Anastomose pyélo-urétérale laparoscopique pourcure de syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Laparoscopic pyeloureteral anastomosisfor ureteropelvic junction repair

P. Brunet a,*, P.-M. Descamps a, P. Meria b

a Polyclinique de Bois-Bernard, Route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, Franceb Hôpital Saint-Louis, service d’urologie, 1, avenue Claude Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France

MOTS CLÉSLaparoscopie ;Jonction pyélo-urétérale ;Pyéloplastie

KEYWORDSLaparoscopy;Pyeloureteralobstruction;Pyeloplasty

Résumé L’anastomose pyélo-urétérale est le temps le plus difficile de la pyéloplastiecœlioscopique. Nous rapportons les points techniques issus de notre expérience et quinous semblent importants pour réaliser cette anastomose dans les meilleures conditions.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Pyeloureteral anastomosis is the most difficult act during laparoscopic pyelo-plasty. We report some technical aspects based on our experience and which may beuseful to achieve such anastomosis in good conditions.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Le traitement des syndromes de la jonction pyélo-urétérale repose sur la résection-anastomose. Lesprincipes de l’anastomose, énoncés par Kuss, An-dersson et Hynes, doivent être respectés.1,2 De laqualité de la suture dépend tout comme à cielouvert le résultat final.3

Conditions de la réalisation

Exposition : une dissection suffisante de l’uretèreet du bassinet est impérative, raison pour laquellel’abord de l’uretère doit être réalisé en regard dupôle inférieur du rein et la dissection menée enremontant vers la zone jonctionnelle puis sur le

bassinet en totalité. On évite de cette façon d’arri-ver directement sur le pédicule vasculaire. Unesuspension du bassinet à son bord supéro-internepar une aiguillée droite passée en transpariétalpermet d’avoir un site opératoire fixe et situéau-dessus du sang et de l’urine qui coulent endéclive (Fig. 1).Il ne faut pas réaliser de coagulations au bistouri

électrique sur les berges pyéliques et urétérales, lesurjet assurera l’hémostase sans risque de nécrose.Résection du bassinet : du fait de la luxation du

bassinet en avant, la face postérieure est déplisséetandis que la face antérieure n’est pas en tension etle risque est de réséquer une trop grande partie dela face antérieure et de devoir ensuite réaliser unesuture du plan antérieur en intrasinusal (Fig. 2).Lors du positionnement des trocarts opérateurs,

qui sont au nombre de deux, l’angulation doit êtrecomprise idéalement entre 90° et 110° pour uneréalisation aisée des sutures intracorporelles.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : lesbrunets@wanadoo.fr (P. Brunet).

Annales d’urologie 39 (2005) 257–260

http://france.elsevier.com/direct/ANNDUR/

0003-4401/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.anuro.2005.09.003

Nous utilisons des fils résorbables tressés colorésavec une aiguillée courbe 4/8e de cercle de 20 à24 mm. La longueur du fil est celle d’un trocart.La réalisation d’une suture à points séparés est

possible, comme à ciel ouvert, mais nous lui préfé-rons le surjet pour la rapidité d’exécution et laqualité de l’étanchéité.

Réalisation des nœuds intracorporels

Le brin libre doit être situé au-delà de l’emplace-ment du nœud et idéalement collé sur une struc-ture qui permettra son repérage aisé. Les demi-clefs alternées seront réalisées près du trocartoptique en prenant une grande longueur de fil. Pouraller saisir le brin libre, le porte-aiguille et la pincese déplaceront ensemble pour ne pas exercer detraction intempestive sur ce brin qui risquerait detraverser les berges à suturer.

Positionnement de l’aiguillesur le porte-aiguille

C’est la condition primordiale pour pouvoir réaliserla suture correctement. En effet, en laparoscopiele site opératoire et le point d’entrée du trocartdéfinissent une droite. Ceci limite les degrés deliberté de l’instrument à un déplacement antéro-postérieur et à un mouvement de rotation. Le posi-tionnement précis de l’aiguille sur le porte-aiguilleest donc impératif pour assurer un passage del’aiguille perpendiculaire à la berge à suturer. Il estimportant de ne pas tenter de positionner l’aiguilleen tractant le fil car on risque de « dessertir » le filsur l’aiguille. Il ne faut pas tenir l’aiguille avec leporte-aiguille et la pince ensemble car on risque decasser l’aiguille ou sa pointe.Une fois l’aiguille passée sur les deux berges de

la suture, il faut rattraper l’aiguille avec la pincesans en changer l’orientation puis la prendre avecle porte-aiguille dans cette position pour ne pasdevoir repositionner l’aiguille sur le porte-aiguille.Après avoir récupéré l’aiguille correctement sur leporte aiguille, la pince va tendre le fil en l’écartantpar un mouvement latéral.

Réalisation de l’anastomose proprementdite

Si la résection pyélique a été importante et que lemanche de raquette de l’anastomose est long, ilfaut réaliser sa suture avant de couper la partieinférieure du bassinet (Fig. 3). On pourra ainsiprofiter de la fixité des berges à suturer en ména-geant à la partie inférieure la bouche anastomoti-que pyélique. Si le manche de raquette est court ilpourra être suturé dans le prolongement du surjetpyélo-urétéral postérieur comme décrit ci-après.

Figure 1 Suspension du bassinet.

Figure 2 Ouverture du bassinet.

Figure 3 Résection de la jonction.

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Le premier passage de l’aiguillée se fait surl’angle urétéral de dehors en dedans en visualisantparfaitement la totalité de l’épaisseur pariétaleurétérale.Le risque de ce temps opératoire est de ne char-

ger que le tissu fibreux périurétéral et de ne pasréaliser un affrontement correct entre la paroi uré-térale et celle du bassinet. L’aiguille doit être poséesur la séreuse urétérale puis avec un mouvementd’éversion de la paroi urétérale, il faut visualiser sasortie à travers la muqueuse urétérale (Fig. 4). Cepoint est le plus difficile de l’intervention car il estréalisé sur une structure mobile mais de celui-cidépend la qualité du reste de l’anastomose.Le deuxième passage de l’aiguillée se fait sur le

bassinet au niveau de l’angle inférieur de dedans endehors. Avant de faire le nœud, il faut positionnerla boucle de la sonde double J dans le bassinet souspeine de déchirer ce premier point.En cas de pédicule polaire inférieur, le décroise-

ment urétéral doit être effectué avant de débuterl’anastomose. Cette ligature est réalisée classique-

ment par des demi-clefs alternées. Ensuite, le planpostérieur est suturé en surjet de bas en hautjusqu’à la partie supérieure de l’anastomose pyélo-urétérale.Dès lors deux possibilités sont envisageables.

• Soit le manche de raquette de la suture pyélo-pyélique est court et il peut être réalisé par lemême fil et l’on enchaîne la suture pyélopyéli-que jusqu’à l’angle supéro-interne du bassinet.

• Soit la résection du bassinet était importante, etle manche de raquette a été réalisé précédem-ment comme décrit plus haut (Fig. 5, 6).Les nœuds sont réalisés en intracorporel car la

réalisation de nœuds extracorporels expose à unarrachement. La suture antérieure nécessite derelâcher légèrement la traction de la suspensionpyélique à la paroi antérieure.Le bord libre du fil qui a servi au départ du surjet

postérieur en bas doit être décroisé en arrière del’anastomose et tracté en dehors et en avant defaçon à exposer l’angle inférieur de la suture pyélo-urétérale (Fig. 7, 8).

Figure 4 Passage du premier fil dans l’uretère.

Figure 5 Plan postérieur de l’anastomose pyélo-urétérale.

Figure 6 Fin du plan postérieur.

Figure 7 Plan antérieur de l’anastomose.

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Si la recoupe de la face antérieure du bassinet aété trop importante, la réalisation de la suture dela berge pyélique est particulièrement difficile à cemoment car elle est intrasinusale. L’aspiration de

l’urine intrapyélique permet de travailler sur unchamp sec.

Conclusion

La pyéloplastie laparoscopique reproduit le gesteréalisé à ciel ouvert avec des contraintes spécifi-ques liées à la voie d’abord. Une bonne connais-sance des principes techniques permet sa réalisa-tion avec une qualité optimale d’anastomose.

Références

1. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter : a case diag-nosed preoperatively and treated successfully by plasticoperation. Br J Urol 1949;21:209–14.

2. Kuss R. Résection de la jonction pyélo-urétérale pourhydronéphrose. J Urol 1950;56:947–50.

3. Brunet P, Danjou P, Leroy J. Laparoscopic treatment ofnine congenital ureteropelvic junction syndrome. Eur Urol1996;30(suppl2):278.

Figure 8 Fin du surjet antérieur, anastomoses terminées.

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