Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

V. Guellec, G. Orliaguet

La mortalité liée à l’anesthésie a considérablement diminué au cours des 30 dernières années aussi bienchez l’enfant que chez l’adulte, avec une réduction d’un facteur 10 rien qu’au cours des 10 dernièresannées. Cette amélioration tient à de nombreux facteurs, dont des facteurs humains, matériels(amélioration de l’équipement et du monitorage), pharmacologiques (par exemple : remplacement del’halothane par le sévoflurane) et organisationnels (mise en place des schémas régionaux d’organisationdes soins [SROS] de troisième génération pour la chirurgie de l’enfant et de l’adolescent). Cependant, lamorbidité liée à l’anesthésie reste encore trop élevée et s’observe essentiellement chez les enfants les plusjeunes (moins de 3 ans et surtout nourrisson de moins de 1 an). Des travaux sur la morbimortalité ontpermis de mieux connaître les facteurs de risque propres à l’enfant et de définir des stratégies adaptéespour les prévenir. Aux efforts consacrés à améliorer la sécurité périopératoire des patients font désormaissuite des efforts visant à améliorer le confort des enfants. Parmi les principaux axes de travail sur ce thèmeon retrouve la prévention et le traitement de la douleur et des vomissements postopératoires.L’amélioration de l’ensemble du processus de prise en charge des enfants passe notamment par unestricte adhésion aux recommandations des sociétés savantes (Société française d’Anesthésie-Réanimation [SFAR] et Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française [ADARPEF]),concomitamment à la mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles, pour lesquellesle Collège français des anesthésistes-réanimateurs (CFAR) propose de nombreux référentiels.

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Mots clés : Anesthésie ; Analgésie ; Intubation ; Perfusion ; Pédiatrie

Plan

¶ Introduction 1

¶ Cadre réglementaire 1

Aspect organisationnel 1Personnel nécessaire 2Matériel et monitorage 2Recueil du consentement 3

¶ Préparation préopératoire 3

Consultation d’anesthésie 3Visite préanesthésique 5Jeûne préopératoire 5Prémédication 7

¶ Conduite de l’anesthésie 9

Modes d’induction 9Gestion des voies aériennes 13Prévention de l’hypothermie 16Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique 17Entretien de l’anesthésie 19

¶ Prise en charge postopératoire 20

Douleur postopératoire 20Nausées et vomissements postopératoires 23

¶ Conclusion 25

■ IntroductionSelon les résultats de l’enquête « 3 jours d’anesthésie en

France » de 1996, environ 12 % des anesthésies sont réaliséeschez des patients de moins de 15 ans, de sorte qu’une anesthé-sie sur six (en chirurgie) concerne un enfant, soit environ1,3 millions d’anesthésies pédiatriques par an en France [1]. Lapart des anesthésies pour la chirurgie est particulièrement élevéeentre 1 et 14 ans (85 % chez les moins de 1 an, 95 % entre 1 et4 ans et 96 % entre 5 et 14 ans) [2]. L’anesthésie en oto-rhino-laryngologie (ORL) représente la majorité des actes réalisés chezl’enfant âgé de 1 à 4 ans (64 %), mais est moins fréquente dansles autres tranches d’âge (25 % des actes réalisés chez les moinsde 1 an, 28 % de 5 à 14 ans) [1], faisant de cette chirurgie unegrande « consommatrice » d’anesthésie pédiatrique. L’anesthésiepédiatrique constitue donc une proportion importante des actesd’anesthésie en France ; son exercice nécessite une connaissancedu contexte réglementaire, mais aussi et surtout des différentesétapes qui vont conduire le patient de la consultation d’anes-thésie à la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) puisà son retour à domicile le plus souvent.

■ Cadre réglementaire

Aspect organisationnelLe décret 94-1050 du 5 décembre 1994, dit décret sur la

sécurité en anesthésie, définit les modalités de prise en charge

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1Anesthésie-Réanimation

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des patients adultes et enfants [3]. Les schémas régionauxd’organisation des soins (SROS) sont venus compléter lesrecommandations organisationnelles. Le SROS de troisièmegénération [4] distingue dans le réseau interétablissement dechirurgie et d’anesthésie pédiatrique trois niveaux de centres :• les centres de proximité, qui ne peuvent pas prendre en

charge d’enfants de moins de 1 an sous anesthésie générale(AG). Leur champ d’action s’adresse donc aux enfants de plusde 3 ans pour une chirurgie programmée ou non. La chirur-gie programmée ambulatoire est possible pour les enfants de1 à 3 ans si la pratique pédiatrique est régulière. La chirurgieurgente simple est réalisable si des compétences chirurgicaleet anesthésique sont mobilisables 24/24 heures et s’il existeun service de pédiatrie ;

• les centres référents spécialisés, qui sont habilités à réaliser lesactes chirurgicaux à tous les âges, sauf si une réanimationpédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes à vocationpédiatrique sont nécessaires. Ces centres impliquent uneéquipe chirurgicale exclusivement pédiatrique et une équiped’anesthésie à compétence pédiatrique, avec une continuitédes soins, ainsi que des secteurs de soins exclusivementpédiatriques et des plateaux techniques (radiologie, imagerie,etc.) adaptés ;

• les centres référents spécialisés à vocation régionale : ilsprennent en charge les patients atteints de pathologieschirurgicales pédiatriques très spécifiques ou nécessitant uneréanimation pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistesde l’enfant. Une continuité des soins chirurgicaux et anesthé-siques est assurée.Quel que soit le niveau du centre défini par les SROS, la

structure d’accueil des enfants pour la chirurgie devrait idéale-ment être composée d’un bloc opératoire et d’une SSPI stricte-ment pédiatriques [5]. À défaut, si l’activité pédiatrique sedéroule au sein d’un bloc opératoire polyvalent, il est souhaita-ble de sectoriser une partie de celui-ci et de la SSPI pourpermettre une prise en charge spécifique des enfants.

Personnel nécessaireLe personnel nécessaire à la pratique de l’anesthésie pédiatri-

que a été précisé dans un document publié sous l’égide de laSociété française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et de l’Asso-ciation des anesthésistes-réanimateurs d’expression française(ADARPEF) [6]. Il y est indiqué que pour l’enfant âgé de 1 moisà 10 ans, la composition de l’équipe est laissée à l’appréciationde l’anesthésiste-réanimateur qui, selon le contexte, peut se faireassister à toutes les phases de l’anesthésie (en particulier àl’induction et à l’extubation, mais aussi pendant le déroulementde l’anesthésie) par du personnel infirmier. Au-delà de 10 ans,l’équipe est identique à l’adulte.

Matériel et monitorageLorsque le plateau technique opératoire n’est pas un centre

exclusivement pédiatrique, il faut des chariots dédiés contenantun matériel adapté à tous les âges et poids d’enfant, notammentpour l’abord veineux et le contrôle des voies aériennes [6].Chaque bloc pédiatrique doit disposer d’un défibrillateur. S’ils’agit d’un défibrillateur adulte, il doit être muni de palettespédiatriques et pour lequel diverses intensités peuvent êtreréglées. Pour le matériel destiné aux voies aériennes, le panel detoutes les tailles doit être disponible pour les masques faciaux,canules oropharyngées, sondes d’intubation, lames de laryngos-cope et ballons. Bien qu’il augmente l’espace mort, il fautdisposer un filtre antimicrobien, de taille adaptée, entre l’enfantet le circuit respiratoire. Le ballon doit être choisi en fonctiondu volume courant de l’enfant pour éviter toute hyperpression,en sachant que la pression du ballon est proportionnelle aucarré de son rayon (ballons de 250 à 1 500 ml). Le manche delaryngoscope doit pouvoir s’adapter à une lame droite (Miller 0,1 et 2) ou courbe (Macintosh 1, 2 et 3). Le plateau d’intubationdoit comporter deux pinces de Magill (adulte, enfant), ainsiqu’un jeu de mandrins atraumatiques et de mandrins d’Esch-mann. Les valves utilisées en pédiatrie sont les mêmes que chezl’adulte et doivent être munies d’un détrompeur. Chez le

nourrisson, certains continuent de préférer recourir au circuitauxiliaire pour l’induction inhalatoire. On peut alors utiliser soitune valve avec réinhalation (ex. : valve de David®) soit sansréinhalation (ex. : valve de Ruben® ou d’Ambu®). Pour l’entre-tien de l’anesthésie, le circuit principal du respirateur estlargement utilisé, permettant un bas débit de gaz frais, mais ilest possible d’utiliser le circuit auxiliaire avec d’autres valvescomme la valve de Digby-Leigh® sans réinhalation. Les sondesd’intubation standard de toutes tailles doivent être disponiblesainsi que des sondes armées ou préformées. Des masqueslaryngés doivent être disponibles en taille 1 à 5, avec des demi-tailles pour les plus petits. Tous les respirateurs d’anesthésie nesont pas adaptés à la pratique de l’anesthésie pédiatrique. Unrespirateur fiable pour l’anesthésie pédiatrique doit être capablede délivrer un volume courant adapté au gabarit de l’enfant(volumes courants de 20 ml) et des fréquences ventilatoiresélevées (jusqu’à 80 c min–1). De plus, il doit pouvoir exercer unepression positive en fin d’expiration (PEP) et permettre unréglage précis du rapport inspiration/expiration. Les modesventilatoires proposés doivent au minimum permettre laventilation en volume contrôlé et en pression contrôlée. Lemode ventilatoire en aide inspiratoire, proposé sur les respira-teurs et stations d’anesthésie les plus récents, n’est pas indis-pensable mais présente de nombreux avantages. C’est un modeventilatoire spontané, en pression, partiel et synchronisé, qui nes’applique que chez les patients présentant une activité respira-toire spontanée. L’aide inspiratoire permet d’éviter l’augmenta-tion de travail respiratoire (WOB) chez l’enfant laissé enventilation spontanée sous AG [7]. Une aide inspiratoire de10 cmH2O permet d’améliorer les échanges gazeux et diminuele WOB d’enfants âgés de 1 à 7 ans sous AG, comparativementà la ventilation spontanée (VS)-PEP [7]. Des travaux récentssuggèrent la faisabilité technique et l’intérêt de l’aide inspira-toire pour l’induction chez l’enfant [8].

Les tuyaux du circuit respiratoire doivent être adaptés enlongueur, diamètre et en compliance afin de limiter le volumegazeux compressible. La correction automatique de complianceproposée sur les respirateurs récents permet de ne recourirhabituellement qu’à deux tailles de tuyaux (< 20-25 kg et >20-25 kg). Un bas débit de gaz frais (≤ 1 l min–1) peut êtreutilisé chez les enfants de plus de 5 kg à condition que lerespirateur dispose d’un débitmètre de précision, et en gardantà l’esprit que la capnographie peut se révéler imprécise en casde fréquence ventilatoire élevée (> 30 c min–1).

Pour l’abord veineux périphérique, on doit disposer decathéters courts de toutes les tailles (du 26 au 14 Gauge), lesplus couramment utilisés étant les 24 et 22 G. Dans les setsd’urgence doivent figurer également des cathéters centraux etdu matériel d’abord intraosseux. Pour des débits de perfusioninférieurs à 100 ml h–1, un dispositif de contrôle du débit deperfusion est indispensable. Il faut privilégier les pompes et lesseringues électriques à débit réglable, à défaut il est possible derecourir à des systèmes de type Metriset mais qui ne sont pasd’une grande précision.

En ce qui concerne la surveillance et le monitorage despatients anesthésiés, deux recommandations abordent cessujets [6, 9]. Le monitorage peranesthésique des fonctions vitalesest identique à celui de l’adulte, en dehors du matériel spécifi-que suivant : électrodes d’électrocardiogramme (ECG) pédiatri-ques, brassards pour mesure non invasive de la pressionartérielle entourant la circonférence des deux tiers du bras,capteurs de SpO2 de taille adaptée réutilisables ou à usageunique. La surveillance de la capnographie est possible etinterprétable normalement chez l’enfant. À haute fréquenceventilatoire, la capnographie sous-estime en général la valeur duCO2 expiré. Il faut soit se munir d’un capnographe non aspiratif(ou main stream, la cellule est placée dans le flux des gazrespiratoires) adapté au patient de moins de 20 kg, soit brancherle capnographe aspiratif en position la plus distale possible etrégler un débit aspiratif élevé (> 150 ml min–1) permettant uneanalyse rapide du prélèvement. Le réchauffement d’un patient,très répandu en anesthésie pédiatrique, implique une sur-veillance thermique de préférence continue à l’aide d’une sondethermique rectale ou œsophagienne.

36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

2 Anesthésie-Réanimation


Recueil du consentement

Toute intervention médicale ou chirurgicale chez un mineursuppose l’accord préalable des détenteurs de l’autorité parentale(les parents le plus souvent) et doit être consigné dans le dossier(document signé des deux parents ou du tuteur légal). Lorsqueles parents sont séparés, il faut s’assurer de l’accord des deuxparents, quel que soit le type de chirurgie (majeure à risque vitalpotentiel ou simplement esthétique). Il est important des’assurer que les deux parents exerçant l’autorité parentalereçoivent une information équivalente [10]. Lorsqu’un seul desparents est titulaire de l’autorité parentale, il est admis quel’autre a droit à l’information sur la présence de l’enfant dansl’établissement de soins et sur son état de santé.

L’anesthésie d’un enfant ne peut débuter qu’en présence dedeux documents : la preuve écrite du consentement du repré-sentant légal et le dossier préanesthésique. Dans le cas del’urgence et selon le degré de sévérité, l’autorisation parentaleécrite peut être recueillie par un moyen de télétransmission. Encas d’urgence vitale vraie, il n’y a pas lieu de recueillir l’autori-sation parentale pour mettre en œuvre toutes les mesures desoins nécessaire à la survie d’un enfant.

Certaines croyances, parfois imposées par les parents, peuventperturber la prise en charge des enfants éligibles à une chirurgie.C’est le cas des témoins de Jéhovah qui s’opposent à la trans-fusion de produits sanguins. On indique alors aux parents quetout sera fait pour éviter d’exposer l’enfant à une transfusionsanguine, mais que c’est la sécurité de l’enfant, dont l’anesthé-siste est garant, qui guide la décision de transfuser ou nonl’enfant. En chirurgie programmée, l’anesthésiste peut refuser deprendre en charge ce type d’enfant si les parents n’acceptentpas, lors de la consultation d’anesthésie, le contrat qui comportela possibilité de transfusion, même si l’intervention ne présentequ’un risque hémorragique minime. En revanche, « Dans le casoù le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autoritéparentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquencesgraves pour la santé du mineur (ou du majeur sous tutelle), lemédecin délivre les soins indispensables. » (Art. L1111-4 duCSP) ; ceci peut être le cas lorsqu’une intervention est indispen-sable à la santé de l’enfant ou en contexte d’urgence associée àun fort risque hémorragique. La saisine du Procureur de laRépublique est possible mais non obligatoire.

■ Préparation préopératoire

Consultation d’anesthésie

C’est une consultation spécialisée rendue obligatoire par ledécret du 5/12/1994 [3]. L’anesthésiste-réanimateur s’adresse à lafois à l’enfant et à ses parents et doit donc fournir des informa-tions adaptées à ces deux niveaux de compréhension. Lesupport du recueil des informations est le dossier médicochirur-gical du patient, étayé par le carnet de santé.

Interrogatoire du patient et des parents

Il s’adresse d’abord à l’enfant qui peut fournir différentsniveaux d’information en fonction de son âge et de sa maturité,puis aux parents qui viennent étoffer les renseignements. Enpremier lieu doivent être précisés le diagnostic et la nature dugeste prévu. En ce qui concerne les antécédents, l’interrogatoirerecherche les éléments suivants : allergies, asthme ou équivalent(plus de deux épisodes de bronchiolite), tendance anormale ausaignement, notion d’intubation difficile (ID), facteurs de risquede vomissements postopératoires (VPO) (Tableau 1), interven-tions antérieures et événements qui leur sont liés. Les anté-cédents familiaux mettent l’accent sur les maladies hémorragi-ques, les maladies neuromusculaires, en particulier toutes cellesqui peuvent avoir un rapport avec l’hyperthermie maligne, leshémoglobinopathies et les antécédents de problèmes périanes-thésiques. Le remplissage préalable, par les parents, d’unquestionnaire peut faciliter la recherche des antécédents. Lesmodes de vie sont intéressants à préciser d’autant plus quel’enfant est grand. L’activité sportive et la scolarisation sont des

renseignements faciles à obtenir alors que les conduites addic-tives sont plus difficiles à préciser. L’obtention d’un renseigne-ment tel que le tabagisme actif ou la consommation desubstances narcoleptiques passe par l’éviction temporaire desparents. Le tabagisme passif peut être noté.

Le traitement en cours est important à préciser car il peutinterférer avec l’anesthésie ou la chirurgie mais sans différencenotable avec l’adulte. Les médicaments à visée cardiovasculairedoivent être poursuivis le plus souvent, sauf parfois pourcertains antiagrégants plaquettaires qui doivent être arrêtés enraison du risque hémorragique de la chirurgie, mais toujoursaprès avis spécialisé cardiologique. Il en va de même pour lesanticonvulsivants qu’il faut parfois relayer par voie intravei-neuse en cas de difficultés de reprise du transit en périodepostopératoire. Un traitement corticoïde doit faire craindre,d’une part la survenue d’une insuffisance surrénalienne relative,d’autre part des problèmes cicatriciels. D’ailleurs, l’état nutri-tionnel et trophique doit être évalué, au minimum sur descritères anthropométriques grossiers (poids, taille) et sur lacourbe staturopondérale. Une cassure de cette courbe doitalerter : soit elle est la conséquence d’une affection grave, soitelle était inconnue et dans ce cas un avis spécialisé est néces-saire avant de précipiter une intervention non urgente, a fortioriune intervention lourde hautement catabolique. Des mesuresnutritionnelles préventives sont parfois souhaitables avant lachirurgie : soit un régime hypercalorique et hyperprotidique,soit un régime pauvre en fibres afin de faciliter la reprise dutransit en postopératoire.

Examen cliniqueIl est réalisé classiquement appareil par appareil, notamment

cardiorespiratoire, avec une attention toute particulière pour lesvoies aériennes supérieures (VAS).

La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont mesuréeset interprétées en fonction des valeurs normales pour l’âge(Tableau 2). En cas de difficultés d’obtention de ces paramètresde base, il faudra répéter les mesures en préopératoire immédiat.

Les cardiopathies congénitales sont généralement connuesdes parents et parfois directement en rapport avec le motif del’intervention (cathétérisme cardiaque). Néanmoins, la recher-che d’un souffle cardiaque doit être systématique et conduire à

Tableau 1.Facteurs de risque de nausées et vomissements postopératoires (NVPO)chez l’enfant (d’après [11]).

Effets p OR IC [95%]

Âge :

- 6-13 ans versus < 3 ans

- 3-6 ans ou > 13 ans versus < 3 ans

< 0,001

-

3,08

2,08

[2,12-4,51]

[1,41-3,06]

Antécédents personnels de NVPOou mal des transports

< 0,001 2,38 [1,75-3,25]

Durée d’anesthésie > 45 minutes 0,009 1,78 [2,27-2,5]

Chirurgie à risque (strabisme,tympanoplastie, amygdalectomie)

0,02 1,68 [1,07-2,63]

Réinjection de morphiniquesen peropératoire

< 0,001 1,93 [1,44-2,59]

Utilisation de morphiniquesen postopératoire

0,02 1,44 [1,09-1,9]

OR : odds ratio ; IR : intervalle de confiance.

Tableau 2.Fréquence cardiaque et pression artérielle normale en fonction de l’âge.

FC (bpm) PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Nouveau-né 140 60 35

6 mois 120 80 46

1 an 110 96 65

3 ans 105 100 60

8 ans 95 110 60

FC : fréquence cardiaque ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pressionartérielle diastolique.

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des investigations si : il n’est pas connu, est d’allure organique,ne disparaît pas en position debout. En effet, les soufflesorthostatiques sont fréquents chez l’enfant (jusqu’à 50 % descas). En cas d’anomalie des paramètres de base, la palpation despouls et la prise de pression artérielle doivent être pratiquéesaux quatre membres. La recherche d’une cyanose des extrémitéset la mesure de la saturation artérielle en oxygène viennentcompléter l’examen cardiorespiratoire.

L’examen des VAS recherche une hypertrophie amygdalienne,des mobilités et des vacuités dentaires, la présence d’appareilsdentaires et leur caractère amovible ou non. L’élément le plusimportant à déterminer est la perméabilité des VAS de l’enfant.L’obstruction des VAS peut être aiguë ou chronique. L’obstruc-tion aiguë par infection des VAS (d’origine virale 90 % des cas)est une affection extrêmement fréquente chez l’enfant. Cerhume peut être associé à une atteinte plus distale de l’arbrerespiratoire. Le risque de complications respiratoires est majorélors d’une infection des VAS (IVAS). Bien que ces complicationsaient une évolution favorable dans la grande majorité des cas,la difficulté est de sélectionner ou de récuser les patients seloncertains critères. Dans la littérature, les décès survenus encontexte IVAS ne sont pas imputables à cette seule infectionmais à une comorbidité associée ou à un défaut de prise encharge. A contrario, la morbidité attribuée aux IVAS n’est pas unévénement négligeable. Les complications respiratoires décritessont essentiellement le laryngospasme, le bronchospasme et ladésaturation artérielle en oxygène [12]. Elles surviennent 2 à7 fois plus souvent chez les enfants atteints d’IVAS que chez lesenfants sains [13]. La physiopathologie de l’IVAS impliquesurtout une hyperréactivité bronchique (HRB) qui persiste 6 à8 semaines, donc après la guérison clinique. L’HRB est unfacteur de sensibilisation des voies aériennes qui vont êtreirritées par le matériel de ventilation et/ou les gaz anesthésiques.Une radiographie thoracique n’est pas systématique mais peutêtre indiquée en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmo-naire. Une rhinorrhée et/ou une toux irritative peuvent être lespremiers symptômes d’une infection plus sévère en cours deconstitution, avec un risque accru de morbimortalité. Une étudeportant sur 2 051 enfants a retrouvé comme critères prédictifsde complications respiratoires : le fait que les parents qualifientleur enfant d’« enrhumé », le ronflement, le tabagisme passif,une toux productive, une congestion nasale [14]. Paradoxalementdans cette étude, des antécédents d’IVAS dans les 6 semainesprécédant l’intervention ne majoraient pas le risque de compli-cations. Dans une autre série plus large (15 193 enfants), l’IVASrécente ne ressort pas non plus comme facteur de risque ; lesfacteurs retrouvés étant l’âge inférieur à 1 an, l’inexpérience del’anesthésiste et une IVAS en cours [15]. En pratique, la questionprincipale est de savoir s’il faut récuser ou non l’enfant. Lesenquêtes de pratique montrent une forte variabilité entre lesanesthésistes, en particulier en fonction de leur expérience.D’après une étude américaine, les praticiens les plus expérimen-tés sont les plus enclins à récuser les patients en cas d’IVAS. Lescritères de report sont la fièvre, une toux productive et uneauscultation pulmonaire anormale (râles bronchiques ousibilants). Le délai de report de l’intervention est alors d’environ3 semaines. L’enfant qui présente simplement un encombre-ment nasal doit être évalué en fonction de son état basal et dela chirurgie. En effet, il est souvent vain de reporter l’interven-tion d’un enfant enrhumé chronique et programmé pour unechirurgie ORL (paracentèse, aérateurs transtympaniques, amyg-dalectomie, adénoïdectomie) car l’amélioration attendue viendrajustement de la chirurgie. Dans les autres cas moins caricatu-raux, c’est le rapport bénéfice/risque qui oriente la décision demaintien ou de report de l’intervention.

Les modalités d’induction et d’entretien de l’AG chez l’enfantenrhumé ne sont pas consensuelles. L’administration desévoflurane a un intérêt pour son effet bronchodilatateur, maisl’induction inhalatoire est ralentie par l’obstruction des VAS.Lorsqu’une anesthésie locorégionale (ALR) est possible, elle estune excellente alternative à l’AG. En cas d’obstruction chroni-que, la difficulté est de déterminer le bon moment pourl’intervention chirurgicale en sachant que les conditionsrespiratoires ne seront jamais parfaites. Cette problématique est

développée dans la prise en charge de l’amygdalectomie. Lesmodalités de maîtrise des voies aériennes, d’induction etd’entretien de l’anesthésie qui en découlent doivent êtreenvisagées en fonction des besoins chirurgicaux et de l’étatrespiratoire de l’enfant. En urgence, l’évaluation est identiqueavec en sus les particularités de l’estomac plein et la recherched’un éventuel traumatisme maxillofacial et/ou cervical, dont ilfaudrait tenir compte.

Les critères d’ID et de ventilation difficile doivent êtrerecherchés bien qu’ils ne soient pas aussi bien codifiés que chezl’adulte. L’ouverture buccale, la mobilité rachidienne, la distancethyromentale mais surtout des critères de dysmorphie craniofa-ciale doivent être soigneusement recherchés [16]. Les syndromessusceptibles d’exposer à une ID sont listés dans le Tableau 3.L’évolution au cours de la croissance de certains syndromespeut aggraver les conditions d’intubation (par exemple :syndrome de Goldenhar), ou au contraire les améliorer (parexemple : syndrome de Pierre-Robin). La principale différencevis-à-vis de l’adulte est que l’ID est exceptionnellement impré-visible chez l’enfant. La principale inquiétude est évidemmentla situation de ventilation difficile, voire impossible, car ellecompromet l’oxygénation du patient et est encore plus drama-tique chez l’enfant du fait de ses faibles réserves en oxygène.Ces situations délicates doivent donc être anticipées etnous proposons quelques algorithmes de prise en charge enfonction des différents problèmes de ventilation et/ou d’ID(Fig. 1 à 3) [17].

À l’issue de la consultation d’anesthésie, il est possible dedéterminer un niveau de risque en rapport avec l’état médicalde l’enfant, qui est résumé à travers le score de la Sociétéaméricaine d’anesthésiologie, appelé score ASA. Ce score neprend pas en compte la lourdeur de l’acte interventionnel, quiinfluence bien évidemment le niveau de risque.

Le contrat passé avec le patient et surtout ses parents, lesmodalités d’hospitalisation, les règles de jeûne, les techniquesd’anesthésie et d’analgésie proposées, la probabilité d’unetransfusion doivent être consignés dans le dossier.

C’est également déjà l’occasion d’évoquer des mesures deprévention. En effet, dans la population pédiatrique, il fautprévenir l’allergie au latex en priorité puisque c’est un despremiers allergènes responsables de réactions d’anaphylaxie(80 % des cas). L’éviction du latex est impérative pour lesenfants souffrant d’une pathologie chronique et qui sontéligibles à des chirurgies itératives. Dans l’absolu, le latex devraitêtre totalement exclu des blocs pédiatriques étant donné laprobabilité d’exposition à une chirurgie pour un être humain endébut de vie. Classiquement, les enfants les plus exposés àl’allergie au latex sont ceux atteints de myéloméningocèle etd’anomalies urologiques congénitales. L’attention doit égale-ment être portée sur la recherche d’un terrain atopique, d’unasthme ou d’une allergie alimentaire aux fruits exotiques(banane, kiwi, avocat, etc.).

Examens complémentairesLa tendance ces dernières années est d’éviter de réaliser des

examens complémentaires systématiques pour privilégier laréalisation d’examens complémentaires uniquement s’ils sontjustifiés par les données de l’interrogatoire et/ou de l’examenclinique. Les recommandations de l’Agence nationale pour ledéveloppement et l’évaluation médicale (ANDEM) de 1992 ausujet de la prescription des examens préopératoires ont étéréactualisées par l’Agence nationale d’analyse et d’évaluation dessoins (ANAES) en 1998 [18]. Ces recommandations s’appliquentaux enfants comme aux adultes, à l’exclusion de la chirurgiecardiaque, de la chirurgie intracrânienne, de la chirurgiepulmonaire, de la chirurgie urgente, des patients classés ASA IIIou IV et des enfants âgés de moins de 3 ans.

Explorations cardiorespiratoires

Depuis plusieurs décennies déjà, suite à une recommandationde la Société américaine de pédiatrie, la radiographie thoraciquen’est plus recommandée en routine pédiatrique. Elle peut êtreindiquée en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmonaire.L’ECG n’est pas non plus justifié en dehors d’une pathologie




cardiovasculaire connue (arythmie, cardiopathie congénitale) oud’une affection à risque cardiovasculaire (drépanocytose).Lorsqu’un ECG est indiqué, il est volontiers complété par uneconsultation cardiologique et une échographie cardiaque. Desépreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une polysomno-graphie peuvent être justifiées selon le contexte clinique dupatient, notamment en cas de syndrome d’apnées du sommeilsévère. Cependant, les EFR s’adressent uniquement à des enfantsen âge de comprendre et de participer activement à cet examen.

Bilan biologique

La mesure du taux d’hémoglobine est nécessaire en cas dechirurgie hémorragique, mais est inutile chez l’enfant de plus de1 an ne présentant pas de signes cliniques d’anémie et candidatà une chirurgie mineure. Les sujets de race noire ou originairesdu bassin méditerranéen jamais dépistés pour une hémoglobi-nopathie doivent être minutieusement interrogés et un dosaged’hémoglobine paraît raisonnable en dépistage, suivi en cas debesoin par une électrophorèse de l’hémoglobine. En effet, laprévalence de l’anémie est faible lorsqu’elle est recherchée defaçon systématique dans une population pédiatrique ambula-toire et sa découverte ne modifie pas la décision opératoire, toutau plus elle peut la différer.

L’exploration de la coagulation par une numération plaquet-taire et un temps de céphaline activateur (TCA) est systématiqueavant l’âge de la marche, ou lorsque l’interrogatoire et/oul’examen clinique font suspecter une anomalie de l’hémostase.En revanche, l’intérêt du dosage du taux de prothrombine (TP)est très discuté dans ce contexte.

Une détermination du groupe sanguin et une recherched’agglutinines irrégulières (RAI) doivent être demandées pourtoute chirurgie potentiellement hémorragique.

L’ionogramme sanguin est nécessaire en cas de pathologienéphrologique, digestive, métabolique ou de prise médicamen-teuse pouvant perturber l’équilibre ionique et acidobasique.

Le monitorage de la glycémie préopératoire doit se limiteraux nouveau-nés, a fortiori aux enfants prématurés, aux enfantsen nutrition parentérale continue, aux patients diabétiques ousous corticothérapie à fortes doses.

Visite préanesthésiqueLa visite préanesthésique est également une étape obligatoire

de la prise en charge [3]. Un ensemble d’informations ayant étédélivré lors de la consultation d’anesthésie, le patient et sesparents ont le temps de réfléchir, pendant l’intervalle entre laconsultation et la visite préanesthésique, aux alternativespossibles pour les techniques d’anesthésie et/ou d’analgésie. Deplus, le projet chirurgical a pu évoluer depuis la consultation etles résultats des examens complémentaires réalisés dans l’inter-valle peuvent également modifier les choix. Il convient donc àce moment proche de la chirurgie de préciser au patient, à sesparents mais aussi à l’équipe les modalités d’anesthésie qui vontêtre retenues.

Cette visite préanesthésique sert aussi à réexaminer un enfantsujet aux infections fréquentes des VAS par exemple, afin depréciser au plus près de la chirurgie le rapport bénéfice/risque del’anesthésie et de la chirurgie.

Jeûne préopératoireLe respect d’une période de jeûne préopératoire est motivé

par le risque d’inhalation du contenu gastrique lors de l’induc-tion anesthésique. Chez l’enfant, la durée de jeûne doit êtreécourtée en raison de la tolérance métabolique mais surtoutcomportementale. Le vécu des sensations de faim et de soif esttrès déplaisant pour l’enfant et bien souvent encore plus pourles parents. Il faut trouver un compromis entre la sécurité d’unevacuité gastrique et le bénéfice d’un apport liquidien sucré dansles heures précédant l’intervention, afin d’améliorer la com-pliance des parents et le confort des enfants [19]. Le classiquesyndrome de Mendelson voit son risque diminué par la réduc-tion du volume gastrique et par l’augmentation du pH gastri-que. L’inhalation est rare chez l’enfant (1 sur 2 632 anesthésies),avec une morbidité faible et une mortalité quasi inexistante [20].

Tableau 3.Pathologies associées avec un risque d’intubation difficile chez l’enfant.

Syndromesavec hypoplasiede la mandibule

Syndrome de Pierre Robin

Syndrome de Treacher-Collins (Franceschetti)

Syndrome de Goldenhar

Syndrome de Moebius

Syndrome d’Hanhart

Autres syndromesmalformatifsavec hypoplasiedu maxillaire infé-rieur avec micro-ou rétrognathisme

Syndrome de Cornelia de Lange

Syndrome de Seckel

Craniosténoses complexes :

- syndrome d’Apert

- syndrome de Pfeiffer

- maladie de Crouzon

Diminutiond’ouverturebuccale

Syndrome de Freeman-Sheldon

Syndrome de Dutch-Kentucky

Ankyloses temporomandibulaires

Épidermolyse bulleuse

Myosite ossifiante progressive

Syndromes avecaugmentationdes parties molles

Mucopolysaccharidoses :

- maladie de Hurler

- syndrome de Hunter

- maladie de Morquio

Achondroplasie

Macroglossies :

- trisomie 21

- Wiedemann-Beckwith

- hypothyroïdie congénitale

- tumeurs

- anomalies chromosomiques (chromosome 13)

Fentes labio-maxillo-palatines

Isolées (90 % à 95 %) ou syndromiques :

- trisomie 13

- syndrome oro-facio-digital

- syndrome de Pierre Robin

Obstructionsdes voies aériennessupérieures congé-nitales ou acquises

Lymphangiomes et hémolymphangiomescervicofaciaux

Laryngomalacie

Corps étranger

Papillomatose

Épiglottite

Abcès du plancher buccal

Phlegmon amygdalien

Pathologie accidentelle : trauma/brûlure

Causes liées à unpositionnementdifficile

Cyphoscoliose sévère avec menton bloquésur le sternum

Positions difficiles de la tête

Matériel d’ostéosynthèse chirurgical en place

Diminution de lamobilité cervicale

Raideur cervicale réelle :

- syndrome de Klippel-Feil

- arthrogrypose multiple congénitale

- syndrome du premier ou second arc branchial

Risque de compression médullaire :

- maladie de Morquio ou mucopolysaccharidosetype IV

- trisomie 21

- myosite ossifiante

- traumatisme rachidien

- achondroplasie

- syndrome de Larsen

Risque de fracture du rachis lors de sa mobilisation :

- ostéogenèse imparfaite (maladie des os de verre)

- maladie d’Albers Schönberg




L’absence d’apparition de symptômes dans les 2 heures suivantl’inhalation indique habituellement que l’évolution se fera sansséquelle. Chez l’enfant, la régurgitation et le reflux gastro-œsophagien (RGO) sont fréquents dans les 6 premiers mois dela vie en raison de l’hypotonie du sphincter inférieur del’œsophage (SIO). Le RGO disparaît en général vers l’âge de18 mois. L’AG peut majorer le RGO de l’enfant par augmenta-tion de la pression intragastrique (insufflation gastrique due à laventilation au masque facial en contexte d’obstruction des voiesaériennes). Néanmoins, le RGO ne semble pas ralentir lavidange gastrique des liquides et sa sévérité n’est pas corrélée aurisque d’inhalation chez l’enfant.

Les recommandations en matière de jeûne ont évolué récem-ment et la règle du « rien par la bouche après minuit » n’est

plus d’actualité. Actuellement, la majorité des auteurs recom-mande un jeûne court pour les liquides clairs (par exemple : eausucrée, jus de pomme mais pas jus d’orange), qui peuvent êtreabsorbés jusqu’à 2 heures avant la chirurgie chez les enfants detout âge en bonne santé [21]. En revanche, les durées de jeûnerestent plus longues pour le lait et les solides, comme le rappellele Tableau 4.

La tolérance métabolique en contexte de jeûne est générale-ment bonne. L’hypoglycémie vraie (glycémie inférieure à2,2 mmol l–1 ou 0,4 g l–1 associée à une symptomatologieclinique) est rare et n’est pas liée à la durée du jeûne préopéra-toire ni à l’âge de l’enfant. Effectivement, il n’y a pas decorrélation entre la durée du jeûne, la glycémie, l’âge et le poidsde l’enfant. Si l’incidence des hypoglycémies liées au jeûne est

Aide prévue

Fibroscopie

Anesthésie avecapnée

Anesthésie avecmaintien de la VS

Échec Intubation Échec

RéveilAbord trachéal siréveil impossible

ÉchecLaryngoscopie (2 essais)Optimisation de l'exposition

Long mandrin béquilléLame droite en rétromolaire

< 30 kgMasquelaryngé

> 30 kgFastrach®

Intubation ±fibroscope

Réveil

IntubationRéveil

Intubation difficile prévue

Ventilation au masque efficace

Figure 1. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’intubation difficile prévue (d’après [17]). VS : ventilation spontanée.

Efficace Inefficace

Inefficace

Ventilation aumasque facial

Appel à l’aide+ chariot d’urgence+ maintien de l’anesthésie

Intubation

ÉchecLaryngoscopie (2 essais)

Optimisation de l'expositionMandrin béquillé long


> 30 kgFastrach®

VentilationMasque laryngé/Fastrach®

Algorithme del’intubation

Algorithme del’oxygénation

Intubation difficile imprévue

Efficace

Figure 2. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’intubation difficile non prévue (d’après [17]).




extrêmement faible chez les enfants sains, elle est en revancheplus importante chez les enfants de petits poids, hypotrophesou prématurés. De plus, il faut se méfier de certaines maladiesmétaboliques par défaut enzymatique. La carence métaboliqueimposée par l’épreuve de jeûne peut être très délétère si lesdéficits enzymatiques sont négligés ou inconnus. Ces patientsdoivent faire l’objet d’une préparation particulière lorsque lamaladie métabolique est connue.

Finalement, la déshydratation est plus à craindre que l’hypo-glycémie. Elle s’aggrave avec l’allongement de la durée du jeûneaux liquides et peut poser des problèmes pratiques pour l’accèsvasculaire lors de l’induction anesthésique.

Certaines situations particulières sont à prendre en considé-ration vis-à-vis du risque d’inhalation. La motilité gastrique estinfluencée par certaines infections, certains médicaments et lecontexte d’urgence. Après un traumatisme, la vidange gastriqueest d’autant plus retardée que celui-ci est sévère. Les horairesà considérer, pour évaluer le risque d’inhalation chez letraumatisé, sont l’heure de la dernière ingestion et l’heure dutraumatisme. Malgré le potentiel des morphiniques et des

anticholinergiques à modifier la motilité gastrique, ceux-ci nemodifieraient pas le résidu gastrique lorsqu’ils sont administréslors d’un traumatisme.

Prémédication

La prémédication a pour but de réduire l’anxiété préopéra-toire du patient. Or, les sources de cette anxiété sont trèsvariées et inégales selon les classes d’âge de l’enfant. Il peuts’agir d’une angoisse et/ou d’une peur : de la séparation desparents, des aiguilles, d’une atteinte à l’intégrité corporelle, d’unréveil peropératoire ou de l’absence de réveil postopératoire.

La préparation de l’enfant à son intervention commence dèsla consultation d’anesthésie. L’anesthésiste doit observer lecomportement de l’enfant, son interaction avec ses parents, enparticulier la façon dont il appréhende la séparation d’avec eux.Les enfants expriment leur angoisse de diverses façons. Celapeut aller d’une verbalisation très explicite du grand enfant àdes modifications du comportement chez les plus jeunes. Leproblème réside dans la persistance de troubles comportemen-taux en postopératoire, observés principalement chez desenfants anxieux avant l’intervention. Des mémorisationsperanesthésiques peuvent aussi être à l’origine de troublescomportementaux postopératoires [22]. L’intervention doit êtrepréparée au mieux afin de prévenir l’apparition de ces manifes-tations comportementales. Il est important également depercevoir l’anxiété parentale car le niveau d’angoisse des parentsinfluence de façon proportionnelle celle de leur enfant. À l’issuede la consultation d’anesthésie, les questions de l’enfant doiventavoir trouvé des réponses et ses peurs démasquées afin d’établirun contrat de confiance qui permet de réduire son angoisse etde définir les modalités de la préparation à l’intervention.

> 30 kgFastrach®


Intubation Réveil

Succès Échec

Réveil Autres techniquesd’intubation

Réveil Cricotomie outrachéotomie

Intubation Échec

ÉchecContre-indication

OxygénationVentilation au masque

inefficace - échec de l'intubation

Appel à l’aide+ chariot d’urgence+ maintien de l’anesthésie

Oxygène transtrachéal(Manujet®) déconseillé

chez le nourrisson

Figure 3. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’oxygénation en cas d’intubation et ventilation au masque difficile (d’après [17]).

Tableau 4.Recommandations concernant la durée du jeûne préopératoire chezl’enfant [19].

Âge (mois) Laitmaternisé/solides

Lait maternel Liquides clairs(a)

< 6 4 h 3 h 2 h

6-36 6 h (lait) - 2 h

> 36 6-8 h (solides) - 2 h

(a) 10 ml kg-1 d’eau sucrée ou de jus de pomme.




Plusieurs stratégies sont disponibles pour parvenir à l’anxiolysedu patient : des moyens pharmacologiques et non pharma-cologiques.

Anxiolyse pharmacologiqueChez l’enfant, il faut porter une attention particulière au goût

et à l’odeur des médicaments pour que l’observance et latolérance soient bonnes. L’administration forcée d’un anxioly-tique peut engendrer des effets inverses à ceux recherchés [23].Après avoir été prescrite de façon universelle, l’intérêt del’anxiolyse médicamenteuse systématique est actuellementremise en question [23]. Quoi qu’il en soit, dans la majorité desinstitutions, celle-ci reste largement prescrite, justifiant uneprésentation des principales molécules utilisées.

Le midazolam est un médicament intéressant en pédiatriepuisqu’il a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à tousles âges et que les modes d’administration sont très variés. Eneffet, la forme intraveineuse peut être administrée par voie :orale (0,3-0,5 mg kg–1), rectale (0,5 mg kg–1), nasale(0,3 mg kg–1) et sublinguale (0,3 mg kg–1). Le midazolamprocure une sédation et une anxiolyse de qualité avec un délaid’action relativement rapide (entre 5 et 15 minutes) chez plusde trois quarts des enfants, quelle que soit la voie d’administra-tion [24]. La voie la plus appréciée des enfants et la plusrépandue est la voie orale. Beaucoup utilisée aussi, la voierectale offre une biodisponibilité aléatoire selon le site d’absorp-tion du médicament au niveau du rectum, via soit le réseauveineux mésentérique (partie haute du rectum), soit le réseauhémorroïdaire (partie basse du rectum). Dans ce deuxième cas,un premier passage hépatique modifie la pharmacodynamie dumidazolam. La voie nasale est peu appréciée des enfants enraison de la douleur qu’elle provoque. Celle-ci est liée àl’administration d’une solution à pH acide (2,8 à 3,6) sur unemuqueuse. Par ailleurs, des réactions paradoxales au midazolamont déjà été observées, mais sont assez rares et surviennentsurtout pour des doses élevées. Le midazolam doit être prescritavec précaution chez les enfants présentant une obstruction desVAS.

Les relations entre la prémédication médicamenteuse et lestroubles de comportement postopératoires sont débattues et lesdonnées sont contradictoires [23]. L’explication pourrait résiderdans l’effet amnésiant du midazolam qui inhibe la mémoireexplicite tout en respectant la mémoire implicite [25]. De ce fait,le midazolam pourrait ne pas empêcher la mémorisationd’événements désagréables, alors intégrés dans un contextespatiotemporel particulier, à l’origine de troubles du comporte-ment tels que des cauchemars.

La kétamine utilisée seule en prémédication ne sembleproduire une bonne sédation qu’à forte dose (10 mg kg–1 enintrarectal) et est alors pourvoyeuse d’effets indésirables. C’estpourquoi il est préférable de la coadministrer avec le midazolamà une dose plus faible de 3 mg kg–1 par voie orale [26, 27]. Cetteassociation permet une sédation plus rapide et plus efficace quele midazolam seul, sans retarder le réveil [28]. Elle peut avoir unintérêt chez les enfants extrêmement anxieux ou non coopé-rants (syndromes autistiques ou d’hyperactivité). Les enfantshyperactifs traités par Ritaline® doivent poursuivre ce traitementen dépit des médicaments anxiolytiques prescrits enprémédication.

La clonidine à la dose de 4 µg kg–1 par voie orale doit êtreadministrée longtemps à l’avance (environ 90 minutes) pourêtre efficace [29]. Elle procure une bonne sédation, diminuel’agitation lors de l’induction inhalatoire au sévoflurane et nesemble pas prolonger la durée du réveil anesthésique [29] etengendre moins de dépression des fonctions supérieures que lesbenzodiazépines. C’est une bonne alternative au midazolampour les enfants à haut risque d’obstruction des VAS et pourceux qui présentent des troubles psychomoteurs. Certainsconsidèrent que la clonidine pourrait être la meilleure optionpour prémédiquer les enfants, mais elle est assez peu utiliséedans cette indication en France [30].

L’hydroxyzine est largement prescrite pour ses propriétésantihistaminiques H1, mais possède également des effetsanxiolytiques, recherchés en prémédication. En prémédication

de l’AG par induction inhalatoire, l’hydroxyzine procure unemeilleure acceptation du masque facial par les enfants (1 à9 ans) qu’un placebo [31]. Elle est disponible en sirop, pourl’enfant à partir de 3 ans et en comprimés à 25 mg. Étantdonné son délai d’action (pic plasmatique environ 120 minutesaprès une prise orale), elle est plus contraignante dans sonadministration que le midazolam.

Anxiolyse non pharmacologiqueLa qualité et la nature de l’information préopératoire délivrée

à l’enfant et à ses parents sont fondamentales car elles peuventinfluencer le niveau d’anxiété préopératoire des parents et doncde l’enfant [32]. Lorsque le patient est un mineur, l’informationest évidemment due en premier lieu aux titulaires de l’autoritéparentale. Cependant, la loi et la jurisprudence portentaujourd’hui une attention toute particulière à l’avis de l’enfantpour les décisions concernant sa santé et son intégrité corpo-relle. La Convention internationale des droits de l’enfant,adoptée par l’Assemblée générale des Nations unies le20 novembre 1989, entrée en vigueur en France le 6 septembre1990, a posé clairement le principe que l’enfant est unepersonne, douée d’un certain discernement et dont le point devue doit être pris en compte. En droit français, il est prévu quel’avis du mineur doit être recueilli, dès lors que ce dernier esten mesure de l’exprimer, avant tout traitement important.D’ailleurs, la loi de mars 2002 rappelle que « Les intéressés ontle droit de recevoir eux-mêmes une information et de participerà la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée [...]à leur degré de maturité s’agissant des mineurs [...] ». Il ne s’agitici que d’un avis et non d’un accord, mais il requiert uneinformation préalable. Même si prévaut in fine la décision du(ou des) titulaire(s) de l’autorité parentale, cet avis du mineurest une forme atténuée d’application du principe selon lequelaucun acte ou traitement médical ne peut être effectué sur unepersonne sans que celle-ci en ait été précisément informée aupréalable et ait donné son consentement libre et éclairé.

Sur le même sujet, le Conseil national de l’ordre des méde-cins a précisé que : « le médecin doit informer l’enfant et, dansla mesure du possible, recueillir son consentement. Cetteinformation est d’autant plus importante chez les adolescentsqu’ils sont capables de participer au colloque malade-médecin.C’est en particulier le cas des mineurs proches de la majorité(âgés de plus de quinze ans) ». « Lorsqu’il s’agit d’un grandenfant, le médecin doit s’efforcer d’obtenir son adhésionpersonnelle. »

Si l’information est nécessairement orale, elle peut utilementêtre complétée par un document écrit, qui n’a pas vocation àrecevoir la signature des parents. Des informations écritesconcernant l’anesthésie, l’analgésie et la transfusion peuventvenir compléter avantageusement l’information orale. Lesmodèles rédactionnels de la SFAR concernant l’information auxpatients avant l’anesthésie, la transfusion sanguine et la douleurpostinterventionnelle peuvent être consultés sur le site Internetde la SFAR. La SFAR et l’ADARPEF ont travaillé à la rédactioncommune d’une feuille d’information spécifique à l’anesthésiepédiatrique, disponible sur le site web de ces deux sociétéssavantes [33]. Des travaux ont d’ailleurs mis en exergue l’intérêtde ce type de document destiné aux parents [34]. Dans uneétude, réalisée sous forme d’audit avant/après, les auteurs ontmontré que l’utilisation d’une feuille d’information amélioraitsignificativement la satisfaction des parents quant à leur attented’information, en particulier sur le déroulement de l’anesthé-sie [34]. La qualité de l’information contribue indéniablement àla qualité de la préparation psychologique préopératoire desparents, et donc de l’enfant. Des programmes de préparationpréopératoire ont ainsi été développés, mais des résultatscontroversés ont été obtenus [32, 35]. Enfin, la plupart destravaux sur ce sujet ont été réalisés aux États-Unis, où lademande d’information est habituellement exhaustive. Il n’estpas certain que l’ensemble de ces résultats puisse être extrapoléaux parents français.

La présence des parents à l’induction, de pratique courantedans certains pays anglo-saxons, est exceptionnelle en France.La littérature ne plaide pas pour la présence des parents à




l’induction en termes de réduction de l’anxiété de l’enfant àl’induction [36] et encore moins au niveau de la survenue detroubles comportementaux postopératoires. Lorsque la présenced’un parent paraît souhaitable, auprès d’un enfant autiste parexemple, ce parent doit être préparé lui-même afin de réduiresa propre anxiété, notamment vis-à-vis du masque facial utilisélors de l’induction par inhalation. En effet, sa méconnaissancedu matériel d’anesthésie ne doit pas être vécue comme un« étouffement » de l’enfant.

Les outils de préparation à la chirurgie proposés par lesétablissements hospitaliers reposent sur différents supports :bande dessinée, film, visite préalable du bloc opératoire, jeu derôles mais aucun outil de préparation n’a montré son efficacitépour diminuer l’anxiété à la séparation des parents et à l’induc-tion anesthésique. En ce qui concerne le comportement dans lapériode postopératoire, il semble que les enfants ayant bénéficiéd’un programme interactif ont montré moins de modificationsd’humeur ou de comportement par rapport aux enfants ayantreçu une préparation classique. L’angoisse des parents étantinterdépendante de celle de l’enfant, les parents doiventparticiper à la préparation préopératoire. Le programme depréparation, qui constitue de surcroît un support d’informa-tions, semble être très bénéfique pour les parents, tous types depréparation confondus.

L’hypnose a été comparée à la prémédication au midazolamet présente un avantage en ce qui concerne les scores d’anxiétéau moment de l’induction et les troubles du comportementdans la première semaine postopératoire [37]. La musicothérapiepermet de diminuer l’anxiété préopératoire des enfants notam-ment lors de la séparation des parents mais n’a pas montréd’avantage lors de l’induction ni dans la période postopératoire,comparée au midazolam [38, 39].

Autres médicaments de la prémédicationParmi les médicaments prescrits en prémédication en dehors

de l’anxiolyse, on retrouve les antihistaminiques (anti-H1 etanti-H2) dont le but est de prévenir l’histaminolibération en casde terrain atopique. On cherche surtout à prévenir la broncho-constriction induite par la libération d’histamine. De nombreuxmédicaments de l’anesthésie sont histaminolibérateurs, aupremier rang desquels figurent les myorelaxants.

L’enfant asthmatique, même en situation stable et sanstraitement de fond, doit recevoir du salbutamol lors de laprémédication pour prévenir le bronchospasme à l’induc-tion [40]. Il devrait en être de même pour tous les enfantsprésentant une hyperréactivité bronchique, notamment ceuxayant présenté un épisode récent d’IVAS [41].

En cas de reflux gastro-œsophagien, le traitement par inhibi-teurs de la pompe à protons ou antagonistes des récepteurs H2doit être poursuivi en préopératoire immédiat. Chez des enfantsobèses ou très anxieux, un tel traitement peut être institué enpériode préopératoire.

L’atropine en prémédication systématique par voie orale n’estplus d’usage. Chez le tout-petit (nourrisson de moins de3 mois), dont le débit cardiaque est fréquence-dépendant,l’administration d’atropine peut être indiquée en fonction ducontexte, notamment en cas d’administration de succinylcho-line. Son administration se fait alors par voie intraveineuse dèsque l’accès veineux est possible.

Des antalgiques peuvent être administrés en prémédication,lorsque l’intervention prévue est courte et en particulier enchirurgie ambulatoire. Le paracétamol dans ce cadre est admi-nistré préférentiellement par voie orale en raison des aléas de lavoie rectale et de son absorption rapide au niveau gastrique(une trentaine de minutes).

■ Conduite de l’anesthésieModes d’induction

Chez l’enfant, l’induction de l’AG peut se faire comme chezl’adulte par voie intraveineuse ou bien par inhalation d’un gazhalogéné. Le choix des médicaments de l’induction anesthési-que est d’autant plus important que la morbimortalité dans

cette phase de l’anesthésie demeure importante malgré lesprogrès réalisés. En effet, le registre nord-américain des arrêtscardiaques (AC) périopératoires de l’enfant (entre 1998 et 2004)montre qu’un quart des AC liés à l’anesthésie surviennent àl’induction [42].

Induction inhalatoireCette modalité d’induction est surtout pratiquée chez le jeune

enfant et s’explique par l’inconfort de la ponction veineusepour le patient comme pour l’équipe d’anesthésie et surtout parla peur de la piqûre.

Au cours des deux dernières décennies l’halothane a progres-sivement laissé sa place au sévoflurane, qui est désormais le gazhalogéné de référence pour l’induction inhalatoire. Le sévoflu-rane est mieux toléré que l’halothane, avec moins d’effetsindésirables cardiorespiratoires, une plus faible toxicité hépati-que et une absence de néphrotoxicité. L’induction inhalatoiredoit se faire avec la collaboration de l’enfant pour éviterl’agitation et surtout une mauvaise expérience qui complique-rait d’éventuelles inductions ultérieures. Certains compromissont nécessaires pour faciliter la participation de l’enfant,notamment : maintien de la tétine malgré une étanchéitémédiocre du masque facial, début de l’induction en positionassise si nécessaire, mise en œuvre de techniques de distraction,etc. L’objectif de l’induction en anesthésie inhalatoire estl’obtention d’une perte de conscience rapide, permettant l’accèsrapide à l’abord veineux périphérique. L’association d’agentsinhalés (par exemple : association de sévoflurane et N2O) estintéressante car elle permet de réduire le délai nécessaire à laperte du réflexe ciliaire.

Chez l’enfant il faut attendre 3 à 5 minutes pour que lerapport entre les concentrations expirée et inspirée (FE/FI) desévoflurane atteignent 80 %, puis se stabilisent en plateau et 2à 4 minutes pour obtenir un rapport de FE/FI N2O supérieurà 90 %.

Lors de l’induction inhalatoire, la perte de conscience dépendessentiellement de la fraction inspirée du gaz halogéné etsurvient donc d’autant plus rapidement que celle-ci est élevée.Une concentration inspirée de sévoflurane à 8 % dès le débutde l’inhalation raccourcit le délai de perte du réflexe ciliaire parrapport à une induction progressive par paliers (61 ± 12 versus85 ± 16 s) [43]. Si le sévoflurane à 8 % est coadministré avec50 % de N2O, le délai est encore plus court (46 ± 9 s) mais defaçon non significative [43].

La perte du réflexe ciliaire et les stades de Guédel (Tableau 5)sont largement utilisés en pratique pour apprécier la profondeurde l’anesthésie. La visualisation de pupilles dites « centrées »correspond à un stade clinique très important (stade 3), permet-tant le plus souvent l’intubation de l’enfant dans de bonnesconditions. Après la perte du réflexe ciliaire, la phase d’agitation(stade 2) semble réduite en présence de N2O. Une fois l’abordveineux en place, il faut se remettre en FiO2 100 %, pourpermettre la préoxygénation avant l’intubation.

Deux techniques sont possibles pour l’induction inhalatoire :la technique à la capacité vitale et la technique en volumecourant.

Tableau 5.Stades de la profondeur d’anesthésie de Guedel.

Stades Manifestations cliniques

Stade 1 De l’induction à la pertede conscience

Stade 2 : phase d’agitation avec forteréactivité aux stimuli nociceptifs

Pupilles dilatées

Regard divergent

Respiration irrégulière ± apnée

Stade 3 : stade chirurgical Pupilles en myosis et centrées

Respiration régulière

Stade 4 : surdosage Mydriase aréactive

Respiration superficielle ou nulle

Hypotension artérielle




Induction à la capacité vitale

Il faut théoriquement saturer au préalable le circuit anesthé-sique avec l’halogéné, puis l’enfant doit vider au maximum sacapacité pulmonaire totale avant d’inspirer profondément pourabsorber le mélange de gaz anesthésiques, puis il doit réaliserune apnée. L’augmentation très rapide de la concentrationalvéolaire provoque une perte de conscience très rapide maislégère. Chez des enfants âgés de plus de 5 ans, soumis à uneconcentration de 7 % de sévoflurane avec 50 % de N2O, cettetechnique permet de réduire le délai de perte de réflexe ciliaireet obtient auprès des patients une satisfaction significativementmeilleure que l’induction classique [44]. Elle est cependant plusdifficile à pratiquer en routine car elle requiert une bonnecompréhension et une participation très active de l’enfant ; elleest donc réservée aux enfants coopérants, habituellement d’âgescolaire.

Induction par la technique en volume courant

Elle peut commencer par l’inhalation d’un mélange N2O/O2

à 60 % pendant 1 à 2 minutes, bien que certains préfèrentinduire en O2 pur. Le sévoflurane est ensuite introduit à uneconcentration inspirée de 2 %, puis celle-ci est augmentée de2 % toutes les 3 à 5 respirations jusqu’à une concentrationinspirée de 6 %. Dès la perte de conscience obtenue, il fautdiminuer la concentration de sévoflurane et mettre en place unevoie veineuse.

Lors de l’induction, certains enfants préfèrent rester dans lesbras de l’infirmière, d’autres refusent énergiquement de s’allon-ger ; dans ce cas l’induction en position assise est mieuxacceptée. Il est important de gagner la confiance de l’enfant, desolliciter sa coopération et de garder un contact verbal pour ledistraire jusqu’à la perte de conscience. Des histoires peuventêtre racontées, faisant référence à ses jeux et émissions detélévisions favoris.

Effets épileptiformes du sévoflurane

L’induction inhalatoire à forte concentration (sévoflurane à8 %) peut engendrer des manifestations épileptiformes [45]. Laphysiopathologie n’est pas totalement élucidée, mais desfacteurs favorisants sont identifiés : une concentration élevée desévoflurane, une exposition prolongée à des fractions alvéolairesau-dessus de 1,5 MAC et une hypocapnie. Il semble existerégalement des facteurs protecteurs, notamment les benzodiazé-pines et le N2O. Dans l’état actuel des connaissances, desséquelles de ces manifestations épileptiformes ne sont pas àcraindre. De plus, le sévoflurane n’est pas contre-indiqué chezl’enfant épileptique, mais il faut prendre des précautions pourlimiter le risque. Ainsi, il faut réaliser une induction progressivepar paliers, éviter des concentrations trop élevées de sévoflurane(Fi sévoflurane ≤ 6 %), maintenir une normocapnie en évitantd’hyperventiler le patient, limiter la durée d’exposition à unefraction expirée supérieure à 1,5 MAC. Pour ce dernier point, onpeut s’aider de l’administration de N2O, voire d’agents intravei-neux : hypnotiques pour approfondir l’anesthésie et myore-laxants pour faciliter les conditions d’intubation.

Effets cardiovasculaires du sévoflurane

Contrairement à son prédécesseur l’halothane, le sévofluraneest très bien toléré sur le plan hémodynamique, même à fortesconcentrations. En effet, une étude a utilisé jusqu’à 12 % defraction inspirée de sévoflurane avec deux évaporateurs sansaugmentation des complications hémodynamiques par rapportà une concentration de 8 % [46]. Les troubles du rythme causéspar le sévoflurane sont rares, quoique quelques cas de torsadesde pointes aient été rapportés ainsi que des bradycardiesprofondes, voire des arrêts cardiaques survenant à des concen-trations de 8 % [47]. Contrairement à beaucoup d’agents anes-thésiques, notamment le desflurane, le sévoflurane n’allongeraitpas l’intervalle QT [48]. L’induction au sévoflurane à 7 % enoxygène pur est bien tolérée hémodynamiquement, y comprischez les enfants cardiopathes [49].

Mise en place d’un abord veineux sous sévoflurane

Un des moments clés de l’induction inhalatoire est la pose dela voie veineuse périphérique (VVP). Ce geste doit être réalisé aumoment opportun car une ponction veineuse réalisée à unstade trop précoce de l’induction peut provoquer une compli-cation, en particulier un laryngospasme. Dans ce cas, nonseulement l’accès vasculaire est absent mais en plus le contrôledes voies aériennes est compromis, ce qui représente unesituation très inconfortable. Lors de l’induction inhalatoire parsévoflurane à 8 % en Fi N2O 66 %, chez des enfants âgés de1 an à 18 ans, la survenue de complications a été étudiéelorsque la VVP était posée 30 secondes après le début del’induction versus 120 secondes [50]. Ce sont les enfants les plusâgés qui ont présenté le plus de complications respiratoires (âgemoyen : 9,4 ± 4,4 ans versus 6,1 ± 3,6 ans). En pratique, ondécide de perfuser un enfant qui ne réagit pas aux stimulationsdouces (non nociceptives) et qui a perdu son réflexe ciliaire,après un délai d’environ 2 minutes afin d’éviter les complica-tions de type laryngospasme.

Intubation trachéale sous sévoflurane

Après la pose de VVP, un autre moment décisif de l’inductioninhalatoire est l’intubation. En anesthésie balancée, l’intubationest précédée de l’administration d’un morphinique, voire d’unmyorelaxant car l’intubation sous sévoflurane seul n’est pastoujours satisfaisante. Certains approfondissent l’anesthésie parune injection de propofol à petites doses (2 mg kg–1). La placedes curares est développée ultérieurement dans l’exposé.L’intubation est habituellement réalisable lorsque les pupillessont centrées. En général, l’intubation devient possible chez50 % des patients après 214 secondes d’induction sous 5 % desévoflurane en O2 pur, et chez 95 % des patients après255 secondes d’induction. Ces délais ne sont pas modifiés parl’adjonction de N2O et sont comparables quels que soient lesmodes d’administration du sévoflurane (induction rapide à forteconcentration d’emblée 8 % ou induction progressive par palierscroissants de sévoflurane : 337 secondes versus 320 secon-des) [43]. Chez des petits enfants (1 à 4 ans), anesthésiés par 8 %de sévoflurane sans myorelaxant, le délai moyen pour obtenirun taux de succès d’intubation de 95 % était de 189 secondeset chez les enfants plus grands (4 à 8 ans) de 260 secondes [51].Des délais plus courts (< 3 minutes) s’accompagnaient d’un tauxd’échec d’intubation élevé. À la 260e seconde, au moment del’intubation, les concentrations télé-expiratoires moyennes desévoflurane étaient de 6,9 %, chiffre voisin de celui retrouvé parune étude française (fraction expirée de sévoflurane administréseul à l’induction : 6,5 %) [52].

Contre-indications à l’induction inhalatoire

Tous les halogénés, y compris le sévoflurane, sont formelle-ment contre-indiqués chez les patients à risque d’hyperthermiemaligne.

L’estomac plein représente une contre-indication classique àl’induction inhalatoire, en raison du risque d’inhalationgastrique. On opte alors pour une induction en séquence rapide,selon une technique identique à celle réalisée chez l’adulte.

L’hypertension intracrânienne (HIC) est également unecontre-indication habituelle de l’induction inhalatoire en raisondes effets vasodilatateurs cérébraux des agents inhalés, pouvantmajorer cette HIC. Cette contre-indication n’est que relative,l’hyperventilation modérée permettant de contrebalancer l’effetvasodilatateur cérébral. D’autre part, des tentatives itérativesd’obtention d’un abord veineux chez un enfant éveillé peuventelles-mêmes générer une poussée d’HIC en raison des pleurs etde l’agitation de l’enfant, qui tolère habituellement assez malces ponctions multiples.

Induction intraveineuse

La majorité des médicaments de l’induction intraveineuse n’apas de forme galénique pédiatrique et il faut le plus souventprocéder à des dilutions pour leur utilisation. Ces manipulationssont source d’erreurs et de contamination bactérienne, inconvé-nients souvent négligés par rapport à l’inconvénient principal

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http://www.em-consulte.com/article/emc/an/36-44751/multimedia/mmc1.htm



de l’induction intraveineuse : l’accès vasculaire. D’autre part, lalimite inférieure d’âge pour leur utilisation dans le cadre del’AMM varie selon les produits (Tableau 6).

Hypnotiques

Les hypnotiques intraveineux utilisables chez l’enfant sont lethiopental, le propofol, la kétamine, l’étomidate et lemidazolam.

Le thiopental a un délai d’action rapide mais une clairancefaible du fait de son métabolisme hépatique. Sa lenteur d’élimi-nation n’en fait pas un très bon médicament pour l’ambula-toire. A contrario, c’est un très bon hypnotique pour l’inductionen séquence rapide, indolore à l’injection, à condition quel’enfant soit normovolémique car il a des effets à la foisvasodilatateur veineux et inotrope négatif. Il a l’AMM sanslimite d’âge. La dilution classique à 2,5 % chez l’adulte estutilisable chez les plus grands enfants, mais pour ceux de moinsde 10 kg, on utilise une solution à 1 % après double dilution.

Le propofol est un phénol dissous dans une solution lipidi-que. Son délai d’action est rapide. Il a un grand volume dedistribution dans le compartiment périphérique et une élimina-tion rapide. Sa clairance est majoritairement hépatique, dépen-dante du débit sanguin hépatique. Chez le nourrisson et le petitenfant (< 3 ans), le volume de distribution est encore plusimportant et la clairance est plus élevée. La conséquence de cespropriétés pharmacocinétiques est une augmentation nécessairedes doses chez les plus jeunes. Le propofol a l’AMM à partir del’âge de 1 mois. Pour l’enfant de moins de 10 kg, il est préféra-ble de diluer le propofol de moitié (solution à 0,5 %) afin deréaliser une injection plus précise.

Le propofol est vasodilatateur artériel et veineux et altère lebaroréflexe. Il induit donc une chute de la pression artérielle parvasoplégie sans tachycardie réflexe. Comparé au thiopental, ilprovoque des chutes de pression artérielle plus importantes àcause de la baisse de la post-charge par vasoplégie, mais le débitcardiaque est conservé. Pour diminuer les effets hémodynami-ques indésirables, l’association d’autres médicaments pourl’induction est possible. Ainsi de petites doses de midazolam oude kétamine permettent de diminuer la dose de propofol et depréserver l’hémodynamique, mais retardent le réveil [53]. Lepropofol a une action sur les muscles pharyngolaryngés etdéprime les réflexes glottiques. Il rend donc possible l’intuba-tion sans curare mais une dose élevée est nécessaire, exposantaux effets délétères cardiovasculaires. Pour intuber 90 % desenfants de 2 à 6 ans il faut une dose de 8 mg kg–1 et pouratteindre 100 % de succès d’intubation, il faut 10 mg kg–1. Lepropofol est un agent approprié pour la mise en place d’unmasque laryngé (ML). En cas de survenue de laryngospasme oude bronchospasme, il permet d’approfondir rapidement l’anes-thésie. Il a aussi des propriétés bronchodilatatrices et est doncintéressant chez l’enfant asthmatique.

Un inconvénient à l’utilisation du propofol est la douleurqu’il provoque à l’injection. La formulation du propofol dansun mélange de triglycérides à chaînes moyennes et longues

(mct-lct) provoquerait moins de douleur à l’injection que laformulation du propofol dilué uniquement dans des triglycéri-des à chaînes longues. L’adjonction de lidocaïne au propofolmct-lct supprimerait quasiment la douleur [54]. Une formulationde propofol mct-lct diluée à 0,5 % permet aussi de réduire ladouleur par comparaison à la solution à 1 % [55]. Le propofol estutilisable comme agent d’induction et aussi comme agentd’entretien de l’anesthésie, notamment en anesthésie intravei-neuse à objectif de concentration (AIVOC). L’élaboration demodèles pharmacocinétiques est un problème en anesthésiepédiatrique du fait de l’hétérogénéité de la population cible. Lesmodèles validés chez l’enfant sont le modèle de Marsh pédia-trique ou le modèle de Kataria pour l’enfant de 3 à 10 ans. Uneétude récente a comparé les différents modèles d’administrationdu propofol en AIVOC dans une population prépubertaire(16 enfants âgés de 6 à 12 ans) [56]. En fait, les résultatsmontrent que c’est un modèle destiné à l’adulte, le modèle deSchnider, qui prédit le mieux la relation dose/effet comparati-vement aux modèles pédiatriques (Kataria, Marsh pédiatrique).La prédictibilité des concentrations plasmatiques de propofolpar les modèles pharmacocinétiques classiques reste limitée, cequi souligne l’importance de mettre en œuvre une méthode defeed-back pharmacodynamique comme le bispectral index(BIS) [57, 58].

L’étomidate est un imidazole. Sa présentation est soit aqueusesoit sous forme de solution lipidique, rendant l’injection moinsdouloureuse [59]. Son AMM concerne l’enfant âgé de plus de2 ans. L’administration continue est contre-indiquée car ellepeut entraîner une insuffisance surrénalienne. Il trouve sa placedans les situations hémodynamiques précaires, y compris chezl’enfant cardiopathe [60], en cas d’HIC [61] et également dansl’induction en séquence rapide [62].

La kétamine est un antagoniste du récepteur NMDA. Elle estmétabolisée par les cytochromes P450 (CYP3A4, 2B6, P2C9),sans que l’on connaisse la contribution de la pharmacogénéti-que à la variabilité pharmacocinétique interindividuelle, qui estassez importante [63]. Elle est administrable par différentes voies,incluant les voies intraveineuse, intramusculaire et rectale. Chezl’enfant il convient d’utiliser la préparation à 10 mg ml–1 (voirediluée à 5 mg ml–1). La kétamine active le système sympathi-que, augmente les résistances vasculaires systémiques et le débitcardiaque. Elle est utilisable chez un enfant instable hémodyna-miquement ainsi que chez l’enfant atteint d’une cardiopathiecyanogène, car elle n’aggrave pas le shunt droite-gauche. Ellepréserve le tonus des muscles des VAS et possède des propriétésbronchodilatatrices. Elle peut donc aussi être utilisée ensédation avec maintien de la ventilation spontanée. Ses effetsindésirables principaux (l’hypersalivation et la psychodyslepsie)peuvent être prévenus par l’administration d’atropine et demidazolam. Mais la coadministration de midazolam, peuefficace en prévention des effets psychodysleptiques, augmentele risque de dépression respiratoire, annule l’effet sympathomi-métique et favoriserait l’agitation au réveil des grandsenfants [64]. La kétamine peut être utilisée dans l’induction àséquence rapide de l’enfant, y compris chez l’enfant présentantune HIC [65].

Le midazolam n’a pas l’AMM pour l’induction anesthésiquechez l’enfant. Il trouve sa place en administration intraveineuse,associé à un autre hypnotique ou bien en sédation. Les autresformes d’administration (orale ou rectale) sont réservées à laprémédication.

Morphiniques

Les morphinomimétiques actuellement les plus utilisés enanesthésie pédiatrique sont le sufentanil, l’alfentanil et lerémifentanil, même si certains continuent d’utiliser le fentanyl(Tableau 7).

Le sufentanil est un morphinique liposoluble très puissant(1 000 fois l’efficacité de la morphine, 9 fois celle du fentanyl).Son délai d’action est court (une vingtaine de secondes, avec unpic 5 minutes après l’injection). Le sufentanil (0,2 µg kg–1)préviendrait mieux la réponse cardiovasculaire à l’intubationque le fentanyl (2 µg kg–1) après induction au propofol chez des

Tableau 6.Posologies et autorisation de mise sur le marché (AMM) des hypnotiquespour l’induction de l’anesthésie générale chez l’enfant.

Agent Limite inférieurede l’AMM

Posologie

Thiopental « Enfant » Nouveau-né : 3-5 mg kg-1

1 mois-3 ans : 6-10 mg kg-1

Grand enfant : 5-8 mg kg-1

Propofol > 1 mois Nouveau-né : 3-5 mg kg-1

1 mois-3 ans : 5-8 mg kg-1

Grand enfant : 3,5-5 mg kg-1

Kétamine « Enfant » 2-3 mg kg-1

Étomidate Enfant de 2 à 13 ans 0,2-0,3 mg kg-1




enfants âgés de 3 à 9 ans [66]. Une étude a déterminé les dosesefficaces 95 (DE95) du sufentanil pour obtenir de bonnesconditions d’intubation pour des concentrations expirées desévoflurane de 2,5 %, 3 % et 3,5 %. Les DE95 retrouvées étaientrespectivement : 1,02, 0,58 et 0,28 µg kg–1 [64].

L’alfentanil présente un effet analgésique puissant, un délaid’action très court, une durée d’action brève, une efficacitédose-dépendante avec une durée d’analgésie plus longue que ladurée de la dépression respiratoire.

Le rémifentanil a l’AMM à partir de l’âge de 1 an pour uneadministration en débit massique. Les propriétés pharmacologi-ques particulières du rémifentanil (élimination rapide etindépendante de l’âge, de la fonction hépatique et de lafonction rénale) ne diffèrent pas de celles observées chezl’adulte. Son principal avantage est sa demi-vie contextuellecourte, de l’ordre de 3 minutes. Autrement dit, l’élimination durémifentanil est quasi indépendante de la durée de perfusiongrâce à son catabolisme par les estérases (plasmatiques ettissulaires). Le corollaire de cette propriété est l’absence d’acti-vité morphinique résiduelle (appelée « queue d’analgésie ») enpériode postopératoire immédiate et l’hyperalgésie. Le rémifen-tanil peut être administré en débit massique ou en modeAIVOC, mais l’AMM concerne alors les patients de plus de12 ans. La dilution recommandée est de 20-25 µg ml–1. Du faitde sa pharmacocinétique, le rémifentanil est l’agent idéal pourune sédation ou une AG de courte durée, y compris en ventila-tion spontanée. Cependant, la dose minimale efficace derémifentanil à administrer pour permettre la procédure tout enconservant la ventilation spontanée est difficile à définir car ilexiste une grande variabilité interindividuelle vis-à-vis des effetssecondaires respiratoires. Comme tous les morphiniques, lerémifentanil présente un risque d’apnées lors de l’induction,mais le principal effet indésirable est la rigidité thoracique. Cesdeux effets lorsqu’ils se cumulent peuvent être source dedifficultés ventilatoires. En association avec le propofol, la doseefficace (DE) de rémifentanil a été étudiée chez des enfantssubissant une ponction lombaire [67]. L’association rémifentanil1,5 µg kg–1-propofol 2 mg kg–1 versus rémifentanil 0,5 µg kg–1-propofol 4 mg kg–1 s’associe à une DE98 identique, un réveilplus rapide mais des apnées plus longues. Chez le petit enfantdont le débit cardiaque est fréquence-dépendant, le rémifentanildoit être administré avec précaution. Chez ces patients, certainsrecommandent d’administrer de l’atropine en prévention de labradycardie, d’éviter le bolus initial et de diminuer la dose enadministration continue (0,125 à 0,25 µg kg–1 min–1). Pourl’intubation, la dose du bolus de rémifentanil en associationavec le propofol à l’induction varie de 1 à 4 µg kg–1 selon lesétudes [68]. Pour l’insertion d’un ML, la dose de rémifentanil (enassociation avec le propofol) est vraisemblablement inférieure àl’induction. Ainsi, un travail retrouve que la DE95 du rémifen-tanil était de 0,7 µg kg–1 pour la pose du ML [69].

CuraresLe système neurologique est immature à la naissance, en

particulier la myélinisation est incomplète. Le nouveau-né

présente ainsi un décrément physiologique au train de quatre.La plaque motrice immature est plus sensible aux curares, maisle volume de distribution est plus important, faisant que lesdoses (rapportées au poids) nécessaires sont finalement identi-ques à celles de l’adulte.

Curares utilisables chez l’enfant. Tous les myorelaxants nondépolarisants sont utilisables chez l’enfant avec une limite d’âgevariable pour l’AMM. Pour le nouveau-né, le curare nondépolarisant le mieux adapté est l’atracurium, métabolisé par lavoie d’Hofmann, donc indépendant des fonctions hépatique etrénale immatures également à cet âge. Le cisatracurium suit lamême voie métabolique que l’atracurium et présente l’avantaged’être moins histaminolibérateur. Il n’a l’AMM qu’à partir del’âge de 1 mois car peu de données pharmacocinétiques leconcernant sont disponibles chez le nouveau-né. Le rocuroniumet le vécuronium ont des DE plus basses et des durées d’actionprolongées chez le nouveau-né par rapport à l’enfant, c’estpourquoi leur dose doit être réduite.

Indication de la curarisation chez l’enfant. La curarisationpour l’intubation de l’enfant reste un sujet débattu. La confé-rence de consensus de la SFAR de 1999 à ce sujet ne préconisaitpas la curarisation pour l’intubation trachéale de l’enfant, saufen cas d’estomac plein [70]. À cette époque, aucune étude nepermettait de dire que l’incidence des complications liées àl’intubation trachéale était différente avec ou sans curare ou quela curarisation facilitait la laryngoscopie et l’intubation tra-chéale. Depuis, une étude prospective a permis de montrer quel’injection de 0,3 mg kg–1 de rocuronium permet une améliora-tion significative des conditions d’intubation et une réductionsignificative des complications respiratoires (désaturation,laryngospasme, bronchospasme) à l’induction chez des nourris-sons anesthésiés au sévoflurane [71]. Indépendamment del’intubation, la curarisation peropératoire pour les besoinschirurgicaux est habituellement pratiquée en chirurgie abdomi-nale et thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et enchirurgie du strabisme, bien que sa nécessité n’ait pas étéformellement démontrée.

Monitorage et antagonisation de la curarisation chezl’enfant. Les règles de sécurité sont identiques à celles del’adulte en termes de monitorage de la curarisation, d’indicationet de règles de la décurarisation. Le monitorage de la curarisa-tion est difficile à cet âge en raison de la taille de l’appareillage,mais il est utilisable. La décurarisation pharmacologiqueclassique est réalisée par l’injection de néostigmine (40 µg kg–1)associée à l’atropine (20 µg kg–1) pour prévenir les effetscholinergiques indésirables. L’antagonisation des curares estindiquée lorsque la décurarisation complète ne peut êtreaffirmée, c’est-à-dire lorsque le rapport T4/T1 au train de quatreà l’adducteur du pouce est inférieur à 0,9.

Un nouveau médicament « décurarisant » est disponible : lesugammadex. Il présente plusieurs avantages, notammentd’éviter les effets indésirables cholinergiques de la néostigmine,ce qui est intéressant en pédiatrie. Une étude multicentriqueeuropéenne de phase III a été menée récemment et confirmel’intérêt potentiel de cette molécule chez l’enfant [72]. Leseffectifs réduits de cette étude ne permettent pas de concluredéfinitivement quant à la sécurité d’utilisation, surtout chez lespetits nourrissons. Par ailleurs, l’AMM en limite l’utilisationchez l’enfant à l’antagonisation du rocuronium en routine.

Place de la succinylcholine chez l’enfant. La succinylcho-line est réservée à l’induction en séquence rapide chez l’enfant.En effet, l’injection de succinylcholine chez un enfant atteintd’une dystrophie musculaire méconnue, qui peut ne pas semanifester cliniquement avant plusieurs années de vie, peutprovoquer une libération potassique majeure, à l’origine d’unarrêt cardiaque par hyperkaliémie, ou encore une hyperthermiemaligne en association avec les gaz halogénés.

Les autres effets indésirables de la succinylcholine sontl’allergie et les effets cholinergiques, particulièrement redouta-bles chez le nouveau-né, allant de la bradycardie à l’arrêtcardiaque. L’administration préalable d’atropine (10 à20 µg kg–1) est conseillée chez le tout petit enfant. Chezl’enfant, la DE95 de la succinylcholine est plus élevée et la

Tableau 7.Autorisation de mise sur le marché (AMM) et posologies desmorphiniques pour l’induction de l’anesthésie générale chez l’enfant.

Agent Limite inférieure del’AMM

Posologie

Fentanyl « Enfant » 2-4 µg kg-1

Sufentanil Non mentionnée 0,2-0,3 µg kg-1

Alfentanil Non recommandéchez le « très jeuneenfant »

10-20 µg kg-1

Rémifentanil 1 an (administrationen débit massiqueuniquement)

- Nouveau-né, nourrisson < 1 an :pas de bolus initial, perfusioncontinue d’emblée :0,125-0,25 µg kg-1 min-1

- Enfant > 1 an : 1-3 µg kg-1




clairance plasmatique plus rapide, d’où une nécessaire adapta-tion posologique en fonction de l’âge :• nourrisson : 2 mg kg–1 ;• enfant : 1,5 mg kg–1 ;• adolescent : 1 mg kg–1.

Indications de l’induction intraveineuse chez l’enfant

D’une façon générale, l’induction intraveineuse est habituel-lement retenue chez l’enfant de plus de 7 ans car c’est lamodalité préférée par l’enfant de cet âge. Même au-delà de cetâge, il peut arriver que l’enfant préfère l’induction inhalatoire,surtout en raison de la peur des piqûres ; il faut alors respecterson souhait. En revanche, l’induction intraveineuse est obliga-toire dans les situations d’estomac plein, les pathologies à risqued’hyperthermie maligne et les pathologies à haut risque hémo-dynamique ou à défaillance de l’échangeur pulmonaire. Elle estconseillée ou à discuter en présence d’une anomalie des VAS :intubation prévue difficile, a fortiori en cas de ventilationprévue difficile, obstruction des voies aériennes surtout en casde syndrome d’apnées du sommeil, IVAS, asthme et épilepsie.En outre, elle permet de réduire : la pollution des blocs opéra-toires, l’incidence des nausées-vomissements postopératoires(NVPO) et l’agitation au réveil, comparativement à une induc-tion avec des gaz halogénés.

Gestion des voies aériennes

La stratégie de contrôle des voies aériennes doit tenir comptedu terrain (âge de l’enfant, pathologie sous-jacente, critères d’ID,enfant enrhumé, etc.) et de la chirurgie (nature, durée, positionopératoire). Chez l’enfant, des contraintes liées aux particulari-tés anatomophysiologiques sont également à prendre en comptecar elles peuvent influencer le choix de la technique.

Particularités anatomophysiologiques influençantle contrôle des voies aériennes

L’anatomie des voies aériennes de l’enfant diffère de celle del’adulte [73]. Le larynx présente chez l’enfant plusieurs particu-larités. Sa taille est d’environ un tiers de celle de l’adulte. Lapartie la plus étroite du larynx se situe au niveau du cartilagecricoïde qui forme un anneau inextensible. Il est de formeovalaire, à grand axe antéropostérieur conférant au larynx saforme générale conique, contrairement au larynx de l’adulte quiest cylindrique. Il existe également une angulation de la régionsous-glottique par rapport à l’axe pharyngé de la base de lalangue qui contribue aux difficultés d’intubation chez l’enfant.De plus, le plan d’insertion des cordes vocales est oblique enhaut et en avant, rendant difficile l’intubation à l’aveugle. Lepassage de la sonde trachéale de section ronde, à travers lescordes vocales, ne garantit pas le franchissement de la régionsous-glottique chez l’enfant. L’épiglotte de l’enfant est plusvolumineuse et plus longue que celle de l’adulte. La langue estégalement plus volumineuse occupant une place importantedans la cavité buccale.

La physiologie respiratoire de l’enfant présente également desparticularités d’autant plus marquées que l’enfant est jeune. Ellese caractérise notamment par une compliance thoracique élevéedu fait d’une plus grande déformabilité de la paroi thoraciquealors que la compliance pulmonaire est basse. Pour compenser,le nourrisson doit fournir un travail respiratoire plus élevé. Lafréquence respiratoire est élevée chez le nouveau-né, de l’ordrede 30 à 40 c min–1 et diminue progressivement avec l’âge, pouratteindre 12 à 16 c min–1 chez l’adulte. Elle est établie de sorteà maintenir la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) pour untravail respiratoire minimal. Le volume de fermeture, c’est-à-dire le volume pulmonaire pour lequel les voies aériennespériphériques commencent à se collaber, est plus bas chez lenourrisson. La fermeture des voies aériennes entraîne desatélectasies, participant à la survenue plus fréquente d’hypoxieque chez l’enfant plus âgé. La CRF, reflet des réserves enoxygène, est plus basse chez l’enfant que chez l’adulte. Acontrario, la ventilation alvéolaire (VA) rapportée au poids estdeux fois plus élevée chez le nouveau-né que chez l’adulte, de

même que la ventilation minute (220 ml min–1 kg–1 versus100 ml min–1 kg–1), avec un rapport VA/CRF de 5 chez lenouveau-né versus 1,5 chez l’adulte. Tout ceci pour faire face àune consommation d’oxygène du nourrisson (VO2) élevée, quiest proportionnellement trois fois plus importante que celle del’adulte. Tous ces éléments, en particulier l’existence de réservesen oxygène réduites et une VO2 élevée, expliquent la fréquenceet la rapidité de survenue des épisodes d’hypoxie chez l’enfant.

PréoxygénationLa préoxygénation joue un rôle important pour limiter les

épisodes de désaturation. Chez l’enfant, le délai pour atteindreune FeO2 à 90 % se situe entre 80 et 90 secondes en FiO2 à100 %. En fait, ce délai est d’autant plus court que l’enfant estjeune : 36 secondes entre 6 et 12 mois, entre 40 et 50 secondesde 1 à 5 ans, et de l’ordre de 70 secondes après 5 ans [74]. Aprèsune préoxygénation de 2 minutes en FiO2 100 %, la duréed’apnées avant désaturation à 90 % est de : 96 secondes chez lesmoins de 6 mois, 160 secondes chez les 2 à 5 ans, 382 secondeschez les 11-18 ans [75]. Chez les moins de 6 mois, des délaisencore plus courts, de l’ordre de 70-90 secondes ont étérapportés [76]. L’allongement de la préoxygénation à 3 minutesn’apporte aucun bénéfice supplémentaire ; la technique deréférence restant une préoxygénation à « volume courant » enFiO2 100 % pendant 2 minutes [77]. Si l’utilité de la préoxygé-nation ne fait pas l’objet de controverse, sa réalisation pratiqueen revanche semble peu fréquente comme en témoigne uneenquête anglaise réalisée auprès d’anesthésistes pédiatriques [78].

Effets des agents anesthésiquessur la perméabilité des VAS chez l’enfant

L’obstruction des voies aériennes associée à l’AG est généra-lement attribuée à une bascule postérieure de la langue consé-cutive à la réduction d’activité des muscles dilatateurs dupharynx, en particulier du génioglosse [79]. Le maintien de laperméabilité des voies aériennes, repose sur un équilibre délicatentre le tonus de base et l’activité rythmée par le cycle respira-toire des muscles pharyngolaryngés. Cet équilibre délicat estperturbé par la plupart des hypnotiques, à l’exception de lakétamine, qui agissent sur les muscles laryngés en réduisant leurtonus, induisant ainsi un affaissement des structures. Les sitesd’obstruction sont le nasopharynx, l’épiglotte et à un moindredegré la base de langue. Cet effet dose-dépendant, débute pourde faibles doses d’anesthésiques avec l’apparition d’une respira-tion paradoxale et survient avec une sensibilité accrue chez lesenfants atteints de syndrome d’apnées du sommeil [80]. Unediminution dose-dépendante de la perméabilité des voiesaériennes a été rapportée avec le propofol dans une étude enimagerie par résonance magnétique (IRM), chez l’enfant âgé de2 à 6 ans [81]. L’étude en vidéo-endoscopie montrait uneréduction de taille des VAS au niveau du palais mou et del’épiglotte. Ce collapsus était en rapport avec un effet prédomi-nant sur la diminution de l’activité phasique des musclespharyngolaryngés [81].

Manœuvres visant à lutter contre l’obstructiondes VAS

Les manœuvres permettant de lever l’obstruction des VASinduite par l’anesthésie sont largement utilisées. Elles reposentsur l’élévation du menton (chin lift) et la luxation antérieure dela mandibule (jaw thrust). Elles sont comparables dans leurefficacité [82] et sont d’autant plus efficaces qu’une PEP estappliquée [83]. Le recours à une canule oropharyngée peutégalement aider à récupérer une perméabilité des voies aérien-nes, notamment en cas de bascule postérieure de la langue, touten autorisant une réduction des pressions d’insufflation [84].L’introduction de la canule doit se faire à une profondeurd’anesthésie suffisante pour éviter la toux ou la fermetureréflexe des cordes vocales. L’utilisation d’une canule oropharyn-gée, chez un enfant en ventilation spontanée, permet de réduirele travail respiratoire et la PEP nécessaire au maintien d’uneventilation adéquate, ainsi que la pression d’insufflation enventilation manuelle, minimisant les risques d’insufflation




gastrique [85]. Le recours à ces canules est encore plus utile encas d’hypertrophie amygdalienne, car une obstruction des VASsurvient dans 30 % à 80 % des cas à la disparition du réflexeciliaire.

Intubation trachéaleElle permet un contrôle efficace et fiable des VAS. Ses indica-

tions sont larges chez l’enfant. Actuellement, les sondestrachéales les plus utilisées sont les sondes à ballonnet ; elles ontsupplanté les sondes sans ballonnet lorsqu’il a été démontré quel’incidence des complications laryngotrachéales de ces deuxtypes de matériel était comparable [86]. Les avantages des sondesà ballonnet sont : la diminution du nombre de réintubationspour obtenir la sonde du calibre le mieux adapté, la diminutiondu risque d’inhalation gastrique, la réduction des fuites autourde la sonde avec comme corollaire une réduction de la pollu-tion des blocs et la possibilité d’utiliser le bas débit de gaz frais,une réduction de la consommation et donc du coût des anes-thésiques volatils et enfin un monitorage ventilatoire demeilleure qualité en spirométrie [87]. Les sondes trachéales àballonnet utilisées doivent être pourvues de ballonnets dits« haut volume et basse pression ». Les bonnes pratiques exigentque la pression du ballonnet soit monitorée et maintenueinférieure à 20-25 cmH2O [87]. La pression du ballonnet nerestant pas constante au cours de l’anesthésie, en particulier lorsde l’usage de N2O, il convient de la monitorer.

En pédiatrie, la taille de la sonde d’intubation est un élémenttrès important. Le choix de la taille de la sonde d’intubation apour but d’assurer une étanchéité correcte des VAS tout enévitant les complications laryngotrachéales. Plusieurs formulesont été proposées selon la présence ou non d’un ballonnet, enfonction de l’âge ou du poids [86, 88]. La taille correspond audiamètre interne de la sonde en millimètres ; cependant enfonction de l’épaisseur de la sonde, du matériau utilisé et dufabricant, le diamètre externe peut varier [87] (Tableau 8). Or,c’est ce diamètre externe qu’il faut considérer dans la préven-tion des complications de l’intubation.

L’intubation nasotrachéale a des indications limitées du faitde son caractère laborieux, traumatique et septique. La réalisa-tion de cette intubation est plus longue que par voie orotra-chéale, elle nécessite l’utilisation d’une pince de Magill qui estpotentiellement vulnérante pour le ballonnet, elle peut êtrerendue difficile par un saignement des fosses nasales et elle estun facteur de risque de sinusite, voire de translocation bacté-rienne. Cependant, l’intubation nasotrachéale est indiquéelorsque la sonde est précieuse et nécessite une sécurité defixation optimale ou lorsque la cavité buccale doit rester librepour les besoins de la chirurgie.

Techniques alternatives à l’intubation trachéale

Masque facial

Le masque facial est un matériel indispensable à touteanesthésie. C’est la première interface de ventilation, utilisée dèsla préoxygénation avant l’induction anesthésique du patient. Ce

premier élément est rarement utilisé seul, à l’exception d’inter-ventions extrêmement courtes avec maintien de la ventilationspontanée. Dans tous les autres cas, il est relayé par un autredispositif de contrôle des voies aériennes [89].

Dispositifs supraglottiques

De nombreux dispositifs supraglottiques ont été récemmentmis sur le marché, mais actuellement c’est surtout le ML qui estutilisé chez l’enfant, et qui est donc présenté ici. Le ML a unchamp d’application large en anesthésie pédiatrique [89]. D’unepart, parce qu’il est l’alternative la plus courante à l’intubationtrachéale en cas de difficultés d’intubation [16]. D’autre part,parce qu’il est utilisable en ventilation spontanée comme enventilation contrôlée, trouvant donc de nombreuses indications.Ses avantages par rapport au masque facial sont la liberté desmains de l’équipe d’anesthésie, une meilleure oxygénation dupatient et une moindre pollution atmosphérique par les gazanesthésiques. Idéalement, c’est un système étanche ou à fuiteminimale, ce qui rend fiable le monitorage des gaz halogénés etde l’EtCO2. Par ailleurs, le ML est mieux toléré que la sondetrachéale, nécessitant une profondeur d’anesthésie moindre,d’où une réduction de la consommation d’anesthésiques et uneincidence de toux au réveil plus faible. L’induction au sévoflu-rane n’a pas d’influence sur la qualité de l’insertion du ML parrapport à une induction intraveineuse. Le succès de l’insertiond’un ML tient à la profondeur d’anesthésie et en particulier à lasuppression des réflexes des VAS. Il n’est pas nécessaire d’admi-nistrer un myorelaxant pour insérer un ML. L’entretien del’anesthésie se faisant avec une concentration d’agents anesthé-siques plus faible, le ML est la technique de choix pour main-tenir une ventilation spontanée. L’activité diaphragmatiqueperopératoire prévient ainsi la formation d’atélectasies. De plus,une aide inspiratoire peut être instaurée chez l’enfant anesthésiéen ventilation spontanée sur ML, afin de réduire le travailrespiratoire et d’améliorer les échanges gazeux [89]. Bien qu’ilépargne théoriquement la glotte, le ML peut provoquer deseffets indésirables tels que maux de gorge et enrouements.Cependant, les effets indésirables locaux surviennent moinsfréquemment après utilisation d’un ML qu’avec les sondestrachéales. La prévention de ces effets indésirables passe par lerespect des volumes de gonflage du ballonnet et surtout lemonitorage continu de la pression du ballonnet afin de main-tenir une pression inférieure à 60 cmH2O, voire mieux, infé-rieure à 40 cmH2O. Comme pour les sondes trachéales àballonnet, ce monitorage doit être utilisé en routine et de façonsystématique en cas d’utilisation de N2O, afin de limiter leseffets indésirables pouvant survenir en cas de surpression duballonnet du ML [90]. Les études effectuées chez l’enfantmontrent qu’il n’y a pas de risque de distension gastrique pourdes valeurs de pression de ventilation inférieures à 20 cmH2O.En ce qui concerne le risque de régurgitation et d’inhalationbronchique, une méta-analyse retrouve une incidence d’inha-lation avec le ML de 2 pour 10 000 anesthésies [91]. Par consé-quent, le respect des contre-indications classiques au ML (esto-mac plein, hernie hiatale, toute situation à risque de pression

Tableau 8.Diamètre externe (DE) mesuré de sondes d’intubation trachéales pédiatriques en fonction du diamètre interne (DI) et selon le fabricant.

DI Marque de la sonde 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

DE (mm) Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy ND 4,2 4,9 5,5 6,2 6,8 7,5

Sheridan tracheal tube cuffed, Magill ND 4,3 ND 5,5 ND 6,9 ND

Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy ND 4,4 4,9 5,7 6,3 7,0 7,6

Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie ND 4,3 5,0 5,7 6,4 6,7 7,7

Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill ND 4,5 4,9 5,7 6,2 6,9 7,5

Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy ND 4,4 5,0 5,6 6,2 7,0 7,5

Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy ND ND ND ND ND 6,9 7,5

Mallinckrodt TT Safety Flex ND 5,2 5,5 6,2 6,7 7,2 7,9

Portex TT- Profile Soft Seal Cuff, Murphy ND Nd ND ND ND 7,0 7,6

Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill 4,0 5,1 5,3 5,9 6,2 6,7 7,2

Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Murphy ND ND ND ND ND 6,7 7,3

ND : non disponible (sonde non produite par le fabricant).




intra-abdominale élevée, position du patient) garantit un faiblerisque de régurgitations. Pour le retrait du ML, il est préconiséque l’enfant soit encore endormi plutôt que réveillé ; la surve-nue de laryngospasme et de désaturation semblant en effetmoins fréquente [89]. Le risque de transmission d’agents nonconventionnels a entraîné le développement des ML à usageunique, dont l’efficacité est équivalente à celle des ML réutili-sables. Le ML existe également en version pédiatrique avec uncanal pour vidange gastrique (type ProSeal®), mais il n’est pasune alternative à l’intubation trachéale en cas d’estomac plein,sauf en cas d’intubation impossible [92]. Le ML pour intubation(LMA type Fastrach®) existe en trois tailles (3, 4, 5) et seule lataille 3 est utilisable chez l’enfant de 30 kg ou plus. Enfin, unnouveau modèle de ML, l’I-gel®, a été récemment mis sur lemarché en tailles pédiatriques. Il est composé d’un élastomèrethermoplastique et d’un bourrelet mou, fabriqué dans uncomposant semblable à du gel, prévu pour s’adapter à l’anato-mie de l’hypopharynx. Comme le LMA ProSeal®, il possède uncanal pour passer une sonde gastrique. Les premières évalua-tions sont encourageantes, retrouvant une grande facilitéd’insertion, l’absence d’insufflation gastrique, un succès d’inser-tion de la sonde gastrique dans 100 % des cas, peu de compli-cations après ablation [93]. Les évaluations méritent d’êtrepoursuivies, mais on note déjà des caractéristiques comparablesau ML et une absence de risque de distension excessive duballonnet ou de diffusion du N2O à l’intérieur de ce dernier.

Intubation difficile chez l’enfant

Définition et épidémiologie

La conférence d’experts de 2006 définit l’ID, chez l’adulte etl’enfant, comme une intubation qui nécessite plus de deuxlaryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alterna-tive après optimisation de la position de la tête, avec ou sansmanipulation laryngée externe [16]. L’incidence de l’ID chezl’enfant n’est pas chiffrée dans la littérature. Elle est très variabled’un centre hospitalier à un autre en fonction du recrutementdes patients. Un travail publié sous forme de résumé, réalisé sur1 000 enfants consécutifs de moins de 12 ans, retrouve unefréquence d’ID de 7,2 % et une intubation considéréeimpossible [94].

Dépistage

L’ID de l’enfant est dans la très grande majorité des casprévisible. Les critères prédictifs d’ID identifiés chez l’adulte nesont pas facilement transposables à l’enfant, en particulier laclassification de Mallampati. Néanmoins, d’autres critèrescomme l’ouverture de bouche ou les dysmorphies faciales sontsoit évidents, soit à rechercher systématiquement lors de laconsultation d’anesthésie. Les critères retenus pour l’enfant parla conférence d’experts sont : une dysmorphie faciale, unedistance thyromentonnière inférieure à 15 mm chez lenouveau-né, 25 mm chez le nourrisson, 35 mm chez l’enfant demoins de 10 ans, une ouverture de bouche inférieure à troistravers de doigt et un ronflement nocturne. Un travail récentconfirme l’intérêt pour prédire l’ID de l’ouverture de bouche demoins de trois travers de doigt de l’enfant (× 3,9 le risque d’ID),et des distances thyromentonnière et sternomentonnière [94].Par ailleurs, un certain nombre de pathologies sont réputées àrisque d’ID et incluent notamment : les dysmorphies craniofa-ciales (fentes labio-maxillo-palatines, syndromes avec hypoplasiemandibulaire, craniosténoses avec atteinte faciale), les maladiesde surcharge (mucopolysaccharidoses), les maladies inflamma-toires avec atteinte rhumatologique (arthrite chronique juvé-nile), les malformations vasculaires, les tumeurs cervicofacialeset les rétractions cutanéomuqueuses (brûlures, épidermolysebulleuse).

Prise en charge

Les techniques les plus simples pour l’aide à l’intubation sontles manœuvres externes telles que la pression sur le cartilage

cricoïde (BURP : backward upward right ward pressure) et laposition de Jackson modifiée. Dans le cas d’une ID prévue, lafibroscopie a une place de choix. Difficilement réalisable chezun enfant vigile, elle est pratiquée sous sédation avec maintiende la ventilation spontanée, sous sévoflurane [16]. C’est laméthode de référence et elle peut être couplée à une anesthésielocale (lidocaïne jusqu’à une dose maximale de 3 mg kg–1).Contrairement à une induction par inhalation classique, la miseen place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée [16].L’objectif principal étant de maintenir une oxygénation satisfai-sante, les algorithmes décisionnels doivent prendre en comptetoutes les situations difficiles et le type de patient. C’estpourquoi, en cas d’échec d’intubation, la ventilation au masquefacial figure en première position, même en contexte d’estomacplein. Vient ensuite le mandrin d’Eschmann, disponible enplusieurs tailles jusqu’au modèle acceptant une sonde trachéalede 3 mm de diamètre interne. En cas d’intubation impossiblemais avec une oxygénation maintenue par la ventilationmanuelle au masque facial, un dispositif supraglottique doit êtreenvisagé. Le ML pour intubation (MLI type Fastrach®) estutilisable chez des enfants de plus de 30 kg ; en dessous de cepoids, un ML classique est utilisé. Des techniques d’oxygénationde sauvetage en cas de ventilation impossible sont égalementdisponibles pour la pédiatrie. Le Manujet® est fourni avec troiscanules de Ravussin de tailles différentes pour un abordtranstrachéal de secours. Plusieurs fabricants ont développé dessets de cricothyrotomie pour usage pédiatrique. Il ne faut retenirque ceux dont la pose utilise une méthode de Seldinger. Bienque la conférence d’experts ne conseille pas l’oxygénationtranstrachéale ni la cricothyrotomie chez le très jeune enfant,ces techniques peuvent être la seule alternative en cas deventilation impossible et d’inaccessibilité à une trachéotomiechirurgicale en urgence. Il doit exister dans tout serviced’anesthésie pédiatrique des algorithmes de prise en charge del’ID, prévue et non prévue ; ils doivent être connus de tous(Fig. 1 à 3). Il faut regrouper l’ensemble du matériel nécessaireà la prise en charge de l’ID dans un chariot (disponible H24 et365 jours/an) dont les différents composants auront idéalementfait l’objet d’un consensus local. Il est souhaitable de prévoirrégulièrement des séances d’entraînement avec le matérielretenu, au cours desquelles chacun peut se familiariser avec lematériel qui n’est pas d’usage courant (par exemple : kit decricothyrotomie).Toute ID implique une extubation à risque.

Extubation

L’extubation est une phase critique du réveil et un échecd’extubation est toujours possible [95]. Chez l’adulte, les échecsd’extubation s’associent à une morbimortalité non négligeabledont l’incidence demeure stable alors que les stratégies de priseen charge de l’ID ont conduit à une réduction de la morbiditéliée à l’intubation. Chez l’enfant, il est également paradoxal deconstater que peu de données sont disponibles sur ce sujet,alors même que la majorité des arrêts cardiaques d’originerespiratoire surviennent justement en postopératoire [42]. Cecitémoigne du décalage actuel entre la prise de conscience durisque liée à l’ID et le risque encore sous-estimé lié à l’extuba-tion. Ce constat incite à mettre en place une stratégie poursécuriser l’extubation et éviter la réintubation.

La première étape est la connaissance des principales causesdes échecs d’extubation. Chez l’enfant, l’extubation est consi-dérée à risque après une ID, des tentatives répétées d’intubation,après chirurgie endobuccale, chez l’enfant de moins de 6 moisou présentant une hyperréactivité des voies aériennes (IVAS,asthme, tabagisme passif). Du fait de la taille des structuresimpliquées, l’œdème laryngé est à l’origine d’une obstructiondes voies aériennes d’autant plus importante que l’enfant estjeune. Il est souhaitable de pratiquer une aspiration buccale ettrachéale avant le réveil complet de l’enfant. La seconde étapeconsiste à recueillir les critères habituels d’extubation. Enpédiatrie, il est recommandé d’extuber un enfant ayant présentéune ID uniquement en cas de réveil complet, volontiers déter-miné par l’ouverture des yeux et de la bouche, et après s’êtreassuré de l’absence d’une éventuelle curarisation résiduelle (T4/T1 ≥ 0,9 au train de quatre). Une période de ventilation




spontanée de 2-3 minutes en oxygène pur doit être respectée,avant de tenter d’extuber l’enfant [96]. Ensuite, la manœuvrepeut se dérouler en trois temps :• insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à capacité pulmonaire

presque complète ;• dégonflage lent du ballonnet de la sonde avec une seringue ;• et retrait de la sonde en fin d’inspiration et en pression

positive.Enfin, extuber un enfant à risque d’extubation difficile

implique de se préparer à gérer l’échec d’extubation. L’extuba-tion doit donc être réalisée dans des conditions de sécuritéidentiques à celles de l’ID (aide compétente, matériel d’anesthé-sie et d’intubation identique). Dans les situations à haut risque,l’extubation sur un guide échangeur creux, dont il existe desmodèles pédiatriques, ou sur fibroscope est possible et parfoismême souhaitable pour effectuer un bilan lésionnel. De plus, lerecours à un traitement anti-œdémateux préventif est proposé,de même que la présence d’un ORL pour réaliser si nécessaireun abord trachéal de sauvetage. L’adrénaline nébulisée estefficace pour traiter l’œdème postextubation chez l’enfant [97].L’administration d’aérosol d’adrénaline (1 mg dans 5 ml desérum salé isotonique si < 5 kg, 2 mg au-dessus) peut êtreproposée immédiatement après l’extubation en cas de laryngos-copies multiples, de stridor ou de tirage d’apparition secondaire.En revanche, l’efficacité de la corticothérapie est plus discutée.Néanmoins, chez l’enfant l’administration de corticoïdes peutêtre proposée en cas d’intubation après laryngoscopies multi-ples, dès que l’intubation a été réussie (méthylprednisolone1 mg kg–1 ou dexaméthasone 0,2 mg kg–1). Une méta-analyseconfirme d’ailleurs la réduction d’incidence du stridor postex-tubation en pédiatrie avec une possible réduction du taux deréintubation avec la corticothérapie [98]. Au total, cette phasecritique doit s’accompagner d’une évaluation et d’un algorithmedécisionnel (Fig. 4).

Prévention de l’hypothermie

Elle doit débuter dès l’induction anesthésique et se poursuivrependant toute l’intervention puis en SSPI. L’exposition à l’air dubloc opératoire durant l’induction et la préparation chirurgicaleest la principale cause de perte de chaleur. La température de lasalle d’opération ne doit pas être inférieure à 22 °C. Initialementsupérieure ou égale à 25-26 °C lors de l’induction, elle seraensuite diminuée, une fois l’enfant recouvert. Les lampeschauffantes infrarouges, d’une grande utilité lors de la phased’induction et en salle de réveil, sont d’un usage limité pendantl’intervention. Un bonnet de coton est un moyen simple delimiter la déperdition thermique chez le nourrisson, dont la têtereprésente 20 % de la surface corporelle versus seulement 9 %chez l’adulte.

Les convecteurs d’air chaud sont les moyens les plus efficacesde lutte contre l’hypothermie peropératoire. L’air, filtré etchauffé, est pulsé dans une couverture percée d’orifices, placéeau contact ou à proximité de l’enfant et adaptée à sa taille.L’efficacité de ces systèmes est excellente si un tiers au moinsde la surface cutanée peut être couvert par la couverturechauffante. On dispose actuellement de couvertures mais ausside matelas, sur lesquels on peut installer l’enfant, qui bénéficiealors du réchauffement dès le début de l’induction. Le réchauf-fement et l’humidification des gaz inhalés est également utile,et serait plus efficace chez l’enfant que chez l’adulte, en raisonde l’importance de sa ventilation minute. La ventilationmécanique en bas débit de gaz frais, autorisée désormais enpédiatrie, participe également activement au réchauffement despatients.

Les échangeurs de chaleur et d’humidité (nez artificiels) ontquasiment totalement remplacé les humidificateurs chauffantsau bloc opératoire. Ils ont l’avantage d’éviter les aléas d’unehumidification excessive (condensation d’eau, « noyade ») et le

Enfant à risque d'extubation difficile, après :

- intubation difficile- tentatives répétées d’intubation- chirurgie endobuccale chez l’enfant < 6 mois

Patient réveillé + T4/T1 > 0,9 au TOFAspirations buccale et endobronchique

Oxygénation en FiO2 = 100 % pendant 3 minVentilation spontanée adéquate

Dégonflage lent du ballonnet de la sondeMise en place d’un GEC et/ou présence d’un ORL

Extubation en fin d’inspiration

SpO2 > 90 %

SpO2 > 90 %

SpO2 < 90 %

Succès SpO2 < 90 %

O2 avec 2 l/min sur GECSurveillance > 1 het retrait du GEC

si tout va bien

SpO2 < 90 %

Réintubation sur GEC

Échec

Jet manuel sur GEC

Cricotomie ou trachéotomie

Figure 4. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en chargede l’extubation difficile. GEC : guide échangeur creux ; TOF :train of four ; ORL : oto-rhino-laryngologiste.




risque de brûlure des voies respiratoires. La résistance supplé-mentaire est négligeable et l’augmentation de l’espace mort estfaible si l’on choisit une taille appropriée à l’âge de l’enfant.Enfin, les solutés de perfusion et les produits sanguins labiles(PSL) doivent être réchauffés à la température du corps avantleur administration. Des dispositifs de réchauffement des solutésperfusés sont utiles pour atteindre cet objectif. En cas detransfusion massive, des réchauffeurs de transfusion sontindispensables. Ils sont le plus souvent couplés au dispositifd’accélération de perfusion-transfusion, mais peu sont adaptés àl’enfant (débit de perfusion minimal trop élevé, volume de latubulure trop important comparativement au volume sanguindes petits nourrissons, etc.).

Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique

L’équilibre hydroélectrolytique est perturbé par le jeûne et lespertes liées à la chirurgie. Les apports hydroélectrolytiques ontpour but de maintenir, voire de restaurer cet équilibre enpériode périopératoire.

Besoins hydroélectrolytiques de base

Débit de perfusion

La majorité des protocoles utilisés reposent sur la doublecompensation des besoins de base (ou d’entretien) et deremplacement (jeûne préopératoire et pertes peropératoires). Desrègles de calcul ont été énoncées pour guider les apportshydriques chez l’enfant [99]. Les besoins hydriques de base sontdéterminés via l’évaluation de la dépense calorique de l’enfant,en s’appuyant sur le fait qu’il faut 1 ml d’eau pour produire1 kilocalorie. Ceci conduit à la classique « règle des 4-2-1 »(Tableau 9). Cette règle est applicable aux enfants sains, ensituation stable c’est-à-dire normalement hydratés, normovolé-miques et normothermiques, à l’exception des nouveau-nés.Cette stabilité n’est pas toujours parfaite en périopératoire et ilconvient de moduler cette règle des 4-2-1 en fonction ducontexte clinique.

La période postopératoire s’associe à une augmentation de lasécrétion d’hormone antidiurétique (ADH), qui réduit lacapacité du rein à excréter l’eau libre. Plusieurs facteurs favori-sant la sécrétion d’ADH ont ainsi été identifiés : l’hypovolémie,la contraction du secteur du volume extracellulaire, la douleur,les médicaments surtout les opiacés, des stimuli au niveau dusystème nerveux central et des stimuli au niveau pulmo-naire [100]. Les réflexions en cours, prenant en compte cecontexte de sécrétion d’ADH, tendent à réduire, de l’ordre de40 %, le débit horaire des apports liquidiens postopératoireschez l’enfant [100]. De plus, par mesure de sécurité, les poches deperfusion utilisées doivent être d’un volume adapté à l’enfant etadministrées sous contrôle systématique du débit de perfusion(pompe de perfusion ou seringue électrique). Pour les nourris-sons, il faut privilégier les poches de 250 ml pour limiter lerisque d’hémodilution, au cas où la poche serait perfusée parinadvertance en totalité.

Choix du soluté de perfusion

Le choix du soluté de perfusion est très important car uneinadéquation entre les apports hydriques et les besoins, aussibien en quantité qu’en qualité, peut conduire à une hyponatré-mie [100]. Les conséquences d’une hyponatrémie profonde

(< 125 mmol l–1) peuvent être graves : constitution d’un œdèmecérébral, développement d’une HIC, apparition d’uneencéphalopathie avec zones d’ischémie, convulsions et àl’extrême mort encéphalique [100].

La nature du soluté de perfusion influence directement lesvariations de la natrémie. Selon une méta-analyse, les solutéshypotoniques entraînent invariablement une hyponatrémie(variation moyenne de la natrémie entre 2,3 et 12 mmol l–1)comparativement aux solutés isotoniques [101].

Pour guider le choix du soluté de perfusion, il est essentiel deconsidérer la tonicité et la teneur en glucose du soluté.

Tonicité du soluté de perfusion. Théoriquement, il faudraitutiliser deux types de solutés : des solutés modérément hypoto-niques pour assurer les apports hydriques de base (ex : solutéglucosé à 5 % salé à 2 g l–1) et des solutés moins hypotoniques,comme le Ringer lactate ou le chlorure de sodium à 9 ‰, pourcompenser les pertes peropératoires et compenser le jeûne. Onserait donc amené à utiliser ces deux types de soluté à desdébits différents en peropératoire. Dans un souci de simplifica-tion, on peut opter pour un soluté unique, comme le Ringerlactate, qui peut être faiblement glucosé, à 1 % ou 2,5 % [102].En postopératoire, la tendance actuelle est de ne retenir que dessolutés isotoniques, en raison du risque élevé d’hyponatré-mie [100, 103].

Par ailleurs, les apports de base doivent couvrir les besoins enélectrolytes, qui sont de l’ordre de :• 2-4 mmol kg–1 j–1 pour le sodium et le chlore ;• 2-3 mmol kg–1 j–1 pour le potassium ;• 1 mmol kg–1 j–1 pour le calcium.

Contenu en glucose du soluté de perfusion. L’administra-tion de glucose reste un sujet controversé en anesthésie pédia-trique. Théoriquement, le glucose est administré enperopératoire pour prévenir l’hypoglycémie, dont les signesseraient masqués par l’AG. Bien que ce risque soit très faiblechez les enfants sains, une enquête de pratique a montré qu’unelarge proportion d’anesthésistes pédiatriques français et anglaisadministraient des concentrations élevées en glucose auxenfants [104]. Cependant, le risque d’hypoglycémie, justifiant lesapports glucosés, doit être mis en balance avec le fait que lamajorité des enfants vont spontanément développer unehyperglycémie peropératoire, du fait de la sécrétion des hormo-nes du stress en peropératoire ; cette hyperglycémie est majoréeen cas d’apports glucidiques. D’autre part, l’hyperglycémie peutaggraver d’éventuelles lésions cérébrales ischémiques survenanten peropératoire. Ce phénomène a d’ailleurs déjà été invoquépour expliquer l’apparition de lésions neurologiques postopéra-toires sévères chez un enfant ayant uniquement présenté desconvulsions associées à une hyperglycémie [105]. Enfin, l’évolu-tion des règles de jeûne, avec des durées de jeûne qui se sontraccourcies et la possibilité de boissons sucrées jusqu’à 2 heuresavant l’intervention, participe à la réduction du risque d’hypo-glycémie [106]. Au total, hormis certains enfants qui présententun risque réel d’hypoglycémie (enfants diabétiques ou cardio-pathes sous bêtabloquant, chirurgie lourde et prolongée) etjustifient d’un soluté glucosé plus concentré (G 5 %), les autrespeuvent bénéficier d’un soluté faiblement concentré en glucose(ex : Ringer lactate à 1 %, 2 % ou 2,5 %). Cette pratique limiteles risques d’hypo- et d’hyperglycémie peropératoire chezl’enfant et est largement recommandée actuellement [102]. Lesenfants en nutrition parentérale totale sont à risque particuliè-rement élevé de dysglycémie peropératoire ; ils justifient d’unesurveillance régulière de la glycémie et d’une adaptation précisedes apports glucosés.

Gestion de l’hémorragie peropératoire

L’arrêt cardiaque périopératoire de l’enfant est secondaire àune hypovolémie dans 15 % des cas dont la cause est le plussouvent hémorragique en contexte chirurgical [42]. L’arrêtcardiaque périopératoire de l’enfant par choc hémorragique estdû principalement : à une sous-estimation du saignement (48 %des cas), à un abord veineux périphérique inadapté (22 %), à undéfaut de monitorage invasif de la pression artérielle (17 % descas), à une sous-estimation d’une hypovolémie ou d’une anémie

Tableau 9.Règle des « 4-2-1 » permettant de calculer les apports hydriques chezl’enfant.

Poids l’enfant Débit de perfusion

De 3 à 10 kg 4 ml kg-1 h-1

De 10 à 20 kg 40 ml + 2 ml kg-1 h-1

Au-dessus de 20 kg 60 ml + 1 ml kg-1 h-1

Pour la période postopératoire, la tendance actuelle est de perfuser 60 % à 80 % desapports calculés selon cette règle. Exemple : pour un enfant de 8 kg : 8 x 4= 32 ml h-1 ; pour un enfant de 15 kg : 40 + 5 x 2 = 50 ml h-1 ; pour un enfant de23 kg : 60 + 3 x 1 = 63 ml h-1.




préexistante (13 %) [42]. Ces constatations justifient de dévelop-per une stratégie de remplissage vasculaire qui intègre leséléments de diagnostic de l’hypovolémie et de surveillance dela volémie, d’abord veineux et enfin de réflexion sur le choixdes solutés de remplissage.

Diagnostic d’hypovolémie

Signes cliniques d’hypovolémie. L’identification de l’hypo-volémie est parfois délicate chez l’enfant. Les manifestationscliniques d’hypovolémie varient selon le volume de sang perdu(Tableau 10), la rapidité de survenue de l’hémorragie et l’âge dupatient.

La tachycardie survient précocement, est d’autant plusprécoce et marquée que l’enfant est jeune, mais n’est passpécifique d’hypovolémie. En cas d’hypovolémie profonde, lasurvenue d’une bradycardie (« paradoxale ») constitue un signede gravité majeur, faisant craindre un arrêt cardiaqueimminent [107].

La pression artérielle est longtemps maintenue en situationd’hypovolémie grâce à une vasoconstriction sympathiquepériphérique intense chez l’enfant éveillé ; l’hypotensionartérielle n’apparaissant qu’à partir d’une perte de 40 % duvolume sanguin estimé (VSE) [107]. En revanche, chez l’enfantsous AG stable, les variations de PA sont assez bien corrélées auxvariations volémiques lors de l’hémorragie [108, 109]. Cependant,la mesure de la PA par méthode oscillométrique peut être sourced’erreur, surtout en cas de vasoconstriction périphérique, etdevrait être remplacée par une mesure invasive en cas d’hémor-ragie importante (≥ 20 % du VSE).

En réalité, aucun signe clinique n’est véritablement spécifiqued’hypovolémie. Lorsque l’hypovolémie est évidente (tachycardiemarquée malgré une analgésie adéquate, hypotension artérielle,signes d’hypoperfusion tissulaire), un remplissage vasculaire(RV) doit être rapidement mis en œuvre. Lorsque la situation estplus complexe, le recours à d’autres méthodes d’appréciation dela volémie peut se révéler nécessaire pour décider de l’opportu-nité d’un RV.

Pressions de remplissage invasives. Les pressions invasivesveineuse centrale (PVC), voire artérielle pulmonaire d’occlusion(PAPO), ne sont pas de bons indices prédictifs de la réponse auRV [110], bien que des valeurs effondrées (PVC ou PAPO< 5 mmHg) présagent habituellement d’une réponse positive auRV. Ces indices hémodynamiques statiques peuvent être néan-moins utiles (PVC surtout) ; c’est surtout leur évolution sous RVqui renseigne le mieux [107].

Échographie cardiaque. L’intérêt de l’échographie cardiaquetransthoracique pour l’appréciation de la réponse au RV estcontroversé [111] ; de plus, elle est difficilement utilisable enperopératoire, surtout en raison de problèmes d’accessibilité dupatient. L’échographie transœsophagienne pourrait être intéres-sante mais son usage est limité en pédiatrie, essentiellementpour des raisons techniques et de complexité de la formation,en dehors de la chirurgie cardiaque, où elle occupe une place dechoix [112].

Doppler œsophagien. Il a montré qu’il pouvait améliorer lepronostic des patients adultes lorsqu’il était utilisé pour guiderle RV peropératoire [113]. Le Doppler œsophagien a été déjàévalué au bloc opératoire chez l’enfant [114]. Des résultatsintéressants ont été obtenus [114], mais des limites ont étésoulignées [114, 115]. De plus, chez l’enfant il n’y a pas d’étudesur le pronostic comparable à celle menée chez l’adulte.

Critères dynamiques de précharge dépendance

La connaissance d’une valeur statique donnée de préchargene permet pas de renseigner sur un état de précharge dépen-dance, en dehors de conditions extrêmes de précharge (trèsbasse ou très haute). En revanche, l’analyse de la variabilitérespiratoire du VES gauche sous ventilation mécanique permetle plus souvent une évaluation dynamique de l’état deprécharge-dépendance.

Critères dérivés de la courbe de pression artérielle. Ceuxproposés chez l’adulte reposent essentiellement sur le calcul dela variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée(DPP) [110]. Les limites de l’analyse des variations respiratoires dela pression artérielle doivent être connues : le volume courantdoit être au-dessus de 7 ml kg–1, le rythme cardiaque régulier etle thorax fermé. Récemment, le calcul automatisé du DPP a étéimplémenté sur de nombreux moniteurs. Il semble fiable,permettant de prédire la réponse au RV avec un seuil à12 % [116]. En réanimation pédiatrique, le DPP ne semble paspermettre de discriminer les enfants répondeurs de ceux nonrépondeurs au RV [117], ce qui va contre l’impression cliniqueressentie au bloc opératoire chez des enfants opérés de chirurgietrès hémorragique.

Critères dynamiques non invasifs. Chez l’enfant de réani-mation, la variabilité du pic de vélocité aortique, mesurée enéchodoppler transthoracique, est prédictive de l’efficacité du RV,avec un seuil à 12 % [117].

Une étude préliminaire, avec mesure automatisée de lavariabilité respiratoire des courbes de pléthysmographie enoxymétrie pulsée (appelée PVI), réalisée sur 20 enfants, n’a paspermis de confirmer les résultats positifs observés chezl’adulte [118]. Compte tenu de l’intérêt potentiel de ce type deméthode non invasive chez l’enfant, les travaux vont certaine-ment se poursuivre.

Stratégie d’abord veineux

La stratégie d’abord veineux est simple lorsque l’hémorragieperopératoire est prévisible et consiste habituellement en lamise en place de deux VVP de bons calibres (22 G chez lenourrisson, 20 G chez l’enfant) avant de débuter l’acte. Dans lecadre de l’urgence, cette stratégie est moins bien définie. Lamise en place d’une VVP, d’un cathéter veineux central (KTC)ou d’une voie intraosseuse (VIO) dépend de : l’accessibilité desabords vasculaires, l’état du patient, l’expérience de l’anesthé-siste. La mise en œuvre d’un protocole gradué d’abord vascu-laire au cours de l’arrêt cardiaque pédiatrique permetd’améliorer la vitesse d’obtention et le taux de succès au coursdes 5 premières minutes de réanimation [119], militant pourl’implémentation de ce type de protocoles dans les services.

Pour faciliter la mise en place d’une VVP certains « petitsmoyens » ont fait preuve d’efficacité. Le réchauffement localpermet de faciliter l’abord veineux chez l’adulte (réduction dunombre de ponctions et du délai d’obtention d’une VVP) [120].Il devrait être intéressant chez l’enfant, même si aucune étuden’a été réalisée en ce qui le concerne. La transilluminationfacilite également l’obtention d’une VVP chez l’enfant [120].

En urgence, le taux d’échec de l’abord veineux augmente ; laVIO apparaît alors comme une alternative intéressante, avec untaux de succès élevé à la première ponction [121]. Pour augmen-ter le taux de succès, des séances d’entraînement sont utiles. Lamise en place d’un KTC dans le cadre de l’urgence chez l’enfantest possible. Le faible taux de complications de la voie fémorale(3,7 %) doit faire préférer cette voie d’abord. Chez des patientsen état critique, la mise en place d’un KTC fémoral a été réaliséeavec succès dans environ 90 % des cas chez l’enfant et dans80 % des cas chez le prématuré de moins de 1 kg [120]. L’écho-graphie pourrait faciliter le repérage des vaisseaux [120].

Tableau 10.Signes d’hypovolémie en fonction de l’importance du saignement.

Signes cliniques Importance des pertes sanguines

< 20 % 25 % 40 %

Cardiovasculaires Pouls filant

Tachycardie

Pouls filant

Tachycardie

Hypotension

Tachy- voirebradycardie

Cutanés Peau froide

TRC ≤ 2-3 s

Extrémités froides

Cyanose

Pâleur

Froideurgénéralisée

Rénaux Oligurie modérée Oligurie nette Anurie

Neuropsychiques Irritabilité

Agressivité

Confusion

Léthargie

Coma

TRC : temps de recoloration cutanée.




Choix du soluté de remplissage

Le RV de l’enfant en peropératoire est guidé par des donnéesde la littérature extrapolées très souvent d’études réalisées chezl’adulte ou chez l’enfant de réanimation.

Les patients qui saignent ont un déficit liquidien qu’il fautcompenser par un RV. En revanche, il existe un vaste débat surla nature du soluté à administrer : cristalloïdes ou colloïdes ? Enfait, un apport en cristalloïdes et en colloïdes est essentiel ; laquestion est de savoir par quel type de soluté il vaut mieuxcommencer. Si l’on considère uniquement les études chezl’enfant, il faut reconnaître la pauvreté de la littérature sur lesujet du RV. Les résultats des méta-analyses des études adultess’appliquent peu ou pas à l’enfant, dans la mesure où le nombred’études pédiatriques incluses était très faible. Ainsi, la méta-analyse Cochrane qui a conclu à une surmortalité de l’albuminecomprenait seulement deux études effectuées sur des prématu-rés, dont une seule dans le cadre de l’hypovolémie [122]. Laméta-analyse de Wilkes et Navickis [123], qui a conclu à l’absencede surmortalité avec l’albumine, avait inclus quant à elle sixétudes réalisées chez des nouveau-nés à terme ou prématurés.Plusieurs travaux pédiatriques ont mis en évidence un intérêtpour les colloïdes comparativement aux cristalloïdes. Une étudea observé que les enfants avaient une balance hydrique négativeet moins de prise de poids en postopératoire avec les colloï-des [124]. Une autre étude, comparant le RV par Ringer lactate,NaCl 9 ‰, gélatine ou dextran 70 chez des enfants en état dechoc a trouvé que les patients du groupe cristalloïde avaientnécessité plus de remplissage complémentaire pour un effethémodynamique final moindre [125]. Ce résultat va dans le sensde celui d’une étude plus récente, dans laquelle les auteurs ontobservé une meilleure efficacité hémodynamique avec unhydroxy-éthyl-amidon (HEA) qu’avec du Ringer lactate, chez desenfants opérés d’une chirurgie urologique ayant duré plus de2 heures [126]. Liet et al. ont comparé l’efficacité des colloïdes(HEA et albumine à 5 %) et des cristalloïdes (NaCl 9 ‰) ennéonatalogie [127]. Les résultats ne retrouvent pas de différenced’efficacité entre les solutés, malgré une tendance pour unenormalisation de la PA chez une plus grande proportion denouveau-nés recevant des colloïdes (86 % avec l’albumine, 71 %avec les HEA et 57 % avec le NaCl 9 ‰).

Que faut-il conclure de tout ceci ? Les données actuelles nepermettent pas de retenir un avantage décisif en faveur descristalloïdes ou des colloïdes. En l’absence de consensus sur lechoix du soluté à utiliser en première intention, les partisansdes cristalloïdes choisiront le NaCl 9 ‰ ou le Ringer lactate,pour les autres le choix se portera sur les colloïdes. Cependant,les utilisateurs de colloïdes ne s’entendent pas sur le meilleurcolloïde à utiliser ; chaque type de colloïde ayant des avantageset des inconvénients. Une revue de la littérature a comparél’utilisation des différents colloïdes entre eux chez les patientshypovolémiques [128]. Aucune preuve de supériorité d’uncolloïde sur les autres, en termes d’efficacité ou de sécurité, n’aété retrouvée. De nouveau, peu de données pédiatriques ont étéincluses dans cette revue (3 études, 95 patients), rendantdifficile l’extrapolation des résultats à la population pédiatrique.En l’absence de collapsus cardiovasculaire, l’utilisation decristalloïdes en première intention semble donc licite chezl’enfant ; l’utilisation d’un colloïde de synthèse étant indiquéedans un second temps. En cas de collapsus, on débute par uncolloïde pour corriger rapidement la PA. On utilise de préférenceun HEA de faible poids moléculaire (< 200 kDa) avec un faibletaux de substitution (0,5-0,6). Le volume d’HEA administrén’excède pas 33 ml kg–1 le premier jour. Le respect des contre-indications (anomalies de l’hémostase, sepsis, période néonatale,etc.) est primordial. En cas d’allergie ou de contre-indication,l’albumine reste une alternative aux colloïdes de synthèse.

Enfin, un intérêt croissant est apparu pour les effets dessolutés de RV sur l’hémostase. Alors que l’albumine et lesgélatines semblent dépourvues d’effets propres sur l’hémostase,les HEA ont été accusés d’entraîner des anomalies de l’hémos-tase primaire, en particulier un syndrome de von Willebrandinduit et des anomalies des fonctions plaquettaires. Ces anoma-lies semblent proportionnelles à la dose administrée et sontsurtout attribuées aux HEA de haut poids moléculaire et

fortement substitués. Cependant, quelques effets sur l’hémostaseprimaire ont été observés récemment dans des études adultesmais aussi pédiatriques [129]. Il faut cependant noter que ceseffets ont été observés in vitro (thromboélastogramme) et qu’iln’y a pas d’étude clinique rapportant de majoration du saigne-ment ou des besoins transfusionnels.

Starter transfusionnel

Après remplissage et hémodilution, le « starter transfusion-nel » (seuil d’hémoglobine déclenchant une transfusion) resteinconnu chez l’enfant. Lacroix et al., comparant une stratégielibérale de transfusion (starter transfusionnel à 9,5 g dl–1) et uneplus restrictive (starter transfusionnel à 7 g dl–1) chez desenfants stables de réanimation, ont montré que l’apparition oul’aggravation de défaillances multiviscérales étaient identiquesdans les deux groupes, ainsi que le taux de décès à 28 jours [130].En revanche, les patients du groupe transfusion restrictiverecevaient 44 % de produits sanguins en moins et 54 % d’entreeux ne recevaient pas de transfusion contre 2 % dans l’autregroupe (p < 0,001). Chez des enfants présentant des pathologiessévères mais stabilisées, le maintien d’un seuil d’hémoglobineétait donc possible sans pour autant augmenter les complica-tions. Comme chez l’adulte, il faut tenir compte du terrain, dela tolérance clinique, de l’importance et de la brutalité de laperte sanguine. Le maintien d’un taux d’hémoglobine de8-9 g dl–1 chez l’enfant de mois de 6 mois et de 7 g dl–1 chezles enfants de 6-12 mois semble licite. En revanche, il estimpératif d’éviter l’association d’une anémie et d’une hypoten-sion artérielle.

Quelle place pour les vasoconstricteurs ?

Bien que les vasoconstricteurs ne représentent en aucun casà eux seuls le traitement du choc hypovolémique, dans certai-nes circonstances, il peut être très utile de les associer au RVpour maintenir transitoirement une PA qui s’est effondrée etpour limiter l’hémodilution liée au remplissage. Les vasopres-seurs les plus souvent utilisés dans ce contexte sont la dopa-mine, la noradrénaline et l’adrénaline.

Réflexion sur la limitation de l’hémodilution

Récemment, une réflexion visant à limiter les volumes dessolutés perfusés dans le choc hémorragique a commencé à voirle jour, suite notamment à des travaux réalisés sur des soldatsblessés en Irak [131]. Le concept est celui de damage controlresuscitation [131]. L’objectif est de réduire l’hémodilution àl’origine de la cascade « hémorragie – remplissage – hémodilu-tion – coagulopathie – aggravation de l’hémorragie », dontl’évolution peut se faire vers la triade létale associant « hypo-thermie – acidose – coagulopathie ». Dans cette stratégie deprise en charge, les cristalloïdes sont réduits au rôle de solutévecteur des médicaments ou de garde-veine, le plasma fraiscongelé (PFC) est utilisé quasiment comme un soluté deremplissage avec un rapport PFC/concentré de globules rouges(CGR) variant de 1/2 à 1/1, et le recours au vasoconstricteur estprécoce. Peu de données sont disponibles, en dehors de lachirurgie de guerre ou du polytraumatisme adulte ; aucuneétude chez l’enfant n’est actuellement publiée. Il est trop tôtpour extrapoler cette attitude à l’enfant, mais compte tenu desrésultats encourageants observés sur la mortalité chez l’adulte,des travaux sont nécessaires chez l’enfant pour explorer cettepiste.

Entretien de l’anesthésieLa phase d’entretien de l’anesthésie doit assurer un niveau

d’anesthésie suffisant pour permettre de bonnes conditionsopératoires tout en garantissant au patient une stabilité cardio-respiratoire, une analgésie de qualité et une profondeur d’anes-thésie mettant à l’abri des phénomènes de mémorisation quisemblent plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte, pou-vant atteindre 0,5 % à 1 % [132]. De nombreuses techniques etde nombreux agents peuvent être utilisés pour assurer la pertede conscience, l’analgésie et l’immobilité. Une anesthésiebalancée associant un agent inhalé (sévoflurane et desfluranesurtout) et des morphiniques, éventuellement complétée par un




curare, est largement utilisée en anesthésie pédiatrique. Cepen-dant, l’analgésie per- et postopératoire est de plus en plussouvent assurée par une technique d’ALR [133].

■ Prise en charge postopératoireLa période postopératoire est une phase importante du

parcours du patient, au cours de laquelle il va progressivementrécupérer des conséquences du geste chirurgical et de l’anesthé-sie. L’ampleur du sujet nous oblige à envisager uniquementdeux aspects, mais qui sont majeurs, la prise en charge de ladouleur postopératoire (DPO) et des NVPO.

Douleur postopératoireLongtemps sous-estimée chez l’enfant, en particulier chez le

nouveau-né, la DPO est une conséquence quasi inévitable detoute chirurgie. Pour être efficace, la prise en charge est souventmultimodale et fait appel aussi bien à des techniques particu-lières d’anesthésies qu’à une pharmacopée variée.

ÉpidémiologieLa fréquence et l’intensité de la DPO chez l’enfant est plus

difficile à évaluer que chez l’adulte car le petit enfant n’est pascapable de verbaliser sa douleur ou son inconfort. Chez l’adulte,des études font état d’une incidence de 55 % à 80 % de DPOmodérées à sévères [134]. Chez l’enfant, on retrouve des inciden-ces similaires bien qu’il soit plus difficile d’évaluer précisémentl’intensité douloureuse chez celui-ci. L’intensité de la DPO varieavec le type de chirurgie. Chez l’enfant, il est difficile deretrouver des études évaluant l’intensité douloureuse selon cecritère. On peut néanmoins considérer comme chirurgie« mineure » : l’adénoïdectomie, la cure de hernie inguinale,l’exérèse de nævus, la circoncision, etc. La correction de piedbot varus équin, les malformations urogénitales ou l’amygdalec-tomie sont considérées comme des chirurgies « intermédiaires ».Enfin, les chirurgies « majeures » associées à des DPO intensessont notamment : la thoracotomie, la chirurgie digestive hauteet la chirurgie orthopédique lourde.

Évaluation de la douleurPour pouvoir être prise en charge correctement, toute DPO

doit être identifiée et quantifiée. Chez l’adulte, l’autoévaluationpar échelle visuelle analogique (EVA) est la méthode de réfé-rence. Chez l’enfant, l’autoévaluation est envisageable dès lorsqu’il possède un niveau de compréhension et d’expressionverbale suffisant. L’utilisation d’une échelle d’autoévaluation estdonc envisageable à partir de 5-6 ans avec, pour les grandsenfants, l’utilisation d’une EVA adaptée aux enfants et, pour lesplus jeunes, des variantes simplifiées telles que l’échelle desvisages [135].

Lorsque l’enfant n’est pas en âge de quantifier sa douleur, ilest nécessaire d’avoir recours à une hétéroévaluation de ladouleur par le personnel soignant en utilisant des échellescomportementales. Il existe diverses échelles adaptées à des âgesdifférents. L’échelle CHEOPS (Children’s Hospital of EasternOntario Pain Scale) (Tableau 11) et l’échelle FLACC (face, legs,activity, cry, consolability) sont parmi les plus utilisées (Fig. 5)(Tableau 12). Pour le nouveau-né, il existe également deséchelles spécifiques telles que le score EDIN (échelle de douleuret d’inconfort chez le nouveau-né). Les échelles d’hétéroévalua-tion sont nombreuses, les échelles les plus couramment utiliséessont reproduites en annexe. L’outil choisi doit être le plusadapté à l’enfant, en tenant compte de son âge et de sescapacités cognitives, car il a clairement été démontré qu’uneévaluation réalisée uniquement par du personnel soignant sous-estime grandement l’intensité douloureuse ressentie par lesenfants [136].

Analgésie systémique

Paracétamol

C’est l’antalgique non morphinique le plus prescrit enFrance ; il est largement utilisé chez l’enfant, seul ou en

association. Les voies d’administration possibles sont : orale,intraveineuse ou rectale. La biodisponibilité de la voie intrarec-tale est faible et surtout imprévisible ; elle devrait donc êtreabandonnée. Les doses usuelles sont les mêmes par voie oraleou intraveineuse : 15 mg kg–1 toutes les 6 heures. Chez lenouveau-né de moins de 10 jours les doses recommandées sontréduites de 50 %, du fait de l’immaturité hépatique. Par ailleurs,en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine≤ 30 ml/min) il est recommandé de respecter un intervalle d’aumoins 6 heures entre deux administrations.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Aucun anti-inflammatoire injectable par voie intraveineuse nepossède d’AMM pédiatrique. Malgré une restriction de l’AMMaux enfants de plus de 15 ans, le kétoprofène intraveineux estfréquemment utilisé en France, chez l’enfant de plus de 1 an(1 mg kg–1 3 fois par jour, pendant 48 h). Comme pour leparacétamol, la biodisponibilité des anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS) par voie rectale est mauvaise, militant pourl’utilisation d’une autre voie ou d’une autre molécule. L’ibupro-fène est un AINS qui a l’AMM dès l’âge de 3 mois et peut êtreutilisé par voie orale (10 mg kg–1 3 fois par jour). La plupart desAINS ne sont pas spécifiques des isoformes des cyclo-oxygénases(COX-1 et COX-2) et sont donc responsables d’effets secondai-res variés. La sélectivité anti-COX-2 entraîne moins d’effetssecondaires, mais en l’absence de données suffisantes, l’utilisa-tion des coxibs (AINS spécifiques de la COX-2) n’est pasrecommandée chez l’enfant [137].

Morphine

C’est la molécule de référence en termes d’antalgiques depalier 3 ; elle est indiquée pour la prise en charge des DPOintenses. Il n’existe pas de contre-indication liée à l’âge. Ellepeut être administrée par diverses voies : orale, intraveineuse,

Tableau 11.Échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale).Échelle d’évaluation de la douleur élaborée pour l’enfant âgé de 1 à 7 anset dont le score peut varier de 4 à 13. Un score dépassant 8 nécessite untraitement antalgique.

Items Comportements observés Cotation

Pleurs Absents

Gémissements

Pleurs

Cris perçants

1

2

2

3

Expression du visage Sourire, faciès positif

Faciès neutre, expressivité nulle

Grimace, faciès négatif

0

1

2

Verbalisation Parle et ne se plaint pas

Ne parle pas

Se plaint mais pas de douleur

Se plaint de douleur

0

1

1

2

Veut toucher sa plaie Oui

Non

1

2

Torse Neutre, corps au repos inactif 1

Change de position 2

Tendu, corps arqué ou rigide,frissons

2

Vertical, enfant redressé 2

Contention, le corps est attaché 2

Membres inférieurs Au repos ou mouvements rares 1

Mouvements incessants, coupsde pieds

2

Se lève, s’accroupit ou s’agenouille 2

Contention, les jambessont attachées

2




intrathécale, péridurale, voire sous-cutanée (peu recommandéechez l’enfant du fait de la douleur induite). Du fait d’unefonction rénale immature, la clairance de la morphine estdiminuée chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de6 mois. Ces modifications physiologiques doivent être prises encompte lors de la prescription de morphine pour éviter uneaccumulation et donc un risque essentiellement de dépressionrespiratoire.

Les effets secondaires induits par la morphine sont : nauséeset vomissements, prurit, rétention aiguë d’urine, constipation,somnolence, hallucinations ou vertiges. Une dépression respira-toire peut apparaître, en général pour des doses suprathérapeu-tiques, notamment chez le très jeune enfant. C’est pourquoi,une surveillance rapprochée en salle de réveil est nécessaireaprès la mise en route d’un traitement par morphine. Les signesd’alertes (état de conscience, fréquence respiratoire selon l’âge,etc.) doivent être bien connus du personnel chargé de la

surveillance des enfants et doivent conduire à une actionthérapeutique rapide dès l’apparition d’un de ces signes (adap-tation des doses de morphine, voire prescription de naloxone).

La mise en route d’un traitement par morphine nécessite engénéral une titration initiale. Chez l’enfant, il n’existe pas derecommandations précises quant à la dose unitaire des bolus, nil’intervalle entre les bolus. Certains auteurs recommandent unedose initiale de 0,1 mg kg–1 suivie de bolus itératifs plus faiblesde l’ordre de 0,02 mg kg–1 toutes les 5 à 10 minutes [138], alorsque d’autres auteurs préconisent plutôt un bolus initial de0,05 mg kg–1.

Après la titration initiale, l’administration de morphine peutêtre poursuivie selon diverses modalités. Lorsque la voie oralen’est pas disponible, une administration autocontrôlée par lepatient (PCA : patient controlled analgesia) est possible à partir dumoment où l’enfant est en âge de comprendre et de déclencherlui-même sa PCA, soit, en général, au-delà de 6 ans. La périoderéfractaire est le plus souvent fixée entre 7 et 10 minutes. LaPCA peut être utilisée avec des bolus (20 µg kg–1) seuls ouassociés à une perfusion continue (20 µg kg–1 h–1). Lors de laprescription d’une perfusion continue, il est impératif decontrôler les doses administrées, ainsi que les effets secondairesrévélant un surdosage, du fait du risque d’accumulation.Lorsque l’enfant est trop jeune ou n’est pas en état de déclen-cher lui-même sa PCA, c’est l’infirmière (NCA : nurse controlledanalgesia) ou même les parents qui vont activer la PCA, mais lerisque de sur- ou sous-dosage est accru. Le relais oral doit êtreenvisagé dès que possible (3-4 fois la dose intraveineuse), avecune répartition en 6 prises avec la morphine à libérationimmédiate ou 2 prises avec la morphine à libération prolongée.Il existe plusieurs formes galéniques de morphine à libérationimmédiate adaptées à la pédiatrie (suspension buvable, sirop,comprimés sécables, etc.) : sirop de morphine, Oramorph®,Actiskénan®, etc. La morphine à libération prolongée possèdeune durée d’action de 12 heures mais un délai d’action de120 minutes, imposant des prises régulières et systématiques.Une prescription conjointe d’interdoses de morphine à libéra-tion immédiate permet de soulager rapidement un accèsdouloureux. Les formes galéniques sont des comprimés (Mos-contin®) ou des gélules (Skénan®) avec des dosages adaptés à lapédiatrie. Quelle que soit la forme de morphine prescrite, unesurveillance attentive de l’efficacité du traitement et des effetssecondaires doit être menée régulièrement pour permettre uneadaptation posologique.

Dérivés morphiniques

Nalbuphine. En dépit de l’absence d’AMM en dessous de18 mois, la nalbuphine est très largement utilisée pour la priseen charge des douleurs modérées à fortes. La nalbuphinepossède un effet plafond pour l’analgésie, malgré l’augmenta-tion des doses, dont l’intérêt est de limiter les effets secondaires.

1 mois 2 mois 1 an 18 mois

Hétéroévaluation

Autoévaluation

2 ans 3 ans 4 ans 6 ans

EVAou

jetonsou

FPSR

EVA + jetonsou

EVA + FPS-R

NFCS

AMIEL-TISON

OPS-FLACC

CHEOPS

DEGR

Figure 5. Échelles de douleur utilisables chezl’enfant. EVA : échelle visuelle analogique ;FPS-R : faces pain scale-revised ; NFCS : neona-tal facial coding system ; OPS : objective painscale ; FLACC : Face, Legs, Activity, Cry, Consola-bility ; CHEOPS : Children’s Hospital of EasternOntario Pain Scale ; DEGR : douleur enfantGustave Roussy.

Tableau 12.Échelle FLACC (Face : visage, Legs : jambes, Activity : activité, Cry : cris,Consolability : consolabilité). Le score de douleur obtenu varie de 0 à 10.Un score FLACC supérieur 4 justifie une prescription d’antalgique.

Critères Score Évaluation

Visage 0 Pas d’expression particulière ou sourire

1 Grimace ou froncement occasionneldes sourcils, retrait, désintéressé

2 Froncements fréquents à permanentsdes sourcils, mâchoires serrées, tremblementdu menton

Jambes 0 Position habituelle ou détendu

1 Gêné, agité ou tendu

2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées

Activité 0 Allongé calmement, en position habituelle,bouge facilement

1 Se tortille, se balance d’avant en arrière,est tendu

2 Arc-bouté, figé ou sursaute

Cris 0 Pas de cris (éveillé ou endormi)

1 Gémissements ou pleurs, plainteoccasionnelle

2 Pleurs ou cris constants, hurlementsou sanglots, plaintes fréquentes

Consolabilité 0 Content, détendu

1 Rassuré occasionnellement par le toucher,l’étreinte ou la parole. Se laisse distraire

2 Difficile à consoler ou à réconforter




Cela confère à la nalbuphine une relative sécurité thérapeuti-que, d’où une très large utilisation (même hors AMM). Les dosesrecommandées sont de 0,2 mg kg–1, à renouveler toutes les 4 à6 heures, ou une dose initiale de 0,2 mg kg–1 suivie d’uneperfusion continue de 50 µg kg–1 h–1. Si la voie veineuse n’estpas disponible, une administration intrarectale (0,4 mg kg–1) estpossible, mais le délai d’action est variable du fait d’unerésorption variable. L’injection intramusculaire ou sous-cutanéeest également théoriquement possible.

Codéine. La codéine est un agoniste pur des récepteurs µ,10 fois moins puissant que la morphine. Pour être active, elleest métabolisée en morphine au niveau du cytochrome P450(CYP2D6). Du fait de ce métabolisme premier, son délai d’actionest relativement long (60 minutes). Par ailleurs, cette voie debiotransformation n’est pas complètement fonctionnelle chez lenourrisson de moins de 6 mois. Tout comme la morphine, lacodéine connaît de grandes variabilités interindividuelles du faitdu polymorphisme génétique du CYP2D6 et une surveillanceattentive de l’efficacité et des effets secondaires est nécessaire. Lacodéine a l’AMM chez l’enfant à partir de 1 an. La dose initialeest de 0,5 mg kg–1 toutes les 6 heures et les doses peuvent êtreaugmentées jusqu’à 6 mg kg–1 j–1. Elle existe sous forme desirop (Codenfan®). Elle est souvent associée à du paracétamol(Codoliprane®, Efferalgan Codéine®, Dafalgan Codéine®).

Tramadol. C’est également un agoniste µ, mais il agit aussipar inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradré-naline. L’AMM autorise une prescription à partir de 3 ans.Cependant, comme la codéine, il est métabolisé par leCYP2D6 et, du fait du polymorphisme génétique du CYP2D6,son efficacité antalgique est variable d’un individu à l’autre. Lesdoses recommandées sont de 1 à 2 mg kg–1 3 à 4 fois par jour.Il existe une galénique adaptée à l’enfant sous forme de sirop(Topalgic® sirop). Le délai d’action est de 15 à 30 minutes etl’efficacité est suffisante pour les douleurs modérées. Les autresvoies d’administration (intraveineuse ou rectale) sont égalementpossibles et bien tolérées.

Néfopam

Le néfopam n’a pas l’AMM pour les enfants de moins de15 ans. Sa place en pédiatrie n’est pas encore bien définie parmanque d’études pédiatriques.

Kétamine

Chez l’adulte, en plus de l’action antalgique propre de lakétamine, il a été démontré une réduction de l’hyperalgésieinduite par le traumatisme chirurgical et par l’utilisationperopératoire de fortes doses d’opiacés. Cependant, chezl’enfant, les rares études concernant l’efficacité de la kétaminepour la prévention de l’hyperalgésie sont contradictoires [139].Les doses adultes à visée « antihyperalgésie » recommandéessont de l’ordre de 0,25 à 0,5 mg kg–1 h–1 après une dose decharge peropératoire de 0,15 à 0,5 mg kg–1.

Par ailleurs, il est maintenant clairement démontré que lakétamine a un effet proapoptotique, qui a bien été mis enévidence sur des modèles animaux pour des doses comparablesà celles utilisées en pratique clinique [140]. Si ces donnéesexpérimentales se confirmaient chez l’homme, l’utilisationpédiatrique de la kétamine risquerait d’être remise en question.Cependant, pour le moment aucun déficit n’a été mis enévidence chez l’enfant suite à l’utilisation périanesthésiqueponctuelle de kétamine [141]. Chez le petit enfant, du fait del’immaturité hépatique, la demi-vie d’élimination est allongée.

Analgésie locorégionaleLa récente recommandation formalisée d’experts (RFE) sur

l’ALR pédiatrique publiée en 2010 actualise surtout la pratique del’ALR chez le nouveau-né, le nourrisson et le petit enfant [142].Chez les grands enfants et les adolescents, il faut se rapprocherdes recommandations faites pour l’adulte. Les techniques d’infil-tration de la cicatrice, probablement aussi intéressantes chezl’enfant que chez l’adulte, n’ont pas été envisagées dans cetteRFE, essentiellement en raison d’une littérature embryonnaire. Enpédiatrie, l’ALR est le plus souvent utilisée à visée analgésique etvient donc en complément de l’AG plutôt qu’en alternative [133].

Chez les enfants plus grands, il est possible de réaliser une ALRsans AG associée. En termes de rapport bénéfice/risque, il fautréaliser un bloc périphérique plutôt qu’un bloc central. En cas dechirurgie lourde, viscérale ou ostéo-articulaire, il est possibled’assurer une analgésie postopératoire de qualité au moyen d’unbloc périphérique continu.

Les anesthésiques locaux (AL) habituellement utilisés pourl’ALR pédiatrique sont les AL du groupe des aminoamides. Lesnouveaux AL d’action longue, ropivacaïne et lévobupivacaïnesont moins toxiques pour le cœur et provoquent une analgésied’intensité et de durée équivalentes à celle de la bupivacaïneracémique, dont il faut probablement réserver l’usage à larachianesthésie [142]. La ropivacaïne et la lévobupivacaïneprovoquent un bloc moteur moins intense que celui de labupivacaïne racémique lors des anesthésies caudales et péridu-rales lombaires [142]. Chez l’enfant de moins de 1 an, le risquede toxicité systémique est renforcé par des concentrationsplasmatiques libres d’AL élevées en relation avec un tauxconstamment faible de protéines plasmatiques, en particulierpour les alphaglycoprotéines acides. Ce risque est encore plusgrand avant l’âge de 6 mois en raison de l’immaturité hépati-que, surtout en cas de réinjections ou d’administration conti-nue. Il faut réduire les doses d’AL chez l’enfant de moins de2 ans en raison d’une fréquence cardiaque de base élevée quiaugmente la vulnérabilité à la toxicité cardiaque des AL. Chezle nourrisson, il faut utiliser des AL moins concentrés que chezl’adulte et un volume d’AL rapporté au poids d’autant plusimportant que l’enfant est jeune. En anesthésie périmédullaire,le volume d’AL injecté doit être adapté au niveau métamériqueà atteindre.

Les doses recommandées des AL en fonction des localisationsdes blocs sont résumées dans le Tableau 13. En l’absence dedonnées pharmacologiques suffisantes sur l’administrationcontinue de lévobupivacacaïne en pédiatrie, il faut probable-ment l’utiliser aux concentrations et aux doses retenues pour laropivacaïne. La posologie des médicaments adjuvants des ALfigure également dans le Tableau 13. Il est possible de diminuerle risque toxique des AL d’action courte en utilisant dessolutions adrénalinées à la concentration maximale de5 µg ml–1 (1/200 000e) afin de diminuer leur résorption systé-mique. Cependant, ces solutions adrénalinées ne doivent pasêtre injectées dans les régions à vascularisation artérielleterminale et peuvent avoir des effets hémodynamiques (chutede la pression artérielle moyenne et des résistances vasculairespériphériques, augmentation du débit cardiaque). Les techni-ques d’ALR utilisées chez l’enfant sont pour la plupart similairesà celles de l’adulte même si certaines, comme l’anesthésiecaudale, lui sont spécifiques. La perte de résistance selon lalocalisation est réalisée de différentes façons :• pour l’anesthésie caudale, c’est uniquement la perte de

résistance due au franchissement de la membrane sacrococ-cygienne qui doit permettre la localisation ;

• pour l’anesthésie péridurale, un mandrin liquide, mixte ougazeux est utilisé :C mandrin liquide ou mixte (volume < 5 ml) chez l’adoles-

cent et le grand enfant,C mandrin gazeux possible chez le nouveau-né et le nourris-

son, à la condition impérative de limiter le volume de gazà 1 ml et de ne pas multiplier les tentatives en cas d’échec ;

• pour les blocs de diffusion, on utilise une aiguille à biseaucourt sans mandrin.Le repérage des nerfs en neurostimulation est identique à ce

qui est pratiqué chez l’adulte, y compris chez l’enfant anesthé-sié [142]. En termes de sécurité et de succès du bloc, il ne faut pasrechercher de réponse pour une intensité de stimulation infé-rieure à 0,5 mA. La stimulation transcutanée aide à la localisationdes nerfs mixtes mais ne remplace en aucun cas le stimulateur denerfs. Il faut probablement pratiquer l’ALR chez l’enfant ens’aidant d’un échographe [142]. C’est ce qu’ont conclu les expertsqui viennent d’actualiser les recommandations sur l’ALR enpédiatrie. Il est cependant probable que cette technique deviendraà terme le gold standard pour l’ALR chez l’enfant. En effet,l’échoguidage des nerfs permet de diminuer le délai d’installation




du bloc moteur, d’augmenter la durée du bloc sensitif, dediminuer la quantité d’AL injectée et d’améliorer le taux desuccès [142]. Chez l’enfant, il faut privilégier les sondes linéairesd’échographie délivrant des fréquences de 8 à 14 MHz.

Le matériel à utiliser pour la pratique de l’ALR chez l’enfantest identique au matériel de l’adulte pour : les neurostimula-teurs, les échographes et certains consommables (aiguilles,seringues, pompes électriques, filtres, etc.) [142]. Les aiguilles àutiliser pour diminuer le risque de lésion nerveuse sont desaiguilles sans biseau ou à biseau le plus court possible [142]. Lescathéters à utiliser chez le petit enfant sont préférentiellementen polyamide ou en polyéthylène, sans mandrin, gradués aumoins en centimètres et à orifice d’injection unique et terminal.Il ne faut pas introduire une longueur de cathéter de plus de 1,5à 3 cm pour un bloc nerveux périphérique et ne pas mettre enplace de cathéter thoracique par voie caudale. Il ne fautprobablement pas procéder à l’opacification radiologique detous les cathéters d’ALR pour vérifier leur position, mais vérifierles cathéters dont un trajet aberrant pourrait avoir des consé-quences graves (exemples : cathéters interscaléniques, para-vertébraux lombaires ou thoraciques). Les perfuseurs élastomé-riques sont utilisables pour les ALR périphériques continues,améliorant le confort et l’autonomie de l’enfant et permettantles traitements à domicile [142]. Pour éviter une erreur d’injec-tion, il faut : séparer les seringues qui contiennent la solutiond’AL et celles destinées aux injections systémiques ; identifierclairement le circuit de perfusion intraveineux et le circuitd’ALR continue (étiquettes, couleur de connexion, etc.). L’utili-sation d’un chariot de matériel d’anesthésie spécifique à l’ALRest recommandée.

Les moyens de prévention des complications de l’ALR enpédiatrie sont identiques à ceux de l’adulte [142]. Deux tests, sansgarantie de valeur absolue, n’ont de valeur que s’ils sontpositifs : le test d’aspiration et la dose test adrénalinée. Le testd’aspiration doit être réalisé avant chaque injection d’AL qui sefait de manière lente, fractionnée et entrecoupée. La dose testadrénalinée est probablement plus utile chez l’enfant anesthésiéou non communicant que chez l’adulte et ceci même quand lesAL utilisés sont de moindre toxicité (ropivacaïne et lévobupiva-caïne). Il faut administrer une émulsion lipidique en cas demanifestation toxique systémique cardiaque ou neurologique nerépondant pas rapidement aux manœuvres de réanimationhabituelles, sans que ce traitement retarde les manœuvres deréanimation cardiopulmonaires habituelles ou se substitue àelles. La solution à utiliser est l’Intralipide® 20 % en bolus de1,5 ml kg–1 puis en perfusion à la vitesse de 0,5 à1 ml kg–1 min–1 en fonction de la réponse clinique, sans

dépasser 10 ml kg–1. En l’absence d’étude démontrant unerelation entre neurotoxicité locale des AL et stade de myélini-sation en fonction de l’âge, aucune précaution liée à ce facteurn’est recommandée.

Une coagulopathie congénitale ou acquise accroît le risquehémorragique lors de l’ALR. C’est une contre-indication absolueaux blocs périnerveux profonds, aux blocs périmédullaires etaux blocs intéressant un territoire à vascularisation terminale.

Stratégie de prise en charge

La prise en charge de la DPO doit s’envisager dès la consul-tation d’anesthésie, en favorisant l’association ALR-AG dès quepossible. En l’absence de contre-indication à l’ALR, la techniqueretenue doit être expliquée à l’enfant et à la famille en mettanten balance le bénéfice attendu et les risques potentiels. Le relaisanalgésique à la levée de l’ALR doit également être envisagéprécocement. Des algorithmes de prise en charge doivent êtreétablis au sein de chaque service en fonction des types dechirurgies habituellement réalisés. Les seuils de douleur impo-sant un traitement varient d’un enfant à l’autre, mais en règlegénérale, pour des douleurs cotées sur une échelle entre 0 et100, on peut proposer :• de 10 à 30, douleur d’intensité faible : médicament antalgique

de niveau 1 ;• entre 30 et 50, douleur d’intensité modérée : médicament

antalgique de niveau 1 ou 2 ;• entre 50 et 70, douleur intense : médicament antalgique de

niveau 2 ou 3 ;• supérieure à 70, douleur très intense : médicament antalgique

de niveau 3.Par ailleurs, une association d’antalgiques permet souvent un

meilleur soulagement de la douleur, ainsi qu’une épargnemorphinique.

Nausées et vomissements postopératoires

Les NVPO, bien que considérés comme une complicationbanale, sont la source d’un important inconfort et représententle symptôme postopératoire dont les patients souhaitent le plusêtre débarrassés. Ils sont également à l’origine d’un surcoût carils représentent la première cause d’hospitalisation imprévue enchirurgie ambulatoire [143]. En pédiatrie, ce problème estd’autant plus crucial que l’incidence globale des NVPO est plusélevée que chez l’adulte et que les facteurs de risque diffèrent,ne permettant pas une transposition des stratégies thérapeuti-ques de l’adulte à l’enfant.

Tableau 13.Posologie recommandée des anesthésiques locaux et adjuvants en pédiatrie.

Agents Voies d’administration

Rachianesthésie Caudale Péridurale Blocs périphériques

Ropivacaïne

2 mg/ml

- < 2 mg kg-1 < 1,7 mg kg-1

< 0,2 mg kg-1 h-1 < 1 mois

< 0,3 mg kg-1 h-1 < 6 mois

< 0,4 mg kg-1 h-1 > 6 mois

< 0,5 ml kg-1

Lévobupivacaïne

2,5 mg/ml

- < 2 mg kg-1 < 1,7 mg kg-1

Bupivacaïne racémique

5 mg/ml

1 mg kg-1 < 5 kg

0,4 mg kg-1 5-15 kg

0,3 mg kg-1 > 15 kg

- - -

Clonidine 1-2 µg kg-1

0,08-0,12 µg kg-1 h

Morphine 4-10 µg kg-1 25-30 µg kg-1

Fentanyl 2 µg kg-1 - 2 µg kg-1 h-1

Sufentanil - - 0,2 µg kg-1 h-1 -




IncidenceLes NVPO restent la complication postopératoire la plus

fréquente chez l’enfant, représentant plus de 75 % des événe-ments postopératoires dans certaines séries [144]. L’incidenceglobale des NVPO, bien que plus élevée que chez l’adulte, n’estpas très bien définie. Peu d’études se sont en effet intéressées auproblème. Par ailleurs, les jeunes enfants (en général < 6 ans)sont incapables de se plaindre de nausées ou de l’intensité dessymptômes ressentis. C’est pourquoi, l’incidence globale desNVPO est très vraisemblablement sous-estimée. Une récenteconférence d’expert sur le sujet fait état d’une incidence globaledes VPO seuls estimée à 30 % dans la population pédiatrique« tout venant » [11]. L’incidence varie selon les types de chirurgieconsidérés. Les interventions chirurgicales à risque élevé deNVPO chez l’enfant sont surtout la chirurgie ORL (en particulierl’amygdalectomie et la chirurgie de l’oreille moyenne) et lachirurgie du strabisme. En l’absence de toute prophylaxie, uneincidence de plus de 80 % est retrouvée dans ces populations.De même, l’incidence des VPO varie avec l’âge des enfants. Lesjeunes enfants sont moins sujets aux VPO que ceux d’âgescolaire.

Facteurs et scores de risqueLa prise en charge prophylactique des VPO repose sur la

détermination de facteurs de risque, regroupés dans des scores derisque pour orienter la stratégie thérapeutique. Les scores adultesne peuvent être simplement transposés à la population pédiatri-que [145]. Avant la puberté, il n’existe pas de différence d’inci-dence des VPO entre garçons et filles. Le statut non fumeur estquasiment constant chez l’enfant, ce paramètre n’est donc pasdiscriminant dans la population pédiatrique, même si le taba-gisme passif pourrait jouer un rôle. Par ailleurs, quandon s’intéresse à la population pédiatrique, la notion de VPOlors d’interventions précédentes est souvent caduque, car la

probabilité est grande que les enfants soient vierges de toutechirurgie. La notion de « mal des transports » est en revanchefacilement retrouvée à l’interrogatoire des parents.

Enfin, le recours à l’ALR est moins fréquent chez l’enfant quechez l’adulte. Ainsi, la proportion d’enfants recevant unmorphinique peropératoire étant très élevée, ce facteur de risqueperd également de son pouvoir discriminant. De nombreuxautres paramètres ont été incriminés (par exemple : absence deprémédication, protoxyde d’azote ou halogénés en peropéra-toire, morphiniques postopératoires, etc.), mais aucune étuden’a montré qu’il s’agissait de facteurs de risque indépendants deVPO chez l’enfant [11]. Une seule étude, portant sur1 257 enfants de 0 à 14 ans, a recherché les facteurs de risqueindépendants de VPO chez l’enfant et les a intégrés dans unscore de risque pédiatrique (POVOC) [145]. Cette étude, réaliséedans quatre centres hospitaliers allemands, est la seule étudespécifiquement pédiatrique sur le sujet. Les facteurs indépen-dants retrouvés étaient : une durée de chirurgie supérieure à30 minutes, une chirurgie du strabisme, des antécédentspersonnels ou familiaux de VPO et un âge supérieurà 3 ans [145]. Comme pour le score d’Apfel, il existe unecorrélation entre l’existence de 0, 1, 2, 3 ou 4 facteurs de risqueet l’incidence des VPO (respectivement 9 %, 10 %, 30 %, 55 %et 70 %). Néanmoins, cette étude comporte des limites impor-tantes et des travaux complémentaires sont nécessaires. On peutmalgré tout définir des enfants à faible risque (0 ou 1 facteur derisque) pour qui le risque de VPO est inférieur à la populationpédiatrique tout venant, les enfants à risque moyen (2 facteursde risque) dont le risque correspond à l’incidence globale desVPO en pédiatrie et enfin les enfants à risque élevé (3 ou4 facteurs de risque). Cette distinction du niveau de risquepermet une intégration plus simple des patients dans desalgorithmes de prise en charge, surtout en vue de la mise enplace de stratégies prophylactiques (Fig. 6).

Risque faible Risque élevéRisque modéré

Risque faiblePas de prophylaxie saufs’il existe des conséquencesmédicales graves des VPO

Risque modéréProphylaxie antiémétique

Risque élevéProphylaxie antiémétique par association de 2 ou 3

thérapeutiques et approche multimodale

Considérer une alternative à l’anesthésie généraleRéduction du niveau de risque de base par réduction/omission :- N2O- anesthésiques volatils- larges doses de néostigmine- opioïdes en postopératoire

Options du traitement curatif :- échec de la prophylaxie ou pas de prophylaxie : utiliser un autre antiémétique que celui de la prophylaxie- réadministration seulement si ≥ 6 h, pas de réadministration de dexaméthasone- dropéridol si échecs des autres classes et patient hospitalisé

Facteurs de risque spécifiques de l'enfant :- chirurgie > 30 min- âge > 3 ans- chirurgie du strabisme- antécédent de NVPO

Niveau de risque

Risque du patient

Rapport coût/bénéfice

0 FDR : 9 %1 FDR : 10 %2 FDR : 30 %3 FDR : 55 %4 FDR : 70 %

Figure 6. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge des vomissements postopératoires chez l’enfant. NVPO : nausées et vomissements postopé-ratoires ; FDR : facteur de risque.




Protocoles prophylactiques et thérapeutiques

Plusieurs classes thérapeutiques ont été étudiées en prophy-laxie chez l’enfant. Les doses des différentes molécules et leshoraires d’administration sont regroupés dans le Tableau 14.

Antisérotoninergiques

Le plus étudié est l’ondansétron et son efficacité a largementété prouvée tant chez l’adulte que chez l’enfant. L’horaired’administration le plus classique correspond à l’induction del’anesthésie [11]. Cependant, du fait d’une demi-vie relativementbrève (3-4 heures), certains auteurs préconisent une administra-tion en fin d’intervention dans les chirurgies de longue durée.Il n’existe pas, chez l’enfant, d’effet secondaire notable rapportédans la littérature. Cependant, chez l’adulte, il a été démontréun allongement de l’espace QT avec une dose habituelled’ondansétron [146]. Chez l’enfant, seulement deux études ontrecherché les modifications ECG induites par l’ondansétron,mais une seule a retrouvé un allongement de l’espace QT sansretentissement clinique [147]. Les autres antagonistes desrécepteurs sérotoninergiques, tels que le dolasétron, le granisé-tron et le tropisétron ont actuellement une utilisation pédiatri-que plus sporadique.

Corticostéroïdes

La dexaméthasone est la seule molécule de cette classe validéedans cette indication [11]. Aucun effet secondaire n’a étéretrouvé aux doses usuelles.

Butyrophénones

La seule molécule de cette classe utilisée pour la prophylaxiedes VPO est le dropéridol. Comme l’ondansétron et la dexamé-thasone, son efficacité dans la prévention et le traitement desVPO a largement été établie chez l’adulte et l’enfant. L’effetantiémétisant semble dose-dépendant. Cependant, de fortesdoses de dropéridol sont associées à des effets secondairesmarqués, essentiellement à type de sédation. Les autres effetssecondaires décrits sont un allongement de l’espace QT, égale-ment dose-dépendant, et des dyskinésies extrapyramidalessurvenant même à faibles doses et essentiellement décrites chezl’enfant [148].

Benzamides

Le métoclopramide a une efficacité controversée et sonutilisation pour la prévention des VPO chez l’enfant est actuel-lement réduite. Les doses retrouvées varient de 0,15 à0,5 mg kg–1 [143].

Stratégies de prise en charge

Cette stratégie dérive des diverses recommandations publiéeschez l’adulte. Elle se base sur l’évaluation pour chaque patientd’un niveau de risque spécifique, grâce à l’utilisation d’un scorede risque, et sur la mise en œuvre de toutes les procédurespermettant de réduire ce risque (approche multimodale) (Fig. 6).Classiquement, il est admis que chez les patients à faible risquede VPO aucune prophylaxie médicamenteuse n’est nécessaire.Cela n’empêche pas de chercher à diminuer le risque propre del’enfant en limitant l’utilisation des morphiniques ou deshalogénés, par exemple, quand cela est possible. Pour lespatients à risque modéré ou élevé, une prophylaxie médica-menteuse est recommandée (Fig. 6). L’association de deuxmolécules est plus efficace qu’une monoprophylaxie pourréduire le risque de VPO et est à envisager pour tout patient àhaut risque [11]. Chez ces derniers, une alternative à l’AG doitêtre envisagée avec le recours à l’ALR, lorsque cela est possible.

En cas d’échec de la prophylaxie ou pour les patients n’ayantpas bénéficié de prophylaxie peropératoire, un traitement curatifdoit être prévu dès la survenue du premier épisode de VPO.

La mise en place au sein de chaque service d’algorithmes deprises en charge prophylactique et thérapeutique des VPOpermet une réduction de l’incidence des VPO et accroît leconfort des patients. Il est primordial que ces algorithmes soientadaptés aux contraintes locales (population locale, type dechirurgie pratiquée, etc.). Cependant, aucun algorithme nepermet d’éviter complètement la survenue de VPO [11].

■ ConclusionL’anesthésie pédiatrique représente une proportion régulière-

ment croissante des actes d’anesthésies réalisés en France [1, 2]. Leplus souvent, il va s’agir d’enfants en relativement bonne santé(ASA 1 et 2), opérés d’actes ORL (amygdalectomie et adénoïdec-tomie) [1, 2], et qui ne devraient poser aucun problème, hormispeut-être ceux de l’enfant enrhumé. Cependant, il faut garder àl’esprit que malgré d’importants progrès en termes de réductionde mortalité, il persiste une morbimortalité non négligeable, quiconcerne surtout l’enfant de moins de 3 ans, et tout particulière-ment le nourrisson de moins de 1 an. Pour réduire ces risqueschez les jeunes enfants, il faut que l’anesthésiste soit expérimentéen anesthésie pédiatrique. Enfin, il n’est plus possible de se« contenter » d’assurer la sécurité des enfants qui nous sontconfiés, il faut désormais également tout faire pour améliorer leconfort de leur prise en charge périopératoire.

Tableau 14.Posologies des antiémétiques chez l’enfant (d’après [11]).

Molécule Posologie (IV) Moment d’injection Âge minimal préconisé Type de chirurgie

Dropéridol 20-50 µg kg-1

Sans dépasser 1,25 mg

Induction et fin de chirurgie 1 an Strabisme, ORL

Dexaméthasone 150 µg kg-1

Sans dépasser 5 mg

Induction 2 ans Strabisme

Ondansétron 50-100 µg kg-1

Sans dépasser 4 mg

Induction 1 mois ORL, strabisme, orchidopexie, hernie, pénis,orthopédique

Dolasétron 350 µg kg-1


Induction 2 ans Strabisme, hernie, phimosis

Granisétron 40 µg kg-1


Induction 2 ans Strabisme, hernie, phimosis

Tropisétron 100 µg kg-1

Sans dépasser 2 mg

Induction ou fin chirurgie 1 an Amygdale, végétations




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“ Points essentiels

Les critères de report d’une intervention sont : fièvre, touxproductive, auscultation pulmonaire anormale (râlesbronchiques ou sibilants). Le délai de report doit être deplus de 2 semaines.La préparation à l’intervention doit toujours inclure uneprise en charge psychologique de l’enfant et des parents,dans laquelle l’information joue un rôle majeur, et peutinclure une prémédication pharmacologique.L’induction inhalatoire peut faire appel à la techniqued’induction à la capacité vitale si l’enfant est suffisammentcoopérant.Pour éviter les effets épileptiformes du sévoflurane il faut :réaliser une induction progressive par paliers, éviter desconcentrations trop élevées de sévoflurane (Fi sévoflurane< 6 %), limiter la durée d’exposition à une fraction expiréeau-dessus de 1,5 MAC, éviter d’hyperventiler le patient.Chez l’enfant, la préoxygénation est réalisée par unetechnique à « volume courant » en FiO2 100 %, d’unedurée maximale de 2 minutes.Lors de l’induction inhalatoire, il est possible de perfuserl’enfant 2 minutes environ après la perte du réflexe ciliaire.Si l’enfant est intubé, le recours aux sondes trachéales àballonnet est souhaitable, sous réserve : d’utiliser dessondes pourvues de ballonnets dits « haut volume et bassepression », de monitorer la pression du ballonnet pou lamaintenir en dessous de 20-25 cmH2O, de maintenir unepression de fuite autour de 20-25 cmH2O.Les apports hydroélectrolytiques périopératoires reposenthabituellement sur un soluté salé équilibré, éven-tuellement faiblement glucosé (1 % ou 2 %), perfusé selonun débit calculé d’après la « règle des 4-2-1 » enperopératoire et réduit de 30 % à 40 % en postopératoire.En plus de représenter l’étape de sécurité obligatoire, leséjour en salle de réveil doit permettre d’assurer une priseen charge efficace de la douleur (DPO) et des nausées etvomissements postopératoires (NVPO). Des protocoles deprise en charge doivent être disponibles et connus detous.Si l’enfant n’est pas en mesure de quantifier sa douleur, ilest nécessaire de recourir à une hétéroévaluation enutilisant des échelles comportementales, comme l’échelleCHEOPS et l’échelle FLACC.

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V. Guellec, Chef de clinique-assistant.G. Orliaguet, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Département d’anesthésie-réanimation et Samu de Paris, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guellec V., Orliaguet G. Anesthésie du nourrisson et de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Anesthésie-Réanimation, 36-640-A-20, 2011.

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Induction inhalatoire par paliers progressivement croissants de sévoflurane chez un petit nourrisson.

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