Ménorragies idiopathiques : Prise en

charge révisitée Analyse médico-économique des différentes techniques

chirurgicales au travers du PMSI (88154 patientes traitées)

H.Fernandez, G.Dubernard, D.Toth,

Ph. Descamps

Conflits d’intérêts

Consultant pour :

Ethicon,

Gédéon Richter, Hologic, Merck

Etude réalisée avec une bourse de la société Hologic

L’objectif de cette étude était d’évaluer la charge hospitalière actuelle en

AUB-E ou -0-N dans la classification COEIN FIGO, traitée chirurgicalement

en France entre 2009 et 2015, et d’évaluer l’impact de chaque technique

chirurgicale sur les échecs, les complications graves, et les coûts associés,

en extrayant des données du PMSI.

Programme d’Information Médicale Française, Programme de

Médicalisation des Systèmes d’Information)

PALM • Structural abnormalities

COEIN • Non-structural abnormalities

P olyp C oagulopathy

A denomyosis O vulatory dysfunction

L eiomyoma E ndometrial

M alignancy and hyperplasia I Atrogenic

N ot yet classified

1ère intention

• SIU lévonorgestrel (grade A)

• Ou acide tranexamique par défaut

En cas d’échec

• Technique chirurgicale conservatrice (grade A)

• Techniques de 2G (ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence)

• A défaut, techniques de 1G (endométrectomie, roller-ball)

En dernier recours

• Hystérectomie d’emblée non recommandée (grade B)

4

Rationnel de

l’étude

2018 Besoin d’évaluer la pertinence et la mise en

application en vie réelle de ces recommandations

1 Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al; CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of

abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.016. Epub 2010 Aug 4.

2008 Recommandations du CNGOF1

“Stratégie pour la classification AUB-COEIN”

Chez les femmes n’ayant plus de désir de grossesse

5

Objectifs de

l’étude

Objectif principal

• Réaliser une analyse coût-

efficacité comparant les

techniques 2G aux autres

techniques disponibles (1G,

curetage, hystérectomie) dans

le traitement des AUB-E,-O, -N

(Ménorragies idiopathiques)

Efficacité = échec et/ou

complication évitée

Objectifs secondaires

• Décrire la prise en charge

hospitalière des patientes

traitées par chirurgie pour les

AUB-E,-O, -N

• Évaluer le coût de traitement

des ménorragies fonctionnelles

(coût par patient)

Qu’est-ce qu’une étude coût-efficacité ?

Mise en regard du de coûts et du d’efficacité entre les 2 traitements via une matrice :

6

Design de

l’étude

Etude coût-efficacité basée sur une analyse rétrospective des données issues de la base de données médico-administrative PMSI

de coûts

COÛTS EFFICACITÉ

d’efficacité

Calcul d’un indice

d’efficience permettant de

classer les traitements

le RDCR (ICER)

RDCR : Ratio Différentiel Coût Résultat

DOMINÉE

- Efficace

+ Coûteuse

DILEMME

+ Efficace

+ Coûteuse

DOMINANTE

+ Efficace

- Coûteuse

DILEMME

- Efficace

- Coûteuse

Non

Idéal Possible

Plus fréquente

Δ Critère d’Efficacité

Δ Coût

Le PMSI = base exhaustive des séjours réalisés dans tous les

établissements (publics et privés)

7

Design de

l’étude

Étude coût-efficacité basée sur une analyse rétrospective des données issues de la base de données médico-administrative PMSI

Chart flow

Extraction des patientes

avec chirurgie pour ménorragie entre 2009

et 2015 (codes CCAM + CIM10)

Critères d’inclusion / exclusion

Classification des patientes

- Type de chirurgie (2G, 1G, curetage, hystérectomie)

Chaînage après chirurgie jusqu’à fin

2015 pour les patients opérées avant le

30/06/2014

Repérage des échecs / complications sévères

(donnant lieu à hospitalisation)

Analyses descriptive des patientes, des

échecs et complications Analyse économique

Analyse coût-efficacité

Efficacité définie comme “échec ou complication

sévère évité”

1

2

3 4

5

6 7

8

9

Organigramme des patientes sélectionnées pour l'étude

Exclusion : N = 42,647

Patientes :

• Déjà opérées pour AUB-E, -O, -N : N = 13,173

• Avec fibrome : N = 12,708 • Avec pathologies concomitantes : N = 8,846 • Avec cancer du sein ou colorectal : N = 5,305 • Avec 2 chirurgies différentes à l’inclusion : N = 2,236 • Tentative d’insémination artificielle après curetage : N = 295 • Maladie de Willebrand : N = 82

PMSI Database 2009 - 2015

Femmes de 35-55 ans hospitalisées pour AUB-E, -O, -N

N = 152,531

Analyse de la population N = 109,884

Au moins 18 mois de suivi N = 88,154

10

Chart flow

152 531 patientes

88 165 : 18 mois suivi

33 251 : 60 mois suivi

Analyses à l'inclusion

Analyses du suivi

Femmes de 35-55 ans avec acte CCAM chirurgical de traitement de la ménorragie associé à un code diagnostic CIM10 de ménorrhagie entre 01/01/2009 et 31/12/2015

N = 152 531 patientes

PMSI de 2006 à 2015

Exclusion :

- patientes déjà opérées pour le même motif : N = 13 173- patientes avec cancer sein ou colo-rectal : N = 5 305- patientes avec maladie de Willebrand : N = 82- patientes avec 2 chirurgies différentes à l'inclusion : N = 2 236- patientes avec pathologies concomitantes : N = 8 848- patientes avec fibrome : N = 12 708

- patientes tentatives d’insémination artificielle après curetage : N = 295- séjours classés en erreur (pas de diagnostic)

N = 109 884inclusion entre 2009 et 2015

88 165 patientes avec au moins 18 mois de suiviinclusion entre 2009 et 30/06/2014

80 054 patientes avec au moins 24 mois de suiviinclusion entre 2009 et 31/12/2013

33 251 patientes avec au moins 60 mois de suiviinclusion entre 2009 et 31/12/2010

11

Répartition des

techniques N inclusion = 88 154

21 % HT + 36 %

Curetages

→ 57% des patientes

sont traitées en dehors

des recommandations du

CNGOF 2008 (1ère ligne de

traitement)

Diminution globale

Principalement due à diminution du nombre

de curetages

Nombre élevé de patientes en 2009

Peut-être dû à la présence de “fausses” 1ères

chirurgies, car période de recherche des

chirurgies antérieures limitée à 2006 dans le

PMSI

12

Évolution des

techniques

N inclusion = 109 884

- 37 %

+ 80 %

- 15 %

+ 5 %

2009-2015

- 13 %

13

Caractéristiques

séjours

N inclusion = 109 884

Curetage-hystérectomie

supérieurs en public (vs

privé)

1G privé > public

2G public > privé

Différence due aux

cotations financières

14

Caractéristiques

patientes

N inclusion = 109 884

Contraception

définitive

15

Échecs

N avec 18 mois suivi = 88 165

N avec 24 mois suivi = 80 054

N avec 60 mois suivi = 33 251

* Différence statistiquement significative vs 2G (p<0.0001)

*

*

*

Ta

ux d

’éch

ec

À 18 mois, un taux d’échec de

• 10 % après 2G semble en

accord avec littérature

• 13 % après 1G semble inférieur

à la littérature

• 3 % après hystérectomie

surprenant en raison de la faible

part d’hystérectomies subtotales (7

% de ces 3 %) : erreurs de codage ?

1,5%

10,1%

11,1%

1,1%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

2GN = 5 731

1GN = 31 476

CuretageN = 32 307

HystérectomiesN = 18 651

16

Grossesses à 18

mois

1,5 % → 2G

10,1 % →1G

A mettre en perspective avec la récente publication de Kohn et al (2018) sur les grossesses après techniques de 2G et 1G

Kohn JR, Shamshirsaz AA, Popek E, Guan X, Belfort MA, Fox KA. Pregnancy after endometrial ablation: a systematic review. BJOG 2018;125:43–53

18

Coût par patiente à

18 mois

* Différence statistiquement significative (p<0.0001)

Perspective Assurance Maladie (Tarifs officiels)

[1 002€-2 231€] [913€-2 075€] [741€-2 732€]

[2 909€-4 189€]

Barres pleines = Moyennes ± écart-type

Barres vides = Médianes [Q1-Q3]

Curetage Hystérectomie

Coût

par

patiente

23

Analyse médico-

économique

1 Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al; CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guidelines on

menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.016. Epub 2010 Aug 4.

2G versus autres techniques

• 1G et 2G stratégies les plus

efficientes, en ligne avec les

recommandations du CNGOF1

• Curetage stratégie la moins

efficace avec le taux

d’échec/complications le plus

élevé

• Hystérectomie stratégie la

plus coûteuse avec le taux

d’échec/complications le plus

faible

24

• 1ère étude coût-efficacité réalisée avec le PMSI comme seule

source de données

• PMSI Base exhaustive

Volume élevé (88 154 patientes)

Pas de limite d’échantillonnage

Résultats représentatifs et conclusions robustes

• PMSI Base financière et non épidémiologique/clinique

Pertinence des données dépendante des habitudes de codage des

médecins

Conclusions (1)

25

• Échecs et complications à domicile ne sont pas dans le PMSI

Surestimation possible de l’efficacité (similaire pour les 4 bras)

• Idem pour les coûts liés arrêts de travail / indemnités journalières

Sous-estimation possible des coûts (similaire pour les 4 bras)

• Efficacité de la contraception définitive concomitante

• 2G 8 % contraception définitive et 2 % de grossesses à 18 mois

• 1G 3 % contraception définitive et 10 % de grossesses à 18 mois

Conclusions (2)

26

Conclusions

(3)

- Trop d’HT

- Trop de Curetages

- Techniques de 1G bien

maitrisées en France

- 2G pas assez

répandue….

- Si le chirurgien n’est

pas à l’aise en

hystéroscopie,

le 2 G peut remplacer

l’HT et le curetage

RPC CNGOF 2021

Hystérectomie

Stratégie la plus

coûteuse pour

l’Assurance Maladie

Hystérectomie et curetage

Non recommandés en 1ère ligne de traitement

chirurgical des ménorragies fonctionnelles1

Curetage

Stratégie la moins

efficace (échecs et de

complications)

Encore utilisées en 1ère ligne chez près de la

moitié des patientes

Formation simple des chirurgiens

Remplacer par techniques 2G

Nécessité d’augmenter les tarifs des séjours/actes des techniques 2G

Impact limité pour l’Assurance Maladie

Solution la plus efficiente pour la patiente

1. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al; CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guidelines on

menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.016. Epub 2010 Aug 4.

Techniques 1G

Recommandées à défaut de disponibilité des

techniques 2G1

Stratégie la moins

coûteuse pour

l’Assurance

Maladie

Taux élevé de

grossesses mais faible

taux de contraception

definitive

Ecart de coût qui se réduira en augmentant le

recours à la contraception définitive

mardi 26 novembre 2019 27

Publications

1. Publié dans PLOS ONE

en juin 2019

2. Etude médico-économique

(soumise)

Merci pour votre

attention !…

(Photo S.Guérand)

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