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Analyse fonctionnelle : de l’étude des comportements à la conceptualisation du cas
Module Dépression AFTCC 08 Novembre 2014 Anne-Victoire ROUSSELET Psychologue Centre Hospitalier Sainte Anne, SHU et Addictologie
Préambule
� Démarche inhérente et spécifique aux TCC
� Parallèlement, établir une relation thérapeutique de qualité (priorité)
� Bonne alliance est un bon prédictif de l’efficacité
� Respect, liberté et confiance
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Définition de l’AF
� A partir des modèles théoriques (lois de l’apprentissage et cognitives)
� Étude de la problématique du patient par une évaluation objective de : ◦ Comportements, pensées et émotions ◦ Relations interpersonnelles ◦ Situation problème ◦ Stimuli déclencheurs et conséquences
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Objectifs de l’AF ◦ Compréhension de la souffrance actuelle et
des mécanismes sous-jacents à cette dernière (schémas, réponses comportementales) ◦ Identifier et comprendre les symptômes ◦ Les facteurs de maintien ◦ Établir une ligne de base ◦ Hypothèse fonctionnelle et explicative ◦ Définir les cibles thérapeutiques
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 20811/14
Caractéristiques de l’AF � Diachronique � Synchronique � Structurée � Centrée sur UN comportement
problème à la fois � Évaluation ◦ du problème, ◦ de la perception du problème et ◦ des attentes du patient
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Comment recueillir les données
� Poser des questions ouvertes � Utiliser la reformulation, des termes
simples, des phrase courtes � Eviter la suggestion, les doubles négations � Guider le patient dans la description des
situations problèmes � Être attentif au mode de relation que le
patient établit avec le thérapeute (comportement non-verbal)
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Comprendre le comportement problème
� Prise en compte des : ◦ mécanismes d’apprentissage (contingences,
renforcements positifs, négatifs, punitions, modeling) ◦ Expériences et traumatismes ◦ contingences (contexte d’apparition) Pourquoi le comportement a été mis en
place et pourquoi il se maintient?
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Les différents modèles d’AF
� SORC � SECCA (1985) � BASIC IDEA (1976) � Fontaine et Yllief (1981) � Modèles personnels
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Modèle de Fontaine et Yllief
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES: innés et acquis (biologiques, développementaux, socioculturels, familiaux et
comportementaux)
ANTÉCÉDENTS IMMÉDIATS : - Environnement physique et social
- Stimuli discriminatifs internes ou externes - Evolution du trouble
COMPORTEMENT PROBLÈME :
Topographie, fréquence, intensité, durée…
CONSÉQUENCES SUR
L’ENVIRONNEMENT
CONSÉQUENCES SUR LE SUJET
(comportemental, cognitif et émotionnel)
Josiane 36 ans
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES: innés et acquis : prédispositions anxieuses, faibles interactions avec les parents
(pas de renforcement) , exigences élevées, stress important sans activité plaisante
- Travail à la maison, pas de collègues, peu d’amis - Pensées anxieuses et dévalorisantes, absences de son mari
(travail) - Agressivité verbale
Apragmatisme, pas de sortie ni d’activité depuis 3 mois,
difficultés pour se lever, s’habiller et toutes les
tâches quotidiennes
Conflits familiaux, conjugaux, perte de la communication avec
les proches qui évitent la patiente
tristesse, mésestime de soi « je suis inutile et incapable », isolement
et irritabilité
Les éléments de l’AF
� Le comportement problème � (le définir avec précision)
� Son histoire � Les émotions et les pensées qui
accompagnent ce comportement � Les conséquences (le patient et
l’environnement, relations interpersonnelles)
� Les facteurs de maintien et la motivation Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Julie, 23 ans ◦ Etudes interrompues, 3 TS ◦ Demande : « je voudrais retourner en classe
et obtenir mon diplôme » ◦ Comportement : apragmatisme, absence
d’activité plaisante, agressivité verbale, yeux humides ◦ Emotions : peur, anxiété, tristesse ◦ Facteurs de maintien : attention de ses
parents qui la gâtent ◦ Conséquences: colère de la patiente, refus du
traitement Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC
Dépression- 08/11/14
Jocelyne, 29 ans ◦ Aide soignante, traitement antidépresseur ◦ Demande: « Je voudrais mûrir et tourner une
page, pour avancer et me construire » ◦ Emoussement affectif, détachement ◦ Traumatismes multiples ◦ Comportement : Aucune activité plaisante, travail
inintéressant, isolement, agressivité ◦ Emotion : tristesse, colère ◦ Conséquences : pas de relation interpersonnelles,
pas d’échange, troubles du sommeil ◦ Pensées : mésestime de soi, dévalorisation,
exigences élevées
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Quantifier le problème � L’emploi du temps ◦ Réalisé sur 1 semaine, par le patient
� Jeu de rôle ◦ Mise en situation et exploration en séance
� Auto-enregistrement cognitif ◦ Situation/émotion/pensées/comportement
� Utilisation des questionnaires ◦ BDI ◦ HDRS ◦ DAS ◦ …
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conceptualisation du cas ◦ Formalisation de la souffrance ◦ Hypothèse du fonctionnement psychologique
du patient ◦ Permet la construction d’un programme
thérapeutique en fonction des variables : � Comportementales � Cognitives � Emotionnelles � motivationnelles
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Objectifs
� Mettre à jour : ◦ les schémas cognitifs ◦ Les règles de fonctionnement du patient ◦ Donner du sens et lier les comportements,
les pensées et les émotions du patient
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
1. Lister les problèmes
� Comportements problèmes � Outils (mesures directes et indirectes): ◦ Auto-enregistrements ◦ Questionnaires ◦ entretiens
� Description précise et concrète : ◦ Situation déclenchante, ◦ émotions et cognitions associées, ◦ comportements mis en place
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
2. Hypothèse cognitive
� Les hypothèses sont émises par le thérapeute mais aussi par le patient
� Puis vérification et modification au cours de la thérapie
� Elles cherchent à : ◦ Lier croyances et comportements ◦ Antécédents et conséquences du problème ◦ Identifier les schémas à l’œuvre
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
3. Relation avec le comportement problème
� Établir un lien entre l’hypothèse cognitive et les comportements ◦ Comment les schémas, les croyances
influencent les comportements et les émotions ◦ Donner un sens aux expériences
émotionnelles vécues
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
4. Origines des schémas cognitifs
� Identification et explication des facteurs précipitants les troubles
◦ Évènements traumatiques ◦ Étapes développementales ◦ Environnement éducatif ◦ Relations interpersonnelles ◦ Contextes physiques
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
5. Programme thérapeutique
� Proposition et description de la prise en charge TCC (rythme, contexte…)
� Explication
� des méthodes et outils � Des difficultés susceptibles de survenir
� En lien avec les schémas � Avec l’entourage
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conceptualisation du cas � Synthèse de l’évaluation � Le patient = co-thérapeute � Doit avoir accès à ces informations � Elaborer un schéma ou un texte qui résume
cette étape (= point de départ de la thérapie)
� Discutée avec le patient � Permet d’établir un contrat thérapeutique
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conceptualisation du cas (J. Beck)
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Expériences significatives
Croyances centrales
Croyances-régles-hypothèses conditionnelles
Stratégies de compensations et d’adaptation
Situation 1
Comportement
Emotion
Signification de la PA
Pensée automatique
Pensée automatique
Situation 2 Situation 3
Signification de la PA
Emotion
Comportement
Pensée automatique
Signification de la PA
Emotion
Comportement
Jasmine, 56 ans ◦ Résistante au traitement ◦ Pertes multiples (travail, proches, séparation) ◦ Troubles cognitifs majeurs (planification,
résolution de pb, mémoire, attention, orientation spatiale…) ◦ Emotion : tristesse, désespoir, anxiété ◦ Comportement : apragmatisme, perte de
l’appétit, inhibition ◦ Pensées : « je ne suis utile en rien », « je vous
ennuie avec mes histoires », « les gens on raison de me fuir »…
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conceptualisation de Jasmine, 56 ans
� Jasmine présente une dépression majeure et un trouble anxieux avec attaques de panique.
� Les stratégies mises en place sont un retrait social important, un évitement des situations sociales car les pertes récentes des objets investis lui procurent un sentiment de honte dans la mesure où elle ne perçoit pas quelle pourrait être sa fonction dans la société.
� Elle se dévalorise, et projette dans le regard de l’autre son inutilité perçue, ce qui lui rend les situations sociales insupportables.
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conceptualisation de Jasmine, 56 ans � Ces sentiments la renvoient à son histoire
traumatique et sa position d’enfant. � Les troubles cognitifs, la dénutrition, les
attaques de panique, la mésestime d’elle-même et la dévalorisation sont des facteurs de maintien de l’état dépressif ainsi que l’environnement social peu soutenant.
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conceptualisation de Jasmine, 56 ans � Il est envisagé de mettre en place une thérapie
comportementale de Lewinsohn dans un premier temps, puis des techniques cognitives de restructuration dans le but de réduire la symptomatologie dépressive.
� Il sera nécessaire d’aborder les évènements traumatiques et les expériences de panique dans le but d’éviter les rechutes. Car les expériences de l’enfance ont fait naitre ces sentiments de mésestime et de dévalorisation.
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Jasmine, 56 ans
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Inhibition comportementale
Retrait social, évitement
Mésestime, dévalorisation, AP, dénutrition,
tb cognitifs
Honte, Culpabilité, Tristesse, anxiété
Pertes récentes et
enfance traumatique
Jules, 38 ans � Jules, 38 ans, ttt ◦ Vit seul, travaille seul, problèmes de
communication dans le couple (séparé) ◦ Comportement agressif verbal ◦ Evoque l’inefficacité de sa dernière prise en
charge ◦ Interruption des consommations de toxiques
depuis 1an ◦ « Elle se moque de moi » ◦ Observant
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Juliette 26 ans � Juliette, 26 ans, ttt ◦ Interruption des études, isolée, vit seule au domicile
parental ◦ Inhibée ◦ Dysmorphophobie ◦ Boulimie: tous les après-midi, seule, sentiment de vide,
profonde tristesse, ingestion puis sieste. ◦ Forte anxiété, notamment sociale ◦ Arrêt des toxiques depuis 6 mois ◦ Observante ◦ « Pour être aimé, il faut être utile aux autres » ◦ « Si on ne fait rien, on ne sert à rien » , « Les autres ne
m’aiment donc pas et n’ont pas de raison de rester avec moi »
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Janine, 60 ans
� Janine, 60 ans, ttt ◦ Retraitée, en procédure de divorce ◦ Maladie somatique grave ◦ Retrait social ◦ Comportement agressif verbal ◦ Mauvaise observance ◦ « Les gens se servent de moi et lorsqu’ils
n’ont plus besoin de moi, ils disparaissent », « Je n’ai pas besoin des autres »
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14
Conclusion
� Approche pratique et efficace � Adapter sa grille d’observation � Respecter les étapes afin d’éviter les
raccourcis et les erreurs éventuelles
Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14