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Quels intérêts à la réalisation Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ?d’EFR en pré-opératoire ?
L. TUAL
Réanimation polyvalenteService du Pr Gilles DHONNEUR
DAR CHU Jean Verdier12/2004
Quels intérêts à la réalisation Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ?d’EFR en pré-opératoire ?
L. TUAL
Réanimation polyvalenteService du Pr Gilles DHONNEUR
DAR CHU Jean Verdier12/2004
Objectifs :
Savoir quand et quoi demander.
Savoir conclure.
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
• La mesure des gaz du sang.
• Les mesures des volumes.
• Les mesures des débits.
• La mesure de la capacité de transfert du CO.
• Le test de provocation bronchique.
• Les tests d’effort.
Les EFRLes EFR
La mesure des gaz du sang:
Évaluer le risque périopératoire et objectif postopératoire
de rétablir l’état de base.
PaO2, PaCO2 et pH.
Les EFRLes EFR
L’interprétation:
PaO2 normale 80 mmHg.
PaCO2 normale entre 38 et 42 mmHg.
pH normal entre 7,38 et 7,42.
Les gaz du sangLes gaz du sang
Le risque périopératoire est accru si:
PaO2 < 60 mmHg.
PaCO2 > 45 mmHg.
HTAP doit être recherchée si hypoxémie chronique.
Les gaz du sangLes gaz du sang
Attention aux hypoxémies nocturnes:
Peuvent ne s’exprimer que la nuit Oxymétrie
nocturne.
Compliquent les SAS.
Un SAS, une HTAP augmentent le risque périopératoire!
Les gaz du sangLes gaz du sang
En pratique:
Évaluer le risque périopératoire.
Faire rechercher une HTAP.
Décider du trajet hospitalier.
Les gaz du sangLes gaz du sang
Les mesures des volumes: plusieurs techniques, surtout
plusieurs volumes.
Les volumes mobilisables (spirométrie lente).
Le volume non mobilisable.
Les EFRLes EFR
Taema
Volumes pulmonaires statiques
ANATOMIE
VRI CI
VC CPT
VRE
CRF VR
Volumes (litres)
1
2
3
4
5
6
0
CV
Temps (sec.)
Les volumesLes volumes
Restriction : CPT < 80 % de la valeur théorique.
Distension : CPT > 120 % de la valeur théorique.
Le rapport VR/CPT : augmenté dans les
syndromes obstructifs, > à 50% le risque
périopératoire augmente dont l’hyperinflation.
Les volumesLes volumes
Un tableau fréquent: VR, CV et CPT > 120 % de
leurs valeurs théoriques = grands volumes
homogènes non pathogènes.
Les volumesLes volumes
En pratique:
Évaluer le risque périopératoire.
Les mesures des débits.
Débits expiratoires proximaux.
Débits expiratoires distaux.
Débits inspiratoires.
Les EFRLes EFR
Les mesures des débits.
Débits expiratoires proximaux.
Les EFRLes EFR
Les mesures des débits.
A l’état basal.
Après l’administration d’un bronchodilatateur : 2
agoniste le plus fréquemment (10’), 2 agoniste +
anticholinergique (20’) chez les patients BPCO post-
tabagique.
Spirométrie forcéeSpirométrie forcée
Contre-indications.
Relatives: Pneumothorax, infection aiguë (virale < 2-3
semaines), prise d’un bronchodilatateur le jour de
l’examen, consommation de cigarette dans l’heure qui
précède, asthme très instable.
Absolues: IDM, EP/phlébite récents.
SpirométrieSpirométrie
Tracé débit-volumeTracé débit-volume
Les volumes
sont « forcés »
Débits expi- ou
inspiratoires.Débit(l/s)
Volume (l)
DEFmax ou DEP
DEF 25%
DEF 50%DEF 75%
DIF 25%
DIFmax ou DIP
Débits expiratoires proximaux.
Témoins de l’atteinte des gros troncs bronchiques
(résistances centrales). L’obstruction bronchique
s’exprime à l’expiration.
DEP, VEMS et le rapport VEMS/CVF (fraction de la
CVF expirée en 1 seconde et exprimée en %).
CVF < CVL.
Les EFRLes EFR
Tracé débit-volumeTracé débit-volume
Courbe d’emphysémateux, TVO
prédominant en distal.
Débit(l/s)
Volume (l)
Degrés d’obstruction:
70% VEMS < 80% = discret.
60% VEMS < 70% = modéré.
50% VEMS < 60% = moyen ou important.
34% VEMS < 50% = sévère.
VEMS < 34% = majeur.
Débits expiratoires Débits expiratoires
La réversibilité d’un trouble ventilatoire obstructif
central est affirmée sur l’augmentation du VEMS ( à
12 %) et au moins 200 ml, jamais sur le rapport
VEMS/CVF.
Débits expiratoiresDébits expiratoires
Réversibilité d’un TVO = bronchospasme à l’état basal,
accessible à un traitement.
Le doublement de la conductance spécifique des voies
aériennes est un argument de réversibilité.
Débits expiratoiresDébits expiratoires
Témoins de l’obstruction des petites bronches. La cause
la plus fréquente est la bronchiolite tabagique.
DEF 25-75% (débit expiratoire forcé moyen) en l/s,
obstruction distale si < 80 % de sa valeur théorique.
Réversibilité parfois admise quand le gain est 40 %.
Débits expiratoires distauxDébits expiratoires distaux
Les mesures des débits.
Débits inspiratoires.
Les EFRLes EFR
Ils sont le témoin d’une obstruction extra-thoracique.
Laryngée.
Trachéale (Sténose!).
Mais aussi supra-laryngée dans le cadre d’un SAS par
exemple.
Pas de test pharmacologique.
Débits inspiratoiresDébits inspiratoires
Taema
Les voies aériennes supérieuresANATOMIE
Fosses nasales
Pharynx
Tracé débit-volumeTracé débit-volume
Obstruction extra-thoracique variable
Débit(l/s)
Volume (l)
Obstruction extra-thoracique aux deux temps (fixée)
En pratique:
Pronostic périopératoire et opérabilité.
Détecter un bronchospasme à traiter en préopératoire.
Détecter une obstruction des voies aériennes hautes:
sténose trachéale séquellaire…
Débits forcésDébits forcés
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
Faut il demander une mesure de la capacité de transfert
du CO ?
Les EFRLes EFR
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
Test fonctionnel, explorant le fonctionnement de
la structure alvéolo-capillaire.
Dépend du volume alvéolaire d’échange, de la
qualité de l’interstitium, du taux d’Hb et du taux
d’Hbco.
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
En valeur absolue : DLco (capacité de diffusion
pulmonaire du CO).
DLco corrigée, selon le taux d’Hb et d’Hbco.
DLco/VA ou KCO: capacité de diffusion du monoxyde
de carbone par unité de volume alvéolaire.
Dlco/Vacorr.
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
Dlco abaissée si < 80 % et KCO si < 90 % de leur
valeur théorique.
Intérêt diagnostique, suivi évolutif, pronostic.
N’apporte pas d’éléments utiles à la conduite de
l’anesthésie.
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
En pratique:
Intérêt pronostic.
Lorsqu’elle est < 40% de la théorique, augmente
le risque d’hypoxémie majeure en périopératoire.
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
Le test de provocation bronchique.
Les EFRLes EFR
Affirme l’existence d’une hyper-réactivité bronchique
donc le risque de bronchospasme.
Réduction significative du VEMS, soit une valeur < 80
% après inhalations répétées de métacholine (3200 µg
max).
Le test de provocation bronchiqueLe test de provocation bronchique
En pratique:
Hyperréactivité bronchique = traitement par 2-agoniste
et corticoïde inhalés de longues durées d’action, et fait
surseoir à une intervention non urgente (15 J).
Le test de provocation bronchiqueLe test de provocation bronchique
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
Les tests d’effort.
Les EFRLes EFR
Ils font la part entre étiologie cardiaque et ou respiratoire.
Bilan pré-greffe: pose l’indication de la transplantation.
Dans la chirurgie de résection pulmonaire, une
hypoxémie et/ou hypercapnie d’effort sont de mauvais
pronostic. Mortalité si VO2max > 20 ml/kg/min = 0, si < 10
ml/kg/min = 30% à court terme.
Tests d’effortTests d’effort
En pratique:
Contre-indique toute autre intervention qu’une
transplantation ou risque majeur.
Pronostique pour toute chirurgie mais entre autre
résection pulmonaire.
Tests d’effortTests d’effort
Opérabilité ?Opérabilité ?
Objectif: maintenir un VEMS au moins à
33 % de sa valeur théorique.
Une laparotomie sus ombilicale abaisse la
fonction ventilatoire de manière réversible
mais comparable à une pneumonectomie…
Opérabilité ?Opérabilité ?
Pneumonectomie droite – 50 %.
Pneumonectomie gauche – 45 %.
Lobectomie – 25 %. Mais à la phase aiguë,
équivalent à pneumonectomie (VA si…).
Opérabilité ?Opérabilité ?
Par exemple:* VEMS 45 % théor.* Possibilité – 12 %.* 12 de 45 %, soit 27 %.* Lobectomie possible sous couvert d’une
ventilation post-opératoire prolongée.
Un test d’effort se justifie dans ce contexte.
ConclusionsConclusions
Les débits expiratoires forcés = examen de base
mais d’autres sont utiles.
Les EFR ne doivent pas être prescrits par réflexe
mais dans le but d’évaluer le risque et d’adapter
la prise en charge périopératoires du patient.
