Anesthésie et toxicomanie CLAEYS 08-10-18 - ciarcr.org · Anesthésie et toxicomanie ... • Détresse respiratoire, coma : →IOT + VAC ... • Filtre antibactérien et antiviral

Anesthésie et toxicomanieDr Thomas CLAEYS- CHU de Caen

XIXème journées bas-normande de perfectionnementdes infirmiers anesthésistes

© C.I.A.R.C.R. 2008 – http://www.ciarcr.org

Anesthésie et toxicomanie

18 octobre 2008

Dr Thomas Claeys

Pôle AR, Samu 14 - SmurCHRU de la Côte de Nacre, Caen

Plan

• Épidémiologie• Substances consommées• Pré opératoire• Per opératoire• Post opératoire

Plan


Épidémiologie (1)

2 millions deconsommateurs de produits illicites

200 000 toxicomanes

150 000 héroïnomanes

Épidémiologie (2)

• Stabilité des toxicomanies graves

• Augmentation des consommations en milieu festif

Cocaïne, AmphétaminesHallucinogènesCannabis, Héroïne

Plan





Toxicomanes aux opiacés

• Formes de consommation

Héroïne → IV, sniffée, fuméeMorphine → IVSubutex® (buprénorphine), méthadone → Détourné et IVOpium → voie orale ou fumé

• Poly intoxication fréquente

Alcool – Sédatifs – Cannabis et tabac - Cocaïne

• Dépendance forte et rapide

• Désocialisation – troubles psychiâtriques

Complications etproblèmes anesthésiques

des toxicomanes aux opiacés

• Infections virales (VIH 15%, VHC 65%) et bactériennes

• Dénutrition, tabagisme, alcoolisme• Overdose → apnée mortelle

• Syndrome de sevrage• Gestion de l’analgésie péri opératoire• Chirurgie d’urgence• Gestion des abords veineux

Toxicomanes aux opiacés• Actif• Substitué :

– morphiniques de longue durée d’action– action peu euphorisante– méthadone, morphine (Skénan®, Moscontin®),

codéineagonistes

– buprénorphine (Subutex®)agoniste partiel µ - antagoniste K

• Sevré :– ancien toxicomane actif ou susbtitué– pas de drogues illicites– ± toxicomanies “autorisées” : tranquilisants, tabac,

alcool…

Drogues dites « excitantes »

• CocaïneChlorhydrate de cocaïne → Injectée ou snifféeCocaïne base (crack) → Fumée

• AmphétaminesEcstasySpeeds

Complications de la cocaïne (1)

• Aiguës (cinétique courte)

• Action sympathomimétique par inhibition de recapture des catécholamines

• Syndrome d’hyperstimulation sympathiqueconvulsions, HTA, troubles du rythmepuis coma, dépression cardio-circulatoire, hypoventilation

• Troubles de l’excitabilité cardiaque, accidents coronariens, dissections aortiques, poussées HTA, AVC

Complications de la cocaïne (2)

• Survenue inopinée lors d’anesthésie si prise récente cachée

• Accidents potentialisés par hypercatécholaminémie circulante :– anxiété, douleur, agitation– anesthésie légère, sympathomimétiques (kétamine),

catécholamines exogènes (éphédrine, adrénaline)

• « crack lung » :– dyspnée, infiltrats pulmonaires, fièvre, éosinophilie,

pneumothorax, pneumomédiastin, hémorragie alvéolaire




Complications de l’ecstasy

• Coups de chaleur avec déshydratation, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë

• Manifestations sympathomimétiques ≈cocaïne

• Hépatites fulminantes

• Troubles psychiques chroniques

Hallucinogènes

• LSD et dérivés• Kétamine• GammaOH• Drogues naturelles

– Champignons– Belladone, Datura, …

• Cannabis↑ dépendance avec résines génétiquement modifiées concentrées en tétrahydrocannabinol

Plan


Évaluation pré opératoire• Urgence > chirurgie programmée

• État général et complications (infections, sepsis…) – État veineux

• Ancienneté et importance de l’intoxication• Mode d’administration, dernière prise• Intoxications associées• Dépendance, imprégnation, état de manque

• Traitements substitutifs

• Examen clinique et paraclinique (ECG, RP, ASP, BH, sérologies)

→ Contrat de soins→ Stratégie de l’analgésie→ Stratégie de prévention du sevrage

Contrat de soins

• Établir les objectifs de l’hospitalisation :– En acceptant de les limiter, si le patient le désire, à ce pourquoi il consulte

• L’équipe soignante s’engage :– À prévenir l’état de manque– À traiter la douleur et l’anxiété– À informer le patient (choix thérapeutiques, délais…)

• Le patient s’engage :– À la franchise lors de l’interrogatoire et des soins– À ne pas recourir à des produits non prescrits– À accepter un certain inconfort lors des phases d’adaptation thérapeutique– À n e pas entrer dans une logique de chantage

• ± Collaboration de :– Équipe spécialisée en toxicomanie ou de l’équipe de psychiâtrie de liaison– La pharmacie hospitalière

Prise en charge médicamenteuse (1)

• Héroïnomane en phase aiguë d’intoxication :– Aucune préparation nécessaire à l’intervention– Pas de naloxone

• syndrome de sevrage• puis apnée car ½ vie courte





Opioïdessur

NGC

Effets antinociceptifs

Effets pronociceptifs

Désensibilisation récepteurs µ

↓ nombre récepteurs µ

• Héroïnomane en phase de sevrage :



→ Intervention chirurgicale ≠ sevrage (douleur + absence de motivation)

Opioïdessur

NGC

Effets antinociceptifs

Effets pronociceptifs

Désensibilisation récepteurs µ

↓ nombre récepteurs µ

SEVRAGE

Hyperalgésie


• Morphine :– Dose de substitution + Dose antalgique

• BZD :– Potentialisation des morphiniques– Anxiété, agitation– Toxicomanie aux BZD



• Héroïnomane substitué :

• Méthadone :– PO possible → dose quotidienne le matin (sevrage ≥ 30h)– PO impossible → dose quotidienne méthadone = dose morphine IV

• Buprénorphine (Subutex®) :– Propriétés antagonistes + effet plafond– Morphiniques de forte affinité (alfentanil, sufentanil)– ALR et/ou chir peu douloureuse (EVA ≤ 4)→ Subutex ± buprénorphine SCAG ou chir douloureuse (EVA > 4)→ Morphiniques de forte affinité + titration large de morphine au réveil + analgésiques périphériques ± AINS + BZD de ½ vie longue(clorazépate = Tranxène®, flunitrazépam = Rohypnol®)


• Héroïnomane sevré :

• Risque de réapparition de dépendance(morphiniques de forte affinité)

• Privilégier l’ALR• Éviter les morphiniques• Utiliser analgésiques non morphiniques,

clonidine, NL, BZD (en évitant celles à ½ vie longue)

• Concours d’une équipe spécialisée• Si douleur importante → morphine aux doses

habituelles


• Héroïne et grossesse :

• Poursuite de consommation et sevrage sont dangereux

• Substitution améliore le pronostic obstétrical• ? Choix du produit de substitution, traitement du

sevrage du NN et à l’allaitement• Césarienne :

– Substitution maintenue ± relais morphine– APD– Concours d’équipe spécialisée en toxicomanie





• Cocaïne et psychoanaleptiques :Manifestations CV→ anti-HTA, ß-, anti-arythmiques

• Détresse respiratoire, coma :→ IOT + VAC

• Crack, « bad trips » des hallucinogènes :→ NL

Plan


Anesthésie per opératoire• Techniques d’anesthésie :

– ALR de préférence :• Type de chirurgie• État psychologique du patient

– AG :• Contexte urgence/estomac plein (effet des opiacés, stress,

douleur…)• Besoins de base en morphine (difficile à évaluer)• ↑ besoins en morphiniques et hypnotiques• ± instabilité tensionnelle → remplissage, vasopresseurs• Abord veineux : ± KTC ou VVP après induction par AAH• Prévention des AES• Filtre antibactérien et antiviral efficace sur appareil d’anesthésie

Plan


Patient toxicomane actif non traitéPré opératoire

Per opératoire

Post opératoire

Estimation de la dose « réelle »quotidienne d’héroïne =nombre d’injectionsX 20 à 100mg

Surveillance clinique et/ouInstrumentale (SSPI, USI)

Ration de base quotidienne de morphine= dose « réelle » d’héroïne x 2

± traitement de la douleur

Titration de morphinepar incréments de 5 à 8mg

sous surveillance instrumentale

Ration de base de morphineIM ou SC fractionnée/4h

ou IVSE± BZD

Évaluation toutes les 4h :- Sevrage- Analgésie- Surdosage

Pas de douleur post opératoire,voie orale/sublinguale utilisable,accord du patient

AG ou chirurgie douloureuse ALR et/ou chirurgiepeu douloureuse

AGsufentanil ou alfentanil

+ BZD

ALR+ morphine ration de base

+ BZD

Titration de morphinepuis dose titrée/4h (SC, IM, IVSE, PO)

+ propacétamol + néfopam + AINS + BZD

ALR + antalgiques non morphiniques+ morphine ration de base + BZD

Retour progressif à la ration de base quotidienne

Équipe spécialisée, psychiâtreRelais par substitution légale= buprénorphine haut dosage

Syndrome de sevrage (1) :aux opiacés

• Le syndrome de sevrage apparaît de 4 heures à12 heures après la dernière dose, et est maximal entre la 24ème et la 72ème heure.

• Le sevrage des opiacés ne met pas la vie du toxicomane en danger.

• Signes cliniques :– Anxiété puis baillements, transpiration, larmoiement,

rhinorrhée,– Mydriase, pilo-érection, tremblements, douleurs

musculaires, frissons,– Fièvre, nausées, agitation, insomnie, HTA puis enfin

vomissements, diarrhée.




Prévention du sevrage aux opiacés

• Pré opératoire :– Évaluation de la dose de base de morphine

quotidienne et relais avec la morphine– Ou traitement substitutif

• Post opératoire :– Dose de base de morphine + analgésie– Ou traitement substitutif + analgésie

• Sédation (BZD) dans tous les cas

Syndrome de sevrage (2)

• Sevrage aux BZD et barbituriques :– Dangereux pour le toxicomane car il peut conduire au

décès.– Signes prémonitoires : anxiété, insomnie, anorexie

puis délire, confusion, évolution vers un état de mal convulsif.

– Apparition : de un à quelques jours d’abstinence selon la ½ vie du produit utilisé.

• Poly toxicomanie fréquente des héroïnomanes :– Prescription systématique de BZD et NL en

association à la morphine.

Syndrome de sevrage (3)

• Sevrage du cannabis :– anorexie, nausées, insomnie, agitation.

• Sevrage de la cocaïne :– Fatigue intense avec sommeil prolongé, faim vorace,

dépression voire hallucinations.– Pas de traitement particulier mais une prise en

charge psychiâtrique peut s’avérer nécessaire.

• La prise concommitante d’alcool étant habituelle, un delirium tremens peut compliquer le tableau clinique et le diagnostic

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