Anesthésie de l’insuffisant Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chroniquerespiratoire chronique

Dhonneur GillesDhonneur GillesCHU H Mondor 94000 CréteilCHU H Mondor 94000 Créteil

Anesthésie de Anesthésie de l’insuffisant respiratoire l’insuffisant respiratoire

chroniquechronique

Dhonneur GillesDhonneur GillesCHU H Mondor 94000 CréteilCHU H Mondor 94000 Créteil

PlanPlan

@ Épidémiologie de l’IRCÉpidémiologie de l’IRC@ Évaluation pré-opératoireÉvaluation pré-opératoire@ Préparation pré-opératoirePréparation pré-opératoire@ Risque opératoire Risque opératoire @ Techniques d’anesthésie Techniques d’anesthésie

Maladies respiratoiresMaladies respiratoires@ Bronchite chronique et emphysème pan-Bronchite chronique et emphysème pan-

lobulairelobulaire

∆ Syndrome pulmonaire de type obstructif =Syndrome pulmonaire de type obstructif = BPCOBPCO

_ TABACTABAC

• Évolution vers l’IRCÉvolution vers l’IRC

@ Syndromes restrictifsSyndromes restrictifs∆ Séquelles de thoracoplastieSéquelles de thoracoplastie∆ PNO tuberculeuxPNO tuberculeux∆ Pathologie neuromusculairePathologie neuromusculaire

• Évolution vers IRCÉvolution vers IRC

75%

10%

15%

BPCO : épidémiologieBPCO : épidémiologie

10 % de la population10 % de la population 20 % de la population de plus de 60 ans20 % de la population de plus de 60 ans 15 % de la population > à 75 ans15 % de la population > à 75 ans 10 % des décès10 % des décès

∆ Nombre croissantNombre croissant∆ Co-morbidité sous estiméeCo-morbidité sous estimée

19791979

19931993

Anesthésie du Anesthésie du BPCOBPCO

@ Grands principesGrands principes

∆ Évaluer le handicap respiratoireÉvaluer le handicap respiratoire

∆ Préparer le patient à l’interventionPréparer le patient à l’intervention

Aspects pratiques !Aspects pratiques !

ObjectifsObjectifsÉvaluation pré-opératoireÉvaluation pré-opératoire

@ Quantifier le risque opératoireQuantifier le risque opératoire

∆ Risque anesthésiqueRisque anesthésique

∆ Risque chirurgicalRisque chirurgical

ObjectifsObjectifsPréparation pré-opératoirePréparation pré-opératoire

@ Sevrage du tabacSevrage du tabac@ Diminuer le travail respiratoireDiminuer le travail respiratoire@ Augmenter la performance des Augmenter la performance des

muscles respiratoiresmuscles respiratoires

@ InterrogatoireInterrogatoire@ Examen cliniqueExamen clinique@ Radio de thoraxRadio de thorax@ EFR (QS)EFR (QS)

-réversibilité -réversibilité 22@ Gaz du sangGaz du sang

Évaluation pré-Évaluation pré-opératoireopératoire

@ InterrogatoireInterrogatoire∆ Ancienneté Ancienneté de la maladie de la maladie

∆ Sémiologie Sémiologie atteinte respiratoireatteinte respiratoire• Quantifier la Quantifier la DyspnéeDyspnée +++ +++

– Aggravation récente- Dyspnée de Repos / Ventilation POAggravation récente- Dyspnée de Repos / Ventilation PO

• Besoins en Besoins en O2O2 à domicile… à domicile…

∆ Toux et expectorationToux et expectoration• Volume, aspect, odeur de la bronchorrhéeVolume, aspect, odeur de la bronchorrhée

_ Surinfection Surinfection

∆ TabagismeTabagisme• Sevrage ?Sevrage ?

∆ Courbe pondéraleCourbe pondérale• Perte de poids, Myopathie du BPCO Perte de poids, Myopathie du BPCO

∆ Fonctions cognitivesFonctions cognitives

Évaluation pré-Évaluation pré-opératoireopératoire

@ Examen cliniqueExamen clinique∆ Mode ventilatoire (FR, Muscl Res Acc)Mode ventilatoire (FR, Muscl Res Acc)∆ Cyanose (reflet de la désaturation artérielle)Cyanose (reflet de la désaturation artérielle)∆ Distension thoraciqueDistension thoracique∆ Mode ventilatoire (Mode ventilatoire ( obstructif) obstructif)

• Durée de l'expiration, temps d'apnéeDurée de l'expiration, temps d'apnée∆ ObésitéObésité

• SASSAS∆ Dénutrition (Dénutrition ( infections) infections)

• Perte de poids récente (facteur de gravité)Perte de poids récente (facteur de gravité)

∆ AuscultationAuscultation• Cardiaque (cœur droit)Cardiaque (cœur droit)• Respiratoire (bronchomotricité)Respiratoire (bronchomotricité)

Évaluation pré-Évaluation pré-opératoireopératoire

Évaluation pré-Évaluation pré-opératoireopératoire

@Échelle de dyspnéeÉchelle de dyspnéeGrade 0Grade 0 : pas de dyspnée au cours de la marche sur terrain plat : pas de dyspnée au cours de la marche sur terrain plat

Grade 1Grade 1 : marche longue, pas lent : marche longue, pas lent

Grade 2Grade 2 : : après 200 à 300 m après 200 à 300 m

Grade 3Grade 3 : dyspnée d’effort modérée (quelques mètres) : dyspnée d’effort modérée (quelques mètres)

Grade 4Grade 4 :dyspnée de repos :dyspnée de repos

En fait "Walking Test" En fait "Walking Test"

@GDSGDS∆ HypoxémieHypoxémie

• Shunt + dyspnée = indice prédictif de Shunt + dyspnée = indice prédictif de ventilation post-opératoireventilation post-opératoire

∆ PaCOPaCO22 • Indice gravité BPCOIndice gravité BPCO

∆ PHPH compensation/décompensation compensation/décompensation• BicarbonatesBicarbonates

_ Ancienneté et évolutivité de la maladieAncienneté et évolutivité de la maladie

Évaluation pré-opératoireÉvaluation pré-opératoire

@ Radio de thorax : Face et profil (P->A)Radio de thorax : Face et profil (P->A)∆ Distension parenchyme pulmonaireDistension parenchyme pulmonaire

• Hyperinflation Hyperinflation (VR augmenté= FR CRPO en chir abdo)(VR augmenté= FR CRPO en chir abdo)

∆ Pathologie parenchymateusePathologie parenchymateuse∆ Pathologie pleuralePathologie pleurale∆ HTAP HTAP (( artère pulmonaire droite > 19 mm) artère pulmonaire droite > 19 mm)

Évaluation pré-Évaluation pré-opératoireopératoire

@ Sevrage du tabacSevrage du tabac∆ Facteur pronostic majeurFacteur pronostic majeur

@ Ré-éducation fonctionnelleRé-éducation fonctionnelle∆ Optimisation de la fonction respiratoireOptimisation de la fonction respiratoire

• Travail / RendementTravail / Rendement

@ ThérapeutiquesThérapeutiques∆ Antibiotiques-Bronchodilatateurs-CorticoidesAntibiotiques-Bronchodilatateurs-Corticoides

@ Intervention nutritionnelleIntervention nutritionnelle

Préparation à Préparation à l’interventionl’intervention

@ Pendant les 48 h qui suivent le sevragePendant les 48 h qui suivent le sevrage∆ Diminution de la carboxy-hémoglobine (15 à 30%)Diminution de la carboxy-hémoglobine (15 à 30%)

_ T1/2 HbCO = 6 à 8 hT1/2 HbCO = 6 à 8 h• Ca02 = O2 liée + 02 dissoute (0,003 PaO2)Ca02 = O2 liée + 02 dissoute (0,003 PaO2) = Sa02 x Hb x 1,34 + des broutilles= Sa02 x Hb x 1,34 + des broutilles

= SaO2 et HbCO= SaO2 et HbCO– HbCO+Hb02/ (HbCO + HbO2+Hbr)HbCO+Hb02/ (HbCO + HbO2+Hbr)

∆ P50 HB augmente (courbe de dissociation se recale P50 HB augmente (courbe de dissociation se recale vers la gauche)vers la gauche)

∆ Diminution du taux de nicotine circulanteDiminution du taux de nicotine circulante• Vasoconstricteur-Cardio-accélérateurVasoconstricteur-Cardio-accélérateur

Pourquoi sevrer du Pourquoi sevrer du tabac ?tabac ?

Pourquoi sevrer du Pourquoi sevrer du tabac ?tabac ?

@ Trois semaines après l’arrêt du tabacTrois semaines après l’arrêt du tabac∆ Diminution de la bronchorrhée (phase hyperproductive)Diminution de la bronchorrhée (phase hyperproductive)∆ Clairance muco-ciliaire se normalise Clairance muco-ciliaire se normalise

@ 4 à 6 semaines après l’arrêt du tabac4 à 6 semaines après l’arrêt du tabac∆ Amélioration des EFRAmélioration des EFR

@ 6 à 8 semaines après l’arrêt du tabac6 à 8 semaines après l’arrêt du tabac∆ Normalisation des fonctions immunitaires et du Normalisation des fonctions immunitaires et du

métabolisme des médicamentsmétabolisme des médicaments@ 8 à 12 semaines après l’arrêt du tabac8 à 12 semaines après l’arrêt du tabac

∆ Réactivité des irritants récepteurs des VAS diminueRéactivité des irritants récepteurs des VAS diminue∆ Réduction globale de la morbidité respiratoire Réduction globale de la morbidité respiratoire

postopératoirepostopératoire

@ Spirométrie incitative pré-Spirométrie incitative pré-opératoireopératoire∆ CRPO diminuée de 50%CRPO diminuée de 50%

• Hyper-sécrétantsHyper-sécrétants

Ré éducation Ré éducation fonctionnellefonctionnelle

ThérapeutiquesThérapeutiques

@ ABAB∆ Surinfection Surinfection

@ B/DilatateursB/Dilatateurs∆ Anticholinergiques et B2+Anticholinergiques et B2+

• PrémédicationPrémédication

@ CorticoïdesCorticoïdes∆ Corticoïdes inhalés sont peu efficace chez le Corticoïdes inhalés sont peu efficace chez le

BPCOBPCO• DRA : voie IVDRA : voie IV

@ Attention à la perte de poidsAttention à la perte de poids∆ Ne pas faire maigrir un IRCNe pas faire maigrir un IRC

@ Diminuer le travail des muscles Diminuer le travail des muscles respiratoiresrespiratoires

_ Diminuer le épanchements-Diminuer les résistances Diminuer le épanchements-Diminuer les résistances bronchiquesbronchiques

@ Augmenter le rendement des muscles Augmenter le rendement des muscles respiratoiresrespiratoires

_ Augmenter la contractilité des muscles respiratoiresAugmenter la contractilité des muscles respiratoires– Diminuer le fatigueDiminuer le fatigue : O2, bases Xanthiques, Correction des : O2, bases Xanthiques, Correction des

anomalies du milieu intérieur : Phosphore-Magnésium-anomalies du milieu intérieur : Phosphore-Magnésium-Sélénium-CalcémieSélénium-Calcémie

_ Augmenter la masse musculaire respiratoireAugmenter la masse musculaire respiratoire– Nutrition calorique et azotée (malnutrition du BPCO)Nutrition calorique et azotée (malnutrition du BPCO)

Intervention Intervention nutritionnellenutritionnelle

BPCO à risque opératoire BPCO à risque opératoire majorémajoré

Insuffisant respiratoire sévèreInsuffisant respiratoire sévère∆ Age > 60 ansAge > 60 ans∆ Symptomatologie CliniqueSymptomatologie Clinique

• Repos, effort (activité limitée)Repos, effort (activité limitée)∆ Traitement (corticoïdes) Traitement (corticoïdes) ∆ SpirométrieSpirométrie

• VEMS < 1L, VEMS/CV < 70%VEMS < 1L, VEMS/CV < 70%∆ GazométrieGazométrie

• PaCO2 > 45 mmHgPaCO2 > 45 mmHg∆ Autres indicesAutres indices

• BMI extrèmes, tabagisme persistantBMI extrèmes, tabagisme persistant• Effort 6 min (Walking Test) < 200m,Effort 6 min (Walking Test) < 200m,• Spirométrie (PI max et PE max < 50% de la valeur prédite)Spirométrie (PI max et PE max < 50% de la valeur prédite)

BPCO BPCO Quel risque ?Quel risque ?

Complications pulmonaires post-opératoiresComplications pulmonaires post-opératoires

Facteurs Facteurs de Risquede Risque

ChirurgieChirurgie ÉtudeÉtude Incidence des CP (%)Incidence des CP (%)

F+F+ F-F-OR de FOR de F

TabacTabac CV PontagesCV PontagesAbdominaleAbdominale

Warner et alWarner et alWhightman, Morton,Whightman, Morton,Brook-BrunnBrook-Brunn

393915-4615-462525

11116-216-211515

3,43,44,34,333

ASA > 2ASA > 2 GénéraleGénéraleThorax-abdoThorax-abdo

Wolters Wolters Brook-Brunn, Kroenke, HallBrook-Brunn, Kroenke, Hall

262626-44 26-44

161613-18 13-18

1,71,71,5-3,21,5-3,2

Age > 70 ansAge > 70 ans GénéraleGénéraleThorax-abdoThorax-abdo

Whightman, PerdersenWhightman, PerdersenGaribaldi, Thomas, CalligaroGaribaldi, Thomas, Calligaro

7-177-1717-22 17-22

4-94-912-2112-21

1,9-2,41,9-2,41,9-1,9 1,9-1,9

BPCOBPCO GénéraleGénérale

Thorax-abdoThorax-abdo

Whightman, PerdersenWhightman, PerdersenTarhanTarhanKroenkeKroenke

6-266-26

18 18

2-82-8

44

2,7-3,62,7-3,6

4,7 4,7

ObésitéObésité GénéraleGénéraleThorax-abdoThorax-abdo

Whightman, Whightman, Brook-Brunn, HallBrook-Brunn, Hall

111119-3619-36

9917-2717-27

1,31,30,8-1,70,8-1,7

BPCO BPCO

Complications pulmonaires post-Complications pulmonaires post-opératoiresopératoires

∆ "COPD is associated with an increased "COPD is associated with an increased

(x2 to 4 fold) incidence of pulmonary complications (x2 to 4 fold) incidence of pulmonary complications

∆ "COPD predicted severe "COPD predicted severe pulmonarpulmonary outcome with an y outcome with an adjusted OR = 3- 4"adjusted OR = 3- 4"Smetana GW, NJEM, 1999Smetana GW, NJEM, 1999

Mortalité péri-opératoireMortalité péri-opératoire

∆ Après chirurgie cardiaqueAprès chirurgie cardiaque (BPCO (BPCO vsvs Nx) Nx)• Risque respiratoire x 5 Risque respiratoire x 5 • Mortalité hospitalière x 3 à 4Mortalité hospitalière x 3 à 4

(17% et 13% vs 4%) (17% et 13% vs 4%) Samuels, Chest,1998Samuels, Chest,1998

∆ Après chirurgie pulmonaireAprès chirurgie pulmonaire (BPCO sévère) (BPCO sévère)• PaCO2 > 45 mmHg et 6 min WT < 200mPaCO2 > 45 mmHg et 6 min WT < 200m

Mortalité hospitalière d'origine respiratoire = 40% !Mortalité hospitalière d'origine respiratoire = 40% !LA Szekely, Chest 1997LA Szekely, Chest 1997

BPCO BPCO Quel risque ?Quel risque ?

@ Le risque élevé est-il lié à Le risque élevé est-il lié à l’anesthésie ? l’anesthésie ?

BPCO BPCO Risque opératoire majoréRisque opératoire majoré

BPCO BPCO Risque associé à l'anesthésieRisque associé à l'anesthésie

@ Éléments du risque respiratoireÉléments du risque respiratoire∆ Sévérité de la BPCOSévérité de la BPCO∆ Facteurs de Co-morbidité (ASA) Facteurs de Co-morbidité (ASA) ∆ Type d'anesthésie : AG > ALR Type d'anesthésie : AG > ALR ∆ Durée de l'anesthésieDurée de l'anesthésie∆ Site de l'incisionSite de l'incision

Wightman, Br J Surg, 1968 / Lockwood P, Respiration, 1973 / Wightman, Br J Surg, 1968 / Lockwood P, Respiration, 1973 / Garibaldi, Am J med, 1981Gold, Anesth Analg, 1983 / Pedersen, Garibaldi, Am J med, 1981Gold, Anesth Analg, 1983 / Pedersen, Acta Anaesthesiol Scand, 1990 / Kroenke, Arch Intern Med, Acta Anaesthesiol Scand, 1990 / Kroenke, Arch Intern Med, 19921992

Wong, Anesth Analg, 1996Wong, Anesth Analg, 1996

Risque anesthésique et Risque anesthésique et BPCOBPCO

AG / ALR AG / ALR

Complications pulmonaires sévèresComplications pulmonaires sévères OR IC POR IC PIncision abdominaleIncision abdominale 2121 5-90 < 0,0001 5-90 < 0,0001

Anesthésie Générale / ALRAnesthésie Générale / ALR 66 2 -21 < 0,0085 2 -21 < 0,0085

Durée de l'anesthésie (/h)Durée de l'anesthésie (/h) 22 1-3 < 0,001 1-3 < 0,001

VEMS VEMS << 0,75 l 0,75 l

VEMS / CV < 0,5VEMS / CV < 0,5

55 2-16 < 0,0001 2-16 < 0,0001

88 2-31 < 0,0001 2-31 < 0,0001

Ainsi , l’ALR est toujours Ainsi , l’ALR est toujours préférable chez le BPCO, préférable chez le BPCO,

mais… mais…

ALR ne se discute pas ALR ne se discute pas si…si…

@ Chirurgie se fait en décubitus dorsalChirurgie se fait en décubitus dorsal• Léger TrédelenbourgLéger Trédelenbourg

@ Chirurgie de courte durée = 1h, < 2hChirurgie de courte durée = 1h, < 2h

@ ALR : Pure et dure ALR : Pure et dure • Pas de sédation associéePas de sédation associée

@ Blocs périphériques : OK Blocs périphériques : OK

ALR , c’est bien d’y penser mais elle ALR , c’est bien d’y penser mais elle peut majorer le risque respiratoire / AGpeut majorer le risque respiratoire / AG

@ Bloc (S/M) intéresse des muscles Bloc (S/M) intéresse des muscles respiratoiresrespiratoires∆ Blocs plexiques au couBlocs plexiques au cou

• Plexus cervical profond et bloc interscalléniquePlexus cervical profond et bloc interscallénique_ Phrénique et contribution inspiratoire à la Phrénique et contribution inspiratoire à la

ventilationventilation

∆ Blocs axiauxBlocs axiaux• APD (thoracique et lombaire)APD (thoracique et lombaire)• RachianesthésieRachianesthésie@ Quel niveau de bloc moteur Quel niveau de bloc moteur

axial ?axial ?_ Réserve expiratoireRéserve expiratoire

– Malades sécrétantsMalades sécrétants_ Capacité inspiratoireCapacité inspiratoire

% d

e ré

du

ctio

n%

de

réd

uct

ion

Niveau du bloc moteurNiveau du bloc moteur

T12 - T10- T8- T6- T4- T2T12 - T10- T8- T6- T4- T2

100100

5050

1010

RERE

CICI

@ Chirurgie prévue de longue durée > Chirurgie prévue de longue durée > 2h2h

@ Position particulièrePosition particulière∆ Drainage posturalDrainage postural

@ Et bien sur : la chirurgie Et bien sur : la chirurgie abdominale haute ou thoraciqueabdominale haute ou thoracique

ALR , c’est bien d’y penser mais ALR , c’est bien d’y penser mais elle peut majorer le risque elle peut majorer le risque

respiratoire / AG si respiratoire / AG si

Alors AG ou ALRAlors AG ou ALR

PositionPosition∆ DD, DL, DV, GPDD, DL, DV, GP

DuréeDurée∆ < 2 heures< 2 heures

SiteSite∆ Chirurgie pelvienneChirurgie pelvienne∆ Chirurgie périphérique Chirurgie périphérique (membres)(membres) ∆ Chirurgie tête et couChirurgie tête et cou

ALRALR

AGAG

Haute (sus-méso)Haute (sus-méso)**APD thoracique et BPCO !APD thoracique et BPCO ! => AG => AG

* AG + ALR : non recommandé* AG + ALR : non recommandé * AG puis ALR (analgésie PO)* AG puis ALR (analgésie PO)

PelviennePelvienneAPD lombaireAPD lombaire

* niveau de bloc moteur titré* niveau de bloc moteur titré

Chirurgie abdominale hauteChirurgie abdominale haute

@ Loi du CUMUL des risquesLoi du CUMUL des risques

Pourquoi l'AG chez le Pourquoi l'AG chez le BPCO est elle plus BPCO est elle plus risquée que l’ALR ?risquée que l’ALR ?

@ Effets résiduels des agents de l'anesthésieEffets résiduels des agents de l'anesthésie∆ Centres respiratoiresCentres respiratoires

• DRPODRPO∆ Mécanique respiratoireMécanique respiratoire

• Parenchyme pulmonaire (atélectasies)Parenchyme pulmonaire (atélectasies)• Muscles respiratoires (curarisation résiduelle)Muscles respiratoires (curarisation résiduelle)

@ Effets de l'intubation trachéaleEffets de l'intubation trachéale∆ BronchoréactivitéBronchoréactivité

• Bronchospasme Bronchospasme ∆ Clairance mucocilllaire bronchiqueClairance mucocilllaire bronchique

• Infection pulmonaire post opératoireInfection pulmonaire post opératoire

@ Effets de la chirurgieEffets de la chirurgie∆ Mécanique respiratoireMécanique respiratoire

• Dysfonction diaphragmatique, syndrome restrictif PO…Dysfonction diaphragmatique, syndrome restrictif PO…

Cumul...Cumul...

C’est

not

re m

étie

r de

gérer

tout c

ela

Quand l’AG ne se discute Quand l’AG ne se discute paspas

@ PrémédicationPrémédication@ Préoxygénation Préoxygénation

∆ TechniquesTechniques@ Choix des agentsChoix des agents

∆ Induction et entretienInduction et entretien• N02N02

@ Profondeur de l’anesthésie Profondeur de l’anesthésie ∆ Choix de la prothèse des VAS Choix de la prothèse des VAS

@ Choix du mode ventilatoireChoix du mode ventilatoire∆ Paralysie des muscles respiratoires Paralysie des muscles respiratoires

@ Sevrage respiratoireSevrage respiratoire@ Réveil de l’anesthésieRéveil de l’anesthésie@ Période postoépratoirePériode postoépratoire

• Analgésie-sommeilAnalgésie-sommeil

PrémédicationPrémédication&&

Pré-oxygénationPré-oxygénation

Choix des agentsChoix des agents@ InductionInduction

• Propofol > Thiopental (BPCO sécrétant)Propofol > Thiopental (BPCO sécrétant)• Kétamine ?Kétamine ?

@ EntretienEntretien• Halogéné +++Halogéné +++• Propofol (AIVOC)Propofol (AIVOC)• N2O est réputé CI, mais …N2O est réputé CI, mais …

_ Bulles / trapping /autopep Bulles / trapping /autopep

@ MorphiniqueMorphinique• HistaminolibérationHistaminolibération

@ CuraresCurares• Curarisation profonde +++Curarisation profonde +++• Antagonisation systématique Antagonisation systématique

@ Intensité de l’effetIntensité de l’effet@ Cinétique d’éliminationCinétique d’élimination

∆ Induction Induction ∆ EntretienEntretien

• HypnotiquesHypnotiques_ Propofol (AIVOC - BIS)Propofol (AIVOC - BIS)

• HalogénésHalogénés_ SévofuraneSévofurane

• MorphiniquesMorphiniques_ Remifentanil (AIVOC)Remifentanil (AIVOC)

• CuraresCurares_ ! Mivacurium! Mivacurium

Choix des agentsChoix des agents

Profondeur de l’anesthésieProfondeur de l’anesthésie

@ Réactivité des VAS augmentée chez le Réactivité des VAS augmentée chez le fumeurfumeur∆ Trachée bronches et larynxTrachée bronches et larynx

• Inflammation chronique & Récepteurs parasympatiquesInflammation chronique & Récepteurs parasympatiques

@ Anesthésie profonde pour l’IOTAnesthésie profonde pour l’IOT∆ Bronchospasme non problématiqueBronchospasme non problématique

• CuraresCurares

@ Anesthésie plus légère si prothèse des VAS : Anesthésie plus légère si prothèse des VAS : Guedel / ML / MLProsealGuedel / ML / MLProseal∆ Bronchospasme difficile à gérerBronchospasme difficile à gérer

Mode ventilatoireMode ventilatoire

@ Ventilation spontanéeVentilation spontanée∆ Si IOT : ridiculeSi IOT : ridicule∆ Si masque facial ou prothèses d’airwaySi masque facial ou prothèses d’airway

• Tolérée si de très courte duréeTolérée si de très courte durée_ Sédation : PropofolSédation : Propofol

@ Ventilation mécanique (VM)Ventilation mécanique (VM)∆ VACVAC∆ Modes assistésModes assistés

• Trigger/CentresTrigger/Centres

@ PrincipesPrincipes∆ IOT fort diamètreIOT fort diamètre

• trapping -meilleure broncho aspiration, trapping -meilleure broncho aspiration, résistances inspi et W respi au sevragerésistances inspi et W respi au sevrage

∆ Fréquence basse (10c/min)Fréquence basse (10c/min)∆ TE long, Débit inspiratoire élevé , I/E = 1/3,temps de TE long, Débit inspiratoire élevé , I/E = 1/3,temps de

vidange augmentévidange augmenté

∆ Mode VC / PCMode VC / PC (PI max 50 cmH20) (PI max 50 cmH20)∆ ! Peep (Risque de sur surdistension)! Peep (Risque de sur surdistension)

∆ Monitorage Et CO2Monitorage Et CO2∆ Différence a-A-Et C02Différence a-A-Et C02

Ventilation MécaniqueVentilation Mécanique

EtCO2 et BPCOEtCO2 et BPCO

CO2 mmHgCO2 mmHg

TempsTemps

aA

EtCO2

@ Extubation sur table est possibleExtubation sur table est possible∆ Mais: anesthésie courte-handicap modéréMais: anesthésie courte-handicap modéré

@ Après Chirurgie majeure- Anesthésie longue-handicap sévèreAprès Chirurgie majeure- Anesthésie longue-handicap sévère∆ Décurarisation pharmacologiqueDécurarisation pharmacologique

• Monitorage instrumentalMonitorage instrumental∆ Normothermie stricteNormothermie stricte

• Sédation de principeSédation de principe∆ Analgésie débutéeAnalgésie débutée∆ Commençant par une assistance en fréquenceCommençant par une assistance en fréquence

• Type VACI (Trigger)Type VACI (Trigger)• Sur les cycles assistésSur les cycles assistés

_ PAI PAI >> 12 cmH20 et Pep >autoPep 12 cmH20 et Pep >autoPep

∆ Puis : épreuve de Pièce en T ou mieuxPuis : épreuve de Pièce en T ou mieux• VS + PAI + Pep VS + PAI + Pep

_ FiO2 titrée sur 94% < SaO2 < 100 %FiO2 titrée sur 94% < SaO2 < 100 %_ PaCO2 limite ? (VM l/min)PaCO2 limite ? (VM l/min)

Sevrage de la V MSevrage de la V M

@ Frisson post-opératoireFrisson post-opératoire• Réponse à l’hypoxie et Réponse à l’hypercapnieRéponse à l’hypoxie et Réponse à l’hypercapnie• Frisson et ALRFrisson et ALR

_ Réchauffer activementRéchauffer activement

@ Administration d’O2 titrée sur Sa02Administration d’O2 titrée sur Sa02@ Examen du mode ventilatoireExamen du mode ventilatoire

• Signe de fatigue respiratoireSigne de fatigue respiratoire_ GSD et RPGSD et RP

@ Analgésie post-opératoireAnalgésie post-opératoire@ VNI > VMVNI > VM@ CPAPCPAP@ KinésithérapieKinésithérapie

SSPISSPI

Réduit l’incidence des complications pulmonaires

@ Morphine systémiqueMorphine systémique• PCA (USI-Réa)PCA (USI-Réa)

@ Morphine axialeMorphine axiale (CI) (CI)• APD et RAAPD et RA

_ Dépression respiratoire retardéeDépression respiratoire retardée

@ Anesthésique locaux (APD)Anesthésique locaux (APD)• Améliore la dysfonction diaphragmatiqueAméliore la dysfonction diaphragmatique• Améliore les EFR post-opératoiresAméliore les EFR post-opératoires• Reprise du transit et aptitude à la salle plus précoceReprise du transit et aptitude à la salle plus précoce

∆ Bloc sensitifBloc sensitif

Analgésie post-opératoireAnalgésie post-opératoire

@ AG puis ALR pour analgésie post-AG puis ALR pour analgésie post-opératoireopératoire

∆ Epidural Opioids = Sytemic OpioidsEpidural Opioids = Sytemic Opioids

∆ Epidural local Anesthetics with Opioids = Sytemic Epidural local Anesthetics with Opioids = Sytemic OpioidsOpioids

∆ Epidural local Anesthetics > Systemic OpioidsEpidural local Anesthetics > Systemic Opioids• Diminution des complications pulmonairesDiminution des complications pulmonaires

Ballantyne JC, Anesth Analg , 1998Ballantyne JC, Anesth Analg , 1998

Analgésie post-opératoireAnalgésie post-opératoire

Complications pulmonaires (%)Complications pulmonaires (%)

nn Kiné - Kiné - Kiné +Kiné +

ThorenThoren 343 343 42 42 12*12*

MorranMorran 102 102 37 37 14*14*

CelliCelli 172 172 48 48 22*22*

HallbookHallbook 154 154 27 27 33 33

* p < 0,05* p < 0,05

Kinésithérapie Kinésithérapie précoceprécoce

"Risk Reduction strategies ""Risk Reduction strategies "∆ Préoperative (préparation)Préoperative (préparation)

∆ IntraoperativeIntraoperative• Limit duration of surgery to less than 3 hoursLimit duration of surgery to less than 3 hours• Consider spinal or epidural anesthesia, if possible, for surgery of Consider spinal or epidural anesthesia, if possible, for surgery of

patients at high risk of pulmonary complicationspatients at high risk of pulmonary complications• Regional anesthesia, such as truncular blocks, carries a lower risk Regional anesthesia, such as truncular blocks, carries a lower risk

than either spinal or general anesthesiathan either spinal or general anesthesia• Avoid use of pancuroniumAvoid use of pancuronium• Use laparoscopic procedures when possibleUse laparoscopic procedures when possible

∆ PostoperativePostoperative• AnalgésieAnalgésie• Mobilisation précoceMobilisation précoce• Kinésithérapie précoceKinésithérapie précoce

Gerald W Smetanan, New England Journal of Medecine, March 1999Gerald W Smetanan, New England Journal of Medecine, March 1999

ConclusionConclusion