fan-ôme) au niveau de le crête iliaque et 5,2 % un inconfortors de l’habillement [4]. Enfin, selon un autre travail, desouleurs persisteraient au niveau de la crête iliaque chez9 %, 38 % et 19 % des patients, respectivement à trois mois,ix mois et deux ans [5]. D’après la littérature, on peutonc classer les douleurs liées à la prise d’un greffon iliaqueomme modérées à sévères, avec un taux de chronicisationmportant. La prise en charge analgésique de ces patients enostopératoire immédiat doit être complète et doit prévenira chronicisation.

uelle analgésie proposer après prise dereffon osseux iliaque ?

a plupart des travaux proposent une infiltration ou unenjection continue d’anesthésiques locaux au contact de larête iliaque. Schaan et al. ont comparé l’injection au tra-ers du drain de Redon de 10 ml de ropivacaïne à 0,75 %ersus 10 ml de sérum physiologique [6]. Ils ont noté uneiminution des scores EVA et de la consommation orale deorphine dans le premier groupe entre j3 et j5. Il n’existait

ucune corrélation entre les scores de douleurs et la tailleu greffon prélevé. Dans un autre travail, un cathéter étaitis en place par les chirurgiens au moment de la ferme-

ure, posé sur la table externe de l’os iliaque, sous leérioste [7]. Lorsque le patient se plaignait de douleurs enalle de surveillance postinterventionnelle, une injection de0 ml de bupivacaïne à 0,25 % adrénalinée était réalisée. Lesuteurs ont montré une diminution de la valeur médianees scores EVA médians avant/après injection (7 versus,5), avec une durée médiane d’analgésie de 5,5 heurestrois à 12 heures). Les patients ayant recu de la bupiva-aïne consommaient significativement moins de morphineendant les 48 premières heures, en comparaison avec un

roupe témoin n’ayant recu aucun anesthésique local. À sixois postopératoires, les scores EVA étaient significative-ent plus bas dans le groupe bupivacaïne (0,5 versus 4),

insi que le nombre de patients se plaignant de dysesthé-

igll

N. Bernard et al.

ies au niveau du site de prélèvement (4/11 versus 9/11).’autres travaux récents ont étudié la perfusion continue’anesthésiques locaux au travers de cathéter sous-périostéis par le chirurgien et montré pour la plupart des effetsénéfiques. En 2004, un cas clinique de prise de greffonliaque bilatéral chez le même patient, a montré une dimi-ution des scores EVA pendant 72 heures du côté ayant recu0 ml de ropivacaïne à 0,5 % en bolus suivi d’une perfu-ion continue de 8 ml par heure de ropivacaïne à 0,4 % enomparaison avec le côté ayant recu les mêmes quantitése sérum physiologique [8]. Dans un récent travail rando-isé, les auteurs ont comparé une perfusion continue deml par heure de bupivacaïne à 0,5 % avec une pompe élas-

omérique pendant 48 heures versus 2 ml par heure de sérumhysiologique. Ils ont noté une diminution de la consom-ation de morphine dans le groupe bupivacaïne à 24 et à

8 heures et une tendance non significative à une diminu-ion des scores EVA. Il n’y avait pas de raccourcissemente la durée de séjour [9]. Une étude au design comparable’a pas retrouvé de différence significative entre les deuxroupes, en terme de scores EVA (de H0 à six semainesostopératoires) et de consommation de morphine [10]. Ilaut, cependant, noter dans ces deux travaux, l’absencee bolus initial d’anesthésique local et le faible débit dea perfusion de bupivacaïne, pouvant expliquer l’absenceu le peu d’efficacité de la technique. Une étude récente,ien conduite sur le plan méthodologique, a comparé chez6 patients opérés d’une chirurgie de Bankart de l’épaule,’efficacité de la ropivacaïne au travers d’un cathéter misn place par le chirurgien directement sur la crête iliaque11]. Après un bolus initial de 30 ml de ropivacaïne à 0,5 % oue sérum physiologique, une perfusion continue était misen place en SSPI (5 ml par heure de ropivacaïne à 0,2 % oue SSI). L’analgésie postopératoire du site opéré était réali-ée par un cathéter interscalénique (30 ml de ropivacaïne à,5 %, puis 10 ml par heure de ropivacaïne à 0,2 %), une ACPe morphine (bolus : 2 mg, période réfractaire : 15 minutes),u paracétamol et des AINS à titre systématique. Les résul-ats montraient une diminution significative des scores EVAu repos et à la mobilisation (flexion de la cuisse sur le tho-ax) dans le groupe ropivacaïne pendant les 48 premièreseures, ainsi qu’à trois mois postopératoire à la mobilisa-ion (1 versus 5,8). De même, il y avait une diminution dea consommation de morphine dans ce groupe à j1 et j2.’indice de satisfaction était significativement plus élevéhez les patients du groupe ropivacaïne et les auteurs n’ontoté aucune complication et aucun signe neurologique défi-itaire (dysesthésies, paresthésies) à trois mois.

La morphine peut être une alternative intéressante dansertaines situations. Gundes et al. ont associé la morphinela bupivacaïne en infiltration et ont noté une diminution

es scores EVA par rapport au groupe n’ayant recu que dea bupivacaïne et cela jusqu’à 12 semaines postopératoires12]. Un autre travail a étudié l’efficacité de la morphine ennfiltration sur le site donneur [13]. Soixante patients étaientandomisés en trois groupes. Le groupe 1 recevait 10 ml deSI en infiltration et 1 ml de SSI en intramusculaire (IM auiveau du deltoïde), le groupe 2 recevait 10 ml de SSI en

nfiltration et 5 mg de morphine en IM et, enfin, le troisièmeroupe recevait 5 mg de morphine (10 ml) en infiltration sura crête et 1 ml de SSI en IM. Les résultats ont montré chezes patients du groupe 3 une diminution de la consommation

p[tdialtdirn

C

EponetlmhtCmddalps

R

Analgésie régionale pour prélèvement de crête iliaque

totale de morphine en postopératoire (ACP), des scores EVA(de H4 à H24) et du nombre de patients présentant des dou-leurs chroniques à un an (5 % dans le groupe 3, versus 33 %et 37 % dans les groupes 1 et 2).

Cette technique d’analgésie peut être également utili-sée avec succès chez l’enfant [14]. Dans un travail récent,16 enfants (âge moyen : 9,9 ans) ont bénéficié d’un bolusde ropivacaïne à 0,2 % (0,2 à 0,5 ml/kg) suivi d’une per-fusion continue à la posologie de 0,1 ml/kg par heure autravers d’un cathéter mis en place par le chirurgien. Parmiles patients, 93,7 % avaient un score de douleur (EVA ouCHIPPS) inférieur à 3 à la douzième heure postopératoire,70 % avaient à H18 un score inférieur ou égal à 2 et 100 % àH24. Un tiers des enfants n’a pas eu recours à l’analgésie desecours. Les auteurs n’ont relevé aucun effet indésirable.

Quels sont les complications et effetsindésirables liés à la technique ?

Il est licite, en l’absence de preuves éliminant ce risque,d’évoquer les risques infectieux liés aux cathéters laissésau contact d’un site opératoire. La majeure partie desétudes n’a retrouvé aucune complication. Sur une série de13 patients, les auteurs ont décrit un cas d’infection deparoi sur le site de placement du cathéter, chez un patientdiabétique [15]. Et un autre travail fait état de deux casd’infections et d’un hématome sur 60 patients [10].

L’anesthésie locorégionale pour prise decrête iliaque ? Quel bloc utiliser ?

L’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) et la peau sus-jacente sont innervées par les rameaux ventraux issus dudouzième nerf intercostal et du nerf iliohypogastrique (T12et L1). Ceux-ci cheminent à proximité de la crête iliaqueentre les muscles abdominal transverse et l’oblique interne,donnent un rameau perforant (destiné à la peau et aux tis-sus sous-cutanés de la face externe de la hanche) et vontinnerver la paroi abdominale antérieure.

Récemment, des auteurs irlandais ont décrit un nouveaubloc permettant d’anesthésier les rameaux ventraux dessix derniers nerfs thoraciques et de L1 [16]. Contrairementaux autres blocs de paroi (ilio-inguinal, iliohypogastrique),celui-ci est réalisé postérieurement par rapport à l’EIAS etconsiste en l’injection d’anesthésiques locaux dans un plansitué entre les muscles abdominal transverse et obliqueinterne, procurant une anesthésie de la paroi abdominaleantérieure de T8 à L1 (étude sur cadavres et radiocliniquesur volontaires sains) [17]. La ponction est réalisée dans letriangle de Petit selon la technique du double « pop » (cor-respondant au passage des fascia entre l’oblique externe etl’oblique interne, puis entre l’oblique interne et l’abdominaltransverse), l’ aiguille étant perpendiculaire à la peau. Surprès de 100 patients avec des blocs transversis abdominis

plane (TAP) bilatéraux et des chirurgie variées (chirurgieprostatique, résection intestinale par laparotomie médiane,césarienne), les auteurs ont noté une analgésie postopé-ratoire de qualité, avec diminution des consommationstotales de morphine et des scores EVA en comparaison aux

189

rotocoles standards d’analgésie, sans effets secondaires16,18,19]. Nous avons développé une technique de ponc-ion échoguidée, réalisée en préopératoire avec injectione 15 ml de ropivacaïne à 0,33 % sous le fascia de l’obliquenterne. Cette technique permet de visualiser les muscles,insi que les anses intestinales sous-jacentes et d’injecteres anesthésiques locaux sous contrôle de la vue. Nos résul-ats préliminaires sur 29 patients montrent une anesthésiee la paroi de T9 à L1 en moyenne et des scores EVA moyensnférieurs à 3 le premier jour et inférieurs à 1 à j2 postopé-atoire. Nous n’avons relevé aucune complication (résultatson publiés).

onclusion

n synthèse de ces différents travaux, les protocoles pro-osés : infiltration chirurgicale d’anesthésiques locaux (plusu moins associée à de la morphine) ou perfusion conti-ue d’anesthésiques locaux au travers d’un cathéter misn place par le chirurgien sur la table externe de l’os ontous montré une efficacité sur la prise en charge de la dou-eur, à condition d’avoir un débit de perfusion suffisant (auinimum 5 ml par heure selon ces travaux). Il paraît sou-

aitable d’utiliser la ropivacaïne, eu égard au risque deoxicité systémique moindre par rapport à la bupivacaïne.es techniques semblent avoir peu d’effets secondaires,ais il convient d’être très prudent quant à la mise en place’un cathéter au contact de la crête iliaque chez les patientsiabétiques ou immunodéprimés. Le bloc du compartimentbdominal transverse semble prometteur quant à la qua-ité d’analgésie procurée, toutefois, son évaluation doit êtreoursuivie sur un plus grand nombre de patients, ainsi queur la possibilité d’insérer un cathéter.

éférences

[1] Chou D, Storm P, Campbell J. Vulnerability of the subcostalnerve to injury during bone graft harvesting from the iliaccrest. J Neurosurg Spine 1 2004;1:87—9.

[2] Heary R, Schlenk R, Sacchieri T, Barone D, Brotea C. Persistentiliac crest donor site pain: independent outcome assessment.Neurosurgery 2002;50:510—7.

[3] Shamsaldin M, Mouchaty H, Desogus N, Costagliola C, DiLorenzo N. Evaluation of donor site pain after anterior iliaccrest harvesting for cervical fusion: a prospective study on 50patients. Acta Neurochir 2006;148:1071—4.

[4] Silber J, Anderson G, Daffner S, et al. Donor site morbidityafter anterior iliac crest bone harvest for single-level anteriorcervical discectomy and fusion. Spine 2003;28:134—9.

[5] Fernyhough J, Schimandle J, Weigel M, Edwards C, LevineA. Chronic donor site pain complicating bone graft harves-ting from the posterior iliac crest for spinal fusion. Spine1992;12:1474—80.

[6] Schaan M, Schmitt N, Boszczyk B, Jaksche H. Reduction inlate postoperative pain after iliac crest bonegraft harvestingfor cervical fusion: a controlled double-blinded study of 100patients. Acta Neurochir 2004;146:961—5.

[7] Brull S, Lieponis J, Murphy M, Garcia R, Silverman D. Acute and

long-term benefits of iliac crest donor site perfusion with localanesthetics. Anesth Analg 1992;74:145—7.

[8] Bonvini J, Rentsch K. Iliac crest donor site analgesia withropivacaine infusion after autogenous bone graft. Eur J Anaes-thesiol 2004;21:239—41.

1

[

[

[

[

[

[

[

[

[

90

[9] Singh K, Samartzis D, Strom J, et al. A prospective,randomized, double-bind study evaluating the efficacy of post-operative continuous local anesthetic infusion at the iliaccrest bone graft site after spinal arthrodesis. Spine 2005;30:2477—83.

10] Morgan S, Jeray K, Saliman L, et al. Continuous infusion of localanesthetic at iliac crest bone-graft sites for postoperative painrelief. J Bone Joint Surg 2006;88-A(12):2606—12.

11] Blumenthal S, Dullenkopf A, Rentsch K, Borgeat A. Conti-nuous infusion of ropivacaine for pain relief after iliac crestbone grafting for shoulder surgery. Anesthesiology 2005;102:392—7.

12] Gundes H, Kilickan L, Gurkan Y, Sarlak A, Toker K. Short-and long-term effects of regional application of morphine andbupivacaine on the iliac crest donor site. Acta Orthop Belg2000;66:341—4.

13] Reuben S, Vieira P, Faruqi S, et al. Local administration ofmorphine for analgesia after iliac bone graft harvest. Anes-thesiology 2001;95:390—4.

14] Ouaki J, Dadure C, Canaud N, Raux O, Granier M, Rochette A,et al. Analgésie postopératoire par administration continue in

[

N. Bernard et al.

situ de ropivacaïne 0,2 % pour prélèvement de greffon osseuxen crête iliaque. AFAR 2007;26:S188.

15] Puri R, Moskovich R, Gusmorino P, Shott S. Bupivacaine for post-operative pain relief at the iliac crest bone graft harvest site.Am J Orthop 2000;29:443—6.

16] O’Donnell B, Mc Donnell J, McShane A. The transversis abdo-minis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. RegAnesth Pain Med 2006;31:91.

17] Mc Donnell J, O’Donnell B, Tuite D, Farrell T, Power C. Theregional abdominal field infiltration (RAFI) technique: com-puterised tomographic and anatomical identification of novelapproach to the transversus abdominis neuro-vascular fascialplane. Anesthesiology 2004;101:A899.

18] Mc Donnell J, O’Donnell B, Curley G, et al. The analgesicefficacy of transversus abdominis plane block after abdomi-nal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth

Analg 2007;104:193—7.

19] Mc Donnell J, Curley G, Carney J, et al. The analgesic effi-cacy of transversus abdominis plane block after cesareandelivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg (Paris)2008;106:186—91.