CNGE formation « LA GESTION ET LA PREVENTION DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) EN SOINS PRIMAIRES » IST AMLD/CNGE/SPILF/2008

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« LA GESTION ET LA PREVENTION DES INFECTIONS

SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) EN SOINS

PRIMAIRES »

IST AMLD/CNGE/SPILF/2008

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Une réalisation CNGE/SPILFen partenariat avec SAF

• Comité pédagogique : Pr. AM Lehr-Drylewicz (Chef de projet CNGE, PA-MG Tours) Dr Claire Guglielminotti (PH SPILF St Etienne) Dr Anne Bottet (MCA-MG Clermont-Ferrand, CNGE) Dr Henri Partouche (MCA-MG Paris V, CNGE) Dr Vincent Renard (MCA-MG Paris 12, Créteil, CNGE)

• Comité scientifique : Pr. AM Lehr-Drylewicz (Chef de projet CNGE, PA-MG Tours) Pr Bernard Garo (PH SPILF, Brest) Pr Serge Gilberg (PA-MG Paris V, CNGE) Pr Frédéric Lucht (PU-PH SPILF, St Etienne)

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Définitions Prévention : ensemble des mesures à prendre

afin d’éviter une maladie, et en limiter le risque par une information adaptée

Dépistage : recherche d’une maladie ou d’un facteur de risque chez une personne sans symptôme et sans demande

Diagnostic : raisonnement menant à trouver la cause d’un symptôme ou d’une anomalie

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Données épidémiologiques

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Circonstances de dépistage systématique

• Adolescents • Certificats• Vaccination • Discussion sur la

sexualité • Contraception • Frottis

• Nouveau patient• Demande de bilan• Désir de grossesse• Retard de fécondité• IVG• Grossesse (penser

au conjoint)

Profiter de toute opportunité pour parler des IST et du VIH 5

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Circonstances de dépistage des Chlamydiae

• Retard de fécondité• Sexualité précoce • En cas d’IST concomitante • Jusqu’à 30 ans chez la femme et l’homme

Un dépistage par PCR pour les couples stablesA renouveler si nouveau partenaire sexuel dans les 3

derniers moisA renouveler si plus de deux partenaires par an

ANAES 2003, BEH 2006.

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« Ne plus penser : populations à risque » IST/VIH

• Oser parler de la sexualité

• Penser au risque d’exposition : Rapports sexuels non protégés avec un ou des partenaires occasionnels

• Comportement préventif de base : En dehors d’une relation stable, avoir des rapports sexuels toujours protégés (pénétration, fellation)

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« Ne plus penser : populations à risque » IST/VIH

• Facteurs comportementaux augmentant le risque : Multi partenariat sexuel Hommes ayant des Rapports Sexuels avec d’autres Hommes

(HSH) Plus de 2 partenaires sexuels dans les 12 derniers mois

ou nouveau partenaire dans les 3 derniers mois

• Situations de vulnérabilité augmentant le risque : Rapports sexuels dans des situations de consommation

abusive d’alcool ou de substances psycho actives Rupture sentimentale Précarité, migrants, éloignement familial Dépression Sévices sexuels

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Surveillance des IST en France :InVS 2008

Persistance d’une transmission continue des IST

• Progression des diagnostics de chlamydioses urogénitales

• Gonococcies en hausse (femmes)

• Recrudescence de la syphilis (HSH, hétérosexuels)

• Epidémie des Lympho Granulomatoses Vénériennes rectales et des chlamydioses anales non LGV chez les HSH

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Epidémiologie de l’infection VIH en France

• Prévalence

-100 000 à 130 000 personnes vivent avec le VIH

- 40 000 personnes séropositives ignorent leur statutà l’origine de 75% des nouvelles contaminations

• Incidence

- 6 300 nouveaux diagnostics en 200625% des infections datent de moins de 6 mois

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Nombre de découvertes de séropositivité VIHpar mode de contamination, sexe et nationalité

11 www.invs.sante.fr/publications/2007/10ans_VIH/rapport_vih_sida_10ans-5-Epidemiologie.pdf

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Dépister une infection par le VIH

Proposer une sérologie de dépistage:

Occasions pour aborder la question• rupture sentimentale• consultation voyage• contraception• demande de bilan• migrant• nouveau patient

Comportements augmentant le risqueSituations de vulnérabilité

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Diagnostiquer une infection par le VIH

Toute IST augmente le risque d’être contaminé par le VIH

• Herpès génital et/ou la syphilis précoce: transmission du VIH plus fréquente

• Urétrite aiguë

Penser aux manifestations cliniques évocatrices de primo infection et d’infection chronique à VIH

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Enquête de prévalence VHB, Adultes, France, 2003-2004

Nombre de personnes porteuses de l’Ag HBs

Effectif

• Hommes 233 109

• Femmes 47 713

• Total 280 821

Hépatites B aiguës symptomatiques : incidence estimée

1 200 à 8 000 nouveaux cas d’hépatite B aiguë symptomatique par an

145 hépatites aiguës déclarées, documentées en 2003 – 2004 (46% d’hospitalisation, 3 hépatites fulminantes, 2 décès)

14source : enquête de prévalence InVS /CNAMTS, 2003-2004

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Hépatites aiguës B : expositions à risque, (dans les 6 mois antérieurs)Déclarations obligatoires mars 2003 - février 2004 N = 145

– Sexuel 59 40,6%

– Aucun facteur 43 29,6%

– Plus d’1 facteur 38 26,3%

– Voyage pays endémie 21 14,5%

– Soins invasifs 15 10,3%

– Familial 14 9,7%

– Vie en institution 11 7,6%

– Usagers drogue 9 6,2%

– Tatouage, piercing 5 3,4%

– Périnatal 2 1,4%

91/145 patients (63 %) avaient une indication vaccinale

15Source : InVS, Inserm U707

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SITUATIONSCLINIQUES

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Vignette 1

• Monsieur D. 20 ans consulte pour un écoulement urétral.

• Que recherchez-vous lors de l’entretien ?

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Vignette 1

• Quels signes cliniques ?

• Quels examens complémentaires?

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Évolution du nombre moyen de gonocoques isolés par laboratoire actif par an (1986-2005)


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Neisseria gonorrhoeae : Gonocoque

• PRELEVEMENT DIRECT DE L’ECOULEMENT AU LABORATOIRE *

• PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé)

• PCR sur urines : mais pas d’antibiogramme possible

*(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme) 20

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Chlamydiae trachomatis : PCR

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1er jet d’urineplus de 1h30 après la dernière miction

Endocol

Auto-prélèvement vaginal

Tests sérologiques inutiles dans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses à C. trachomatis

Mais intérêt lors d’infections profondes :- Salpingite, péri hépatite, épididymite - Lymphogranulomatose vénérienne +++- Pneumopathie du nouveau-né

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Trichomonas vaginalis• Gros parasites ronds flagellés, rares et fragiles, confondus avec les

cellules• Examen CAPITAL à l’état frais : parasite mobile entre lame et

lamelle reconnaissable à ses mouvements saccadés

• Ecouvillon sec et écouvillon sur coton humidifié• Prélèvements du cul-de-sac vaginal postérieur ou latéral

pour frottis coloré mais surtout examen direct si le laboratoire est à côté et pour

culture22

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Aucun prélèvement génital n’est stérile de mycoplasmes.

Les mycoplasmes ne sont pas franchement responsables d’IST, sauf Mycoplasma Genitalium (Mg), responsable d’urétrites chez l’homme.

Mycoplasmes

Mycoplasma genitalium (Mg)Mycoplasma hominis (Mh)Ureoplasma urealyticum (Uu)

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Urétrite, cervicite, aniteet/ou diagnostic positif d’IST

• Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de séroconversion et VHB selon le contexte vaccinal

VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours

► sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si symptômes de primo infection)

► sérologie VIH à contrôler à 2 mois

Syphilis : fenêtre sérologique de 2 à 6 semaines► VDRL-TPHA initialement► à contrôler à 1,5 mois et 3 mois

• Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé

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Vignette 2

• Madame H. consulte pour des brûlures urinaires.

• Que recherchez-vous lors de l’entretien?

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Vignette 2

• Quels signes

cliniques ?

• Quels examens

complémentaires?

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Herpes : Cytodiagnostic, histologie

• LE DIAGNOSTIC EST ESSENTIELLEMENT CLINIQUE• Diagnostic direct : culture, recherche d’antigène par IF et PCR,

frottement des lésions avec un écouvillon, à mettre dans milieu de transport

• Sérologie :

Seul intérêt dans la prévention de la transmission mère-enfant permet de différencier HSV1 et HSV2 témoigne d’une rencontre avec le virus permet de dater l’infection en cas de séroconversion ou de

présence d’IgM mais manque de spécificité

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Herpès génital

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Résultat de consultation : herpès génital

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OMG SFMG 2006

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Evolution de la distribution par âge des femmes ayant eu

un diagnostic de chlamydiose 1997-2005

31BEH. 5 février 2008. N° 5-6

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Vignette 3

• Madame B. 40 ans

consulte pour son

examen gynécologique

annuel. • A l’examen, on retrouve

une lésion

dermatologique.

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Vignette 3



• Quels examens complémentaires?

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Epidémiologie de l’HPV• Infection de plus de la moitié des femmes actives

sexuellement par un HPV à haut risque au cours de leur vie (OMS)

• Pic d’incidence de l’infection à HPV chez les femmes de 15 à 24 ans

• Prévalence plus élevée pour les HPV à haut risque (66,8%) qu’à bas risque (27,7%)

• Condylomes ano-génitaux : 1% de la population sexuellement active mais 10 à 15% de porteurs sains (HPV non oncogènes, génotypes 6 et 11)

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Les génotypes HPV dans les cancers du col en France

EDITH Study. IPV Prague 1-7/09/2006

■ Etude des génotypes 419 échantillons : 87% carcinomes épidermoïdes, 13% adénocarcinomes

■ Lien génotype/tumeur Type HPV 16 HPV 18 Carcinome épidermoïde 77,3% 16,2% Adénocarcinome 70,3% 37%

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Vignette 4

• Monsieur T. 30 ans consulte pour une éruption sur le tronc.


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Vignette 4


• Quels examens complémentaires ?

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Syphilis : diagnostic sérologiqueCinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée

Phase primaire = Syphilis primaireCinétique après apparition du chancre• FTA IgM 4 à 10 jours• TPHA 8 à 10 jours• VDRL 8 à 20 jours

Phase de latence précoce= contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés

Phase de latence tardive := contamination de plus de 12 mois1. chute des anticorps avec quelques fois des VDRL négatifs2. ascension des anticorps à titre variable

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Nombre de cas de syphilis précoce par anselon la région (2000-2006)


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Nombre de cas de syphilis précoce chez les hétérosexuels par an selon le sexe (2000-2006)


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Traitement des IST

Gonococcie Chlamydiose

Urétrite à M. genitaliumTrichomonase

SyphilisHerpès génital

Accident d’exposition viraleHPV 42

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Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (1)

Neisseria gonorrhoeae :

Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie d’observance

Ou si nécessité d’une alternative

Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise(niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable)(échec possible en cas de localisation pharyngée)ou Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprisesous réserve d’une documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%)ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM(échec en cas de localisation pharyngée)

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Evolution de la résistance à la ciprofloxacine des

souches de gonocoques (1989-2006)


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Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquenteTraitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement

• Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg

ET

• Traitement C. trachomatis :Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise uniqueou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours

Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2)

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Traitement de l’urétrite à Mycoplasma genitalium chez l’homme

• Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique

• ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours

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Traitement de l’herpès génital

• Première poussée :Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j

• Herpès récurrent :Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours

• Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an)

Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 moisValaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique

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Traitement du trichomonas

• Traiter le ou les partenaires même en l’absence de symptôme : (CI grossesse)

METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose unique

SECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une prise unique

• Traitement local chez la femme enceinte :METRONIDAZOLE ovule 500 mg :1 ovule matin et soir pendant 10 jours

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Traitement de la syphilis

• Benzathine pénicilline : 2,4 MU• Syphilis précoce : une inj unique IM• Syphilis latente tardive : 3 inj IM à une semaine d’intervalle• Aucun cas de résistance à la pénicilline

• Allergie aux lactamines : Cyclines= Doxycycline : 200mg/j en une ou 2 prises

• Syphilis précoce : pendant 15 jours • Syphilis latente tardive : pendant 30 jours

• Pénicillinothérapie impérative (après désensibilisation préalable) :- neurosyphilis- syphilis au cours de la grossesse- syphilis congénitale

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Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée

Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ansLe titre doit diminuer d’un facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et d’un facteur 8 à 6 mois

• Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative

• Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois

• Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance d’une cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL)

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Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pourdifférencier avec certitude une syphilis latente d’une cicatrice

sérologique

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Accident d’exposition au VIH

• Selon l’exposition• Le sujet contaminant• Le délai de la situation à risque

adresser en urgence (téléphoner avant):- en service de maladies infectieuses, CDAG ou CIDDIST- la nuit et le WE : aux urgences de l’hôpital le plus proche

Trithérapie le plus tôt possible, au mieux dans les 4 heures

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Accidents d’exposition VHB et VHC

• VHB : prophylaxie par immunoglobulines anti-VHB dans un délai maximum de 72 H et débuter une vaccination (selon le contexte)

• VHC : pas de prophylaxie médicamenteuse post-exposition

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Traitement des condylomes

• Traitement appliqué par le médecin Podophylline à 25%: une fois par semaine durant 6 semaines

Région lavée 6 heures plus tard Acide trichloracétique sur les muqueuses une à deux fois par

semaine (anesthésie locale préalable) 5FU ou Efudix® seulement pour les condylomes du méat urétral

• Traitement appliqué par la patiente Condyline®, Wartec® solution à 0,5% 2 fois par j par série de 3 jours

par sem pendant 6 semaines Aldara® le soir 3 fois par semaine pendant 16 semaines maximum,

lavage soigneux le lendemain

• Traitement destructeur par cryothérapie, laser ou excision chirurgicale si besoin

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SYNTHESE

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Synthèse (1)

• Il existe une augmentation des gonococcies, en particulier chez la femme, avec une augmentation des souches résistantes aux fluoroquinolones

• En cas de suspicion de gonococcie, traiter une co-infection potentielle à chlamydiae, dépister et traiter si besoin le ou les partenaires, privilégier le traitement minute

• Quelle que soit l’IST, conseiller les rapports protégés • Toujours rappeler les mesures de réduction des

risques d’IST

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Synthèse (2)

• Diagnostic d’une infection à chlamydiae par PCR sur les urines de premier jet (pas de sérologie…)

• Prélèvement pour mise en culture indispensable en cas de suspicion de gonococcie

• Réalisation d’une surveillance sérologique des patients traités pour une syphilis récente

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Synthèse (3)

• Pénicilline, traitement de référence de la syphilis (cyclines en cas d’allergie)

• Ceftriaxone, traitement de référence du gonocoque après prélèvement bactériologique

• Azithromycine, traitement de référence des chlamydiae (cyclines si allergie)

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Synthèse (4)

• Devant toute symptomatologie d’IST, proposer un dépistage VIH et un vaccin anti hépatite B chez les personnes non immunisées

• Chercher à dépister et traiter si possible le ou les partenaires

• Pas de nécessité à rechercher les mycoplasmes de façon systématique

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Cadre législatif et éthique• VIH :

Proposition systématique en cas de grossesse du dépistage VIH

Déclaration obligatoire anonymisée de l’infection à VIH et du sida auprès de l’InVS

• VHB : Dépistage obligatoire de l’AgHBs au cours du 4ème examen

prénatal de la grossesse (6ème mois de grossesse) et prévention de la transmission au nouveau-né.

Déclaration obligatoire anonymisée des hépatites B aiguës auprès de l’InVS

• Syphilis : Dépistage obligatoire lors du premier examen prénatal

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Cadre législatif et éthique

• Information du patient :

Informer le patient sur tous les prélèvements demandés

S’enquérir du (des) partenaire (s)Evoquer le rendu des résultatsAméliorer l’éducation et la prévention

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Merci de votre attention

De nombreuses formations sont à disposition sur le site www.cnge.fr

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6bis rue des deux communes

94300 VINCENNES 01 53 66 91 80

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