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Lombalgies chroniques non spécifiques
11/04/13
Dr Y.-A. VIMONT@FMC36 – 11 avril 2013
« La Gourmandine »
INTRODUCTION
l Problématique fréquente et complexel Enjeux humains parfois majeurs
l Impact sociétal et médico économique: Données épidémiologiques et économiques
l Approche médicale et para médicale complexe: Causes multiples/ LS et LNS/ Multidisciplinarité/ Méthodes thérapeutiques nombreuses
l « La théorie, c’est quand on sait et que rien ne fonctionne. La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici nous avons réuni théorie et pratique: rien ne fonctionne et personne ne sait pourquoi » (Albert Einstein)
l « Conceptualiser notre ignorance » (Pr Goupille)
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Des chiffres….
l Incidence de la LNS = 60 à 90% dans la population française.
l 60 à 90% de LNS aigues s’améliorent en 4 à 6 semaines.10% deviennent chroniques
l 10% de la population aura une lombalgie de plus de 3 mois. 6% de plus de 6 mois.
l 2 millions de personnes actives entre 30 et 64ans.l 7,9% d’hommes et 7,5 % de femmes l Sur représentation des professions ouvrières
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Des chiffres…
l La PEC de la lombalgie est une des priorités nationales des objectifs de Santé Publique (2003)
l 6 m de consult./an.10 % en MG. Prés de 1/2 en rhumato.l 30% des actes de kinésithérapie.5 à 10% des actes de radiologie.2,5% des
prescriptions médicamenteuses.l Les LNS chroniques représentent 80% des dépenses générées dans cette
pathologie. l LNS= 1ere cause de TMS avec une prévalence de 2,9%l LNS= 1ere cause d’accident du travail.10,7millions de jours d’arrêt de travail
par an avec une durée moyenne de 55 jours.l 2e cause d’invalidité. Pourcentage de possibilité de reprise du travail décroit
vite avec la durée de l’arrêt.l Cout total: 2,7 milliard, soit 1,5% des dépenses de santé 11/04/13
INTRODUCTION
l Problématique fréquente et complexel Enjeux humains parfois majeurs
l Impact sociétal et médico économique: Données épidémiologiques et économiques
l Approche médicale et para médicale complexe: Causes multiples/ LS et LNS/ Multidisciplinarité/ Méthodes thérapeutiques nombreuses
l « La théorie, c’est quand on sait et que rien ne fonctionne. La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici nous avons réuni théorie et pratique: rien ne fonctionne et personne ne sait pourquoi » (Albert Einstein)
l « Conceptualiser notre ignorance » (Pr Goupille)
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DEFINITIONS
l Douleur: Expérience sensorielle et émotion désagréables liées à une lésion corporelle
l LNS aigues (<4 semaines)_LNS sub aigues (4-12 semaines)_LNS chroniques (>3 mois)_LNS récidivantes (2 épisodes aigus /an).
l 4 catégories de LNS (Task force)
Lombalgie ou dorso lombalgie sans irradiation au delà du pli fessier et sans signe neuro.
Lombalgie avec irradiation au MI ne dépassant pas le genou et sans signe neuro. Lombalgie avec irradiation au MI dépassant le genou et sans signe neuro. Lombalgie avec irradiation au MI selon un dermatome précis et complet et/ou avec
signe neuro.
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DEFINITIONS
l La lombalgie chronique: « Douleur lombo-sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité d’irradiations ne dépassant pas le genou mais avec une prédominance des douleurs lombo-sacrées, durant au moins
trois mois, quasi-quotidiennes, sans tendance à l’amélioration » (Salmochi et al, 2005)
l Lombalgie commune ou non spécifique (LNS): ’’Douleur lombaire de l’adulte sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale, ou infectieuse. On estime, sur la base de la pratique clinique, que la LNS représente 90% des cas de lombalgies prises en charge par les professionnels de santé (HAS 2005) ’’
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Du modèle bio médical au modèle bio psycho social et
environnemental
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MODELEMODELE BIO MEDICALBIO MEDICALMODELE BIO MEDICAL
è
è
Douleur = Lésion tissulaire Diagnostic lésionnel
Traitement de la cause Réduction des conséquences sur la fonction et l’humeur
Modèle insuffisant et parfois nuisible
ØMécanismes physiopathologiques incertainsØAbsence de parallèle anatomo-cliniqueØMultiplication des investigationsØPassage à la chronicité
Les limites du modèle bio MédicalPhysio pathologie incertaine
l Impossibilité dans 80% des LNS chroniques d’identifier la structure anatomique (Revel 2005; Le Blay 2011)
l IRM chez sujet asymptomatique: Bombement 52 %/ Protrusion 27%/ Extrusion 1%/ AIAP 8%/ hernie intra spongieuse 19% (Katzman 1999) .Pour d’autres 20% de hernie discale.
Le cas particulier de la discopathie active avec aspect Modic 1 (Rannou 2007)l Absence de parallélisme radio clinique ou TDM clinique. Être
méfiant dans les indications thérapeutiques. L’imagerie n’est qu’un examen complémentaire.l Les données anatomiques ne sont pas des facteurs de
chronicisation statistiquement prouvées. Piste de réflexion selon le profil rachidien (Roussouly 2003)
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Noth 29 janvier 2010
CLASSIFICATION MODIC
Noth 29 janvier 2010
MODIC I
Hypo T1 Hyper T2
Noth 29 janvier 2010
MODIC II
Hyper T1 Hyper T2
Noth 29 janvier 2010
MODIC III Hypo T1 Hypo T2
Noth 29 janvier 2010
Noth 29 janvier 2010
EVOLUTION DEGENERATIVE SELON LE TYPE
• Type 1: Colonne non harmonieuse. Cyphose thoraco- lombaire. Hyper lordose basse courte.• Risque de dégénérescence discale dans la cyphose• Risque de rétrolisthésis à la jonction cyphose lordose• Haute pression facettaire dans l’hyper lordose basse et
risque de spondylolisthésis de L5
• Type 2: Dos plat avec pression discale maximum• Risque de dégénérescence discale et de hernie discale
précoce
• Type 3:Colonne harmonieuse et équilibrée
• Type 4:Colonne hyperlordosée avec bassin horizontal et PI élevée• Risque de spondylolisthésis par lyse isthmique de L5 par
mécanisme de glissement
Les limites du modèle bio MédicalPhysio pathologie incertaine
l Techniques et méthodes de rééducation symptomatiques ou à visée bio mécaniques nombreuses et sans preuve réelle d’efficacité
l Des exemples/l Traitements physiques à action rapide: Manipulations et tractionsl Méthodes à dominante bio mécanique: Rééducation en cyphose (flexion lombaire) Rééducation en lordose (extension lombaire) Mac Kenzie Méthode Mézières Verrouillage lombaire en position intermédiaire …..l Méthodes plus globales: Ecoles du dos Reconditionnement à l’effort (RFR)
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Les limites du modèle bio Médical
l Des idées reçues.l Des théories discordantesl Des paroles ,des comptes rendus ,des actes
peuvent anxiogènes et iatrogènes.l Des intervenants multiples ,non coordonnésl
Ces limites peuvent favoriser la chronicisation
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LE SYNDROME DE DECONDITIONNEMENTLE SYNDROME DE DECONDITIONNEMENT
ØDéconditionnement physique.
ØDéconditionnement psycho-social.
Le syndrome de déconditionnement (Tom Mayer)
üRaideur et défaut de mobilité lombo pelvienne.
üDiminution de la force (Extenseurs du tronc +++).
üDiminution des capacités d’endurance.
üDiminution des capacités fonctionnelles. Diminution des capacités de soulèvement des charges.
üRetentissement psycho-social. Augmentation score anxiété et dépression. Arrêt prolongé du travail.
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Facteurs psychosociaux de risque de chronicisation (Marty 2005; Poiraudeau 2009)
ü Comportement de peur avec évitement
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üAge 40 ans
üLongue durée épisode actuel
üÉpisodes antérieurs de lombalgie
üAntécédents d’hospitalisations ou d’arrêts de travail
üGrand handicap initial
üIrradiation initiale sous le genou
üFacteur émotionnel
üCatastrophisme
üSituation familiale difficile
üCompensations attendues
üSalaire mensuel bas
üFaible qualification
üInsatisfaction au travail
üTravail perçu comme stressant
üConflit médico-légal
üAccident du travail
Techniques d’amélioration de la gestion de sa douleur par le patient (I)
l Douleur= Expérience sensorielle et émotion désagréablesl Facteurs émotionnels, cognitifs et
comportementaux.l Importance des appréhensions, des évitements
(Waddle, Pain 1993), des croyances (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire) et du coping de la personne.
l « Rien n’est en soi bon, ni mauvais, tout dépends de ce que l’on en pense » (Hamlet)
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EXEMPLES DE CROYANCES EXEMPLES DE CROYANCES « ERRONEES »« ERRONEES »
Porter n’est pas bon pour le dos Il faut éviter le sport
Il faut payer après un effort
Le mal de dos finit par vous empêcher de travailler
Avoir mal au dos signifie avoir de long arrêt de travail
Il n’y a pas de traitement pour le mal de dos
S i o n m a l a u d o s c ’ e s t p o u r l a v i e
Le s e ffo r ts o u le tra va il a g g ra ve n t m e s lé s io n s
S i la d ou le u r p e rs is te c ’e s t q u ’u n e m a la d ie g ra ve é vo lu e
Je risque de me retrouver dans un fauteuil roulant
Le mal de dos s’aggrave avec l’âge
Le rep o s c ’e s t c e q u ’il y a d e m ie u x p o u r m o n d o s
Les médecins ne peuvent pas faire grand-chose….
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Techniques d’amélioration de la gestion de sa douleur par le patient (II). Le coping.
l Définition (Folkmann 1984) : Efforts cognitifs et comportementaux pour maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent nos ressources.
l Le choix de cette stratégie est lié Caractéristiques personnelles de l’individu
Aux variables environnementales
l Les 6 stratégies de coping: Distraction(?)/Réinterprétation des sensations(+)/ Auto encouragement(+)/ Ignorance de la douleur(+)/ Prière et espoir(-)/ Dramatisation(-).
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Techniques d’amélioration de la gestion de sa douleur par le patient (III)
l Méthodes d’évaluation: Entretien individuel/ Diagnostic éducatif/Echelles de mesure des peurs et croyances (FABQ),de la kinésiophobie (Tampa)/ Coping Stratégie Questionnaire (CSQ).
l
l Techniques d’amélioration de cette gestion : Discours médical et para médical
Brochures et documents écrits « Guide du dos » (Coudeyre, Annales MPR 2002)
Séances d’information et d’ETP Entretiens dirigés type TCC Relaxation, hypnose,…
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Guide du dos
Doc DU Rachis\guide du dos.htm
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http://www.viaprevention.com/upload/aste/editor/asset/Le_Guide_du_dos.pdf
(Waddle et Coll 1993)MODELE BIO-PSYCHO-SOCIALMODELE BIO-PSYCHO-SOCIAL
Douleur Stratégies pour faire face(Coping)
Détresse psychologiqueComportement de malade
Incapacité physique
IncapacitéIsolement socialPerte d’emploi
Évitement
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EVALUATION MULTIFACTORIELLE
l Ambitieuse, multi disciplinairel Objectifs: -Réaliser une évaluation bio médicale (diagnostic relevant d’une thérapeutique spécifique), environnementale (travail-activités), psycho socio culturelle (CSQ, HAD, Evénements de la vie )
-Orienter les choix thérapeutiques -Etablir des éléments de suivi et de
réinsertion
Analyse des déficiences, de l’état d’incapacité, du handicap, de la douleur, de la QDV, et du retentissement socio professionnel.
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EIFEL
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos….……………. 2. Je change souvent de position pour soulager mon dos….………………………….. 3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos……..………………. 4. A cause de mon dos, je n’effectue aucune des tâches que j’ai l’habitude de faire à la maison………………………………………………………………………………… 5. A cause de mon dos, je m’aide de la rampe pour monter les escaliers…….……….. 6. A cause de mon dos, je m’allonge plus souvent pour me reposer …………………. 7. A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil………………………………………………………………………….………... 8. A cause de mon dos, j’essaie d’obtenir que d’autres fassent des choses à ma place……………………………………………………………………………………... 9. A cause de mon dos, je m’habille plus lentement que d’habitude………….…………………………………………………………………..… 10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos……………………………………………………………………………………….. 11. A cause de mon dos, j’essaie de ne pas me baisser ni de m’agenouiller……………………………………………………………………………. 12. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise …………………………. 13. J’ai mal au dos la plupart du temps…………………………………………………. 14. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit………………. 15. J’ai moins d’appétit à cause de mon mal de dos……………………………………. 16. A cause de mon dos, j’ai du mal à mettre mes chaussettes. (ou bas/collants)……………………………………………………………….……………. 17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos……… 18. Je dors moins à cause de mon mal de dos………………………………………….. 19. A cause de mon dos, quelqu’un m’aide pour m’habiller…………………………... 20. A cause de mon mal de dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée…………………………………………………………………………………… 21. A cause de mon dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison………………….. 22. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d’habitudes et de mauvaise humeur avec les gens…………………………………………………………………….. 23. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude……………………………………………………………………………….. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps……………………………. 11/04/13
QUEBEC
Eprouvez-vous de la difficulté aujourd’hui à accomplir les activités suivantes en raison de votre douleur au dos ?
Aucune
difficulté (0)
Très peu difficile
(1)
Un peu difficile
(2)
Difficile
(3)
Très difficile
(4)
Incapable
(5) 1. Sortir du lit
2. Dormir toute la nuit 3. Vous retournez dans le lit 4. Vous promenez en voiture 5. Rester debout durant 20 à 30 minutes 6. Rester assis sur une chaise durant plusieurs heures
7. Monter seul un étage à pied 8. Faire plusieurs pâtés de maisons (300-400 m)
9. Marcher plusieurs kilomètres 10. Atteindre des objets sur des tablettes assez élevées
11. Lancer une balle 12. Courir à peu près 100 m 13. Sortir des aliments du réfrigérateur 14. Faire votre lit 15. Mettre vos bas 16. Vous penchez pour laver le bain 17. Déplacer une chaise 18. Tirer ou pousser des portes lourdes 19. Transporter deux sacs d’épicerie 20. Soulever et transporter une grosse valise
Total : |__|__|__| 11/04/13
DALLAS I1. La douleur et son intensité : Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien ? Pas du tout Parfois Tout le temps |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
2. Les gestes de la vie quotidienne : Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, se brosser les dents, s’habiller, etc…) ? Pas du tout (pas de douleur) Moyennement Je ne peux pas sortir du lit |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% 3. La possibilité de soulever quelque chose : Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ? Pas du tout (comme avant) Moyennement Je ne peux rien soulever |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% 4. La marche : Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que vous pouviez parcourir avant votre problème de dos ? Je marche comme avant Presque comme avant Presque plus Plus du tout |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
5. La position assise : Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ? Pas du tout (pas d’aggravation de douleur) Moyennement Je ne peux pas rester assis(e) |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
6. La position debout : Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ? Pas du tout (je reste debout comme avant) Moyennement Je ne peux rester debout |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
7. Le sommeil : Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil ? Pas du tout (je dors comme avant) Moyennement Je ne peux pas sortir du lit |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% Total x 3 = ___% de répercussion sur le rapport activités quotidiennes 11/04/13
DALLAS II1. Activité sociale : Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissemens ou soirées entre amis, sorties, etc…) ? Pas du tout (ma vie sociale est comme avant) Moyennement Je n’ai plus aucune vie sociale |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
2. Les déplacements en voiture : Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture ? Pas du tout (je me déplace comme avant) Moyennement Je ne peux pas me déplacer en voiture |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% 3. Les activités professionnelles : Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ? Pas du tout (elle ne me gêne pas) Moyennement je ne peux pas travailler |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% Total x 5 : __% de répercussion sur le rapport activités professionnelles / loisirs 4. L’anxiété / Le moral : Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l’on exige de vous ? Je fais entièrement face (pas de changement) Moyennement Je ne fais pas face |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% 5. La maîtrise de soi : Dans quelle mesure estimer-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ? Je fais entièrement face (pas de changement) Moyennement Je ne fais pas face |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% 6. La dépression Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal ? Je ne suis pas déprimé(e) Je suis complètement déprimé |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100% Total x 5 : __% de répercussion sur le rapport anxiété / dépression 7. Les relations avec les autres :
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DALLAS III
1. Les relations avec les autres : Dans quelle mesure pensez -vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres ? Pas de changement Changement radical |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
2. Le soutien dans la vie de tous les jours : Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques, préparations des repas, etc…) Aucun soutien nécessaire Soutien permanent |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
3. Les réactions défavorables des proches : Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l’irritation, de l’agacement, préparation des repas, etc ..) Pas du tout Parfois Tout le temps |_____________|______________|________________|_____________|_______________|_______________| 0% 100%
Total x 5 : __% de répercussion sur la sociabilité
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Les recommandationspour la rééducation des LNS
l Les sources:HAS Fev 2000 / HAS Dec 2000 / HAS mai 2005 / Recommandations européennes du COST B 13 (Revue du rhumatisme, Fev 2006)
l La méthodologie: A=preuves fortes. B=preuves modérées. C=preuves limitées. D=absence de preuves.
l
Recommandé: A ou B et pas de motif de préoccupation.Peut être considéré comme recommandé: A ou B avec des motifs de préoccupation.Ne peut être recommandé: C ou D.Non recommandé car intervention inefficace avec un fort niveau de preuve: A ou B
l
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Recommandations et LNS aigues(I)
l La clinique initiale doit identifier les « red flags ».l Le recours systématique à l’imagerie n’est pas recommandé.l Il est recommandé de traiter la douleur:
Paracétamol/AINS/Associations entre antalgiques de palier II, AINS et ou myorelaxants. Prises régulières>ALD.
l Les infiltrations épidurales, quelque soit la technique, ne peuvent être recommandées dans le traitement des LNS aigues. Absence d’étude pour les articulaires postérieures de voisinage à l’aveugle.
l Les manipulations vertébrales ont une efficacité > placebo à court terme
l Il n’est pas recommandé de prescrire de repos au lit. Si nécessaire, il ne doit pas excéder 2 à 3 jours
l Rester actif dans les AVQ et le travail DQP 11/04/13
Les « Red Flags »
l Age de début < 20 ans ou > 55 ans.l Traumatisme récent violent.l Douleur croissante, permanente, non mécanique.l Douleur thoracique.l Antécédent de tumeur maligne.l Utilisation prolongée de corticoïdes.l Toxicomanie, immunosuppression, VIH.l AEG, fièvre, amaigrissement.l Déformation rachidienne importante.l Symptômes neurologiques diffus.
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Recommandations et LNS aigues (II)
l Informer, rassurer et sensibiliser à l’inutilité des examens complémentaires.
l Les séances de kinésithérapie ne sont pas recommandées. Exceptionnellement 2 à 6 séances pour antalgie, informations adaptées et reprise des activités.
l Ecole du dos, tractions, électrothérapie, TENS, acupuncture et thérapie comportementale ne sont pas recommandés.
l Pas d’étude pour la balnéothérapie.l Pas de preuve pour recommander un type d’exercice. Il est
recommandé de reprendre une activité physique le plus tôt possible.
l Il est recommandé de réévaluer les patients qui ne s’améliorent pas après 4 à 6 semaines avec la recherche de « Yellow flags », facteurs de chronicisation.
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Les « Yellow Flags »
l Problèmes émotionnels :Dépression, anxiété, stress, conscience augmentée des sensations corporelles,…
l Stratégie de Coping, attitudes et représentations inappropriées.
l Comportement douloureux inadapté et un mauvais état de santé ressenti.
l Caractéres et conséquences de la douleur: Intensité, durée, incapacité fonctionnelle, arrêt de travail, chirurgie lombaire, …
l Problèmes liés au travail: Insatisfaction, AT, attente d’indemnisation, environnement professionnel hostile, …
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Recommandations et LNS chroniques Evaluation et pronostic
l La démarche visant à exclure une pathologie spécifique, une radiculalgie et à évaluer les facteurs pronostiques est recommandée.
l Les test palpatoires, mobilité, et autres ne peuvent être recommandés pour les diagnostic de la LNS chronique.
l L’EMG ne peut pas être recommandé.
l L’utilisation de l’imagerie (Rx/ TDM/ IRM/ Scinti/ Discographie/ Arthrographie post et bloc facettaire …) n’est pas recommandée sauf si une cause spécifique est suspectée. La Rx standard est recommandée pour l’analyse des anomalies structurales. L’IRM pour les autres cas: néoplasie, discite, discopathie active, radiculalgie, …
l L’évaluation des facteurs de risque liés au travail, à la détresse psycho sociale, à l’humeur dépressive, à l’intensité de la douleur, aux conséquences fonctionnelles, à l’amplification des symptômes et des attentes est recommandée.
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Recommandations et LNS chroniques Traitements pharmacologiques
l L’utilisation d’AINS et d’opioïdes faibles à court terme peut être recommandée pour soulager la douleur.
l Les antidépresseurs, les myorelaxants et la capsaicine sont des co médications utilisables pour soulager la douleur.
l L’utilisation de la gabapentine dans les LNS chroniques ne peut être recommandée.
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Recommandations et LNS chroniques Traitements conservateurs (I)
l Le repos au lit n’est pas recommandé.l La physiothérapie ne peut pas être recommandée, y compris TENS.l Les massages ne peuvent être recommandés mais accord
professionnel.
l La balnéothérapie peut avoir un effet antalgique et sur la fonction à court terme (c).
l Les exercices physiques sous supervision sont recommandés. Pas de recommandation sur le type d’exercice à effectuer. Les changements observés sur la douleur ou le handicap ne sont pas liés aux modifications des performances physiques.
l Les tractions vertébrales ne peuvent être recommandées.11/04/13
Recommandations et LNS chroniques Traitements conservateurs (II)
l Une PEC de courte durée de type manipulation ou mobilisations passives manuelles peut être une option de traitement.
l L’intérêt d’une contention lombaire n’est pas démontré .l Le thermalisme peut être proposé.l La neuro réflexothérapie et neuro acupuncture peuvent être
considérées comme à recommander, si disponibles.l La thérapie cognitivo comportementale est recommandée.l Les interventions éducatives brèves qui encouragent au retour à
une activité normale sont recommandées.l Les PEC globales bio psycho sociales multi disciplinaires sont
recommandées lorsque les options mono disciplinaires ont échoué.l Les écoles du dos conventionnelles n’ont pas fait la preuve de leur
efficacité. Les écoles du dos pour traiter les LNS chroniques avec recherche d’effets à > 12 mois ne sont pas recommandées
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Recommandations et LNS chroniques Traitements conservateurs (III) )
l Emergence d’un consensus qualitatif et quantitatif pour la PEC masso kinésithérapique.
l Réalisation d’un Bilan Diagnostic Kinésithérapique.
l Aspect qualitatif:
Les techniques antalgiques ne constituent pas l’essentiel de la séance.
Les exercices avec diverses dominantes sont recommandés : étirements, renforcement, condition physique générale, gymnastique, …
L’information et l’éducation sont importantes.
l Aspect quantitatif:
Prescription initiale de 15 séances
Bilan de suivi MKDE à la fin pouvant conduire à + 15 séances.
Ne pas dépasser 30 séances sans une réévaluation.
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Recommandations et LNS chroniques Traitements invasifs
l Les corticostéroïdes épiduraux, les injections stéroïdiennes intra articulaires et les blocs facettaires, les injections de points gâchettes, la toxine botulique, la radiofréquence pulsée des facettes, du disque ou du ganglion dorsal, la thermo coagulation intra discale et la stimulation cordonale ne peuvent être recommandés.
l Les injections intra discales et la prolothérapie ne sont pas recommandées.
l L’arthrodèse lombaire ne peut pas être recommandée sauf si échec de tous les traitements conservateurs, si délai > 2 ans, si atteinte discale dégénérative au maximum sur 2 étages, si sélection soigneuse.
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Recommandations en matière de prévention des LNS
l Pour la population générale L’activité physique est recommandée. Une information sur le modèle bio psycho social peut être recommandée. L’école du dos de type suédoise n’a pas d’effet bénéfique sur la douleur et l’absentéisme. Le port de la contention n’est pas un moyen de prévention. Il ne peut pas être recommandé un type de chaise, matelas, chaussure, semelle.
l En milieu de travail Les exercices physiques sur le lieu de travail sont recommandés. Les ceintures lombaires et semelles ne sont pas recommandées. Les interventions ergonomiques portant exclusivement sur l’environnement physique ne peuvent être recommandées. Les interventions ergonomiques doivent comporter une dimension organisationnelle et impliquer les travailleurs Des adaptations du poste de travail une modification des conditions de travail peuvent être recommandées pour faciliter le retour à l’emploi. 11/04/13
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Reconditionnement à l’effort. RFR / PRDPLC OBJECTIFS
Ø Prendre conscience des liens entre douleur chronique et répercussions psycho- sociales,
Ø Améliorer ses capacités physiques
ØAméliorer sa qualité de vie psycho- socio- professionnelle
Ø Modifier son comportement face à la douleur
Restaurer les différents déterminants physiques ,psychologiques, sociaux et professionnels du handicap des patients lombalgiques 11/04/13
Reconditionnement à l’effort. RFR / PRDPLC Principes
l Globalité. Multi disciplinarité avec interventions intriquées.l Intensif. Des activités plusieurs par jour sur 3 à 6 semaines. l Importance de la dimension physique mais non exclusive. Progression
physique par palier.l Evaluation pré thérapeutique et répétition des évaluations.l Patient acteur et actif. La douleur n’est pas un critère obligatoire d’arrêt
de l’exercice.l Programme avec différentes dominantes: Réactivation physique.
Approche psycho corporelle. Relaxation, gestion douleur et stress. Information et ETP Approche cognitivo comportementale. Expositions graduées aux situations redoutées.
Approche socio professionnelle.11/04/13
Reconditionnement à l’effort. RFR / PRDPLC
l Indications: Patients lombalgiques chroniques en
situation de déconditionnement.
l Contre-indications: Affections cardio pulmonaires mal équilibrées et /ou sévères. Certains états psychiatriques. Une chirurgie du rachis datant de moins de 6 mois.
l Nécessité d’une information préalable: RFR= approche palliative. Objectifs=Réduire le déconditionnement, l’incapacité et favoriser la reprise du travail. RFR est exigeante. Pas de corrélation entre douleur et imagerie dans les LNS. La pratique d’exercices physiques n’est pas toxique dans la LNS chronique !
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Object 1
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