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ANESTHESIE TRANSCORTICALE :

INTERETS EN ODONTOLOGIE ET

APPROCHE EXPERIMENTALE HISTOLOGIQUE

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REMERCIEMENTS

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A notre président de thèse,

Monsieur le Professeur Jean DAVID, Doyen Honoraire de l’UFR d’Odontologie de l’Université de Bordeaux 2, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur d’Etat en Odontologie, Docteur en Sciences Odontologiques. Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse. Veuillez trouver l’expression de notre gratitude et de notre profond respect.

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A notre juge, Mademoiselle le Docteur Sylvie BRUNET, Docteur en Médecine Spécialité Stomatologie, Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier, Docteur en Sciences Odontologiques, C.E.S de Biologie de la bouche option anatomie physiologie, C.E.S d’Odontologie chirurgicale, D.U de Dermatologie-Vénérologie de la muqueuse buccale à Paris V, Responsable de la sous-section de Chirurgie buccale. Nous vous remercions d’avoir accepté de juger ce travail. Vous avez su nous apprendre à allier rigueur et écoute du patient lors de nos stages hospitaliers. Veuillez trouver ici l’expression de notre profond respect.

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A notre juge,

Monsieur le Docteur Jean-Marie Marteau Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier, Doctorat de l’Université de Bordeaux 2 Mention Sciences Biologiques et Médicales Option Sciences Odontologiques, Docteur d’Etat en Odontologie, C.E.S d’Odontologie Chirurgicale D.E.A. de Biologie Santé. Nous vous remercions d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de notre gratitude et de notre profond respect.

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A notre directeur de thèse, Madame le Docteur Sabine Spataro Sainte-Marie, Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, C.E.S. d’Odontologie chirurgicale, D.U de Dermatologie-Vénérologie de la muqueuse buccale, Maîtrise des Sciences Biologiques et Médicales, D.E.A. d’Anthropologie. Nous vous remercions d’avoir accepté de diriger ce travail, pour le soutien et les encouragements que vous nous avez prodigués durant notre parcours universitaire. Soyez assurée, Madame, de notre profonde gratitude.

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A notre rapporteur de thèse, Monsieur le Docteur Marc Pons, Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, C.E.S de Biologie de la bouche Option anatomo-physiologique, C.E.S d’Odontologie conservatrice, C.E.S de Prothèse adjointe Option prothèse adjointe partielle. Nous vous remercions d’avoir accepté de corriger et de juger ce travail. Veuillez accepter l’expression de notre profonde gratitude.

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A mes parents, qui m’ont donné tout leur amour et m’ont montré l’exemple à suivre. A mes sœurs, pour leur confiance et leur soutien. A mon mari, pour sa présence et son amour. A mon fils, qui m’apporte joies et bonheur.

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TABLE DES MATIERES

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INTRODUCTION p15 PREMIERE PARTIE : GENERALITES p17

CHAPITRE I : INNERVATION : LE NERF TRIJUMEAU p18

I. NERF MAXILLAIRE p20 II. NERF MANDIBULAIRE p22 CHAPITRE II : ANATOMIE DU PARODONTE p25 I. LE TISSU OSSEUX COMPACT OU OS CORTICAL p25 II. LE TISSU OSSEUX SPONGIEUX OU TRABECULAIRE p26 III. OS ALVEOLAIRE p27 IV. VASCULARISATION DU PARODONTE p27 CHAPITRE III : CAUSES D’ECHECS EN ANESTHESIE p28 I. CAUSES ANATOMIQUES p28 I.1. PARTICULARITE DES INCISIVES CENTRALES SUPERIEURES I.2. PARTICULARITE DES PREMOLAIRES SUPERIEURES I.3. PARTICULARITE DES MOLAIRES SUPERIEURES I.4. PARTICULARITE DES INCISIVES INFERIEURES I.5. PARTICULARITE DES PREMOLAIRES INFERIEURES I.6. PARTICULARITE DES MOLAIRES INFERIEURES II. SENSIBILITE INDIVIDUELLE p30 III. PEUR ET ANXIETE DU PATIENT VIS-A-VIS DES SOINS p30 IV. ERREURS DE PROCEDURES p30 IV.1. EXPERIENCE DU PRATICIEN IV.2. SOLUTION ANESTHESIQUE V. CAUSES LOGISTIQUES p32 VI. CAUSES INFLAMMATOIRES p32 VI.1. THEORIE NEUROPHYSIOLOGIQUE VI.2. THEORIE CHIMIQUE

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CHAPITRE IV : L’ANESTHESIE INTRAOSSEUSE p34 I. DEFINITION p34 II. HISTORIQUE DE L’ANESTHESIE INTRAOSSEUSE p34 II.1. TRAVAUX DU DOCTEUR NOGUE 1907 II.2. TRAVAUX DE COURNAND ET TOUCAS III. HISTORIQUE DE L’ANESTHESIE INTRASEPTALE p36 III.1. TRAVAUX DU DOCTEUR BARRI 1957 III.2. TRAVAUX DE MARTHALER III.2.1. Matériel d’injection III.2.2. Technique III.2.3. Critique de l’anesthésie intraseptale IV. CREATION DE SYSTEMES MECANIQUES p38 IV.1. L’INJECTEUR DU DOCTEUR VILLETTE IV.2. SERINGUE PERIPRESS DE SEPTODONT IV.2.1. Description IV.2.2. Technique IV.3. GIRINGECT-SPAD-MICROMEGA IV.3.1. Description IV.3.2. Technique DEUXIEME PARTIE : L’ANESTHESIE TRANSCORTICALE p41 CHAPITRE I : PRINCIPE DE MISE EN ŒUVRE p42 I. ANESTHESIE MUQUEUSE p42 II. PERFORATION DE LA CORTICALE p42 III. INJECTION DANS L’OS SPONGIEUX p44 IV. AVANTAGES p45 IV.1. ANESTHESIE IMMEDIATE IV.2. SUPPRESSION DE L’ANESTHESIE DES TISSUS MOUS IV.3. SUPRESSION DES ANESTHESIES PALATINE ET LINGUALE IV.4. DIMINUTION DE LA QUANTITE D’ANESTHESIQUE UTILISE IV.5. NOMBRE DE DENTS ANESTHESIEES DIRECTEMENT PROPORTIONEL À LA QUANTITE INJECTEE IV.6. TAUX DE REUSSITE IV.7. ELIMINATION PLUS RAPIDE DE L’ANESTHESIQUE

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IV.8. POSSIBILITE D’ANESTHESIER EN MILIEU INFLAMMATOIRE IV.9. CONFORT DU PATIENT IV.10. DUREE DE L’ANESTHESIE V. INCONVENIENTS p54 V.1. CORTICALE EPAISSE V.2. DIFFICULTE À RETROUVER LE POINT DE PERFORATION V.3. LES SUITES OPERATOIRES IMMEDIATES V.3.1. Augmentation du rythme cardiaque V.3.2. Douleurs immédiates V.4. LES SUITES OPERATOIRES DIFFEREES V.5. CONSIDERATION A PRENDRE EN COMPTE V.5.1. Concernant l’anatomie V.5.2. Concernant le patient V.6. MALADIE PARODONTALE ET MILIEU INFECTIEUX V.7. PRESSION EXERCEE V.8. COMPLICATIONS V.9. ECHECS VI. UTILISATION EN IMPLANTOLOGIE p69 VI.1. POSES D’IMPLANTS VI.1.1. Anesthésie muqueuse VI.1.2. Anesthésie osseuse VI.1.3. Protocole clinique implantaire VI.1.4. Résultats VI.2. GREFFE PREIMPLANTAIRE ET DISJONCTION OSSEUSE VI.3. TRAITEMENT DES COMPLICATIONS VII. UTILISATION CHEZ LES ENFANTS p75 VII.1. RESULTATS VII.2. AVANTAGES VII.3. INCONVENIENTS VIII. ANESTHESIE INTRAOSSEUSE PALATINE : NOUVELLE VOIE D’APPROCHE p78 IX. UTILISATION DE VASOCONSTRICTEUR p79 IX.1. EFFICACITE DE L’ANESTHESIE IX.2. SENSIBILITE A L’EPINEPHRINE IX.3. ANTECEDENTS MEDICAUX IX.4. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

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X. LES DIFFERENTS MOYENS DE MISE EN ŒUVRE p84 X.1. SYSTEME STABIDENT-FAIRFAX® X.1.1. Présentation X.1.2. Temps opératoires X.1.3. Problèmes rencontrés X.2. SYSTEME X-TYP-DENTSPLY® X.2.1. Présentation X.2.2. Temps opératoires X.2.3. Problèmes rencontrés X.3. SYSTEME INTRAFLOW-PRO-DEX® X.3.1. Présentation X.3.2. Fonctionnement X.3.3. Temps opératoires X.3.4. Problèmes rencontrés X.4. SYSTEME QUICKSLEEPER- DHT® X.4.1. Présentation X.4.2. Fonctionnement X.4.3. Temps opératoires X.4.4. Avantages X.4.5. Problèmes rencontrés X.4.6. Capacité de perforation des différentes aiguilles TROISIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE p114 I. OBJECTIFS DE L’EXPERIMENTATION p115 II. INFILTRATION DES PIECES ANATOMIQUES-ETUDE MACROSCOPIQUE p115 II.1. MATERIEL ET METHODES II.1.1. Sujet de l’étude II.1.2. Composition de la solution colorée II.1.3. Conservation des pièces II.1.4. Choix des points de perforation II.2. PERFORATION ET INFILTRATION II.2.1. perforation en distal de la 47 II.2.2. Perforation en mésial de la 47 II.2.3. Perforation en distal de la 46 II.2.4. Perforation en distal de la 45 II.2.5. Perforation entre la 44 et la 45 II.2.6. Perforation en interadiculaire de 36 II.2.7. Perforation en milieu parodontosique II.2.8. Perforation au niveau d’un édentement intercalaire II.2.9. Perforation dans une corticale plus dense

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II.2.10. Perforation sur crête édentée II.3. RESULTATS II.4. DISCUSSION III. ETUDE RADIOGRAPHIQUE p131 III.1. MATERIEL ET METHODES III.2. RESULTATS III.3. DISCUSSION IV. TRAITEMENT ET ETUDE D’UNE PIECE ANATOMIQUE DECALCIFIEE p136 IV.1. MATERIEL ET METHODE IV.1.1. Choix de la pièce anatomique IV.1.2. Traitement histologique IV.2. RESULTATS IV.3. DISCUSSION V. TRAITEMENT ET ETUDE D’UNE PIECE ANATOMIQUE CALCIFIEE p142 V.1. MATERIEL ET METHODE V.1.1. Choix de la pièce anatomique V.1.2. Traitement histologique V.2. RESULTATS V.2.1. Observation au microscope électronique à balayage : MEB V.2.2. Observation au microscope optique V.3. DISCUSSION VI. CONCLUSION p152 CONCLUSION p152 BIBLIOGRAPHIE p156

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INTRODUCTION

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L’anesthésie représente une partie primordiale de notre exercice: qui finalement veut faire mal à son patient? La suppression de la douleur est une condition indispensable à la pratique d’une dentisterie de qualité : nos patients sont en droit d’exiger des soins de qualité et totalement indolores. Une bonne anesthésie est aussi importante pour le patient que pour le praticien. Les critères d’une bonne anesthésie sont multiples :

- facile à mettre en oeuvre - efficace, permettant le travail sur n’importe quelle dent et ce quel que soit le travail à

effectuer - immédiate - passer inaperçue : ne pas gêner le patient dans ses activités, être ponctuelle dans le temps et

dans l’espace, être sans conséquences locales ou générales

Amédée Wassmer en 1974 situe bien le problème : « la suppression de la douleur se doit être de considérer comme un des buts essentiels de notre pratique quotidienne, tant pour la sérénité et le confort de nos patients, que pour permettre au praticien de réaliser dans le calme et la détente une bonne dentisterie ». La suppression de la douleur est un impératif que nous nous devons de respecter pour sauvegarder notre santé, pour effectuer aisément des soins de qualité et pour conserver l’estime de nos patients. Le seul moyen dont nous disposons pour supprimer efficacement la douleur est l’anesthésie sous toutes ses formes. Mais malheureusement, les échecs sont fréquents. Les raisons sont multiples : variations anatomiques, techniques inadéquates, terrain inflammatoire, stress du patient… L’anesthésie transcorticale a pour but de répondre à tous ces critères. Les travaux sur l’anesthésie transcorticale débutent avec Nogue, en 1907. Pour aboutir aux systèmes actuels que sont l’Intraflow®, le Stabident®, le X-typ® et le Quicksleeper®. Toutes les anesthésies sont des anesthésies intraosseuses car quelque soit la méthode utilisée, le but est que l’anesthésique diffuse à travers le périoste dans la moelle osseuse et ce jusqu’aux branches nerveuses. L’anesthésie transcorticale évite ce temps de diffusion puisque l’injection se fait directement dans la moelle osseuse.

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PREMIERE

PARTIE :

GENERALITES

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CHAPITRE I : INNERVATION : LE NERF TRIJUMEAU (6-24) Le nerf trijumeau est, dans l’ordre d’origine des nerfs crâniens, le cinquième. C’est le nerf sensitif de la face et moteur des muscles masticateurs. C’est donc un nerf mixte comportant une grosse racine sensitive et une petite racine motrice. Dans le cavum de Meckel, le nerf trijumeau se termine en formant un volumineux ganglion sensitif appelé le ganglion de Gasser. Il est formé d’abord par le nerf trijumeau par la face convexe antérieure du ganglion de Gasser et va se terminer en trois branches : en dedans, le nerf ophtalmique (de Willis) (V1), à la partie moyenne (V2), le nerf maxillaire, en dehors et en bas, le nerf mandibulaire(V3).

Les arcades dentaires au maxillaire et à la mandibule sont innervées respectivement par les branches V2 et V3.

Figure 1 : Distribution du nerf trijumeau (D’après Paul Buckhöj, source internet provenant du site septodont)

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1. Distribution du nerf trijumeau 2. Ganglion de Gasser 3. Nerf mandibulaire et foramen ovale 4. Nerf maxillaire et foramen rond 5. Nerf ophtalmique et fente orbitaire supérieure 6. Nerf naso-ciliaire 7. Nerf frontal 8. Nerf lacrymal 9. Nerf supra-orbitaire 10. Nerf supra-trochléaire 11. Nerf zygomatique 12. Branches alvéolaires supérieures antérieures 13. Branches alvéolaires supérieures postérieures 14. Nerf buccal 15. Branches nasales postérieures 16. Nerf grand palatin 17. Nerf infra-orbitaire 18. Nerf naso-palatin 19. Nerf auriculo-temporal 20. Nerf lingual 21. Nerf alvéolaire inférieur 22. Nerf mental Figure 2 : Distribution du nerf trijumeau et de ses branches (d’après Malamed (24))

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I. NERF MAXILLAIRE Anciennement dénommé nerf maxillaire supérieur, il est la branche moyenne de trifurcation du nerf trijumeau. Uniquement sensitif, il naît de la partie moyenne du bord convexe du ganglion de Gasser, entre le nerf ophtalmique (de Willis) et le nerf maxillaire inférieur. Son trajet est complexe, en baïonnette, il mesure 12cm de long et il est profondément situé à la partie supérieure de la mâchoire supérieure dont il est le nerf sensitif. La branche maxillaire pénètre dans la fosse ptérygo-maxillaire et se divise en trois branches majeures : ganglionnaire, zygomatique et alvéolaire supérieure postérieure. La branche ganglionnaire rejoint le ganglion ptérygo-palatin, qui renvoie, à son tour, des fibres parasympathiques et sympathiques vers le nerf maxillaire. Le nerf zygomatique pénètre l'orbite et poursuit sa trajectoire le long de la paroi latérale. Il se divise en ses deux branches terminales, le nerf zygomatico-facial, responsable de la sensibilité de la joue, et le nerf zygomatico-temporal, responsable de la portion sensorielle de la région temporale. De plus, la glande lacrymale reçoit une composante parasympathique. Le nerf alvéolaire supérieur postérieur descend sur la surface sous-temporale du maxillaire, pénètre le sinus maxillaire et se termine par des branches sensitives innervant les molaires maxillaires et la muqueuse buccale environnante, à l’exception dans certains cas de la racine mésio-buccale de la première molaire. En poursuivant sa course, le nerf maxillaire entre dans la gouttière sous-orbitaire où il devient le nerf sous-orbitaire. Sur son trajet ce nerf donne naissance aux nerfs alvéolaires supérieurs moyen et antérieur. Le nerf alvéolaire supérieur moyen procure la sensibilité à la racine mésio-buccale de la première molaire maxillaire, des prémolaires et de la muqueuse buccale associée. Cependant, ce nerf peut être absent chez certaines personnes où les zones précitées sont alors innervées par les nerfs alvéolaires supérieurs postérieur et antérieur. Les zones principalement innervées par le nerf alvéolaire supérieur antérieur sont les canines, les incisives centrales et latérales ainsi que la muqueuse buccale avoisinante. Le nerf sous-orbitaire continue sa trajectoire et sort par le foramen sous-orbitaire pour innerver la paupière inférieure, l’aile du nez et la lèvre supérieure.

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Figure 3 : Nerf maxillaire et ses branches (d’après Malamed (24))

1. Nerf lacrymal 2. Nerf zygomatico-temporal 3. Nerf zygomatico-facial 4. Nerf palpébral 5. Nerf nasal 6. Nerf alvéolaire supérieur moyen 7. Nerf alvéolaire supérieur antérieur 8. Nerf labial 9. Nerf zygomatique 10. Nerf infra-orbitaire 11. Branches ganglionnaires 12. Nerf du canal ptérygo-palatin 13. Ganglion ptérygo-palatin 14. Nerf grand palatin 15. Nerf petit palatin 16. Nerf alvéolaire supérieur postérieur

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Figure 4 : Innervation des dents maxillaires (D’après Paul Buckhöj, source internet provenant du site septodont) II. NERF MANDIBULAIRE Anciennement dénommé nerf maxillaire inférieur, il est la plus volumineuse des trois branches du trijumeau, et aussi la plus inférieure, c’est un nerf mixte dont le territoire est représenté principalement par la mâchoire inférieure. Le nerf mandibulaire quitte la base du crâne par le foramen ovale. La première branche nerveuse, le rameau méningé, remonte puis passe par le foramen petit rond pour atteindre les méninges. La branche suivante est la première branche motrice qui innerve le muscle ptérygoïdien interne. Après cette dernière branche, le nerf mandibulaire se divise pour donner un tronc antérieur et un tronc postérieur. Le tronc antérieur est à la fois sensitif et moteur. La portion sensitive est le nerf long buccal qui innerve les tissus mous buccaux distalement à la première molaire. La portion motrice innerve le masséter, le muscle temporal et le muscle ptérygoïdien externe. Le tronc postérieur envoie le nerf auriculo-temporal, qui est responsable des perceptions sensitives du côté de la tête et du cuir chevelu, et envoie des rameaux au conduit auditif externe, à la membrane du tympan et à l’articulation temporo-mandibulaire. Par la suite le tronc postérieur se divise immédiatement en deux

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branches, le nerf lingual et le nerf alvéolaire inférieur. Le nerf lingual innerve les deux tiers antérieurs de la langue et la surface linguale de la gencive mandibulaire. Le nerf mandibulaire envoie une branche jusqu’au muscle mylo-hyoïdien et la partie antérieure du muscle digastrique avant de pénétrer le canal mandibulaire. Ce nerf assure la sensibilité à l’os mandibulaire, à la gencive buccale antérieure, à la première molaire, à la lèvre inférieure et à la pulpe de toutes les dents mandibulaires du quadrant.

Figure 5 : Vue médiale de la mandibule montrant les branches motrice et sensitive du nerf mandibulaire (d’après Malamed (24))

1. Racine motrice du nerf trijumeau 12. Nerf méningé moyen 2. Nerf ophtalmique 13. Nerf grand pétrus 3. Nerf Maxillaire 14. osselets de l’oreille 4. Ganglion otique 15. Nerf facial 5. Ganglion ptérygo-palatin 16. Nerf auriculo-temporal 6. Nerf du muscle tenseur du voile de palais 17. Nerf de la corde du tympan 7. Nerf du muscle ptérygoïdien médial 18. Nerf alvéolaire inférieur 8. Branches nerveuses linguales 19. Nerf lingual 9. Conduit sub-mandibulaire 20. Nerf mylo-hyoïdien 10. Glande salivaire sub-linguale 21. Ganglion sub-mandibulaire 11. Muscle mylo-hyoïdien 22. Glande salivaire sub-mandibulaire

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Figure 6 : Branche mandibulaire du trijumeau (D’après Paul Buckhöj, source internet provenant du site septodont)

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Figure 7 : Trajet du nerf mandibulaire (d’après Malamed (24))

1. Emplacement du ganglion trigeminal 2. Nerf mandibulaire 3. Nerf auriculo-temporal 4. Nerf lingual 5. Nerf alvéolaire inférieur 6. Nerf mylo-hyoïdien 7. Nerf alvéolaire inférieur 8. Nerf mental 9. Nerf incisif

CHAPITRE II : ANATOMIE DU PARODONTE Le parodonte est l’ensemble des tissus de soutien et de revêtement de la dent. Nous n’aborderons pas ici la gencive ni le cément, bien que ce dernier serve de support aux fibres du desmodonte. Le procès alvéolaire est l’os qui contient les alvéoles dentaires. Il est formé d’un os alvéolaire mince de type compact (lame criblée) qui tapisse l’alvéole, d’un os spongieux trabéculaire de soutien (diploë). Le tout est circonscrit par les corticales vestibulaires et linguales ou palatines de nature compact. I. LE TISSU OSSEUX COMPACT OU OS CORTICAL (20) Le tissu osseux compact qui constitue les corticales et l’os alvéolaire est très différent de l’os spongieux (diploë), non par la nature de leurs composants (systèmes de Havers- ostéocytes), mais par la disposition et la proportion de ces mêmes composants.

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L’os cortical est constitué d’ostéons ou systèmes de Havers centrés sur les canaux de Havers, eux-mêmes reliés entre eux par les canaux intercommunicants ou canaux de Volkmann qui permettent des échanges entre la médula et le périoste sus-jacent et inversement. La structure de base de l’os compact est le système de Havers de forme cylindrique. Ces systèmes apparaissent à la suite du creusement, par des ostéoclastes, d’une cavité cylindrique dans l’os préexistant. Des lamelles osseuses concentriques se déposent ensuite, lamelles qui comblent la cavité et la réduisent à un simple couloir central. Celui-ci renferme les vaisseaux et le conjonctif : c’est le canal de Havers. Au milieu ou entre les lamelles, se localisent des lacunes ou ostéoplastes contenant la cellule osseuse ou ostéocyte. Ce dernier est issu de l’ostéoblaste et conservera l’activité d’ostéosynthèse de cette cellule. L’ ostéocyte aura aussi un rôle d’ostéolyse (ostéoclaste). L’aspect strié de ce tissu provient du fait que de fins canalicules, irradiant à partir des lacunes s’anastomosent avec les lacunes avoisinantes. La matrice intercellulaire apporte l’oxygène et les éléments nutritifs aux ostéocytes. On note aussi la présence de fibres conjonctives qui suivent la direction prédominante des lamelles. II. LE TISSU OSSEUX SPONGIEUX OU TRABECULAIRE (20) L’os spongieux qui entoure et soutien la coque osseuse alvéolaire a un aspect très différent de l’os dense. La nature des travées osseuses qui le constituent est pourtant la même que celle de l’os dense. On y trouve également des lamelles osseuses accolées et des ostéocytes mais ici les lamelles n’ont pas de forme définie. A la surface des travées, sont alignés des ostéoblastes ou des ostéoclastes. La différence entre les deux types d’os tient aux proportions relatives des travées osseuses et des espaces conjonctifs de chacun. Les travées sont grêles et les lacunes conjonctivo-vasculaires très importantes. Le flot sanguin qui circule doit être capable de réduire rapidement la perturbation provoquée par l’anesthésique et son vasoconstricteur. De temps en temps, on note la présence de systèmes de Havers régulièrement disposés. Les espaces trabéculaires sont occupés par des vaisseaux.

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Figure 8 : Coupes transversales mandibulaire et maxillaire mettant en évidence les différentes épaisseurs de corticales et l’importance des volumes occupés par les vaisseaux (d’après Guillaume (16)) III. OS ALVEOLAIRE L’os alvéolaire, sur lequel s’insèrent les faisceaux du ligament alvéolo-dentaire, est un tissu osseux dense, lamellaire, présentant le même aspect macroscopique que l’os dense des tables maxillaires (os compact). Mais il forme une coque beaucoup plus mince que les tables et se trouve en relation directe avec l’os spongieux qui l’entoure et lui sert de soutien. Au microscope électronique, on note que cette paroi alvéolaire est constituée par un os dense lamellé et un os fibrillaire. Ce dernier est adjacent au ligament parodontal. Les fibres de Sharpey, non entièrement calcifiées (leur noyau central n’est pas calcifié alors que la gaine est calcifiée), pénètrent profondément à l’intérieur de l’os fibrillaire et assurent la fixation de la dent dans l’alvéole. L’examen de portions d’arcade alvéolaire de maxillaire sec et de mandibule donne des conclusions différentes quant à leur structure. Au maxillaire, les corticales sont peu épaisses et parsemées d’orifices fins très nombreux qui permettent une diffusion aisée de l’anesthésique dans le tissu osseux spongieux sous-jacent. A la mandibule, les tables osseuses externes sont très épaisses et compactes. Au sommet des septa, l’os spongieux criblé de petits pertuis (aboutissement des cavités médullaires), affleure la surface osseuse, la corticale étant à ce niveau très mince. IV. VASCULARISATION DU PARODONTE La paroi osseuse de l’alvéole se définit comme une ligne mince : la lamina dura. Elle est cependant perforée de nombreuses cavités qui sont de simples passages pour les vaisseaux plus volumineux. Ces vaisseaux abandonnent peu de branches sur leur parcours. Les couloirs osseux qui les renferment dans leur traversée de l’os alvéolaire représentent les équivalents des canaux de Volkmann rencontrés dans d’autres types d’os compact. Artérioles et veinules traversent donc la

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lamina dura pour aller au tissu spongieux alvéolaire et au parodonte. La distribution vasculaire se fait en partie par des branches artériolaires qui quittent l’artère dentaire juste avant son entrée dans les apex. Les ramifications s’anastomosent avec d’autres vaisseaux qui sont nombreux, provenant soit des artères inter- dentaires ou inter- radiculaires. L’anesthésie est donc facilitée par la présence de ces nombreuses communications. Quant à la vascularisation de la pulpe dentaire, elle est très abondante et très riche. Les branches de l’artère alvéolaire des maxillaires donnent des ramifications pulpaires à travers chaque foramen apical et des ramifications inter-radiculaires dans le parodonte. Une artère ou plusieurs petites artères entrent dans la pulpe par le foramen apical. Quand le tronc artériel est unique, il donne rapidement dès son entrée dans le canal radiculaire, des ramifications qui forment un réseau capillaire dense assurant la nutrition des tissus radiculaires. Les ramifications vasculaires sont en général beaucoup plus nombreuses dans la pulpe coronaire. Le diamètre des vaisseaux décroît lorsqu’ils approchent de la périphérie de la pulpe. L’artère pulpaire chemine longitudinalement dan la masse centrale de la pulpe, donne de multiples ramifications et forme un réseau capillaire extrêmement dense au niveau des odontoblastes. Le sang ramené par les veinules dans les veines repasse par l’orifice d’entrée, passage étroit dans la dentine calcifiée. Toutes les artères de la pulpe sont des artérioles dont le diamètre est toujours inférieur à 100µm. la pulpe renferme aussi des anastomoses artério-veineuses. La richesse de la vascularisation pulpaire est tout à fait remarquable. CHAPITRE III : CAUSES D’ECHECS EN ANESTHESIE I. CAUSES ANATOMIQUES (21-22-38-46) Cause qui nous intéresse le plus, il s’agit le plus souvent d’une connaissance imprécise de l’anatomie par le praticien (injection à distance du nerf, dans un muscle ou contre une aponévrose qui va retenir la solution…) Les échecs peuvent venir également d’une anastomose, d’une suppléance par un autre nerf, du passage inhabituel d’un élément vasculaire dans le site d’injection (entraînant la fuite de la solution anesthésique). Une étude a montré que la fréquence d’échecs d’une anesthésie locale dentaire avoisine 10% pour l’anesthésie à la lingula mandibulae et 7% pour les autres anesthésies I.1. PARTICULARITES DES INCISIVES CENTRALES SUPERIEURES

Des anastomoses entre le nerf alvéolaire supérieur antérieur et son homologue du côté opposé sont possibles. Dans d’autres cas, ont été mises en évidence des fibres du nerf naso-palatin qui se dirigent vers l’apex de l’incisive centrale après avoir traversé le plancher des fosses nasales.

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I.2. PARTICULARITES DES PREMOLAIRES SUPERIEURES

Les prémolaires supérieures sont innervées par le plexus dentaire supérieur. On constate dans 50% des cas la présence d’un nerf alvéolaire supérieur moyen bien distinct qui, outre les prémolaires, innerve très fréquemment la racine mésio-vestibulaire de la première molaire. Il abandonne le canal sous-orbitaire à un niveau variable. I.3. PARTICULARITES DES MOLAIRES SUPERIEURES Les molaires supérieures sont innervées par les nerfs alvéolaires supérieurs postérieurs au nombre de 3. Les échecs anesthésiques de la première molaire peuvent résulter de : - l’épaisseur de la paroi osseuse formée par l’apophyse pyramidale du maxillaire - de la double innervation de la dent : quand il existe, le nerf alvéolaire supérieur moyen innerve la racine mésio-vestibulaire alors que les racines distale et palatine reçoivent l’influx du nerf alvéolaire supérieur postérieur - racines fortement divergentes I.4. PARTICULARITES DES INCISIVES INFERIEURES Les causes d’échecs peuvent résulter de : - l’existence d’anastomoses terminales des nerfs incisifs droit et gauche - de la pénétration de rameaux du nerf mylo-hyoïdien par les nombreux orifices du massif génien pour rejoindre les apex des incisives, annihilant de ce fait les effets de l’injection vestibulaire. I.5. PARTICULARITES DES PREMOLAIRES INFERIEURES Les prémolaires inférieures sont principalement innervées par le nerf alvéolaire inférieur. Les causes d’échecs peuvent résulter de : - l’innervation accessoire par le nerf buccal - l’innervation accessoire par le nerf mylo-hyoïdien - l’innervation accessoire par le nerf cutané transverse du cou I.6. PARTICULARITES DES MOLAIRES INFERIEURES Les molaires inférieures, recouvertes par une corticale épaisse et compacte sont innervées par le nerf alvéolaire inférieur situé à l’intérieur du canal dentaire. En cas d’échecs, il faut procéder à l’anesthésie :

- du nerf mylo-hyoïdien dans la région disto-linguale de la dent, en particulier lors d’une certaine sensibilité pulpaire au niveau de la racine mésiale de la première molaire alors que la racine distale est bien anesthésiée

- des branches terminales du nerf buccal dans la région vestibulaire de la dent - du nerf auriculo-temporal dans la région du trigone rétromolaire - du nerf cutané transverse du cou dans la région linguale au bord inférieur de la

mandibule.

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II. SENSIBILITE INDIVIDUELLE (21) Elle a été montrée par l’expérience de Hilding Bjorn en 1946 sur les variations de réponse à l’acte anesthésique entre différents patients. Le principe est la mesure de la variation du seuil d’excitation électrique pulpaire de l’incisive latérale maxillaire droite au bout d’une minute après l’infiltration para-apicale d’un millilitre de solution analgésique. Un stimulateur électrique permet d’enregistrer la présence ou l’absence d’analgésie mais aussi son évolution dans le temps, son degré et sa durée. Résultats : Bjorn constate qu’il peut exister des variations d’analgésie parfois importantes d’un individu à l’autre. Il remarque principalement que le temps d’analgésie peut varier de quelques minutes à plus d’une heure, mais n’enregistre aucun échec à proprement dit. Il en déduit l’existence d’une sensibilité individuelle aux anesthésies. Ces variations de sensibilité existeraient au niveau de l’analgésie pulpaire comme au niveau des tissus mous, mais les variations de réponse pulpaire sont plus grandes qu’au niveau des téguments. En dehors de la sensibilité individuelle, ces résultats peuvent aussi s’expliquer par les variations d’épaisseur et de porosité de la corticale entre les sujets. Cependant, compte tenu des écarts de variation, on peut quand même conclure à l’existence d’une inconstance de réponse aux anesthésiques entre les individus. III. PEUR ET ANXIETE DU PATIENT VIS-A-VIS DES SOINS (21) Le concept de la douleur ne peut se limiter qu’à un évènement neuro-physiologique. En effet, de nombreuses études montrent l’intrication de la perception douloureuse avec l’appréhension d’avoir mal. Schumacher et Velden affirment que les sujets anxieux sont moins capables de différencier et de supporter des niveaux de stimulation douloureuse les plus bas. Murray conclue que l’anxiété diminue directement le seuil de perception douloureuse. Il faut donc toujours essayer d’apaiser les patients en leur expliquant à l’avance ce que l’on va faire. Il est important de donner à ces patients des moyens pour qu’ils puissent garder la situation sous contrôle. IV. ERREURS DE PROCEDURES Elles sont en relation directe avec la manière de réaliser l’anesthésie. C’est le cas de praticiens maîtrisant bien l’anatomie de la région à anesthésier mais mal la technique de l’anesthésie ou utilisant une technique inappropriée. Inversement, elles peuvent provenir d’une mauvaise connaissance de l’anatomie, par infiltration dans un site erroné, à une distance trop importante du nerf.

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Pour anesthésier le nerf alvéolaire inférieur il faut injecter suffisamment près du tronc nerveux, à 1cm environ. Si le liquide n’est pas amené suffisamment près du tronc nerveux, l’anesthésique doit diffuser sur une distance trop grande et ceci abaisse nettement la concentration effective avec pour résultat une anesthésie moins profonde. IV.1. EXPERIENCE DU PRATICIEN (21) De nombreux auteurs ont avancé ce facteur pouvant être responsable d’échecs, surtout dans des techniques peu habituelles (anesthésie de Gow-Gates ou d’Akinosi). Cependant, Berns et Sadove ont montré grâce à des produits radio-opaques que, dans 25% de cas d’infiltrations au foramen mandibulaire, le dépôt était valable malgré une anesthésie imparfaite. Pour Berns, Sadove et Kaufman, l’expérience ne joue donc que peu dans l’obtention des analgésies (à condition que le patricien connaisse son anatomie). IV.2. SOLUTION ANESTHESIQUE (21)

• Molécule anesthésique

D’un point de vue pharmacologique, les molécules type amino-acides à chaîne intermédiaire longue ont, à doses égales, une puissance anesthésique supérieure.

• Concentration en anesthésique de la solution La concentration en lidocaïne de 2 % constitue le minimum efficace.

• Concentration du vasoconstricteur Il a été montré que le taux de succès augmente lorsque l’on emploie une solution chargée d’un vasoconstricteur dans une concentration comprise entre 1 /200 000è et 1/100 000è. Une concentration supérieure à 1/100 000è ne modifie pas l’efficacité de la solution en augmentant le taux de succès et en dessous de 1/200 000è, on remarque une augmentation du taux d’échec. Lors d’une anesthésie régionale de la mandibule avec de la lidocaïne à 2 % à 1/80 000è d’adrénaline, on a démontré, malgré l’obtention d’un engourdissement de la lèvre inférieure, que chez 88.9% des patients seulement on obtenait une anesthésie suffisante de la pulpe permettant de les soigner sans douleurs. En utilisant la mépivacaïne à 3% sans vasoconstricteurs, le succès de l’anesthésie se vérifiait dans 77.8% des cas. Handler et Albers, n’ont pas pu démontrer l’existence d’une relation entre la concentration en vasoconstricteur et la durée des anesthésies pulpaires obtenues par intraligamentaire.

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• Volume de solution infiltrée La nécessité d’un volume minimum d’anesthésique s’explique par deux facteurs : - la nécessité de bloquer toute la section du tronc nerveux : fibres nerveuses centrales et externes. Cependant, il n’est pas possible de savoir dans quelle zone de la section nerveuse passent les fibres qui forment un rameau nerveux donné, le volume devra donc être suffisant pour anesthésier l’ensemble de la section. - la répartition de la solution à la surface du nerf. Si le volume de la solution est insuffisant, la sensibilité tributaire des fibres non infiltrées se maintiendra entraînant un échec si celles-ci innervent la zone d’intervention. Pour anesthésier avec succès le nerf alvéolaire inférieur, il importe d’injecter une quantité suffisante de 1.5ml d’anesthésique.

• Temps laissé à l’anesthésique pour qu’il agisse Le temps nécessaire à la solution pour agir sur la fibre est court mais l’anesthésique doit d’abord diffuser dans un espace plus ou moins grand avant d’atteindre le nerf désiré. Ce temps d’action est donc dépendant de la distance entre la zone de dépôt de l’anesthésique et le nerf comprenant ainsi les éventuelles structures pouvant s’opposer à sa diffusion ou au contraire le contenir pour éviter qu’il ne s’éparpille. V. CAUSES LOGISTIQUES Le problème peut venir de l’inadéquation du matériel pour réaliser la technique voulue. Chaque technique se caractérise par un matériel idéal de réalisation, réalisable le plus souvent sans ce matériel mais perdant sans doute de son efficacité. Il faut donc respecter le choix du matériel concernant : - le type d’aiguille : longueur, diamètre, type de biseau - le type de seringue : classique ou permettant une aspiration. Ces inadéquations de matériel peuvent conduire à l’échec de techniques pourtant bien maîtrisées par le praticien. VI. CAUSES INFLAMMATOIRES (21) Il s’agit d’une cause d’échec très souvent mise en cause par les praticiens. Selon l’étude de Potocnik et Barjovic, aux dires des praticiens, anesthésier une dent symptomatique est plus difficile qu’une dent saine. Les tissus enflammés ont un seuil d’excitation de la douleur très diminué, sur lequel les corticoïdes ou les antibiotiques sont sans effet : on parle d’hyperalgésie. Cette conséquence de l’inflammation peut s’expliquer de deux façons, probablement impliquées ensemble dans le phénomène de résistance : - une théorie neurophysiologique locale et régionale - une théorie chimique locale

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VI.1. THEORIE NEUROPHYSIOLOGIQUE Il a été remarqué que l’inflammation modifiait l’activité des nerfs périphériques. En effet, en milieu inflammatoire, le seuil d’excitation de la douleur se trouve diminué car le seuil d’activation des nocicepteurs est abaissé. Lors d’une infection locale, il y a libération de substances qui vont augmenter la sensibilité nerveuse vis-à-vis des stimuli douloureux et entraîner l’activation de nocicepteurs auparavant insensibles. En raison de l’augmentation importante de la réponse au stimulus douloureux, l’anesthésie locale sera insuffisante pour bloquer la sensation douloureuse. Cependant, comment une inflammation pulpaire ou apicale pourrait-elle entraîner une diminution de l’efficacité des anesthésies régionales? Najjar a montré, chez le lapin, qu’une inflammation locale provoquait des modifications nerveuses à distance du site inflammatoire et soupçonne ces variations d’être impliquées dans la résistance aux anesthésies régionales. En fait, les neurones d’un nerf enflammé ont leurs potentiels de repos et d’excitation abaissés sur le site mais aussi sur l’ensemble de leur surface cellulaire. Kilberly et Byers remarquent, dans des fibres trigéminales enflammées de rat, l’augmentation des taux de neuropeptides (protéines soupçonnées pour certaines d’altérer l’environnement physico-chimique du cytoplasme neuronal) même à distance de la région enflammée. L’ensemble de ces modifications au niveau des fibres nerveuses serait tel que les réductions de circulation d’ions provoqués par l’anesthésique sont incapables d’empêcher leur excitation. VI.2. THEORIE CHIMIQUE Toute inflammation induit une diminution du pH du milieu. Une des propriétés physico-chimiques des anesthésiques locaux est la dissociation de leur pôle hydrophile en fonction du pH du milieu où elles se trouvent. Etant des bases faibles, ces molécules ne sont pas hydrosolubles. Aussi les associe-t-on à de l’acide chlorhydrique pour former un sel d’acide fort (chlorhydrate). Ces chlorhydrates sont hydrophobes (donc lipophiles, ce qui leur permet de pénétrer dans les fibres nerveuses) non chargée : R≡N. Cette forme est en équilibre avec sa forme hydrophile chargée R≡N-H+. Cet équilibre est caractérisé par le pKa selon la formule suivante : R≡N + H+ → R≡N-H+ pKa Pour que l’anesthésique pénètre dans la fibre nerveuse, le tissu doit présenter un pH supérieur au pKa afin que la forme lipophile soit majoritaire. Si le pH est inférieur au pKa, la forme lipophobe est dominante.

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Or l’inflammation induira une diminution de pH entraînant donc une modification des rapports entre la base et le cation. L’espèce hydrophile devient alors dominante, induisant une impossibilité de pénétrer les fibres nerveuses pour la majeure partie de la solution : la concentration de la partie lipophile qui doit diffuser au travers de la gaine nerveuse diminue. De même, les infiltrations répétées d’un même site entraîneront une inflammation de la zone. Les injections suivantes seront donc moins efficaces que la première, c’est le phénomène de tachyphylaxie. On a donc tout intérêt à infiltrer en quantité suffisante le site et à faire éventuellement nos compléments à distance de la première injection. L’infection est aussi responsable de l’augmentation de la circulation sanguine locale, ce qui va entraîner une absorption plus rapide de l’anesthésique. CHAPITRE IV : L’ANESTHESIE INTRAOSSEUSE (10-18-44) I. DEFINITION L’anesthésie intraosseuse est obtenue par la pénétration de la substance anesthésique dans la structure du tissu spongieux des maxillaires. Il convient de définir deux techniques possibles : - l’anesthésie intraseptale : consiste en l’injection sous pression, après avoir perforé la corticale externe, d’une substance anesthésique au niveau du système alvéolaire. Elle ne nécessite donc pas de temps chirurgical préalable. - l’anesthésie transcorticale : elle consiste à injecter une substance anesthésique, dans un pertuis préalablement foré au travers de la corticale externe. Ce pertuis permet de placer directement l’anesthésique au contact des terminaisons nerveuses dentaires. Le point d’impact de l’aiguille est situé plus basalement que pour une anesthésie intra septale. II. HISTORIQUE DE L’ANESTHESIE INTRAOSSEUSE II.1. TRAVAUX DU DOCTEUR NOGUE 1907 Dès 1912, le Dr Nogue fit une description précise de cette technique :… « Appliquer le foret sur la muqueuse au point choisi et lui donner un mouvement de rotation rapide, après avoir traversé la muqueuse, il traverse le tissu spongieux. Sortir le foret et introduire la seringue dans le puits, pousser lentement sur le piston, le liquide pénètre dans la diploë sans douleur : l’anesthésie obtenue est immédiate. » Le forage de l’os se fait grâce à un foret de 1 mm de diamètre en rotation rapide, l’instrument étant maintenu autant que possible dans une position perpendiculaire à la surface de l’os dans l’intervalle des deux dents à 1cm du collet.

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Il constate donc que : - l’anesthésie est immédiate. - la dose d’anesthésique nécessaire est nettement diminuée. Malgré les nombreuses qualités de cette anesthésie, force est de reconnaître que la technique est assez complexe. Pourtant son efficacité au niveau des molaires inférieures a permis de ne pas abandonner l’idée de l’anesthésie intraosseuse soulevée par Nogue. II.2. TRAVAUX DE COURNAND ET TOUCAS (1) En 1923, Cournand adapte l’instrumentation de Nogue à la dentisterie opératoire : en effet les études du Dr Nogue ne se rapportaient qu’à des travaux concernant les extractions. Les forets utilisés sont moins gros : foret Beutelroch n°4, d’où des lésions moins importantes du parodonte. Un guide est placé en forme de petit entonnoir avec le foret afin de retrouver l’orifice du pertuis et d’augmenter l’étanchéité entre l’aiguille et la muqueuse : on réalise ainsi l’anesthésie avec le strict minimum de liquide anesthésique. En 1963, on supprime le guide qui apparaît superflu, constatant que l’embout de la seringue s’appuyant sur la muqueuse donne une étanchéité suffisante. Une vitesse de rotation très lente du foret était préconisée afin d’éviter les phénomènes d’échauffement à l’intérieur de l’os. D’autre part la pression exercée sur le foret sera contrôlée et modérée afin d’éviter sa rupture intraosseuse. Toucas préconise trois points de pénétrations afin d’obtenir une anesthésie d’un groupe de dents au maxillaire. Ces trois points nous permettront d’obtenir une anesthésie des branches antérieure, moyenne et postérieure du nerf maxillaire ainsi que les branches des nerfs naso-palatin et palatin antérieur. Localisation de ces trois points de pénétration : - dans le V gingival entre la canine et l’incisive latérale pour une anesthésie des trois dents antérieures de l’hémi-maxillaire. - dans le V gingival entre la première molaire et la deuxième prémolaire pour une anesthésie des deux prémolaires et de la première molaire. - dans le V gingival entre la deuxième molaire et la dent de sagesse pour une anesthésie de ces deux dents. Malgré les résultats, la technique est tout aussi complexe que celle de Nogue. D’autres auteurs ont tenté de faire des anesthésies intraosseuses malgré l’absence d’une instrumentation standardisée : - Magnus a utilisé une aiguille de calibre 27 standard pour perforer la corticale et injecter dans l’os spongieux - Bourke perforait la corticale avec un beutelrock n°4 et ensuite injectait avec une aiguille de calibre 26 - Pearce utilisait la même méthode mais avec un beutelrock n° 3 et une aiguille de calibre 30

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III. HISTORIQUE DE L’ANESTHESIE INTRASEPTALE III.1. TRAVAUX DU DOCTEUR BARRI 1957 Barri apporte des éléments nouveaux en supprimant le forage osseux qu’il remplace par une pénétration directe dans l’os grâce à une aiguille fine et solide. Il cherche à simplifier la méthode en précisant le point d’injection (milieu de la languette interdentaire) et en facilitant la pénétration de l’aiguille par un coup sec frappé sur la seringue avec le manche du miroir. Cette technique est encore difficilement utilisable en cabinet mais apporte toutefois une idée nouvelle qui est la pénétration directe de l’aiguille dans l’os sans le secours du forage préalable. III.2. TRAVAUX DE MARTHALER (43) Marthaler, en 1967, améliore la méthode en la rendant beaucoup plus acceptable par le patient. Elle correspond à l’anesthésie intraseptale telle que l’on peut la pratiquer aujourd’hui. III.2.1. Matériel d’injection Les aiguilles doivent répondre à trois critères : - rigidité, en raison des fortes pressions exercées sur la seringue - finesse, pour une pénétration la moins douloureuse possible - triple biseau de 30 à 40 /100è de mm de diamètre III.2.2. Technique L’aiguille, le biseau tourné en direction de l’apex de la dent, doit pénétrer au centre de la papille interdentaire, perpendiculairement à la corticale. Le contact osseux obtenu, on doit appuyer sur la seringue et guider l’aiguille pour la faire pénétrer de 3 ou 4 mm. On procède ainsi à l’injection par pression, sur la seringue. III.2.3. Critique de l’anesthésie intraseptale Réussite inconstante Les résultats sont inconstants, car cette anesthésie nécessite une certaine habitude (point d’impact précis, angulation correcte de l’aiguille). Fortes pressions Cette anesthésie reste désagréable car il est nécessaire d’exercer de fortes pressions de 30 à 35 bars. Des complications locales, liées à la forte pression, peuvent apparaître. La papille gingivale est une fibromuqueuse très adhérente au périoste sous-jacent du fait de l’existence de très nombreuses fibres conjonctives, qui arriment le tissu conjonctif au tissu osseux. De plus, la vascularisation de la gencive attachée est de type terminale, ce qui explique sa fragilité et sa pauvreté. L’injection intraseptale se fait sous forte pression dans la diploë, ce qui peut produire un

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décollement brutal de la fibromuqueuse endommageant la vascularisation et comprimant mécaniquement les vaisseaux sanguins. Il y a interruption de la circulation au sein du tissu conjonctif, amenant la formation d’escarres de la papille interdentaire. Par ailleurs, la nature même de l’anesthésique pourra produire cette formation d’escarres. L’anesthésique est une solution cytotoxique. Il entraîne inévitablement des perturbations dans les tissus infiltrés. L’anesthésique agit plus spécialement sur les éléments de défense et en particulier sur la phagocytose qu’il est capable d’annihiler pendant un temps plus ou moins long. La sidération des défenses tissulaires entraîne des possibilités d’infections des tissus infiltrés. Si en plus de l’anesthésique, on associe un vasoconstricteur de forte concentration, les phénomènes ischémiques qui en découlent ne feront qu’accentuer la sidération des défenses de l’organisme. Aiguille qui se bouche ou qui se tord Malgré une pénétration correcte, l’aiguille faisant emporte-pièce, s’obstrue et seule une pression ou la fracture de la carpule peut déboucher l’aiguille. Cette forte pression fait que l’aiguille se tord, ce qui oblige à une nouvelle pénétration. Technique assez difficile à appliquer aux terrains parodontosiques et aux dents isolées Sur un terrain parodontosique, nous ne pouvons apprécier correctement la hauteur du septum. Lorsque nous le trouvons, il est tellement délabré, qu’une injection vestibulaire ressort lingualement. Pour ce qui est des dents isolées souvent entourées d’une corticale plus épaisse qu’ailleurs, il sera plus difficile de la pénétrer. Si l’effraction de la corticale se révèle impossible à l’endroit choisi, on est tenté de retirer l’aiguille et de choisir un autre point d’impact. On veillera donc à limiter l’infiltration, car l’ischémie intense et durable que provoque la pression et le liquide anesthésique sera à l’origine d’escarres et de séquestre osseux du septum, la fibromuqueuse gingivale étant peu vascularisée et la vitesse de résorption de l’anesthésique lente. Injection dans une zone septique On traverse la région sulculaire qui est une zone septique. Un essaimage des bactéries peut avoir pour conséquences des inflammations et des nécroses osseuses. Pour tenter de pallier ces inconvénients, échecs ou complications de l’anesthésie intraseptale, on s’est intéressé à un autre mode d’anesthésie intraosseuse. L’idée de perforer la corticale osseuse pour porter le liquide anesthésique dans l’os spongieux n’est pas récente. Les recherches ont, par conséquent, porté sur le moyen de perforer aisément la corticale sans devoir respecter un protocole opératoire complexe. En clair, il fallait améliorer la technique de l’intraseptale. Le Docteur Villette, en particulier, s’est intéressé à ce type d’anesthésie intradiploïdique. Son but étant de parvenir à : - une anesthésie plus facile - une anesthésie nécessitant moins de force - une anesthésie moins désagréable pour le patient - une anesthésie moins dangereuse pour le septum - une anesthésie d’application plus étendue même dans les terrains parodontosiques

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IV. CREATION DE SYSTEMES MECANIQUES IV.1. L’INJECTEUR DU DOCTEUR VILLETTE (20) Il a d’abord pensé aux ultrasons, par transmission de forces longitudinales à une aiguille à l’aide d’un insert. Mais les résultats ne furent pas probants : - parfois l’aiguille quittait l’insert - l’aiguille vibrait par intermittence - l’aiguille se fracturait Il poursuivit ses recherches et procéda à l’essai d’un nouvel insert porte-aiguille avec amplificateur à profil hyperbolique. Les résultats furent plus prometteurs. Au mouvement de vibration longitudinale, il essaya d’adjoindre un mouvement de rotation alternatif. Les essais cliniques furent encourageants : - la pénétration étant beaucoup plus aisée - l’aiguille s’obstruait moins souvent - le pourcentage de réussite augmentait Mais les résultats étaient inconstants. Le mouvement de vibration longitudinale fut abandonné et les recherches s’orientèrent sur un mouvement de percussion-rotation. Mais les recherches devaient se poursuivre dans ce sens là, car le mouvement de percussion-rotation permettait une pénétration facile et non désagréable de la corticale. Il envisagea, toujours dans l’optique d’associer deux mouvements mécaniques, d’utiliser un vibreur puissant avec transmission du mouvement de l’aiguille. Le mouvement de rotation était fourni par le micromoteur. Les essais furent concluants. La perforation de la corticale se faisait très aisément et rapidement. Quelques aiguilles s’obstruaient encore, mais de plus en plus rarement. Hélas, l’aisance de la manipulation n’avait pas beaucoup progressé. Techniquement, le corps de la seringue est relié à un micromoteur permettant la rotation de l’aiguille et facilitant sa pénétration (rotation comprise entre 10000 et 15000 trs/mn), mais aussi son retrait par une rotation plus lente. Présentation de l’injecteur : L’injecteur comporte :

- Une poignée postérieure qui peut se fixer sur le microtour comme un contre-angle classique.

Elle comporte un arbre de transmission muni à l’avant de deux griffes. - Une poignée antérieure qui comporte un embout support d’aiguille fixé à l’extrémité

antérieure du tube porte-carpule.

- Un carter de protection amovible et orientable qui protège la commissure labiale lors de la rotation de l’aiguille, sans supprimer la vision sur l’extrémité de celle-ci.

Mais ce système est encombrant et ne permet pas d’atteindre certaines zones. De plus, les dilacérations de la gencive sont courantes et les racines adjacentes risquent d’être lésées.

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IV.2. SERINGUE PERIPRESS DE SEPTODONT Cette seringue a été crée pour faciliter l’anesthésie intraligamentaire et l’anesthésie intraseptale. Elle permet plus facilement que les seringues classiques, d’exercer sans fatigue anormale de la main, une pression pour faire passer l’anesthésique dans l’os alvéolaire. Elle se caractérise par les points suivants : - possibilité d’exercer une pression relativement forte mais contrôlée grâce à une démultiplication de la poussée. - garantie qu’en cas d’éclatement de la carpule, sous l’effet de cette forte pression, aucun morceau de verre ne sera projeté dans la bouche du patient, la cartouche étant placée dans un tube métallique de sécurité. IV.2.1. Description La seringue péripress comprend : - un réservoir cylindrique contenant la cartouche et sur lequel se visse l’aiguille, - ce réservoir se visse sur un support dont la poignée comporte une gâchette commandant le glissement d’une tige faisant poussoir sur le piston de la cartouche, - grâce à la démultiplication d’un jeu de leviers, chaque flexion de la gâchette produit une pression importante sur le piston de la cartouche et l’injection d’environ 0.20ml d’anesthésique. IV.2.2. Technique 1- tirer la tige en position de recul complet en libérant le pousseur qui commande la tige 2- placer une cartouche dans le cylindre, la tête sortie de la cartouche étant placée vers la partie borgne du cylindre 3- verser le cylindre garni de la cartouche sur le bloc de la seringue 4- mettre en place une aiguille stérile sur le cylindre 5- la seringue étant tenue par une poignée, appuyer sur la gâchette pour faire couler une goutte de liquide ; la seringue est prête. IV.3. GIRINGECT-SPAD-MICROMEGA Le Dr Leblanc a repris l’idée de perforation mécanique de la corticale osseuse permettant une pénétration secondaire plus facile de l’aiguille. Ses travaux en collaboration avec le laboratoire Spad aboutissent à la mise au point du girinject et à un instrument à canaux modifiés en forme de poinçon afin de percer la corticale osseuse, le giromat. IV.3.1. Description Le girinject comporte une poignée antérieure et une poignée postérieure qui sont solidaires et pouvant coulisser selon le grand axe. Cet ensemble surmonte un mécanisme qui transforme le mouvement rotatif du microtour en mouvement alternatif d’une amplitude d’environ 40°. Les deux poignées tiennent dans la main mais l’encombrement est important. A l’avant de ce dispositif, vient se fixer un adaptateur qui permet d’utiliser les carpules et les aiguilles du commerce. Cet adaptateur comporte en son milieu un joint torique qui a pour but de

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serrer la carpule et d’assurer un centrage parfait dans l’adaptateur, au moment de la perforation de l’opercule de caoutchouc, de la carpule par l’aiguille essentielle pour une injection sans fuite. Cet ensemble va permettre l’injection. Pour la perforation de la corticale, on va utiliser un instrument à canaux modifiés en forme de poinçon : le giromat présentant une tige de section ronde de 0.3mm de diamètre et se terminant en pointe aiguë. IV.3.2 Technique Préparation On place le poinçon giromat sur un giromatic puis on visse une aiguille courte. La carpule est ensuite insérée et l’adaptateur est vissé sur le girinject. Le giromatic est placé sur le micro-moteur. Préanesthésie Avec la seringue girinject, sans l’aide du moteur, on injecte quelques gouttes d’anesthésique dans la papille interdentaire. Pénétration du giromat On place le giromat au centre de la papille avec une inclinaison de 30°, en distal de la dent. Le micro-moteur est mis en route à petite vitesse, le giromat traverse la muqueuse jusqu’au contact osseux. La pénétration est alors guidée par l’index de la main gauche exerçant une pression modérée sur la tête du giromatic. Après pénétration dans l’os spongieux, on retire le giromat en mouvement. Un petit point hémorragique marque l’orifice de pénétration. Pénétration de l’aiguille Le giromatic est retiré du micro-moteur et on place la seringue serinject. On place l’aiguille avec la même inclinaison que le giromat. Le micro-moteur est mis en route à petite vitesse et dans le même temps on presse sur la seringue. Une fois que l’aiguille a pénétré sur 2 ou 3mm, on stoppe le micro-moteur et on injecte lentement. Une fois l’injection terminée, on remet le micro-moteur en route pour désinsérer l’aiguille. Malgré les bon résultats, la manipulation est complexe, longue, avec deux temps, deux mouvement. De plus, le bruit de la rotation n’est pas assez couvert et peut faire peur.

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DEUXIEME PARTIE : L’ANESTHESIE

TRANSCORTICALE

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CHAPITRE I : PRINCIPE DE MISE EN ŒUVRE Cette méthode, connue depuis 1907, consiste à traverser la corticale pour injecter directement à proximité des dents à traiter. Cette technique a été proposée pour pallier les inconvénients des intraseptales. En effet, l’injection se fait plus bas que dans le septum, zone où il existe plus d’espaces entre les corticales alvéolaires. La perforation est plus facile et le risque de toucher une racine est minimisé. De plus, l’injection se fait dans une zone de circulation importante, avec peu de risque de nécroses contrairement à l’intraseptale qui se fait dans un « cul de sac » vasculaire . Elle se décompose en 3 étapes : - anesthésie muqueuse - perforation de la corticale non innervée - injection dans l'os spongieux Lors de l'injection, le produit diffuse immédiatement dans l'os spongieux. Grâce aux canaux intercommunicants, la diffusion se poursuit à travers la corticale et la muqueuse attachée. Au préalable il est conseillé de faire une radio préopératoire afin d’apprécier la densité de l’os cortical, l’espace interadiculaire et ses dimensions, ainsi que la longueur des racines. I. ANESTHESIE MUQUEUSE (40) Désinfection du site au préalable avec de la chlorhexidine. Cette anesthésie peut être douloureuse, conséquence de la riche innervation du périoste. Cette anesthésie peut être totalement indolore (sans application de topique) si le praticien contrôle parfaitement la pénétration de l’aiguille (point d’appui) et si l’injection est parfaitement progressive. Le biseau de l’aiguille doit être bien à plat pour éviter toutes douleurs, l’aiguille étant placée le plus parallèlement possible à la surface muqueuse. II. PERFORATION DE LA CORTICALE (5-40-43) La perforation se fait, en général, sur une verticale au septum à 2-3mm sous la ligne des collets à la mandibule et de 3-10 mm au dessus de la ligne des collets au maxillaire. L’aiguille doit être positionnée avec un angle de 90°c par rapport à la corticale.

Elle est totalement indolore car la corticale n’est pas innervée. Le nombre de cycles de rotation est plus important à la mandibule qu’au maxillaire car la corticale mandibulaire est plus épaisse qu’au maxillaire. Au maxillaire, la diffusion rétrograde, en distal, de l’anesthésique par rapport au point d’injection, est au minimum de deux dents. La perforation peut se faire en distal ou en mésial en fonction de la facilité d’accès. Cette donnée permet d’injecter à distance des dents à traiter.

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Au maxillaire, on peut perforer plus apicalement car la corticale est en général d’épaisseur assez faible et constante. A la mandibule, la diffusion rétrograde n’est que d’une dent (conséquences de l’innervation et de l’irrigation unidirectionnelle centrifuge), ce qui oblige à rapprocher le point d’injection de la dent à soigner. Il faudra perforer de préférence en distal. Il faudra faire varier l’orientation de l’aiguille en fonction du relief osseux et ne dépasser les 2mm que si l’anatomie de l’espace interdentaire nous y oblige car les variations d’épaisseur de la corticale sont rapides et importantes. Quant aux dents isolées, la perforation est mésiale ou distale sur le sommet de la crête avec une direction légèrement convergente avec l’axe radiculaire et ceci en partant de 2mm du collet de la dent. Il faut faire attention de ne pas perforer trop coronairement dans la papille car l’os est fin et fragile, ce qui pourrait entraîner un risque de nécrose. De même, il ne faut pas perforer trop apicalement car l’os devient plus épais, ce qui entraînerait une perforation plus importante et donc un effet inadéquat de l’anesthésie. La perforation se fait plutôt en distal qu’en mésial, ce qui permet de diminuer la dose d’anesthésique injecté, mais la perforation mésiale est aussi efficace et peut permettre d’avoir un accès plus aisé pour anesthésier les molaires mandibulaires. Elle doit être lente car une perforation trop rapide risque d’entraîner :

- un échauffement de l’os qui pourra donner des douleurs post-opératoires - une obstruction de l’aiguille

Une légère douleur lors de la perforation doit nous laisser penser que nous ne sommes pas au bon endroit, en général dans le ligament alvéolo- dentaire. Il est donc nécessaire de changer le point de perforation.

Figure 9 : Visualisation schématique des lieux conseillés de pénétration. Vue de face. Noter la variance de l’incidence de l’aiguille au niveau mandibulaire (d’après Villette (44))

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Figure 10 : Visualisation schématique des lieux conseillés de pénétration. Vue de profil. Noter l’incidence de l’aiguille perpendiculaire à la corticale osseuse (d’après Villette (44))

Figure 11 : Visualisation schématique des lieux conseillés de pénétration. Vue au niveau de dents isolées (d’après Villette (44)) III. INJECTION DANS L’OS SPONGIEUX

La solution anesthésique diffuse, par les canaux intercommunicants, de la médula vers le périoste et la muqueuse attachée. Elle se fait de façon lente est progressive pour se situer toujours au-dessous du « seuil de douleur ». Celui-ci est variable selon les patients et dépend de la densité osseuse.

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L’os spongieux est sensible à une pression exagérée. Dans un os dense, il faudra donc injecter plus lentement que dans un os à larges trabéculations. La surpression engendrée au début de l’injection dans un os dense entraîne un sursaut du patient. L’injection doit être contrôlée, à peu près 60 secondes par carpule. Si on sent une résistance lors de l’injection c’est que l’on est contre la surface radiculaire, il suffit de reculer d’1/4 de tour et si cela ne suffit pas il faut changer de site. Ne jamais chercher à injecter si on n’a pas clairement perçu le déclic qui signe la traversée de la corticale. IV. AVANTAGES

IV.1. ANESTHESIE IMMEDIATE (3-19-22-26-41) Normalement un temps de diffusion à travers le périoste est nécessaire pour pouvoir anesthésier les rameaux nerveux. Lors de l’anesthésie transcorticale, ce temps de diffusion est évité car l’injection se fait directement dans la moelle osseuse. Le gain de temps peut être important sachant que l’anesthésie d’une molaire mandibulaire peut prendre jusqu’à 30mn pour être efficace. Le temps de latence pour une anesthésie para-apicale est en moyenne de 3 à 5mn, quant à l’anesthésie à la lingula mandibulae, elle est en moyenne de 10mn. Leonard a pu commencé ses extractions entre 10 et 15 secondes après une anesthésie intraosseuse utilisant une solution anesthésique de 2% de lidocaïne à 1/100 000è d’épinéphrine. Quarnstrom a comparé le temps d’action entre une anesthésie loco-régionale, locale et intraosseuse :

- loco-régionale : 7mn - locale : 3.7mn - intraosseuse: 6mn

Nusstein et coll. ont réalisé en 2è intention une anesthésie intraosseuse sur des dents avec pulpite irréversible, en 1è intention il a été réalisé une anesthésie classique ayant échoué. Une réponse négative a été obtenue avec un test de vitalité électrique à 92% au bout d’une minute et à 100% au bout de 3 minutes. Coggins et coll. ont obtenu une réponse négative à leur test de vitalité électrique au bout de 4 minutes. IV.2. SUPPRESSION DE L’ANESTHESIE DES TISSUS MOUS (1-3-40)

Lors de l’anesthésie, l’injection se fait dans la moelle osseuse, la solution anesthésique ne se trouve donc pas dans les tissus mous, de ce fait nous n’avons pas d’anesthésie des tissus mous. Ce qui permet l’intervention bilatérale à la mandibule.

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Il faut noter qu’après injection d’une quantité suffisante (environ d’une cartouche), on peut parfois observer une anesthésie labio-mentonnière (24,11%) identique à celle obtenue lors d’une injection à la lingula mandibulae. Cependant, la durée de cette anesthésie ne sera que d’une heure à une heure et quart. Coggins et coll. ont trouvé 58% d’anesthésies labiales lors de l’anesthésie de 1è molaire mandibulaires, les patients avaient toutefois trouvé qu’elle était moins profonde qu’avec une anesthésie à la lingula mandibulae. Replogle a obtenu 76% d’anesthésies labiales avec 2% de lidocaïne à 1/100 000è et 50% avec de la mépivacaïne à 3%. IV.3. SUPRESSION DES ANESTHESIES PALATINES ET LINGUALES (3) Les anesthésies palatines et linguales peuvent être supprimées grâce aux caractéristiques anesthésiques histologiques et physiologiques du tissu osseux (corticale et os spongieux). L’os, constitué d’ostéons centrés sur des canaux de Havers, eux-mêmes reliés entre eux par les canaux intercommunicants, permettent des échanges entre la médula et le périoste sus-jacent. Ainsi, grâce à cela, l’anesthésique injecté dans la médula traversera la corticale pour anesthésier le périoste et la muqueuse attachée le recouvrant. IV.4. DIMINUTION DE LA QUANTITE D’ANESTHESIQUE UTILISE (5-15-17- 23) Ceci s’explique par le dépôt de la solution anesthésique directement dans la moelle osseuse, zone richement vascularisée, donc l’absorption est plus rapide et nécessite moins d’anesthésique que pour une anesthésie classique. L’absorption étant plus rapide, il est recommandé de ne pas utiliser plus d’une cartouche d’anesthésique à 1/100 000è d’épinéphrine, quantité largement suffisante pour obtenir l’effet anesthésique désiré. La diminution de la quantité d’anesthésique injecté de 1.8 ml à 0.9 ml lors d’une anesthésie intraosseuse utilisée en complément d’une anesthésie classique du nerf alvéolaire inférieur ne modifie pas son taux de réussite. D’après une étude de Leonard visant à déterminer les quantités d’anesthésique utiles pour obtenir une anesthésie totale dentaire et muqueuse, il a constaté que l’utilisation de 0.2 à 0.4ml d’une solution anesthésique de 2% de lidocaïne à 1/100 000è d’épinéphrine suffisait pour extraire une dent. D’après Guillaume, l’utilisation d’une cartouche de scandinaïne à 3% sans vasoconstricteur est suffisante pour la pose de 3 implants. Pour anesthésier une hémi-mandibule, il a utilisé une cartouche et demi de scandinaïne à 3% sans vasoconstricteur alors que pour anesthésier l’hémi-mandibule controlatérale avec une anesthésie classique, il a utilisé 3 cartouches.

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Malamed conseille l’utilisation de 0.45 à 0.6 ml de solution anesthésique pour traiter une à deux dents et préconise d’augmenter la quantité d’anesthésique pour un travail sur plusieurs dents. IV.5. NOMBRE DE DENTS ANESTHESIEES DIRECTEMENT PROPORTIONEL À LA QUANTITE INJECTEE (14-24-40) Au maxillaire, la diffusion rétrograde en distal de l’anesthésique par rapport au point d’injection est au minimum de 2 dents, ce qui permet d’injecter à distance des dents à traiter. Ainsi l’injection d’une cartouche entre la 5 et la 6 permet d’anesthésier la 7, la 6, la 5, la 4, la 3 et la 2 la plupart du temps. L’injection d’une cartouche au niveau du point interincisif permet d’anesthésier l’intégralité du bloc incisivo- canin. De même l’injection entre la canine et la première prémolaire de chaque côté permet d’anesthésier 8 dents. A la mandibule, la diffusion rétrograde n’est que d’une dent (conséquences de l’innervation et de l’irrigation unidirectionnelle centrifuge), ce qui oblige à rapprocher le point d’injection de la ou des dents à soigner. Une injection entre 6 et 7 permettra de soigner la 6 et la 7.

Figure 12 : Maxillaire et mandibule « ouvertes » permettant de schématiser la diffusion moins distale à la mandibule qu’au maxillaire (d’après Guillaume (15))

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Nombre de dents anesthésiées

Site d’injection Dose en carpule

1 dent Immédiatement distale ou mésiale

1/4 1/3

2 dents adjacentes Entre les 2 dents ou immédiatement distale de la dent la plus distale

1/3 1/2

3 dents adjacentes Immédiatement distale de la dent du milieu

1/2

Bloc incivo-canin et 1è prémolaires

2 injections, 1 de chaque coté entre la 4 et la 3

1 /2 par côté

Figure 13 : Dosages mandibulaires (d’après Malamed (24)) Nombre de dents anesthésiées

Site d’injection Dose en carpule

1 dent Immédiatement distale ou mésiale

1/4

2 dents adjacentes Entre les 2 dents 1/4

4 dents adjacentes Au milieu des 4 dents 1/2 Jusqu’à 8 dents du même côté

Au milieu des 8 dents 1

Figure 14 : Dosages maxillaires (d’après Malamed (24)) IV.6. TAUX DE REUSSITE (2-3-12-26-30-34-40-49) Différentes études ont été faites pour étudier les taux de réussite de l’anesthésie intraosseuse :

• Leonard a réussi 88% de ses extractions avec une anesthésie intraosseuse. • Coggins et coll. ont obtenu un taux de réussite de 75 à 93% avec injection de 1.8ml

de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine pour une anesthésie en première intention sur différents groupes de dents au maxillaire et à la mandibule et ce grâce à l’utilisation d’un test de vitalité pulpaire électrique : - 93% pour les 1è molaires et 2è molaires maxillaires - 68% pour les 2è prémolaires maxillaires - 88% pour les canines maxillaires - 73% pour les incisives centrales maxillaires

- 90% pour les incisives latérales maxillaires - 90% pour les 2è molaires mandibulaires

- 75% pour les 1è molaires mandibulaires - 52% pour les 2è prémolaires mandibulaires - 58% pour les canines mandibulaires - 78% pour les incisives latérales - 73% pour les incisives centrales mandibulaires

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Figure 15 : Tableau récapitulatif (d’après Coggins(3))

• De même Gallatin et coll. ont un taux de réussite de 93% sur des premières molaires mandibulaires, 95% sur des deuxièmes molaires mandibulaires et 83% sur des deuxièmes prémolaires mandibulaires, les tests de vitalité ont été effectués grâce à un test de vitalité électrique. De plus dans cette étude ils ont comparé les 2 systèmes

X-typ® et Stabident® et ils n’ont pas trouvé de différences quant à l’efficacité de l’anesthésie.

• Reploge et coll. ont comparé l’utilisation de la lidocaïne à 2% et 1/100 000è

d’épinéphrine et de la mépivacaïne à 3% et ils ont obtenu un meilleur taux de réussite et une anesthésie plus longue avec la lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine pour une anesthésie intraosseuse des premières molaires mandibulaires réalisée en première intention.

• Dunbar et coll. ont obtenu un taux de réussite de 100% avec association d’une

anesthésie classique du nerf alvéolaire inférieur et d’une anesthésie intraosseuse. • Nusstein et coll. ont injecté en intraosseux 1.8ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è

d’épinéphrine en complément d’une anesthésie classique sur des dents présentant une pulpite irréversible et ont eu 88% de réussite avec l’anesthésie intraosseuse. Ils ont refait une étude similaire avec le système X-typ® et ont obtenu une réussite de 82%, les échecs étant imputés à la fuite de solution anesthésique dans la cavité buccale.

• Parente et coll. ont obtenu des résultats similaires sur des dents avec pulpite

irréversible ayant eu en 1è intention une anesthésie classique ayant échouée.

• Reismann et coll. ont injecté, en complément d’une anesthésie classique utilisant de la lidocaïne à 2% et 1 100000è d’épinéphrine sur des molaires mandibulaires présentant une pulpite irréversible, 1.8ml de mépivacaïne à 3% et ont obtenu un taux de réussite supérieur, 80% alors que sans l’anesthésie intraosseuse, il n’avait que 25%. Une seconde injection intraosseuse un peu plus tard augmente ce taux à 98%.

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• Chamberlain et coll. ont injecté 1,5ml d’une solution de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine pour anesthésier des molaires et prémolaires inférieurs et ils ont pu dans 95% des cas faire les soins nécessaires.

Une étude faite par 3 chirurgiens dentistes sur 529 anesthésies transcorticales réalisées en première intention utilisant le système Quicksleeper® a démontré un taux de réussite de 96% et ce pour 357 tailles de cavités, 110 pulpectomies et 62 extractions dont 70 pulpites, 54 dents infectées et 405 dents asymptomatiques. Les taux de réussite variant de 41 à 100%, ces études ont toutes été faites chez l’adulte et certaines d’entre elles ne concernent pas des actes thérapeutiques mais des tests de vitalité sur des dents exemptes de pathologies pour certaines, ce qui ne permet pas d’augurer la sensibilité réelle lors d’un acte tel que l’extraction sur dent infectée ou une endodontie sur dent avec pulpe inflammatoire .

Figure 16 : Etudes antérieures sur les anesthésies transcorticales chez l’adulte (d’après Sixou (34))

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Figure 17 : Tableau récapitulatif des différentes études faites sur l’anesthésie intraosseuse en

première intention (d’après Brown (1))

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Figure 18 : Tableau récapitulatif des différentes études faites sur l’anesthésie intraosseuse faite en

deuxième intention (d’après Brown (1)) IV.7. ELIMINATION PLUS RAPIDE DE L’ANESTHESIQUE (17) L’anesthésie intraosseuse permet de déposer la solution anesthésique directement dans la moelle osseuse qui est une zone richement vascularisée. La vitesse d’absorption est donc plus rapide que pour une anesthésie classique et par conséquent la durée de l’anesthésie est donc plus courte, de 15 à 30mn en fonction de la quantité déposée. Le patient ne reste plus donc des heures avec l’inconfort d’une anesthésie. IV.8. POSSIBILITE D’ANESTHESIER EN MILIEU INFLAMMATOIRE (5) Lors de l’inflammation, le PH passe de 7.4 à 5.6, ce qui affecte l’action de l’anesthésique. Lors du dépôt de l’anesthésique, l’acidité diminue son efficacité en concentrant l’anesthésique notamment les cations positifs : forme RNH+ par rapport à la forme non chargée, basique : RN. C’est la forme basique qui permet la pénétration de l’anesthésique et donc son action. Si on injecte par exemple un anesthésique avec un Pka de 7.9, on aura formation de 75% de la forme acide et 25% de la forme basique.

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Avec l’inflammation, l’acidité entraîne la formation de 99% de forme acide et 1% de forme basique, ce qui affecte l’action de l’anesthésique. Il y aura donc moins de cations intracellulaires ce qui va bloquer les pompes à sodium. Une des solutions serait de déposer une plus grande quantité d’anesthésique, ce qui aboutirait à une formation plus importante de la forme basique qui serait peut être suffisante pour passer et anesthésier. L’autre solution serait d’injecter à distance de la zone inflammatoire, le pH étant moins acide et n’entraverait pas ainsi l’effet de l’anesthésique. L’anesthésie transcorticale permet de déposer directement la solution au niveau de l’os spongieux en quantité suffisante, ce qui évite de la multiplication des injections qui diminueraient encore plus le pH. De plus, il est nécessaire d’utiliser un vasoconstricteur afin que l’efficacité soit optimum. IV.9. CONFORT DU PATIENT (41) Selon Brown et Dunnbar et coll., 85 à 90 % des sujets ont eu des douleurs allant de modérées à pas de douleurs. Comparons le confort du patient avec les autres méthodes d’anesthésies :

- anesthésie para-apicale : l’engourdissement des tissus mous périphériques est d’autant moins bien perçu par le patient qu’il se situe dans une région plus antérieure.

De même la sensation de «palais en carton» engendrée par l’anesthésie palatine est assez mal acceptée par le patient qui voit sa déglutition perturbée pendant une demi-heure.

- anesthésie tronculaire : le signe de Vincent et l’anesthésie engendrés par une tronculaire à la lingula mandibulae peuvent durer trois heures.

IV.10. DUREE DE l’ANESTHESIE (1-12) Le temps d’action dépendra de la quantité injectée et de l’utilisation d’un vasoconstricteur ainsi que de sa concentration. Gallatin et coll. ont injecté 1.8ml d’une solution anesthésique de 2 % de lidocaïne et 1/100 000è d’épinéphrine en intraosseux et ont constaté que 76% des patients été toujours anesthésiés après 30 minutes et 51% après 60 minutes. Dunbar et coll. et Guglielmo et coll. ont utilisé l’anesthésie intraosseuse en complément sur les 1è molaires mandibulaires et 85 à 90% des patients étaient toujours anesthésiés au bout de 60 minutes. Coggins a trouvé que l’efficacité déclinait au bout de 60mn après injection de 1.8ml d’une solution anesthésique de 2 % de lidocaïne et 1/100 000è d’épinéphrine. Replogue a comparé l’utilisation de 1.8ml de 2 % de lidocaïne et 1/100 000è d’épinéphrine à 1.8ml de mépivacaïne à 3%. A 20 minutes, 62% des patients étaient encore anesthésiés avec les vasoconstricteurs contre 24%, à 30 minutes 52% pour les premiers contre 17% et à 45 minutes 29% contre 7%.

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Si les soins se portent sur plusieurs dents, il faut commencer par celle qui est le plus éloignée du point d’injection car la durée de l’anesthésie sera moins importante. De plus si en cours de soins, on s’aperçoit que la durée n’est pas suffisante il est possible de faire un complément d’anesthésie. V. INCONVENIENTS V.1. CORTICALE EPAISSE (40) Lorsque la corticale est trop épaisse ou trop dure, on est dans l’impossibilité mécanique de traverser la corticale, cela représente à peu près 4% des cas. D’où la nécessité de faire une radio préopératoire afin d’estimer l’épaisseur de la corticale. Si l’os est dense l’injection doit être lente afin de ne pas créer de surpression ce qui entraînerait une douleur Etude de la structure osseuse Chaque praticien sait que l'anatomie maxillaire et mandibulaire est éminemment variable en terme de volume et de forme. Cependant, la structure d'un os est constante, à savoir : un os spongieux trabéculaire enveloppé par une corticale. Cette structure intéresse particulièrement le praticien qui réalise une anesthésie transcorticale puisque son acte consiste à traverser la corticale pour injecter dans l'os trabéculaire. Si la structure est constante, la qualité de ses différents constituants est variable. Cette approche de la qualité de l'os a été faite par les implantologistes et plus particulièrement par Brånemark. Brånemark propose une classification de la qualité de l'os en quatre catégories.

Figure 19 : Classification de Brånemark (d’après une source internet provenant du site DHT)

(1) - presque la totalité de l'os est composé d'os compact homogène. (2) - une épaisse couche d'os compact entoure un noyau d'os trabéculaire dense. (3) - une mince couche d'os compact entoure un noyau d'os trabéculaire dense. (4) - une mince couche d'os cortical entoure un noyau d'os trabéculaire peu dense. Il est évident que les traversées et les injections de ces 4 types d'os seront très différentes. C'est la raison pour laquelle le praticien débutant en anesthésie transcorticale devra intégrer ces différentes variations de structure osseuse pour savoir reconnaître dès les premières

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rotations le type d'os devant lequel il se trouve. Il pourra ainsi comprendre très rapidement les problèmes qu'il rencontre ou qu'il risque de rencontrer.

La qualité (1) de l'os décrite par Brånemark est rare. Elle se traduit par une grande difficulté à traverser la corticale. - Cette traversée peut se révéler impossible (os marmoréen). Dès la troisième rotation, le praticien perçoit que son aiguille n'est pas 'prise' dans l'os.

Figure 20 : Image uniforme de la structure osseuse La lamina dura de l'alvéole se confond avec l'os trabéculaire (d’après une source

internet provenant du site DHT)

La qualité (2) laisse supposer une traversée de corticale moins laborieuse, mais qui nécessitera certainement un retrait total de l'aiguille

- La perception de la traversée de la corticale sera absente ou faible.

- l'injection dans un os trabéculaire dense sera plus difficile.

- Au début de l'injection, une douleur peut subvenir, due à la surpression engendrée par la densité de l'os spongieux qui rend difficile la diffusion de l'anesthésique.

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Figure 21 : Lamina dura à peine perceptible Face mésiale de la 7 - Face distale de la 6 (d’après une source internet provenant du site

DHT)

La qualité (3) nous laisse envisager une perforation de corticale facile (quatre à cinq rotations). - Un petit retrait partiel (1 mm) de l'aiguille permettra de créer devant l'extrémité de celle-ci un 'vide' qui évitera la plupart du temps le sursaut du patient. - l'injection se fait comme précédemment avec lenteur pour ne pas générer de douleur.

Figure 22 : Lamina dura bien individualisée Trabéculations radiologiquement visibles (d’après une source internet provenant du

site DHT)

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La qualité (4) nous permettra une perforation extrêmement facile : 1 ou 2 rotations au maximum. - La perception du passage dans l'os spongieux sera très nette. - L'injection sera faite immédiatement, sans précaution particulière. - Le problème qui peut survenir est une fuite d'anesthésique au niveau de la corticale, fuite due à une ovalisation du trou causée par une extrémité d'aiguille mal centrée. En effet, une corticale peu épaisse ne 'sertit' pas suffisamment l'aiguille et l'excentration de celle-ci peut déformer le trou, déformation par laquelle l'anesthésique peut refouler.

Figure 23 : Lamina dura peu dense Trabéculations larges (d’après une source internet provenant du site DHT)

Après cette étude théorique des différents cas cliniques possibles, on peut dire que :

o Dans la pratique, la qualité 3 est la plus fréquente, suivie par la qualité 4 et 2. o Quelle que soit la configuration, l'aiguille doit être 'accompagnée' dans son

action de perforation sans être poussée. o La vérification du centrage de l'aiguille peut être utile pour prévenir les fuites

dans les cas de corticale de faible épaisseur.

Perception d’un déclic lors de la perforation de la corticale

Le praticien sent-il toujours le 'déclic' lorsque l’aiguille qui traverse la corticale osseuse débouche dans l’os spongieux ?

Dans la grande majorité des cas, on sent nettement ce 'déclic'. Quelquefois de façon très légère et exceptionnellement pas du tout.

Ce 'déclic' signale le passage brutal de l’extrémité de l’aiguille, de l’os compact dans l’os spongieux. C’est ce phénomène qui indique que la corticale a été traversée et que l’injection transcorticale peut débuter.

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La perception de ce 'déclic' peut être faible ou inexistante pour deux raisons :- On passe de la corticale vestibulaire à la lamina dura de l’alvéole. Dans ce cas, on reste dans l’os compact. Ceci indique une mauvaise orientation de l’aiguille ou un mauvais positionnement du point de perforation. Cette configuration entraîne l’impossibilité d’injecter.

Figure 24 : Mauvais positionnement de l’aiguille dans la lamina dura (d’après une source internet provenant du site DHT)

La densité de l’os spongieux est très élevée et se rapproche de la densité d’une corticale. Cette constitution osseuse se voit très bien à l’examen radiologique.

Figure 25 : Os spongieux très dense, trabéculations très serrées (d’après une source internet provenant du site DHT)

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Figure 26 : Os spongieux très 'aéré', trabéculations très lâches (d’après une source internet provenant du site DHT)

Figure 27 : Lamina dura dense et épaisse (d’après une source internet provenant du site DHT)

Cette configuration a deux répercussions :

-Perception du 'déclic' faible ou inexistante

-Injection pouvant être douloureuse à vitesse normale. Nécessité d’injecter plus lentement pour laisser à l’os le temps d’absorber le volume d’anesthésique sans créer de compression, synonyme de douleurs.

En conclusion : Il est nécessaire de faire une radiographie avant l’anesthésie et de l’observer pour savoir dans quel type d’os on se situe et permettre de s’orienter vers une autre technique ou changer le point de perforation si la densité de l’os n’est pas adéquate.

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V.2. DIFFICULTE A RETROUVER LE POINT DE PERFORATION

Afin d’éviter cela, il est conseillé de pénétrer si possible dans la partie inférieure de la gencive kératinisée. Il faut essayer de garder les mêmes points d’appuis, repérer la perforation grâce à la présence du point saignant. V.3. LES SUITES OPERATOIRES IMMEDIATES V.3.1. Augmentation du rythme cardiaque (1-2-12-17-19-32-49) Elles consistent dans la perception, par le patient, d’une tachycardie. Cette tachycardie est transitoire, il est bon de prévenir le patient, avant l’anesthésie, pour qu’une sécrétion de catécholamines ne vienne pas se surajouter à l’action du vasoconstricteur. L’augmentation du rythme cardiaque est comprise entre 12 et 32 BPM. Il n’a pas été constaté d’effets significatifs sur la pression sanguine systolique et diastolique. Ces effets sur le système cardio-vasculaires s’expliquent par l’absorption plus rapide de l’anesthésique. Une étude a été faite par Replogle et coll. afin de connaître les effets sur le système cardiovasculaire d’une injection intraosseuse d’une solution anesthésique de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine et d’une solution de mépivacaïne à 3%. Cette étude a été faite en double aveugle sur 42 sujets en bonne santé, 25 hommes et 17 femmes âgés de 18 à 39 ans mais une majorité ont autour de 25 ans, avec injection de 1.8ml d’une solution anesthésique de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine ou d’une injection de 1.8ml d’une solution de mépivacaïne à 3%. Ces injections se sont faites sur 2 rendez-vous avec au moins 2 semaines d’intervalle avec une injection différente de la première au 2è rendez-vous. Les sujets ont été branchés sur monitoring afin de visualiser et de mesurer le rythme cardiaque, la pression artérielle, la pression systolique et diastolique avant et après l’injection. Les résultats ont été les suivants :

• 28 sujets soit 67% des patients ont eu une tachycardie objective attribuée à l’épinéphrine avec un retour à la normale en 4mn pour 22 d’entre eux soit 79%.

• 25 sujets ont ressenti de façon subjective cette tachycardie

• 4 sujets ont ressenti une tachycardie alors qu’il n’y en avait pas

• Augmentation du rythme cardiaque de 28 BPM avec une injection de 18 µg

d’épinéphrine soit 1.8ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine, cette augmentation est plus importante que pour une anesthésie non intraosseuse utilisant la même quantité d’épinéphrine

• Le rythme cardiaque le plus important constaté est de 97 BPM, la moyenne se situant

entre 75 et 136 BPM

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• Il n’y a pas de différence significative sur le rythme cardiaque après injection de la

mépivacaïne à 3%, on constate une augmentation du rythme cardiaque de 4 BPM 2mn après l’injection sur 13 patients.

• Il n’y a pas de différence significative sur la pression artérielle, la pression systolique et

diastolique entre les injections de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine et celles de mépivacaïne à 3%.

Cinq autres études ont démontré une augmentation du rythme cardiaque :

• 4 BPM en injectant 20 µg d’épinéphrine • 10 à 15 BPM en injectant 45 à 80 µg d’épinéphrine

• 21 BPM en injectant 144 µg d’épinéphrine

De même, Early a constaté des effets sur le système cardiovasculaires quand l’anesthésique contient de l’épinéphrine. Chamberlain et coll. ont effectué une injection de 2% de lidocaïne à 1/100 000è d’épinéphrine sur 20 adultes qui avaient tous besoin d’un soin et qui ne présentaient pas de contre indications à l’épinéphrine et ils ont effectué 5 mesures : -après l’anesthésie muqueuse -après le perforation de la corticale -après l’infiltration -3 mn après l’infiltration -6 mn après l’infiltration Ils n’ont pas constaté de changements de la pression sanguine et du rythme cardiaque sauf après l’injection avec une augmentation de 12 BPM, avec un retour à la normale après 3 minutes.

Figure 28 : Effets cardiovasculaires d’une anesthésie intraosseuse mandibulaire (d’après Chamberlain (2))

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Lilienthal et Reynolds ont démontré une augmentation :

• du rythme cardiaque de 22 BPM après injection de 0.9ml de lidocaïne à 2% et 1/80 000è d’épinéphrine, approximativement 11µg d’épinéphrine ou avec de 0.9ml de prilocaïne à 4% et 1/200 000è d’épinéphrine, approximativement 4,5µg d’épinéphrine

• de la pression sanguine

On a un retour à la normale au bout de quelques minutes. Smith et Pashley ont constaté une augmentation de 10 à 20% du rythme cardiaque après injection de 0.3ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine, approximativement 3 µg d’épinéphrine. Guglielmo et coll. ont décrit une augmentation du rythme cardiaque de 23à24 BPM, après supplémentation d’une anesthésie intraosseuse de 1.8ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine ou de 2% de mépivacaïne et 1/20 000 de levonordefrine, chez 80% des sujets. Stabile et coll. ont trouvé, après supplémentation d’une anesthésie intraosseuse de 1.8ml de 1.5% d’étidocaïne et 1/200 000è d’épinéphrine, une augmentation du rythme cardiaque de 32BPM chez 90% des sujets. Gallatin et coll. ont eu une perception subjective de tachycardie chez 85 % des patients avec le système Stabident® et 93% avec le système X-typ®. Replogue et coll. ont eux eu 60 % de perception subjective et Coggins et coll.75%. Cette augmentation du rythme cardiaque a peu de signification clinique chez des patients en bonne santé, généralement ils l’imputent au stress mais ils doivent être prévenus pour diminuer leur anxiété. A cela s’ajoute une réponse individuelle à l’épinéphrine, en effet 6 patients ont eu une augmentation du rythme cardiaque pendant 6 à 22mn. Peut on parler de sensibilité à l’épinéphrine et si oui qu’est ce que cela induit ? Il faut donc prévenir les patients que le retour à la normale peut prendre plus de temps chez certaines personnes. On peut aussi utiliser des anesthésiques moins dosés en vasoconstricteur comme la bupivacaine à 0,5% et 1/200 000è d’épinéphrine, la prilocaïne à 4% et 1/200 000è d’épinéphrine ou l’étidocaïne à 0,5 % et 1/200 000è d’épinéphrine. Aucune disrythmie n’a été constatée mais d’autres études ont montré le contraire :

• Barkin et Middleton ont injecté de la lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine et ont trouvé des disrythmies préopératoires et peropératoires chez 16% de leurs patients.

• Abraham-Inpijn et coll. ont injecté de la lidocaïne à 2% et 1/80 000è d’épinéphrine pour

pratiquer des extractions chez des patients normotendus et hypertendus, 8% des patients hypertendus ont eu des disrythmies.

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• Contradictoirement, Haase et coll. ont injecté de la lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine sur des patients ayant des maladies cardiaques et n’ont constaté aucune disrythmie.

• De même Vanderheyden et coll. ont injecté de la lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine

sur des patients ayant des maladies cardiaques et n’ont pas constaté d’ischémie cardiaque (cause des disrythmies).

D’autre part Wood et coll. ont mesuré la concentration sanguine veineuse de lidocaïne après injection classique et intraosseuse de 1.8ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine. Les prélèvements sanguins ont été faits 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30,45 et 60mn après les injections. Ils n’ont pas trouvé de différences significatives entre les 2 types d’anesthésie. Le pic plasmatique de lidocaïne pour l’infiltration a été constaté au bout de 2mn à une valeur de 1.07µg/ml contre 1.05µg après 5 mn pour l’anesthésie intraosseuse.

Figure 29 : Principales concentrations plasmatiques de lidocaïne après infiltrations et anesthésie intraosseuse (d’après Wood (49)) Ils ont voulu aussi comparer l’augmentation du rythme cardiaque entre une infiltration et une anesthésie intraosseuse, ils n’ont pas constaté d’augmentation lors de l’infiltration contrairement à l’anesthésie intraosseuse. Augmentation du rythme de 8 à 9 BPM.

Figure 30 : Mesure du rythme cardiaque : Période 1 : toutes les 2mn, 8mn avant injection Période 2 : toutes les 15sec durant l’injection, pendant 2mn Période 3 : toutes les 15 sec durant 2mn, après l’injection Période 4 : toutes les 2mn durant 32mn après l’injection (d’après Wood (49)) D’autres auteurs ont mesuré les concentrations plasmatiques de lidocaïne et les mesures sont comprises entre 0.22 et 2µg après administration de 20 à 160mg de lidocaïne.

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Jurevic et coll. ont mesuré une concentration plasmatique de 0.5 à 3.8µg/ml après injection de 48 à 180mg de lidocaïne sur des enfants âgés de 5 à 12 ans. Quant à Cannell et Cannon, ils ont injecté 20mg de lignocaïne et 1/80 000è d’épinéphrine et ont mesuré une concentration plasmatique de 0.5µg/ml. Tucker et Mather ont déterminé le taux de toxicité de la lidocaïne entre 5 et 10µg/ml. Tucker et Malamed considèrent qu’il y a des effets toxiques sur le système nerveux central au dessus de 4.5µg/ml. Conclusion Augmentation transitoire du rythme cardiaque avec un retour à la normale au bout de quelques minutes avec l’utilisation de vasoconstricteur Pas d’effets sur la pression systolique et diastolique Pas de différences significatives entre la concentration plasmatique de lidocaïne entre une anesthésie intraosseuse et une infiltration au niveau du bloc maxillaire

Figure 31 : Tableau récapitulatif des effets de l’anesthésie intraosseuse réalisée en première intention (d’après Brown (1))

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Figure 32 : Tableau récapitulatif des effets de l’anesthésie intraosseuse réalisée en deuxième intention (d’après Brown (1))

V.3.2. Douleurs immédiates (1-3) Leonard n’a eu que quelques patients qui ont ressenti une douleur pendant l’injection. Coggins et coll. ont demandé à leurs patients de classer les douleurs ressenties en 4 groupes, pas de douleurs, douleurs légères, perceptibles mais pas inconfortables, douleurs modérées, inconfortables mais supportables, douleurs sévères, insupportables et ce en fonction des différentes étapes: - Lors de la perforation : de 2 à 20% de douleurs légères : de 0 à 5% de douleurs modérées : aucune douleur sévère - Lors de l’insertion de l’aiguille : de 2 à 15% de douleurs légères : de 0 à 8% de douleurs modérées : aucune douleur sévère

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- Lors de l’injection de l’anesthésie : de 12 à 30% de douleurs légères : de 0 à 15% de douleurs modérées : de 0 à 2% douleurs sévères Les taux les plus élevés étant obtenus sur les premières molaires mandibulaires. 2 à 30% de douleurs légères, de 0 à 15% de douleurs modérées et de 0 à 2% douleurs sévères. Ces taux sont variables en fonction de la dent anesthésiée Replogue et coll. ont quant à eux reporté 2-7 % de douleurs modérées et 0-2 % de douleurs sévères. Dunbar et coll. ont 2 à 12 % de douleurs faibles à modérées. Pour Reisman et coll., 9% de douleurs modérées à sévères pendant la perforation, 27% de douleurs modérées et 6 % de douleurs sévères pendant l’injection. Nusstein et coll. ont reporté 8% de douleurs modérées à sévères pendant la perforation et 4% de douleurs sévères pendant l’injection. Dunbar et coll. ont eu 8% de douleurs légères suite à une anesthésie intraosseuse réalisée en 2è intention après une anesthésie à la lingula mandibulae. Lors de la perforation, si le patient ressent une douleur c’est que l’anesthésie muqueuse n’est pas efficace. Si la perforation se fait en muqueuse libre, il faut attendre la diffusion de l’anesthésie jusqu ‘au périoste. Dans un os dense, l’injection doit se faire lentement pour éviter les douleurs. Il peut également y avoir l’apparition d’un hématome sous-gingival notamment en muqueuse libre, celui-ci apparaît de suite après la perforation et n’a pas de conséquences post-opératoires. V.4. SUITES OPERATOIRES DIFFEREES (1-3-5-40-41-50) Elles sont pour la plupart du temps inexistantes car l’anesthésie muqueuse se fait en pleine masse gingivale et la perforation de la corticale s’effectue en pleine masse osseuse. La perforation faite a une surface qui est 700 fois plus petite que celle laissée par une extraction et se fait dans une gencive saine, le risque d’infection est donc minime, d’autant plus que le matériel utilisé est stérile. Les quelques suites observées sont dues à des corticales épaisses qui génèrent, après perforation, un volume de copeaux osseux plus important. Cela entraîne une petite inflammation gingivale qui entraîne une sensibilité à la palpation. Si la perforation est trop rapide, il y a un échauffement de l’os qui peut entraîner des douleurs post-opératoires. Ces quelques suites se situent préférentiellement à la mandibule, dues à l’épaisseur plus importante de la corticale.

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Pas de nécrose osseuse, gingivale ou pulpaire, mais possibilité de survenue d’un hématome au point de pénétration résolue en 7 jours. Bourke n’a pas eu d’incidence d’infections Dunbar a constaté une douleur post-opératoire dans 2 % des cas, un petit gonflement de la gencive dans 3% des cas et une sensation d’hyperocclusion dans 10% des cas. Quant à Parente il a eu 1 patient sur 37 qui a ressenti une douleur légère post-opératoire. Coggins a reporté de 2 à15% de douleurs modérées à sévères, 1% ont eu la gencive meurtrie et douloureuse le problème a été résolu en 5 jours, 3% ont eu un abcès dont 2 cas a nécessité la prise d’antibiotique, les radios et la profondeur du sulcus étaient normales, au bout de 14jours tout est rentré dans l’ordre sans séquelles et 4% de sensations d’hyperocclusion. Replogue a quant à lui reporté de 2 à 10 % de douleurs modérées, 5% d’abcès et 13% de sensation d’hyperocclusion. La sensation d’hyperocclusion étant probablement due à une douleur de la zone anesthésiée causée par des dommages du ligament alvéolo-dentaire lors de la perforation ou à une inflammation de l’os. Ces études ont été faites avec les systèmes Stabident® et X-typ® qui de par leur rotation continue entraîne un échauffement plus important de l’os et donc des suites opératoires plus importantes que avec le système Quicksleeper® qui a une rotation discontinue. V.5. CONSIDERATION À PRENDRE EN COMPTE (5) V.5.1. Concernant l’anatomie

• au niveau des prémolaires mandibulaires : présence du foramen mentonnier, la perforation doit se faire à peu près à 2 mm de la gencive marginale

• au niveau du sinus maxillaire : l’injection à cet endroit n’entraîne pas de sérieuses

complications mais un inconfort et une anesthésie inadéquate en résultent

• espace inadapté entre les racines : un espace trop étroit ne permet pas de faire une bonne perforation

• certains auteurs préconisent d’éviter l’injection entre les incisives centrales maxillaires et

mandibulaires en raison d’une quantité d’os spongieux insuffisant à cet endroit, ce qui rend l’anesthésie un peu plus difficile à réaliser mais pour autant elle se pratique quotidiennement avec une efficacité résultant de la diffusion de l’anesthésique, une demi-cartouche permettant d’anesthésier les 4 incisives et une cartouche tout le bloc incivo-canin

• dent de sagesse incluse en position horizontale

• existence d’un balcon osseux : la perforation doit se faire plus apicalement

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• dents sans circulation pulpaire due à une rétraction de la pulpe : il en résulte un déficit de diffusion de l’anesthésique, le canal distal sera anesthésié alors que les 2 mésiaux ne le seront pas, pour pallier cela il faudra injecter en mésial et distal, ou augmenter la quantité d’anesthésique ou bien si les racines sont divergentes perforer en interadiculaire

• os dense : l’injection doit se faire lentement pour laisser à l’os le temps d’absorber le volume

d’anesthésique sans créer de surpression sinon il y aura une douleur V.5.2. Concernant le patient Après l’injection, on a une augmentation du rythme cardiaque pendant 2 à 3 mn, il faut donc rassurer le patient et faire une injection lente. Il faut avoir à l’esprit que tout patient sain ou avec un traitement médicamenteux permettant d’avoir un état stable n’a pas de contre indication aux vasoconstricteurs et que la sécrétion de catécholamines engendrée par le stress et la douleur entraîne une toxicité bien plus importante. Au repos la sécrétion de catécholamines est de 0.014mm d’adrénaline soit l’équivalent de 1 carpule à 1/100 000è. De plus le bruit lors de la perforation est un facteur qui peut inquiéter le patient. V.6. MALADIE PARODONTALE ET MILIEU INFECTIEUX (5) Il faut faire attention à ne pas injecter dans un milieu parodontal évolutif ni dans un milieu infectieux afin de ne pas disséminer l’infection et entraîner une bactériémie. Si le patient a une attache gingivale réduite ou une sévère parodonpathie, l’anesthésie intraosseuse est contre indiquée. Dans le cas contraire, l’anesthésie est possible mais la perforation sera plus apicale, il faudra rechercher un contact osseux V.7. PRESSION EXERCEE (33) Shepherd and coll. ont mesuré sur des mandibules fraîches de chien une pression intraosseuse moyenne de 43.7 mm Hg avec un retour à la normale en 2-3 minutes après l’injection de l’anesthésique. La pression hydrostatique artérielle étant en moyenne de 14 mm Hg et la pression hydrostatique veineuse étant de 9 mm Hg. Cet excès de pression peut entraîner douleur et inconfort pour le patient lors de l’injection.

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V.8. COMPLICATIONS (3-11-24) Les complications sont rares :

-séparation du perforateur et de la canule dans certains cas, le perforateur est aisé à enlever -fracture de l’aiguille qui se fait généralement à la base de l’aiguille, l’aiguille est facile à enlever avec une pince ou de précelles, pour éviter cela il faut éviter d’excentrer l’aiguille lors de la perforation -perforation de l’os lingual qui peut être prévenu par un bonne technique d’utilisation -inflammations et infections si les appuies sont continues avec une pression forte exercée -nécroses lors d’appuis continus à fortes pressions, dues à un échauffement osseux -perforation de racines dentaires, la dureté n’étant pas la même cela doit alerter le praticien, de plus l’atteinte du ligament alvéolo-dentaire est douloureuse contrairement à l’anesthésie intraosseuse qui doit ne pas l’être, une radiographie préopératoire permet d’éviter cela. Coggins et coll. ont essayé de perforer des racines de mâchoires de porc et ils ont constaté qu’il pouvait y arriver mais avec une très forte pression. -déchirement de la muqueuse libre, de bons points d’appui et une bonne prise de la seringue ou de la pièce à main sont essentiels

Figure 33 : Perforation linguale (d’après Malamed (24)) V.9. ECHECS (26) Les échecs sont dus à des corticales épaisses qui empêchent ainsi la diffusion de l’anesthésique en réduisant la surface d’os spongieux. De plus en fonction de la technique choisie, une fuite de la solution anesthésique dans la cavité buccale réduit l’efficacité de l’anesthésie par la diminution de la quantité injectée. VI. UTILISATION EN IMPLANTOLOGIE (15) L’utilisation de l’anesthésie transcorticale trouve son indication dans tous les actes de pose d’implant, unitaire ou multiple, tant à la mandibule qu’au maxillaire.

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Le Dr Guillaume Bernard a décrit 3 chirurgies implantaires où il a utilisé l’anesthésie transcorticale avec succès :

-pour la pose d’implants -pour la greffe préimplantaire et la disjonction osseuse -pour le traitement des complications

VI.1. POSES D’IMPLANTS VI.1.1 Anesthésie muqueuse Elle est indispensable avant le décollement de la muqueuse recouvrant le site implantaire. La diffusion de l’anesthésie dans le territoire muqueux se fera sous contrôle visuel et correspondra à la zone d’incision. En effet, outre l’intérêt de dépérioster à minima une zone implantaire, l’anesthésie du site par cette technique se fera essentiellement par la diffusion progressive de l’anesthésie dans le revêtement muqueux. Du fait de la diffusion intraosseuse par les canaux intercommunicants jusqu’à la médula et au périoste, les tissus muqueux ne nécessitent pas d’être largement anesthésiés comme lors d’une anesthésie classique. Il en résulte une utilisation réduite du volume anesthésiant. VI.1.2. Anesthésie osseuse A la différence des procédés d’anesthésie classique en dentisterie opératoire, le site osseux implantaire est partiellement dégagé et permet d’être visualisé. Avant la pose de l’implant, il faut repérer une zone adjacente au territoire où sera mis l’implant pour éviter une brèche osseuse même si la perforation est d’un diamètre particulièrement réduit et sans conséquences. VI.1.3. Protocole clinique implantaire Au maxillaire : Les zones les plus fréquemment implantables s’étendent des régions incisives jusqu’au prémolaires et premières molaires, plus rarement au niveau des deuxièmes molaires. 1. Anesthésie muqueuse Elle débute par une anesthésie progressive du tissu muqueux sus-jacent.

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Figure 34 : Anesthésie de la muqueuse en zone centrale (d’après Guillaume (15)) 2. Anesthésie osseuse La composition de l’os maxillaire se caractérise par une paroi corticale mince. La perforation se fera : -soit de façon perpendiculaire à la paroi -soit sur le sommet de la crête, dans les régions molaire où les tissus jugaux peuvent gêner un positionnement perpendiculaire.

Figure 35 : Anesthésie transcorticale sur le sommet de la crête (d’après Guillaume (15))

Figure 36 : Pose de 5 implants Straumann. La muqueuse palatine n’a pas été décollée ni anesthésiée. Notez le faible saignement (d’après Guillaume (15)) Le patient ressent un engourdissement progressif du massif maxillaire s’étendant également à la paroi palatine grâce à la diffusion par les canaux de Havers.

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Le silence opératoire a été obtenu après l’injection d’une demi cartouche de scandinaïne sans vasoconstricteur à 3% pour un site rapproché de deux implants. Au-delà, pour 4 à 5 implants, une cartouche complète est suffisante après un délai d’attente de diffusion de 3 à 4mn. A la mandibule 1. Anesthésie muqueuse Le protocole d’injection est le même qu’au maxillaire.

Figure 37: Pose d’implant à la mandibule. Anesthésie muqueuse en zone centrale haute (d’après Guillaume (15)) 2. Anesthésie osseuse La perforation de la corticale plus dense impose une tenue ferme de la seringue pour perforer précisément la barrière osseuse. En cas d’édentation partielle, le point d’injection se fera dans l’espace interdentaire où la corticale est moins épaisse. Le passage dans le tissu spongieux est nettement ressenti. Il faut alors laisser l’aiguille s’enfoncer doucement dans la masse osseuse puis procéder à l’injection. Du fait du volume de la mandibule et de la présence de possibles innervations controlatérales à distance, il est recommandé d’injecter une cartouche progressivement tout en restant sur le même point de pénétration. Si une sensibilité demeure ou si l’anesthésie apparaît insuffisante, on peut procéder à une deuxième injection en déplaçant éventuellement le point d’injection. Là encore, l’anesthésie muqueuse linguale est peu utile du fait de la progression de l’anesthésie vers la médula.

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Figure 38 : L’hémi-mandibule droite a été anesthésiée de façon classique avec 3 cartouches de scandinaïne sans vasoconstriteur à 3% tandis que l’hémi-mandibule gauche a été anesthésiée par injection transcorticale d’une cartouche et demie (d’après Guillaume (15))

Figure 39 : Aspect du site implants posés (d’après Guillaume (15))

VI.1.4. Résultats Sur une période s’étalant de 2001 à 2003, près de 500 interventions ont été effectuées dont 60% à la mandibule et 40% au maxillaire avec un échantillonnage de 55% de femmes et 45% d’hommes. Seuls, 3 implants ont dû être retirés en raison d’une mobilité primaire avec absence d’ostéo-intégration sur un os de densité IV. Les quantités d’anesthésique sont de l’ordre d’une cartouche pour un site couvrant 3 implants. Le choix d’un anesthésique adrénaliné est préféré dans un site étendu et lorsque le saignement muqueux semble être important. VI.2. GREFFE PREIMPLANTAIRE ET DISJONCTION OSSEUSE Le recours aux greffes osseuses préimplantaires sous anesthésie locale ne cesse de croître, notamment dans le cas de disjonction osseuse ou de greffe d’apposition maxillaire ou mandibulaire. La difficulté rencontrée dans une greffe d’apposition est de maintenir une anesthésie confortable et efficace durant un délai de 2 heures.

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Si la prise du greffon peut être effectuée dans un premier temps, bien souvent le site de pose de greffe aura également été anesthésié au début de l’intervention. En anesthésie classique, il est souvent nécessaire de refaire un complément d’anesthésie préjudiciable à de nombreux égards : efficacité moindre des deuxièmes et troisièmes injections, tissus mous gorgés de liquide. Du fait du maintien in situ de l’anesthésie transcorticale dans la masse osseuse, l’efficacité de l’anesthésie est nettement améliorée et nécessite très rarement un complément. D’autre part, l’injection directe dans la masse osseuse évite d’avoir recours à une anesthésie périphérique et locorégionale plus désagréable pour le patient. Il n’a jamais été constaté de perte du greffon suite à ce type d’anesthésie.

Figure 40 : Anesthésie transcorticale pour prélèvement de greffon mentonnier corticospongieux (d’après Guillaume (15)) En cas d’aménagement d’une déficience osseuse par disjonction, l’anesthésie transcorticale permet d’obtenir un confort opératoire important. L’utilisation d’anesthésique adrénaliné comme la scandinaïne à 1/100 000è limite le saignement dans ce type de chirurgie où le suintement spongieux peut se révéler important tout en assurant un silence opératoire et ce sans préjudice sur la maturation du site osseux remodifié. VI.3. TRAITEMENT DES COMPLICATIONS La perte d’un implant s’accompagne souvent d’un processus infectieux de type péri-implantite ou cellulite locale. L’anesthésie des tissus muqueux est souvent incomplète et l’intervention s’avère très pénible pour le patient. Il en est de même pour le retrait de l’implant où l’innervation du tissu de granulation est dense et hémorragique. L’anesthésie transcorticale apporte une cessation de la douleur en un temps rapide tout en supprimant le risque de dissémination bactérienne lors d’injection en grande quantité de liquide anesthésiant dans les tissus mous périphériques. L’utilisation d’anesthésique adrénaliné diminue par ailleurs notablement le saignement fréquent dans ces pathologies.

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VII. UTILISATION CHEZ LES ENFANTS (34-41-46) L’anesthésie est indispensable pour les enfants qui viennent nous voir avec l’idée préconçue que « le dentiste fait mal ». Si l’on veut gagner leur confiance, il faut leur montrer dès la première séance que cette idée est fausse. Seule l’anesthésie permet ce renversement de situation. Actuellement, on parle beaucoup de prévention et de prophylaxie. Nous pensons que l’anesthésie est directement un facteur de prévention. La prévention consiste à éduquer le patient, à le motiver de façon que son hygiène personnelle et ses visites régulières lui évitent des traitements aussi radicaux que les extractions. De ce fait, n’ayant plus peur du dentiste, les enfants viendront plus facilement voir le dentiste et accepteront sans difficultés les soins nécessaires. L’anesthésie locale et régionale classique chez l’enfant se heurte à plusieurs obstacles d’ordre technique (modification des repères anatomiques en fonction de l’âge), physiologique (marge thérapeutique plus étroite que chez l’adulte) et bien sûr psychologique. Des risques non négligeables de morsure des tissus mous sont également présents. Les anesthésies juxta ou intraosseuses habituelles, intraseptale et intraligamentaire, sont utilisées par de nombreux praticiens, mais le plus souvent en complément d’une anesthésie para-apicale ou tronculaire. L’anesthésie transcorticale ou intradiploïdique assistée peut représenter une alternative intéressante. Elle nécessite une quantité d’anesthésique inférieure à celle nécessaire aux techniques transmuqueuses. Son caractère exclusivement intraosseux évite l’insensibilisation des tissus mous tout en permettant l’anesthésie d’une à plusieurs dents selon les sites. Le Dr Jean-Louis Sixou a réalisé un étude sur 83 enfants (38 filles, 45 garçons) âgés de 4 à 16ans pour un total de 113 sessions, 56 ont concerné des dents maxillaires, 57 des dents mandibulaires, 41 des dents permanentes, 67 des dents temporaires, 5 les 2, dans 19 cas l’anesthésie intraosseuse a été réalisé chez un patient sous sédation consciente à l’aide d’un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA).Ces enfants ne présentaient aucune pathologie générale, aucun risque infectieux, aucun trouble du comportement. Le système utilisé est le système Quicksleeper®. L’anesthésique utilisé est du chlorhydrate d’articaïne à 4% et 1/200 000è d’adrénaline (Alphacaïne N®)

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Figure 41 : Répartition par age des patients (d’après Sixou (34))

Figure 42 : Caractéristiques et efficacité des anesthésies réalisées (d’après Sixou (34))

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Figure 43 : Caractéristiques des échecs (d’après Sixou (34)) VII.1. RESULTATS

La pénétration intra-corticale a toujours été obtenue après une seule rotation de l’aiguille (2,69 secondes). La quantité moyenne de solution anesthésique injectée était de 0,81 +/- 2,8 ml soit 0,45 carpule en moyenne. Les soins et extractions ont été possibles dans 97 cas (85,8%), dont 85 cas a concerné un acte unique, 11 cas a concerné deux actes et 1 cas trois actes. Le comportement de 7 enfants (6,2%) n’a pu permettre d’évaluer l’efficacité de l’anesthésie : crise de panique, refus de soins…Ces enfants avaient 10 ans ou moins dont 4 dans la tranche 4/5 ans et les soins concernaient dans 6 cas des dents temporaires et dans un cas 1 dent temporaire et 1 dent permanente. Lorsque ces patients ne sont pas pris en compte, le taux de réussite est de 91,5% (97/106 et d’échecs de 8,5% (9/106) :6 concernent des patients angoissés ou phobiques en particuliers des extractions pour raison orthodontique ou infection. Le taux d’échecs est comparable à la mandibule, 5 cas, et au maxillaire, 4 cas. Lorsque seuls les cas évaluables sont analysés, le taux global de réussite est de 92,4% (110/119), 93,1% (67/72) pour les dents temporaires :

-97,7% en endodontie (42 /43), -100% en soins conservateurs (10/10), - 78,9% en extractions (15/19)

91,5% pour les dents permanentes :

-100% en endodontie (6 /6), -63,9% en soins conservateurs (31/33), -75% en extractions (6/8)

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Pour les patients sous sédation consciente, un cas n’a pas pu être évalué, pour les 18 autres cas, le taux de réussite est de 94,4% (17/18), le seul cas d’échec étant un patient présentant une phobie de l’anesthésie. Une anesthésie légère au niveau des muqueuses a été constatée dans 8 cas (7,1%), il s’agissait à chaque fois d’une anesthésie effectuée à la mandibule (signe de Vincent). Aucune douleur post-anesthésie n’a été rapportée lors des séances de suivi des patients, de même qu’aucune lésion muqueuse post-anesthésie n’a été constatée ou rapportée. Aucun cas d’auto-morsure des muqueuses n’a été noté. VII.2. AVANTAGES La physiologie, l’anatomie de la bouche et la psychologie des enfants différent de celles de l’adulte, l’anesthésie intra-buccale peut poser chez eux des problèmes particuliers. Les anesthésies intra-muqueuses sont les méthodes de référence et les plus fréquemment utilisées par les praticiens chez l’enfant. Elles comprennent les anesthésies para-apicales et tronculaires et s’accompagnent de risques non négligeables d’auto-morsure. L’utilisation de la seringue rend l’abord psychologique difficile et l’injection peut s’accompagner de douleurs. Le nombre de rotation de l’aiguille pour perforer la corticale n’est que d’une seule due à la moindre densité de l’os Diminution des doses injectées : 0,81 +/- 2,8 ml soit 0,45 carpule en moyenne Aucune douleur post-anesthésie n’a été rapportée Aucune lésion muqueuse post-anesthésie n’a été constatée, ni rapportée Il a été constaté une légère anesthésie des muqueuses dans 8 cas Aucun cas d’auto-morsure n’a été constaté. VII.3. INCONVENIENTS

• Faisabilité technique car la petite taille de la cavité buccale peut ne pas permettre l’accès dans certaines zones

• Les vibrations de la phase de rotation de l’aiguille peuvent surprendre désagréablement le patient et influer sur sa perception de l’anesthésie

• Eviter de perforer en interadiculaire pour éviter de léser le sac péricoronaire de la dent définitive

VIII. ANESTHESIE INTRAOSSEUSE PALATINE : NOUVELLE VOIE D’APPROCHE L’anesthésie transcorticale permet d’anesthésier au maxillaire jusqu’à 6 dents avec le même point d’injection. Ce qui réduit l’anesthésie d’un maxillaire à 3 points privilégiés : le point interincisif et les points situés entre la première molaire et la deuxième prémolaire droite et gauche. Le point interincisif n'offre pas de difficultés majeures et permet d'anesthésier le bloc incisivo-canin en entier.

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Le point d’injection situé entre la deuxième prémolaire supérieure et la première molaire offre quelquefois des difficultés dues à une proximité radiculaire ou à une commissure labiale peu extensible. L'étude anatomique de cet espace interdentaire nous permet d'apporter la solution à cette difficulté. Quelquefois, une radiographie entre la 2è prémolaire et la 1è molaire, montre entre les deux racines vestibulaires un espace très restreint où les deux corticales alvéolaires peuvent être accolées et donc empêchent toute injection. Si on observe une vue occlusale de cet espace, on constate que cet espace est plus large en palatin qu'en vestibulaire. Ceci est dû au fait qu'en vestibulaire il y a deux racines et qu'en palatin, il n’y a qu'une seule racine. Cette analyse est aussi valable pour l'espace palatin situé entre la première et la deuxième molaire. L'injection dans cet espace semble donc plus rationnelle par un accès palatin. Cette nouvelle voie d'injection est actuellement à l’étude et permettrait de résoudre les difficultés posées par des espaces osseux interadiculaires de faible largeur ou/et une bouche étroite. IX. UTILISATION DES VASOCONSTRICTEURS (32-37-39) Comme pour toutes anesthésies, la question quant à l’utilisation des vasoconstricteurs se posent. La décision sera prise après examen médical et interrogatoire du patient comme pour toute anesthésie. Il faudra prendre en compte 4 paramètres, l’efficacité de l’anesthésie, la sensibilité à l’épinéphrine, les antécédents médicaux et les traitements en cours. IX.1. EFFICACITE DE L’ANESTHESIE Replogue et coll. ont trouvé que 1.8ml de 3% de mépivacaïne est moins efficace que 1.8ml de 2% de lidocaïne à 1/100 000è d’épinéphrine : 45% de réussite contre 75% Nusstein et coll. ont eux une réussite de 90% en injectant en 2è intention 1.8ml de 2% de lidocaïne à 1/100 000è d’épinéphrine sur des dents mandibulaires postérieures avec pulpite irréversible ayant eu une anesthésie classique en 1è intention ayant échouée. Contre 80% de réussite pour Reisman et coll. avec 1.8ml de 3% de mépivacaïne dans les mêmes conditions. IX.2. SENSIBILITE A L’EPINEPHRINE Certains patients ont eu des réactions suite à une anesthésie conventionnelle contenant de l’épinéphrine. En effet ils ont ressenti de façon importante une accélération du rythme cardiaque bien que transitoire, ces patients refusent les vasoconstricteurs à base d’épinéphrine et se disent allergiques. Sachant que pour une anesthésie intraosseuse ces effets sont potentialisés il vaut mieux utiliser la mépivacaïne à 3%.

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IX.3. ANTECEDENTS MEDICAUX Le dernier consensus sur l’utilisation des vasoconstricteurs en odontologie établit une contre-indication absolue des vasoconstricteurs dans les phéochromocytomes et dans toutes les tumeurs de la médullosurrénale ainsi que chez les patients ayant eu une irradiation de plus de 40 Gy au niveau des structures maxillo-faciales. Les injections intraosseuses d’anesthésique local avec adrénaline doivent être évitées chez les patients arythmiques. IX.4. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Historiquement, il était préconisé de ne pas utiliser de vasoconstricteurs chez les patients prenant des inhibiteurs monoamine oxydases, des phénothiazines, des antidépresseurs tricycliques et des béta-bloquants non sélectifs. Jastak et Yagiela ont conclu que l’épinéphrine n’était pas contre indiquée dans ces cas à condition de diminuer les doses habituelles et d’injecter doucement. Le dernier consensus sur les vasoconstricteurs préconise de ne pas utiliser de noradrénaline chez des patients avec antidépresseurs tricycliques car il y a un risque de potentialisation de la réponse anesthésique par contre l’utilisation d’adrénaline est possible avec comme recommandation de diminuer les doses soit le 1/3 par rapport aux dosages normaux. Il faudra utiliser les solutions les plus faiblement dosées en vasoconstricteur. Le vasoconstricteur agit à 2 niveaux : -Au niveau général où il diminue la toxicité en ralentissant la diffusion des molécules toxiques dans l’organisme. Il abaisse la concentration plasmatique instantanée. Il entraîne une tachycardie transitoire sans aucune conséquence générale. -Au niveau local, il renforce la puissance de l’anesthésie. Il provoque un ralentissement plus ou moins important de la circulation sanguine. Cette ischémie aura potentiellement des répercussions sur le tissu concerné, qui seront fonction de la durée et de la profondeur de celle-ci. Cette ischémie sera d’autant plus importante et prolongée que le tissu sur lequel elle s’applique sera peu irrigué. Il est donc impossible ou dangereux d’augmenter de façon importante le vasoconstricteur lors de la réalisation d’anesthésies intraligamentaires, intraseptales ou palatines sans voir apparaître le risque de nécrose. Seul un tissu richement vascularisé permettra, sans risque, l’utilisation d’un vasoconstricteur concentré. Histologiquement, c’est l’os spongieux situé entre les alvéoles dentaires qui est le tissu le plus richement irrigué. C’est donc dans celui-ci que l’on pourra injecter, sans risque, un produit ayant une concentration en vasoconstricteurs plus élevée. Une étude dans un cabinet de ville sur 562 anesthésies a comparé l’utilisation de solution d’articaïne à 4% à 1/200 000è et 1/100 000è et de lidocaïne à 2% et1/80 000è d’adrénaline. La plupart des actes ont été réalisés avec l’injection de ¼ de carpule de à 2% et1/80 000è d’adrénaline.

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Figure 44 : Tableau I : Quantité d’anesthésique contenue dans différentes solutions anesthésiques (d’après Villette (39)) L’étude du tableau I nous montre que la quantité d’adrénaline contenue dans ¼ de cartouche de lidocaïne à 1/80 000è est inférieure de presque moitié à la quantité contenue dans une cartouche d’articaïne à 1/200 000è qui est l’anesthésique généralement utilisé pour une anesthésie para apicale. En ce qui concerne la quantité d’anesthésique elle est divisée par 8. De cette analyse, il résulte que l’injection transcorticale d’un quart de cartouche de lidocaïne à 1/80 000è permet d’être huit fois moins toxique que l’injection para-apicale d’une cartouche d’articaïne à 1/200 000è. Dans cette étude, l’injection à 1/ 80 000è représentent 55% des résultats et ce pour des actes concernant 1 ou 2 dents adjacentes, dans les autres cas des injections plus importantes en volume sont traitées avec du 1/ 200 000è ou du 1/100 000è

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Figure 45 : Tableau II (d’après Villette (39))

Figure 46 : Tableau III (d’après Villette (39))

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Sur 562 anesthésies, aucun cas de nécrose n’a été relevé. De plus l’utilisation d’un anesthésique plus concentré en vasoconstricteur permet d’obtenir une anesthésie plus puissante notamment pour le traitement de pulpites ou de dents infectées. L’anesthésie intraosseuse a fait l’objet de nombreuses études à ce sujet :

-Reitz et coll. ont testé une solution de 0.9ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’adrénaline en injection intraosseuse au niveau des 2è molaire, 1è molaire et 2è prémolaire chez 38 sujets -Guglielmo et coll. ont suivi un protocole strictement identique avec une solution de mépivacaïne additionnée de levonordefrine à 1/20 000 chez 40 sujets.

Dans les 2 cas, aucune complication locale n’a été rapportée par les auteurs. -Dunbar et coll. et Coggins ont, quant à eux, relevé une inflammation et une suppuration au point d’injection mais dans les 2 cas les auteurs incriminent la technique de perforation et non l’effet éventuel du vasoconstricteur. -Replogue et coll. ont établi la supériorité de l’injection de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’adrénaline par rapport à une solution de à 3% de mépivacaïne sans vasoconstricteur lors de l’anesthésie de la 1è molaire mandibulaire, ce qui semble bien indiquer un intérêt dans l’usage de vasoconstricteurs puisque la mépivacaïne est pratiquement neutre pour la vasodilatation voire légèrement vasoconstrictrice.

D’autre part Wood et coll. ont mesuré la concentration sanguine veineuse de lidocaïne après injection classique et intraosseuse de 1.8ml de lidocaïne à 2% et 1/100 000è d’épinéphrine. Les prélèvements sanguins ont été faits 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30,45 et 60mn après les injections. Ils n’ont pas trouvé de différences significatives entre les 2 types d’anesthésie. Le pic plasmatique de lidocaïne pour l’infiltration a été constaté au bout de 2minutes à une valeur de 1.07µg/ml contre 1.05µg après 5 minutes pour l’anesthésie intraosseuse. Jurevic et coll. ont mesuré une concentration plasmatique de 0.5 à 3.8µg/ml après injection de 48 à 180mg de lidocaïne sur des enfants âgés de 5 à 12 ans. Quant à Cannell et Cannon, ils ont injecté 20mg de lignocaïne et 1/80 000è d’épinéphrine et ont mesuré une concentration plasmatique de 0.5µg/ml. Tucker et Mather ont déterminé le taux de toxicité de la lidocaïne entre 5 et 10µg/ml. Tucker et Malamed considèrent qu’il y a des effets toxiques sur le système nerveux central au dessus de 4.5µg/ml. IX.5. Dosage du vasoconstricteur D’après les dernières recommandations sur l’utilisation des vasoconstricteurs. Les résultats sont contradictoires au sujet du dosage idéal de l’adrénaline dans les solutions à 2% de lidocaïne. La solution à 1/200 000è donne une durée d’action suffisante pour la majorité des actes odonto-stomatologiques. Pour l’articaïne à 4% et la mévipacaïne à 2%, les solutions au 1/200 000è devraient être préférées en l’absence de différence significative des performances avec les solutions au 1/100 000è et parce qu’elles seraient probablement mieux tolérées.

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Conclusion : Les recommandations sont les mêmes que pour les autres anesthésies. A l’exception des patients arythmiques où l’injection d’anesthésique adrénaliné n’est pas recommandée. L’utilisation d’un vasoconstricteur n’est pas indispensable mais améliore considérablement la fréquence, la durée et la profondeur de l’anesthésie obtenue. Les lésions locales directement imputables au vasoconstricteur sont négligeables et réversibles. Les effets systémiques de ces injections existent mais sont le plus souvent très inférieurs à ceux observés dans les anesthésies par infiltration. X. LES DIFFERENTS MOYENS DE MISE EN ŒUVRE X.1. SYSTEME STABIDENT - FAIRFAX® (12-19-23-24-31) Cette anesthésie se fait en 2 temps, d’abord la perforation puis insertion de l’aiguille dans le trou préalablement fait. X.1.1. Présentation Le système Stabident est composé de :

-un perforateur qui se monte sur un contre-angle et permet la perforation. C’est une aiguille pleine de calibre 27(0.43mm) en acier inoxydable engagée dans une gaine de plastique. -une aiguille de calibre 27 et de 8mm de long qui permet l’injection de la solution anesthésique

Figure 47 : Perforateur (d’après une source internet provenant du site de Stabident)

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Figure 48 : Aiguille (d’après une source internet provenant du site de Stabident) X.1.2. Temps opératoires

1- choix du site d’injection PERFORATION LATÉRALE Imaginer un trait horizontal le long de la gencive marginale des dents et une ligne verticale passant par la papille interdentaire. On choisit un point à environ 2mm en apical de l’intersection de ces lignes.

Figure 49 : Choix du site d’injection (d’après une source internet provenant du site de Stabident)

PERFORATION VERTICALE Les régions édentées peuvent être traitées, en choisissant un emplacement sur la crête alvéolaire (où le plat cortical est le plus mince) pour effectuer une perforation verticale plutôt qu'une perforation latérale.

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Figure 50 : Point de perforation sur une crête édentée (d’après une source internet provenant du site de Stabident)

2-Désinfection de la zone et application d’un topique anesthésique La désinfection se fait avec de la chlorhexidine, il faut à peu près 50 à 60 secondes avant qu’il agisse 3-Anesthésie muqueuse On utilise une aiguille classique de calibre 27 et de 8mm de long avec une seringue classique. Avancer l'aiguille vers la surface de la gencive avec un angle plat de sorte que la surface plate du biseau soit presque parallèle à la surface de la gencive. Pénétrer doucement la surface de la gencive et injecter lentement une ou deux gouttes d'anesthésique, causant un léger blanchiment du tissu. Si, malgré l’emploie d’un topique et la pénétration de la gencive avec un angle peu profond, le patient éprouve toujours une certaine sensibilité, l’alternative est d’anesthésier la gencive et la muqueuse alvéolaire juste à côté. Attendre environ 30 secondes pour permettre à l'anesthésique de se répandre. Le temps total est d’environ 50 secondes

Figure 51 : Anesthésie muqueuse (d’après une source internet provenant du site de Stabident) 4-perforation de la corticale Il faut monter le perforateur sur un contre angle et l’appliquer perpendiculairement à l’os sur la gencive attachée. Actionner le contre angle tout en exerçant une légère pression sur le perforateur pendant 1 seconde. Recommencer autant de fois que nécessaire, en général 2 à 5 fois suffit, tout dépend de la densité de l’os. La perforation doit être progressive afin d’éviter l’échauffement de l’os, ce qui peut engendrer douleurs post-opératoires et infections. Retirer le perforateur et le jeter.

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S’il faut reperforer au même endroit ou à un autre endroit, il faut prendre un nouveau perforateur.

Figure 52 : Perforation de la corticale (d’après une source internet provenant du site de Stabident) 5-injection de la solution anesthésique : Appliquer un coton afin de stopper le saignement gingival, ce qui permet également de repérer la perforation. Introduire l’aiguille selon le même angle de perforation, ce qui permet de progresser dans l’os spongieux. L’injection doit se faire lentement et sans pressions, si on sent une pression c’est que l’aiguille est bouchée ou qu’il faut changer l’angle d’injection. Elle dure 30 secondes.

Figure 53 : Injection (d’après une source internet provenant du site de Stabident) X.1.3. Problèmes rencontrés

Il est possible de rencontrer un problème de correspondance de taille entre le perforateur et l’aiguille.

En effet, Leonard a été confronté à ce problème.

Normalement, les aiguilles utilisées ont un diamètre de 0.40 mm mais certaines avaient un diamètre de 0.44 mm. Quant aux perforateurs, le diamètre est normalement de 0.40mm mais sur 30 perforateurs, 3 présentaient un diamètre de 0.39 mm.

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Replogle et coll. ont eu du mal à insérer l’aiguille dans le perforateur pour 19 sujets sur un total de 84. Il leur a fallu plus de 10 secondes pour y arriver.

La difficulté est de retrouver le point de trépanation pour l’injection. La perforation doit donc se faire en gencive attachée afin de le retrouver. Dans les cas de présence de poche parodontale profonde ou lorsque l’espace interproximal est trop étroit, on ne peut utiliser ce système et perforer dans la muqueuse alvéolaire car on ne pourrait pas retrouver la perforation. L’alternative est d’utiliser un guide que l’on met dans le trou de perforation afin de le retrouver plus aisément.

Figure 54 : Guide (d’après Malamed (24)) Risque de surchauffe de l’os, si un appui continu est fait, pouvant entraîner douleurs post opératoires et infection au niveau de l’os et de la gencive sus-jacente. L’inflammation légère sera traitée par de simples antalgiques. La présence d’une infection nécessite la prescription d’antibiotiques. Dans certains cas rares de nécrose osseuse, il faudra cureter le secteur nécrotique.

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X.2. SYSTEME X-TYP-DENTSPLY® (12-19-24) X.2.1. Présentation Le système X-typ® est composé :

- d’un perforateur de 60 centième de millimètres - d’un cathéter de guidage - d’une aiguille ultra courte de calibre 27 et de 9 mm de long fabriquée exclusivement pour le X-Typ®, la pointe est effilée en forme d’entonnoir pour être adaptée au cathéter de guidage

Le perforateur et le cathéter sont dans des emballages individuels stériles. Le perforateur est monté sur un contre-angle classique ou un contre-angle endodontique avec une vitesse de rotation de 15000 à 20000 trs/ mn

Figure 55 : X-Typ® (d’après une source internet provenant du site DHT)

Figure 56 : (d’après Malamed (24))

A. Perforateur B. Cathéter de guidage

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X.2.2. Temps opératoires Il peut être nécessaire de préanesthésier la gencive avec un topique anesthésique Les premières fois, il peut être nécessaire de piquer la gencive au niveau du point de perforation choisi avec une sonde. 1- Choix du site de perforation Il dépend :

- de la quantité d’os spongieux disponible, il faut donc étudier la proximité des racines et ce grâce à une radio préopératoire - de la présence ou non d’anomalies dentaires ou osseuses - de la présence d’implant - de l’existence d’un milieu septique

2- Désinfection du site Avec de la chlorhexidine. 3- Anesthésie de la muqueuse :

- grâce à l’aiguille fournie montée sur une seringue classique et ce au-dessus ou au-dessous du point de perforation choisi

4- Perforation :

- retirer le perforateur en le tenant par le capuchon rouge de protection - insérer le manche du perforateur dans le contre angle - tenir le cathéter et retirer le capuchon de protection du perforateur - tenir le cathéter sur le perforateur en place avec des précelles pour éviter une séparation prématurée

- appliquer le perforateur contre la gencive avec un angle de 90°C entre le perforateur et l’os

- faire tourner le contre-angle à une vitesse de 15000 à 20000 trs/mn par pressions douces et intermittentes jusqu’à percevoir une sensation d’aspiration dans l’os spongieux Il n’est pas nécessaire que le cathéter soit accolé à la gencive, dès que l’on ressent la sensation d’aspiration le cathéter peut rester en place tel quel même s’il est éloigné de la gencive de 2 à 3mm. 5- Injection :

- retirer le perforateur en maintenant le cathéter avec des précelles - injection de la solution anesthésique - sortir le cathéter avec une pince hémostatique ou un porte- aiguilles

Le cathéter peut être laissé en place pendant toute la durée de l’acte pour permettre un complément d’anesthésie si nécessaire.

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X.2.3. Problèmes rencontrés La perforation ne doit pas durer plus de quelques secondes. S’il y a sensation d’une résistance, la perforation doit être interrompue car il y a un risque de brûlures de l’os et des tissus par frottements avec le perforateur. Dans ce cas, il faut changer l’angle de pénétration de sorte à ce qu’il soit bien perpendiculaire à la corticale. Si cela ne suffit pas, il faut choisir un autre point de perforation en prenant un nouveau perforateur et un nouveau cathéter. De plus le volume d’os déplacé est plus de deux fois supérieur par rapport aux systèmes Stabident® et Quicksleeper®. Ceci entraîne une inflammation gingivale plus importante et plus durable liée à la métabolisation de tous ces débris osseux. De même lors de l’injection, toute sensation de résistance au flux oblige à changer de perforateur et de cathéter et de recommencer avec un autre point de perforation. Lors de l’injection, il peut y avoir une fuite de la solution anesthésique, pour y remédier il faut appliquer un stop en silicone stérile sur l’aiguille ce qui permettra de faire un joint avec le cathéter. On peut aussi rencontrer une difficulté à retirer le cathéter, Gallatin et coll. ont constaté que sur 32 % de leurs patients il a été difficile de retirer le cathéter dont 12 à 17% d’entre eux ont nécessité des efforts modérés et du temps pour y remédier et sur 1 patient la partie plastique s’est séparée du métal.

Enfin, on ne peut passer sous silence le risque d'injection septique qui surviendra obligatoirement si le cathéter est laissé en place pour permettre une nouvelle injection en cours d'intervention.

X.3. SYSTEME INTRAFLOW-PRO-DEX(19-24) X.3.1. Présentation Le système intraflow® est seulement commercialisé aux Etats-Unis mais peut être envoyé en France, il est composé de 5 parties principales :

- 1 : Dispositif de connexion rapide : il est mis en place sur la conduite d’air à faible débit. Il permet de séparer facilement la pièce à main de la conduite d’air pour le nettoyage et l’entretien - 2 : Pièce à main à faible débit - 3 : Tête : elle est composée d’un bouton poussoir de sécurité pour sécuriser le perforateur - 4 : Transfuseur : c’est la conduite stérile située entre la cartouche d’anesthésique et le perforateur. Il est muni d’un bouton à coulisse qui arrête et démarre le moteur de l’intraflow®

- 5 : Perforateur : il est constitué d’une aiguille en acier inoxydable de calibre 24 avec un biseau destiné à la coupe. Le perforateur est également muni d’un bouchon de sécurité

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Figure 57 : Système intraflow® désassemblé (d’après une source internet provenant du site de pro-dex)

Figure 58 : Système intraflow® assemblé (d’après une source internet provenant du site de pro-dex)

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X.3.2. Fonctionnement Il faut :

- Fixer le dispositif de connexion rapide à la conduite d’air à faible débit. - Connecter le dispositif de connexion rapide à la base de la pièce à main, on doit entendre

un clic. - Fixer la tête sur la pièce à main. - Ouvrir un kit de perforateur et de transfuseur stérile. - Faire glisser le bouton poussoir de sécurité de la tête pour ouvrir la voie au perforateur. - Tenir le perforateur par l’extrémité munie d’un capuchon, l’insérer doucement dans la

tête de bas en haut, le faire pivoter doucement jusqu’à qu’il soit en place et relâcher le bouton poussoir de sécurité pour verrouiller la position du perforateur.

- Placer le transfuseur sur la tête de la pièce à main en déplaçant la coulisse du transfuseur vers l’avant.

- Vérifier que le transfuseur a été correctement installé, la coulisse doit se déplacer librement d’avant en arrière.

- Insérer la cartouche d’anesthésique en faisant coulisser le dispositif de retenue de l’anesthésique vers l’arrière avec le pouce.

- Retirer le capuchon du perforateur et le placer dans le support de recapuchonnage du perforateur.

Figure 59 : Mise en place de la cartouche d’anesthésique (d’après une source internet provenant du site pro-dex) X.3.3. Temps opératoires 1- Etude des points de perforation Il est recommandé d’étudier une radiographie récente avant de choisir un point de perforation. La radiographie permettra de voir l’emplacement des racines et que la place est suffisante, notamment au niveau des incisives inférieures, pour permettre une injection en toute sécurité. Il est possible de choisir un point de perforation dans la gencive attachée ou dans la gencive marginale.

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2- Désinfection au préalable du site à la chlorhexidine 3- Anesthésie muqueuse Déposer quelques gouttes d’anesthésiques dans la gencive. 4- Perforation Il faut être perpendiculaire à la corticale osseuse. On doit d’abord faire glisser la coulisse du transfuseur en arrière et décapuchonner le perforateur. La pédale doit être complètement enfoncée afin d’exercer une pression constante et complète sur celle-ci, ce qui évite les variations de la vitesse de rotation et de la force de torsion. Une fois que le moteur a atteint sa vitesse maximale, il n’est plus nécessaire de maintenir la coulisse vers l’arrière. Pour la perforation, il est nécessaire d’exercer une pression ferme sur le point d’injection, une fois l’os spongieux atteint, on doit relâcher la pédale et la coulisse du transfuseur si cela n’est pas déjà fait.

Figure 60 : Perforation (d’après une source internet provenant du site pro-dex) 5- Injection intraosseuse Il faut appuyer légèrement sur la pédale et avoir la coulisse du transfuseur relâchée. La pression exercée sur la pédale règle le débit d’injection. Pour retirer le perforateur, faire glisser la coulisse du transfuseur vers l’arrière, appuyer fermement sur la pédale pour enclencher le moteur et faire pivoter le perforateur. Ensuite, retirer doucement le perforateur de manière continue.

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6- Désassemblage A l’aide du support de recapuchonnage, orienter le perforateur dans le capuchon de sécurité et l’enclencher d’un coup sec. Dégager le dispositif de retenue de l’anesthésique et sortir la carpule. Retirer le transfuseur en soulevant d’abord la partie arrière puis la partie avant. Pour retirer le perforateur, pousser le bouton poussoir de sécurité vers la tête et tirer doucement sur le perforateur. Détacher la tête de la pièce à main et la pièce à main de la conduite d’air.

Figure 61 : Support de recapuchonnage (d’après une source internet provenant du site pro-dex) 7- Entretien Immerger immédiatement la tête dans de l’eau tiède pendant 2 à 3 minutes afin d’éviter la cristallisation d’agent anesthésique. Puis lubrifier la tête avant la stérilisation. Nettoyer l’extérieur de la pièce à main à l’aide d’une solution de nettoyage à pH neutre et d’un essuie tout afin d’éliminer les débris visibles, ne jamais lubrifier. X.3.4. Problèmes rencontrés Le perforateur n’entre pas en rotation Vérifier que l’assemblage a été correctement fait, si c’est le cas la tête peut être « figée » par de l’agent anesthésique cristallisé. Immerger la tête dans de l’eau tiède, si cela ne suffit pas, tremper pendant deux heures dans une solution de bicarbonate de soude (30g de bicarbonate dissout dans 120ml d’eau). Fuite de l’agent anesthésique Vérifier que le transfuseur est bien placé. Le transfuseur peut être obstrué, dans ce cas là il faut le changer. S’il y a fuite pendant la perforation, voir si la coulisse a bien été tirée à fond et s’assurer d’appuyer à fond sur la pédale. Il se peut aussi que la corticale n’est pas été suffisamment perforée ou qu’il n’y est pas assez d’espace pour la diffusion, il faut dans ce cas là changer de point de perforation.

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L’agent anesthésique ne s’écoule pas du perforateur Vérifier que le transfuseur et la cartouche d’anesthésique sont bien placés, que le dispositif de retenue de l’anesthésique est poussé à fond vers l’avant. Le transfuseur ou le perforateur peut être obstrué, dans ce cas là il faut le changer. L’agent anesthésique s’écoulait avant la pénétration mais ne s’écoule plus après la perforation Vérifier la perforation de la corticale, elle doit être complète et on doit se retrouver dans l’os spongieux. Le perforateur peut être obstrué par de l’os ou de la gencive, il faut donc changer le perforateur, le transfuseur et installer une nouvelle carpule d’anesthésique. Le perforateur s’arrête ou ne pénètre pas dans l’os cortical Il ne faut pas modifier la pression exercée sur la pédale au cours de la perforation, elle doit être constante. De plus il faut exercer une pression légère mais ferme et constante sur le perforateur. X.4. SYSTEME QUICKSLEEPER- DHT (16-40) X.4.1. Présentation

-1 pièce à main en métal (prise stylo) : 16 à 26mm de diamètre, 228mm de longueur et un poids de 240g, elle comporte les moteurs de rotation et d’injection. - 1 unité centrale qui contrôle électroniquement tous les paramètres de l'injection et de la rotation, permettant une vitesse de rotation discontinue de l’aiguille à 11000 trs/mn. Il existe deux modes pour la vitesse d’injection, un mode accélération progressive permettant la délivrance de l’anesthésique en 70 secondes pour une demi carpule et 90 secondes pour une carpule et un mode vitesse rapide qui permet d’injecter une demi carpule en 33 secondes et une carpule en 66 secondes. Elle sert de support à la pièce à main. - 1 pédale double (commande séparée de l'injection et de la rotation) fonctionnant sur un mode tout ou rien (on/off), elle permet de déclencher la rotation ou l’injection - 1 lot d'accessoires stérilisables : carter de protection, container, porte aiguille

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Figure 62 : Système Quicksleeper (d’après une source internet provenant du site DHT) Quant aux consommables on peut utiliser 1 cartouche standard (1.8ml) avec 1 aiguille standard ou 1 aiguille Transcort-S Les aiguilles Transcort-S sont spécialement conçues par Dental Hi Tech, elles ont l’avantage d’avoir 1 biseau asymétrique qui permet d’inciser la muqueuse et/ou la sous muqueuse. Ce qui permet un repère visuel. La pénétration dans la muqueuse doit se faire avec le biseau principal correctement orienté. Pour un positionnement facile et précis, l'embase en plastique comporte un repère inédit. Lorsque vous voyez ce repère, le grand biseau se trouve automatiquement à plat sur la muqueuse, il suffit d’adapter l'angulation pour une pénétration totalement indolore. Ces aiguilles ont été spécialement étudiées pour la perforation de la corticale. Elles permettent de perforer la corticale osseuse sans aucun effort. Elles permettent d’avoir une capacité de perforation de plus de 26% par rapport aux aiguilles Transcorts et un taux d’obstruction diminué de 20%. Caractéristiques : - Ø : 0,40 mm - Longueur : 12 mm

Figure 63 : Aiguilles Transcort-S (d’après une source internet provenant du site DHT)

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X.4.2. Fonctionnement Il y a 3 touches :

- la touche « quantité » qui permet de programmer la quantité que l’on souhaite injecter. Il y a 4 voyants pour ¼ de carpule, ½ carpule, ¾ de carpule et 1 carpule. Si les 4 voyants clignotent simultanément c’est que l’appareil est en mode aspiration (para-apicales, tronculaires…). Le voyant clignotant indique la quantité souhaitée et le voyant fixe indique que la quantité à injecter est atteinte.

Figure 64 : Touche quantité (d’après une source provenant de DHT)

- La touche « retour » permet de déclencher le retour du piston à sa position initiale. Il faut activer cette fonction à la fin de l’anesthésie pour pouvoir enlever l’aiguille et la cartouche. Cette fonction est automatique lors de l’injection d’une carpule entière. Le sens de rotation est inversé lors de cette manœuvre.

Figure 65 : Touche retour (d’après une source provenant de DHT)

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- La touche « résistance à l’injection » indique la résistance rencontrée lors de l’injection. Généralement le premier voyant orange s’allume lors d’un appui continu sur la pédale d’injection, le 2è et 3è voyant s’allume en général lors d’une anesthésie intraligamentaire et intraseptale.

Figure 66 : Touche résistance à l’injection (d’après une source provenant de DHT) Il y a 3 vitesses d’injection : - vitesse lente : elle permet l’infiltration en fibromuqueuse, de réaliser les anesthésies transcorticales, intraligamentaires, palatines et intraseptales. L’activation se fait par un appui continu sur la pédale de droite, le 1è voyant orange s’allume. Cette injection suit une pente d’accélération. L’arrêt se fait en relâchant la pédale. Si l’injection devient douloureuse ou trop rapide, il faut relâcher la pédale, le voyant orange va s’éteindre au bout de 2 secondes. Pour relancer l’injection il faut appuyer en continu à nouveau. - vitesse rapide : elle permet la purge de l’aiguille, la réalisation des anesthésies para-apicales et l’infiltration dans des tissus facilement extensibles. L’activation se fait par un appui bref suivi d’un deuxième appui continu sur la pédale de droite. Le premier voyant orange s’allume. L’injection est régulière et rapide à 0.030ml/sec. L’arrêt se fait en relâchant la pédale. - vitesse spécifique mode aspiration lors des anesthésies tronculaires, para-apicale… Pour sélectionner le mode aspiration, il faut que les 4 voyants de la touche quantité soient allumés. L’injection est régulière à 0.015ml/sec. L’injection se fait par un appui sur la pédale de droite et l’aspiration se fait par un 1è appui bref et immédiatement après un 2è appui continu, le voyant rouge s’allume. La rotation Elle se fait à l’aide de la pédale de gauche. Elle permet la mise en rotation de l’aiguille pour le vissage, la perforation et le dévissage. La rotation est discontinue ce qui évite l’échauffement de l’os et une meilleure sensation de l’avancée de l’aiguille

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Il faut toujours venir au contact de l’os avant la mise en rotation sinon cela provoquerait des lésions de la muqueuse. Système P.A.R (permanent analysis of resistance) Il se déclenche quand l’injection devient difficile, il adapte l’alimentation du moteur à la résistance de l’injection afin de maintenir un débit régulier. Cette adaptation se traduit par une variation rapide du bruit du moteur. Généralement, elle est accompagnée par l’allumage du voyant de résistance à l’injection. Si l’injection est impossible, le voyant rouge s’allume la fonction de sécurité se déclenche et l’injection est stoppée. Vissage de l’aiguille - Mettre la carpule dans le porte aiguille - Placer l’ensemble dans le container métallique - Visser le tout sur la pièce à main - Décapuchonner l’aiguille et mettre en contact son embase avec la pièce à main et ce dans l’axe de celle-ci. - Maintenir le capuchon de l’aiguille - Appuyer en continu sur la pédale de rotation, le vissage se fait après un temps de latence de 5 secondes. Entretien Le nettoyage du boîtier, de la pédale et de la pièce à main se fait grâce à un chiffon doux imprégné de solution désinfectante. Tous les 15 jours, il faut dévisser le nez de la pièce à main et souffler à l’intérieur du corps pour éliminer les particules de caoutchouc qui s’y trouvent. Pour la stérilisation des accessoires, il faut laisser tremper dans une solution adéquate et mettre à l’autoclave à 134°c. X.4.3. Temps opératoires 1- Etude des points de perforation Au maxillaire, la diffusion rétrograde en distal de l’anesthésique par rapport au point d’injection est au minimum de 2 dents, ce qui permet d’injecter à distance des dents à traiter. Ainsi l’injection d’une cartouche entre la 5 et la 6 permet d’anesthésier la 7, la 6, la 5, la 4, la 3 et la 2 la plupart du temps. L’injection d’une cartouche au niveau du point interincisif permet d’anesthésier l’intégralité du bloc incisivo- canin Les techniques simples en soi demandent une certaine habitude et un minimum de réflexion pour choisir le meilleur lieu d’injection.

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Le manque de maîtrise peut entraîner des douleurs au moment de la perforation, il est donc indispensable de s’entraîner sur un fantôme.

Figure 67 : Position de la main du praticien pour réaliser l’anesthésie dans le secteur mandibulaire droit (d’après Freminet (11))

Figure 68 : Vue endobuccale pour effectuer l’anesthésie au niveau mandibulaire droit (d’après Freminet (11))

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Figure 69 : Position pour une anesthésie dans le secteur incisif mandibulaire (d’après Freminet (11))

Figure 70 : Vue endobuccale de l’anesthésie dans le secteur incisif mandibulaire Une carpule permet d’anesthésier l’ensemble du bloc incisivocanin (d’après Freminet (11))

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Figure 71 : Position de la main pour anesthésier dans le secteur mandibulaire gauche (d’après Freminet (11))

Figure 72 : Vue endobuccale du secteur mandibulaire gauche lors de l’anesthésie (d’après Freminet (11))

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Figure 73 : Position de la main nue pour le secteur prémolaire maxillaire droit (d’après Freminet (11))

Figure 74 : Vue de l’anesthésie transcorticale du secteur prémolaire maxillaire droit (d’après Freminet (11))

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Figure 75 : Anesthésie dans le secteur interincisif maxillaire (d’après Freminet (11)) 2- Désinfection préalable du site à la chlorhexine 3- Anesthésie muqueuse Cette anesthésie peut être totalement indolore sans l’utilisation de topique si le patricien contrôle parfaitement la pénétration de l’aiguille, biseau à plat avec de bons points d’appui et si l’injection est parfaitement progressive et ce grâce à la commande de l’injection au pied. A ce stade le carter de protection n’est pas en place pour permettre d’avoir un champ visuel optimum. Cette anesthésie se fait en fibromuqueuse ou à la limite de la gencive attachée et de la gencive libre. Dans ce dernier cas, il faut seulement attendre la diffusion du produit vers la gencive attachée. Pour accélérer la diffusion, on peut masser légèrement la région muqueuse libre. L’activation se fait par un appui continu sur la pédale d’injection. L’angulation de la pièce à main est d’à peu près 20°c par rapport à la muqueuse. Quelques gouttes suffisent, l’apparition d’une pastille blanche indique que l’anesthésie muqueuse est effective. Le temps moyen de réalisation de l’anesthésie est de 32 secondes sans application de topique.

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Figure 76 : Anesthésie muqueuse sur la ligne mucogingivale réalisée biseau à plat avec une aiguille Transcort-S pour une pénétration indolore (d’après Greaud (16))

Figure 77 : Anesthésie en muqueuse libre sur l’angle disto-vestibulaire de la 38 (d’après Greaud (16)) 4- Perforation de la corticale Elle est totalement indolore, celle ci n’étant pas innervée. La perforation à la mandibule se fait en interdentaire à 2-3mm en dessous de la ligne des collets, et au maxillaire à 3-10mm au dessus de la ligne des collets. Le nombre de cycles de rotation est plus important à la mandibule qu’au maxillaire : 2,11 rotations pour le maxillaire et 3.26 pour la mandibule, jusqu’à 10 rotations dans les cas extrêmes. Ce résultat est logique car la corticale mandibulaire est plus épaisse que la corticale maxillaire. L’angulation doit être de 90°c par rapport à la corticale.

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Une mauvaise angulation augmente l’épaisseur de corticale à traverser, le risque d’obstruction de l’aiguille et le risque d’approcher le ligament alvéolo-dentaire est plus important. L’avancée de l’aiguille se fait de manière régulière de 0.2 à 0.5mm par rotation. La perception d’un déclic marque la traversée de la corticale, il faut à ce moment là arrêter la rotation et ne surtout pas enfoncer l’aiguille jusqu’à la garde, l’aiguille doit avoir traversé au maximum 2mm de muqueuse et 2mm de corticale. La durée moyenne de la perforation est de 4 à 7 secondes en fonction du nombre de rotation, car une rotation dure en moyenne 1 seconde et entre chaque rotation, il y a un temps de pose de 1 seconde. Lorsque la corticale est épaisse, il est nécessaire de purger l’aiguille pour éviter une douleur lors de l’injection. Cette purge a lieu dans 7,29% des cas au maxillaire et 18.09% des cas à la mandibule, ce qui est logique par rapport aux différentes épaisseurs de corticale.

Figure 78 : Perforation, pièce à main perpendiculaire à la corticale. La vasoconstriction s’étend sur tout le bloc (d’après Greaud (16))

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Figure 79 : Perforation en muqueuse libre au niveau de la 38 Axe de la pièce à main parallèle au plan sagittal Le container permet de relever la lèvre supérieure (d’après Greaud (16)) 5- Injection dans l’os spongieux Elle se fait de façon lente et progressive pour se situer toujours au-dessous du « seuil de douleur ». Celui-ci est variable selon les patients et dépend de la densité osseuse. En effet l’os spongieux est sensible à une pression exagérée. Dans un os dense, il faudra donc injecter plus lentement que dans un os à larges trabéculations. La surpression engendrée au début de l‘injection dans un os dense entraîne un sursaut du patient, plus réflexe que douloureux la plupart du temps. Il a eu lieu dans 8.10% des cas au maxillaire et 9.93% des cas à la mandibule. Le temps de réalisation est fonction de la quantité injectée et de la vitesse d’injection. Majoritairement, une demi cartouche est injectée, la quantité moyenne étant de 0.59 cartouche. La durée totale étant donc toujours inférieur à 3 minutes.

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Figure 80 : A noter le blanchiment en lingual (d’après Greaud (16)) X.4.4. Avantages - la prise stylo - contrôle électronique de la vitesse d’injection et de la quantité à injecter - rotation discontinue de l’aiguille, rotation d’une seconde suivi d’un temps d’arrêt d’une seconde, ce qui évite l’échauffement de l’os et donc des suites opératoires importantes - travail avec points d’appuis permettant de maîtriser l’aiguille X.4.5. Problèmes rencontrés Obstruction de l’aiguille Il peut y avoir des obstructions de l’aiguille si l’appui est excessif ou si la corticale est épaisse Nécessité de purger l’aiguille dans 14.74% des cas, dans les autres cas l’injection s’est faite sans retrait de l’aiguille. Le taux d’aiguilles bouchées est de 0.81% au maxillaire et de 2.48% à la mandibule. Le taux moyen d’aiguilles à changer est de 1.70%. Inflammation gingivale Petite inflammation gingivale, due à la formation de copeaux plus importants lors de la perforation de corticales épaisses, et ce surtout à la mandibule, 3.55%,au maxillaire, 2.83%. Excentration de l’aiguille Si l’excentration de l’aiguille lors de la rotation est supérieure à 1 mm, il peut y avoir des conséquences : - en muqueuse libre, elle sera entraînée lors de la rotation et se déchirera avec des phénomènes de douleurs transitoires - sur des corticales de faible épaisseur, le foramen peut être ovalisé et il pourra y avoir des fuites

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Cartouche non conforme Le système Quicksleeper® utilise la cartouche comme arbre de transmission et donc le diamètre, la longueur et le remplissage peuvent avoir des conséquences sur le fonctionnement. Des cartouches de gros diamètres ont comme conséquences : - un mauvais positionnement de la cartouche dans la pièce à main et donc entraîne une mauvaise rotation - une pièce à main qui va se déformer de façon excessive ce qui entraînera une mauvaise rotation avec l’utilisation de cartouches de bons diamètres Des cartouches de petits diamètres ont comme conséquences une absence d’entraînement entre la cartouche et la pièce à main et donc une mauvaise rotation et un dévissage mécanique impossible. Des cartouches trop courtes ou mal remplies entraînent un emprisonnement d’un volume d’air entre le piston caoutchouc de la cartouche et le piston métallique. Ce volume d’air est comprimé lors de l’injection et peut entraîner 1 légère douleur à l’injection quand il reprend rapidement son volume initial, 1 jet à l’extrémité de l’aiguille lors de son retrait de la muqueuse et une mauvaise rotation. Des cartouches trop longues empêchent le vissage complet du container et donc une mauvaise rotation. Pour remédier à cela, on peut introduire une aiguille et libérer quelques gouttes pour permettre le vissage complet du container. Pour éviter la déformation de la pièce à main, il est conseillé de démonter les accessoires de suite après l’injection. Douleur pendant l’injection Le patient peut dans certains cas ressentir une douleur lors de l’injection, si l’os est dense et que la purge n’a pas été faite, il y a une obstruction de l’aiguille et lorsque la poussée devient suffisante pour chasser les copeaux une petite quantité d’anesthésique entre brusquement dans l’os spongieux ce qui entraîne un sursaut du patient. Gonflement des muqueuses Le patient peut ressentir un gonflement des muqueuses lorsqu’il y a eu fuite du produit notamment si l’aiguille est excentrée, la perforation sera ovalisée ou si la corticale n’est pas perforée et que l’on essaye d’injecter quand même. X.4.6. Capacité de perforation des différentes aiguilles

Trois études ont été accomplies pour comparer et améliorer les performances des aiguilles susceptibles d'être utilisées avec Quicksleeper® dans la pratique de l'anesthésie transcorticale. Tout d'abord, une étude en laboratoire a été réalisée pour comparer : - les 30/100 - 12 mm. - les 40/100 - 8 mm 'Rotaject' utilisées avec la technique Stabident®. - les 40/100 - 12 mm 'Transcort'.

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Résumé de l'étude : - Un système de mesure du temps de perforation d'une corticale de boeuf de 3 mm d'épaisseur est réalisé sur un banc de test - Les temps de perforation sont notés pour chacune des trois aiguilles. - Des moyennes sont calculées et regroupées dans le tableau I. - Une appréciation visuelle et au microscope photonique est faite de l'échauffement généré par la perforation.

Figure 81 : 'Rotaject' : temps de perforation 2''08 chauffe (halo brun autour de la perforation) (d’après une source internet provenant du

site DHT)

Figure 82 : (d’après une source internet provenant du site DHT)

à gauche : 'Transcort' à droite : 30/100 - 12mm

Pour un nombre égal de rotations, la 'Transcort' pénètre plus et ne chauffe pas.

Figure 83 : 30/100 - 12 mm : temps de perforation 2''35 chauffe (d’après une source internet provenant du site DHT)

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Figure 84 : "Transcort" : temps de perforation 1''48 chauffe peu ou pas (d’après une source internet provenant du site DHT)

- Une échelle d'appréciation de l'obstruction de l'aiguille est définie et appliquée à chaque aiguille après essai.

Figure 85 : Tableau I (d’après une source internet provenant du site DHT) Des moyennes et des observations rassemblées dans le tableau I, il ressort que : - l'aiguille 'Rotaject' chauffe systématiquement. - l'aiguille 30/100 - 12 mm perfore moins bien et s'obstrue plus souvent que la 'Transcort'. Pour réaliser ensuite les deux études cliniques, nous avons conservé les aiguilles 30/100 - 12 mm et les 'Transcorts'; les 'Rotajects' s'avérant peu performantes et chauffant systématiquement, ont été écartées. - La première étude clinique consiste à comparer le nombre de rotations nécessaires lors de l'utilisation d'un lot de 100 aiguilles 30/100 - 12 mm avec celui effectué lors de l'utilisation d'un lot de 100 aiguilles 'Transcort'. Cette étude a été menée par un seul praticien, 'toutes dents confondues', et dans des conditions identiques d'utilisation pour les deux lots.

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Les relevés suivants ont été notés : - le nombre de rotations - les quantités injectées - les points de perforation - le temps de réalisation (anesthésie muqueuse + anesthésie transcorticale) De cette étude, il ressort que la 'Transcort' permet de gagner 2 rotations à la mandibule et 1 rotation au maxillaire. - La deuxième étude clinique consiste en l'utilisation par 8 dentistes respectifs de 8 lots de 20 aiguilles. Ces 8 lots sont répartis en 2 ensembles : - un ensemble de 4 lots de 'Transcorts' - un ensemble de 4 lots de 30/100 - 12 mm Les points de perforation se situent uniquement entre des 45-46, 44-45, 35-36 ou 34-35. Les relevés suivants ont été notés : - le nombre de rotations - la durée des anesthésies (muqueuse + transcorticale) - le nombre d'obstructions De cette étude, il ressort que : - le gain de rotation en faveur de la 'Transcort' est de 1,34 - le taux d'obstruction de la 30/100 - 12 mm est de 10 % alors que le taux d'obstruction de la 'Transcort' est de 1,25 %. Les deux études cliniques ont en outre confirmé que la durée moyenne d'une injection (muqueuse + transcorticale) était de 3 minutes. Pour résumer l'ensemble de ces trois études: nous pouvons affirmer que l'aiguille 'Transcort' est la plus performante dans les trois domaines suivants : - minoration de l'échauffement. - minoration du nombre de rotations. - minoration de l'obstruction.

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TROISIEME PARTIE : ETUDE

EXPERIMENTALE

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I. OBJECTIFS DE L’EXPERIMENTATION Trois objectifs sont donnés à cette expérimentation :

- La distribution d’une solution en fonction de la quantité injectée, la quantité va-t-elle influer sur la localisation de la solution ?

- La visualisation radiographique après injection d’une solution radio-opaque, quelle va être sa localisation dans les structures anatomiques ?

- La distribution de la solution au niveau histologique. Cette étude se déroulera en trois étapes :

- Infiltration des pièces anatomiques au Laboratoire d’Anatomie - Radiographies des pièces anatomiques - Réalisation des coupes et interprétation histologique

Des études radiographiques ont déjà été menées par le Dr Villette, Le but de cette étude a été de reproduire ces expériences et de les compléter par une étude histologique. II. INFILTRATION DES PIECES ANATOMIQUES-ETUDE MACROSCOPIQUE II.1. MATERIEL ET METHODES La méthode consiste en l’infiltration intraosseuse d’une solution colorée dans des mandibules de cadavres formolés. Ce travail a nécessité la collaboration :

- Du service Odontologique du Professeur JEANDOT - Du Laboratoire d’Anatomie de l’U.F.R III Victor Pachon de l’Université de

Bordeaux II grâce au Professeur CAIX

II.1.1. Sujet de l’étude Elle consiste en l’injection en intraosseuse d’une solution colorée et radio-opaque dans 19 hémi-mandibules formolées dentées et édentées.

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Figure 86 : 19 hémi-mandibules (Document photographique de l’auteur) II.1.2. Composition de la solution colorée Notre principale difficulté consistait à préparer une solution colorée et radio-opaque ayant des propriétés aussi proche que possible des anesthésiques. Cette solution devait répondre à trois impératifs :

- Se rapprocher le plus possible des solutions anesthésiques - Etre radio-opaque - Avoir une coloration qui se maintienne lors de l’exploitation des pièces

Le choix s’est porté sur une solution de Micropaque® mélangée à du bleu de méthylène. Le Micropaque® est une suspension à base de sulfate de baryum. II.1.3. Conservation des pièces Les pièces anatomiques ont été conservées dans de l’alcool à 70°c II.1.4. Choix des points de perforation Disposant de nombreuses pièces anatomiques les points de perforation ont été multiples :

- secteur denté - dent sur terrain parodontosique - édentement intercalaire - perforation interadiculaire - crête édentée

Les perforations ont été faites sur différents secteurs afin de retrouver les différentes situations cliniques auxquelles on pouvait être confrontées : en distal et mésial des deuxièmes molaires, des premières molaires, des premières et deuxièmes prémolaires avec variation de la quantité injectée.

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Des perforations sur terrain parodontosique ont été réalisées afin de voir le comportement de la solution. Il a également été réalisé des infiltrations dans des mandibules présentant un édentement intercalaire ou une dent isolée. II.2. PERFORATION ET INFILTRATION II.2.1. perforation en distal de la 47

Figure 87 : Injection en distal de la 47 d’un quart de carpule (Document photographique de l’auteur) La quantité injectée était d’un quart de carpule. Avant la fin de l’injection, la solution ressort au niveau de la lingula mandibulae.

Figure 88 : Diffusion jusqu’à la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur) La solution diffuse également en lingual pour ressortir à ce niveau.

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Figure 89 : Diffusion linguale (Document photographique de l’auteur) II.2.2. Perforation en mésial de la 47 En première intention, nous avons voulu injecter 1 carpule mais à ¼ de carpule la solution ressortait au niveau du foramen mentonnier et le reste du produit fuyait à ce niveau.

Figure 90 : Diffusion au niveau du foramen mentonnier (Document photographique de l’auteur) II.2.3. Perforation en distal de la 46 A cet endroit l’os était plus dense, il a fallu une dizaine de rotations pour perforer la corticale. Au fur et à mesure de l’injection, nous observons un bleuissement de la corticale puis une sortie au niveau de petits pertuis osseux linguaux et au niveau de la lingula mandibulae à environ ¼ de carpule. A ½ carpule, la diffusion se fait jusqu’au plan sagittal médian.

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Figure 91 : Perforation en distal de la 46 (Document photographique de l’auteur)

Figure 92 : Diffusion au niveau de pertuis osseux linguaux (Document photographique de l’auteur)

Figure 93 : Diffusion au niveau de la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur)

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Figure 94 : Diffusion au niveau du plan sagittal médian (Document photographique de l’auteur) II.2.4. Perforation en distal de la 45 Il y a diffusion au niveau de pertuis osseux linguaux et sur la crête en distal de la 45. La solution diffuse également jusqu’au foramen mentonnier et jusqu’à la lingula mandibulae au bout d’une demi-carpule.

Figure 95 : Perforation en distal de la 45 (Document photographique de l’auteur)

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Figure 96 : Diffusion linguale (Document photographique de l’auteur)

Figure 97 : Diffusion linguale, au niveau de la crête et au niveau de la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur)

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Figure 98 : Diffusion au niveau du foramen mentonnier (Document photographique de l’auteur) II.2.5. Perforation entre la 44 et la 45 La solution remonte jusqu’à la lingula mandibulae, diffuse au niveau du plan sagittal médian, au niveau du foramen mentonnier et par des pertuis osseux au niveau de la corticale linguale.

Figure 99 : Diffusion au niveau du plan sagittal médian (Document photographique de l’auteur)

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Figure 100 : Diffusion au niveau de la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur)

Figure 101 : Diffusion au niveau du foramen mentonnier (Document photographique de l’auteur)

Figure 102 : Diffusion au niveau de la corticale linguale (Document photographique de l’auteur)

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II.2.6. Perforation en interadiculaire de 36 La solution ressort sur la corticale linguale en regard de la 36 et en parallèle de la ligne oblique interne par des pertuis. Une demi-carpule a été injectée, il n’y a pas eu de diffusion au niveau de la lingula mandibulae ni du foramen mentonnier.

Figure 103 : Perforation interadiculaire (Document photographique de l’auteur)

Figure 104 : Diffusion sur la corticale linguale (Document photographique de l’auteur)

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Figure 105 : Diffusion au niveau de pertuis linguaux (Document photographique de l’auteur) II.2.7. Perforation en milieu parodontosique L’injection se fait à distance en distal de la dent, la corticale était plus épaisse et il a donc fallu purger l’aiguille avant de terminer la perforation. La solution remonte et se concentre autour de la dent.

Figure 106 : Diffusion autour de la dent (Document photographique de l’auteur) On a injecté moins d’1/4 de carpule avec diffusion jusqu’à la branche montante de la mandibule. II.2.8. Perforation au niveau d’un édentement intercalaire La perforation s’est faite entre la 34 et les débris radiculaires de la 36, perpendiculairement au sommet de la crête, la 37 étant mésialée. La solution remonte au niveau du collet de la 37 et ressort au niveau de pertuis osseux vestibulaires, au niveau de la lingula mandibulae et au niveau du foramen mentonnier.

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On a injecté environ ¾ de carpule, ce qui a permis d’avoir une diffusion au niveau des pertuis osseux vestibulaires.

Figure 107 : Perforation au niveau du sommet de la crête (Document photographique de l’auteur)

Figure 108 : Diffusion au niveau du foramen mentonnier (Document photographique de l’auteur)

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Figure 109 : Diffusion au niveau de la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur)

Figure 110 : Diffusion au niveau de pertuis osseux vestibulaires (Document photographique de l’auteur) II.2.9. Perforation dans une corticale plus dense La perforation s’est faite en distal de la 47, l’os étant plus dense la perforation a été plus difficile et a nécessité plus de cycles de rotation. La solution semble diffuser plus difficilement, il a fallu ¾ de carpule, elle reste plus localisée mais ressort quand même au niveau de la lingula mandibulae et sur la corticale linguale par des pertuis osseux.

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Figure 111 : Radiographie post injection de la 47 (Document radiographique de l’auteur)

Figure 112 : Diffusion au niveau de pertuis osseux linguaux (Document photographique de l’auteur)

Figure 113 : Diffusion au niveau de la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur)

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On a été confronté à une autre mandibule avec une corticale plus dense. Il a fallu purger l’aiguille à 13 rotations et la perforation s’est faite au bout de 20 rotations. On retrouve un bleuissement de la corticale mais par contre pas de sortie à d’autres endroits malgré l’injection d’une carpule.

Figure 114 : Bleuissement de la corticale (Document photographique de l’auteur) II.2.10. Perforation sur crête édentée On observe un bleuissement de la crête et une sortie vers le plan sagittal médian et la lingula mandibulae.

Figure 115 : Bleuissement de la corticale (Document photographique de l’auteur)

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Figure 116 : Diffusion au niveau de la lingula mandibulae (Document photographique de l’auteur) II.3. RESULTATS La quantité injectée était en moyenne de ¼ à ½ carpule. La visualisation de la diffusion se faisait en premier par un bleuissement de la corticale et par ses points de sorties :

- à la lingula mandibulae, presque à chaque fois - au niveau de pertuis osseux - au niveau du foramen mentonnier - au niveau du plan sagittal médian

II.4. DISCUSSION Au début, la solution devait être composée de white spirit mélangée à de la poudre de minium. Ce mélange avait déjà été utilisé par le Dr Villette lors de ses travaux sur les infiltrations osseuses. Ces travaux lui ont permis de faire une étude radiographique. La solution était donc composée :

- pour trois quarts de white spirit - pour un quart de poudre de minium

Seulement lors des injections, la solution ne pénétrait pas de façon homogène, le minium se déposait dans le fond de la solution et lors de l’injection le minium ne se distribuait pas de façon constante. Certaines injections étaient riches en minium et d’autres non. Un essai a été réalisé sur un morceau de mandibule de porc et une radiographie a été faite. Le résultat n’était pas probant, la radio-opacité était à peine visible, elle se retrouvait surtout autour du point d’injection. Il n’a pas été possible de résoudre ce problème d’homogénéité. Au laboratoire d’Anatomie, il nous a été proposé une solution de Micropaque® mélangée à du bleu de méthylène.

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Une radiographie a été réalisée pour vérifier la radio-opacité de la solution, le résultat était positif. La solution de rechange a posé le problème de sa fluidité, en effet le mélange obtenu était plus visqueux qu’une solution anesthésique, on peut donc dire que sa diffusion se trouve ralentie dans le temps et l’espace. D’autre part l’utilisation d’échantillons formolés implique une absence de circulation sanguine. De ce fait aucune conclusion ayant valeur de règle ne pourra être tirée de ce travail. De plus nous ne disposions que d’hémi-mandibules ce qui ne nous a pas permis de voir la diffusion sur l’hémi-arcade contro-latérale. Les injections se sont limitées à ¼ - ½ carpule, augmenter les quantités n’apportaient rien au niveau de la diffusion car la solution fuyait au niveau des extrémités et des voies de sortie. Ce qui est d’ailleurs confirmé par la clinique car en général, l’injection d’un quart, une demi-carpule suffit pour l’anesthésie de 1 à 4 dents et pour l’anesthésie de 8 dents, il faudra utiliser 1 carpule. Il a été impossible d’établir une relation entre la quantité injectée et la diffusion de la solution ainsi que l’influence du point d’injection sur la localisation de la diffusion Le bleuissement de la corticale montre bien le principe de diffusion à travers les canaux intercommunicants de l’os spongieux. La diffusion au niveau lingual nous montre l’inutilité des anesthésies palatine et linguale grâce à ce principe de diffusion. On retrouve une diffusion plus difficile et localisée sur des corticales plus denses, ce qui explique les douleurs qu’on peut avoir lors des injections sur ce type de corticales. En effet, si l’injection est trop rapide, l’anesthésique se retrouve rapidement dans un espace où la diffusion est plus limitée et donc cela entraîne une surpression. Quant à l’anesthésie sur terrain parodontosique, la remontée de la solution autour de la dent explique l’inefficacité de certaines anesthésies. III. ETUDE RADIOGRAPHIQUE III.1. MATERIEL ET METHODES Ce travail a nécessité la collaboration :

- Du service Odontologique du Professeur JEANDOT - Du cabinet de Radiologie des Docteur MONCLA, ARMAND et DAUBE

Les mandibules ont été radiographiées après les injections. III.2. RESULTATS Les radio-opacités obtenues sont variables. Sur certaines radiographies, la radio-opacité était très importante, la solution semblait s’être concentrée, sur d’autres moins importantes et sur certaines très légères.

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Figure 117 : On peut remarquer une radio-opacité très importante au niveau des 4 mandibules et sur la dernière la canal dentaire apparaît très radio-opaque (Document radiographique de l’auteur)

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Figure 118 : Sur les deux premières mandibules la radio-opacité est plus légère tandis que la dernière présente une radio-opacité plus importante (Document radiographique de l’auteur)

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Figure 119 : (Document radiographique de l’auteur)

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Figure 120 : (Document radiographique de l’auteur) III.3. DISCUSSION Malgré les vérifications radiographiques effectuées avant les injections, les résultats obtenus n’ont pas été satisfaisants. De plus il n’a pas été possible de comparer avec les radiographies préopératoires car celles ci ayant été perdues lors des expérimentations. La radio-opacité obtenue n’étant pas constante et ne pouvant pas être totalement imputable à l’injection de la solution radio-opaque (du fait de l’absence de comparaison possible avec les radiographies préopératoires), il n’a pas pu être possible d’en tirer des conclusions. Toutefois, il a pu être observée une radio-opacité plus importante au niveau du canal dentaire sur certaines radiographies qui laisserait penser une localisation de la solution à cet endroit (ce que confirmera l’analyse en microscopie électronique). De plus il semble que la radio-opacité soit plus importante au niveau des points d’injection.

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IV. TRAITEMENT ET ETUDE D’UNE PIECE ANATOMIQUE DECALCIFIEE IV.1. MATERIEL ET METHODE Ce travail a nécessité la collaboration de l’Institut D’Histo-Pathologie de Bordeaux grâce au Docteur RABREAU IV.1.1. Choix de la pièce anatomique Le but de cette étude était de visualiser et localiser histologiquement la solution injectée. La pièce anatomique a été traitée et pour cela elle est passée par différentes phases :

- décalcification - coupe de la mandibule - déshydratation - inclusion - coupe - coloration - montage des lames

Figure 121 : Radiographie de la pièce anatomique après injection (Document radiographique de l’auteur) La perforation a été faite entre la 46 et la 48, la diffusion s’est faite au niveau lingual, au niveau de la lingula mandibulae et du plan sagittal médian. La sélection s’est faite à partir des données de diffusion, on a essayé de choisir une mandibule où la diffusion s’est faite de part et d’autre de la mandibule.

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Figure 122 : Voie de diffusion (Document photographique de l’auteur) IV.1.2. Traitement histologique Décalcification La décalcification s’est faite à l’aide d’une solution d’acide nitrique (HNO3) à 69% diluée au 1/10è, le mélange obtenu se fait à partir d’un litre de HNO3 et de 6 litres d’eau. La mandibule étant un os très dense, le temps nécessaire à la décalcification est de 15 jours. Coupe Par la suite le prélèvement est récupéré et découpé grâce à un bistouri à grande lame jetable. Il y a eu 13 coupes, 6 verticales avant, après et au point d’injection, 4 horizontales au niveau du point d’injection et 3 horizontales au niveau de la lingula mandibulae. Le tout est ensuite mis dans des cassettes puis à l’intérieur d’un hypercentre qui réalise la déshydratation. Déshydratation Le processus dure 11 heures. La cassette passe successivement dans un bain de formol, puis dans un bain d’alcool à 95°c et à 100°c afin de déshydrater le prélèvement. Ensuite, on réhydrate le prélèvement dans une solution de xylène. La cassette est ensuite mise dans 2 bains de paraffine liquide pendant 1 heure à chaque fois Inclusion L’inclusion se fait dans de la paraffine liquide dans des moules en inox. Le tout est refroidi sur une plaque réfrigérante. Coupe Grâce à un microtome, on réalise des coupes de 3µm d’épaisseur.

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Coloration La pièce est étendue sur 1 lame de verre puis sur 1 platine qui permet de fixer le prélèvement et ce pendant 30 à 45 minutes. La pièce est ensuite rincée dans un bain de xylène afin de déparaffiner. Puis on réhydrate dans des bains d’alcool à 100°c et 95° c puis dans de l’eau afin d’assurer la réhydratation finale. La coupe est d’abord plongée dans un premier bain d’hémalun de Masson qui permet de colorer les noyaux cellulaires en bleu. On rince à nouveau à l’eau et trempe dans un deuxième colorant, l’éosine qui colore en rose le cytoplasme On rince à nouveau avec de l’eau et trempe dans du safran qui va colorer en jaune le tissu interstitiel. Puis la pièce est déshydratée dans deux bains d’alcool à 95°c et 2 bains à 100°c et dans du xylène. Montage des lames Puis on monte les lames avec du xylène qui permet la fixation du prélèvement. IV.2. RESULTATS L’observation montre la présence de nombreux déplacements et de déchirures. Le bleu de méthylène s’est dissout après les différents traitements effectués. On peut également observer la présence de paquets gris qui pourraient être du sulfate de baryum.

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Figure 123 : Présence de déchirements et déplacements des tissus ((Document photographique de l’auteur)

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Figure 124 : Visualisation de colorations grises qui pourraient être le sulfate de baryum (Document photographique de l’auteur)

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Figure 125 : Racine dentaire (Document photographique de l’auteur)

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Figure 126 : Canal dentaire et nerf alvéolaire inférieur (Document photographique de l’auteur) IV.3. DISCUSSION L’absence de protocole référencé a rendu impossible la confirmation de la présence de sulfate de baryum dans les échantillons décalcifiés. Il n’a donc pas été possible d’identifier avec certitude le sulfate de baryum ni sa localisation. De pus la décalcification a dissout partiellement certains éléments de la pièce anatomique d’où la présence de nombreux espaces vides. Sur certaines coupes, ce qui pourrait être du sulfate de baryum ne repose sur aucunes structures. On s’est donc orienté vers une étude d’une pièce anatomique en calcifié et une analyse en microscopie optique et électronique qui va permettre d’identifier le sulfate de baryum avec certitude. V. TRAITEMENT ET ETUDE D’UNE PIECE ANATOMIQUE CALCIFIEE V.1. MATERIEL ET METHODE Ce travail a nécessité la collaboration du Laboratoire d’Histologie de l’Université de médecine d’Angers grâce au Professeur BASLE.

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V.1.1. Choix de la pièce anatomique Le but de cette étude était de visualiser la solution injectée au niveau du nerf alvéolaire inférieur et d’identifier avec certitude la présence de sulfate de baryum. La pièce anatomique a été traitée et pour cela elle est passée par différentes phases :

- coupe de la mandibule - déshydratation - inclusion - coupe - coloration - montage des lames

Figure 127 : Radiographie de la pièce anatomique après injection (Document radiographique de l’auteur) La perforation s’est faite en distal de la 45, on observe un bleuissement vestibulaire et lingual ainsi qu’une diffusion jusqu’à la lingula mandibulae. La radio montre une radio-opacité importante au niveau du nerf alvéolaire inférieur, on voulait vérifier la présence du sulfate de baryum à ce niveau.

Figure 128 : Perforation (Document photographique de l’auteur)

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Figure 129 : Diffusion (Document photographique de l’auteur) V.1.2. Traitement histologique A la réception de la pièce anatomique au laboratoire d'Histologie et d’Embryologie de la faculté de Médecine d'Angers, elle a été mise au réfrigérateur pendant 48 heures, à 4°C. Repérage L’hémi-mandibule a été sectionnée en 4 parties avec repérage du point d’injection. Chaque partie a été obtenue par sciage réalisé perpendiculairement au grand axe de la branche montante mandibulaire. Chaque pièce est identifiée par un code précisant sa position par rapport au point d’injection.

Figure 130 : La coloration bleue remplit l’os spongieux grâce à la diffusion par les canaux intercommunicants (Document photographique de l’auteur)

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Figure 131 : On voit le nerf alvéolaire inférieur qui apparaît entouré de coloration bleue (Document photographique de l’auteur) Déshydratation Les échantillons ont été déshydratés dans 3 bains successifs d’acétone, de 48 heures chacun, puis dans 2 bains de xylène pendant 48 heures chacun. Imprégnation et inclusion L’imprégnation des échantillons a été réalisée par 4 bains successifs dans du méthyl- méthacrylate purifié. Ce méthyl-méthacrylate a été obtenu par 3 lavages successifs à la soude d’un méthyl-méthacrylate du commerce contenant de l’hydroquinone. Il y a ensuite eu congélation de la solution à -20°C pendant 24 heures afin d’éliminer l’eau résiduelle par filtration. Un accélérateur de polymérisation est incorporé à ce méthyl-méthacrylate pur et anhydre. Pour cela on a mélangé 10g de peroxyde de benzoyle dans 1000 ml de méthyl-méthacrylate pur. Après congélation a -20°C pendant 24 heures, l'excès d'eau apporté par le peroxyde de benzoyle est éliminé par filtration. Le mélange d’inclusion accélérée est composé de :

- 900 ml méthyl-méthacrylate pur et contenant le peroxyde de benzoyle - 100 ml de dibutylphtalate

Pour chaque échantillon les bains d'imprégnation (4 bains successifs) sont faits dans des bocaux en verre séparés pour chaque échantillon, à – 20°C. Pour chaque échantillon, l'inclusion définitive a été faite dans un bocal en verre, avec un large excès de milieu en raison de la rétraction importante du méthacrylate lors de la polymérisation. L'étiquette d'identification a été incorporée dans le milieu d'inclusion pour être incluse dans le bloc polymérisé. Le bocal en verre contenant l'échantillon dans son milieu d'inclusion est alors mis

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à polymériser, à température ambiante, le fond du bocal reposant dans une cuvette remplie d’eau. Après polymérisation, le bocal en verre est cassé au marteau et le bloc de méthyl-méthacrylate contenant l'échantillon est prêt pour la coupe.

Coupes

Les coupes orientées de chaque échantillon sont faites à la scie diamantée (scie à ruban diamantée Exact). Des coupes de 120 à 150 µm sont obtenues sous liquide de refroidissement afin d'éviter tout échauffement. Les coupes sont alors montées sur des lames plastiques et amincies à 50 µm par polissage sous liquide de refroidissement. Coloration La coloration des coupes a été faite en deux temps successifs :

- Gravage de la coupe : cette étape est indispensable pour permettre aux colorants de se fixer. Ce gravage ou mordançage est réalisé à l’acide chlorhydrique avec un mélange de 30ml de méthanol, 1 ml d'acide chlorhydrique 10 N, 69 ml d'eau bidistillée. La coupe, posée à plat sur la paillasse, est recouverte pendant exactement 1 minute avec le mélange de gravage, puis immédiatement rincée à l'eau du robinet et séchée à l'air.

- Coloration au bleu de toluidine : La coupe est colorée pendant 10 minutes puis

rincée à l'eau du robinet et séchée à l'air. La solution de bleu de toluidine utilisée a été préparée à partir de deux solutions mères A et B. Solution A :

- Borax 1g - Bleu de toluidine 1g - Eau bidistillée 100ml - Agitation 15 minutes et filtration

Solution B :

- pyronine G 1g - Eau bidistillée 100ml - Agitation 15 minutes et filtration Le colorant est à base de 80ml de la solution A et de 2ml de la solution B, ce mélange est agité 15 minutes et filtré.

V.2. RESULTATS

V.2.1. Observation au microscope électronique à balayage : MEB L’observation au MEB a permis de déterminer la présence du sulfate de baryum et sa localisation

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Principe : La microscopie électronique à balayage est une microscopie basée sur l’interaction entre les électrons et la matière. Un faisceau d’électrons balaie la surface de l’échantillon à analyser qui en réponse réémet certaines particules. Des électrons rétrodiffusés et des électrons secondaires émis par l'échantillon sont recueillis sélectivement par des détecteurs qui transmettent un signal à un écran cathodique dont le balayage est synchronisé avec le balayage de l'objet. Ces détecteurs permettent d’analyser ces particules et de reconstruire une image de la surface.

Figure 132 : Représentation schématique de l'interaction entre un faisceau d'électrons et la surface d'un échantillon (D’après une source internet provenant du site web.culture)

On récupère cette énergie sous forme de spectre et on l’analyse par analyse élémentaire dispersive EDV. Cette technique permet d'analyser le spectre d'un rayonnement de rayons X et de déterminer la localisation des différents éléments et notamment l’atome correspondant au sulfate de baryum. L’analyse par EDV a révélé des pics de sulfate de baryum.

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Figure 133 : Représentation spectrométrique de la présence de sulfate de baryum (Document photographique de l’auteur)

Analyse Le sulfate de baryum apparaît en blanc très dense autour du nerf alvéolaire inférieur, à l’intérieur du canal dentaire.

Figure 134 : 1. Sulfate de Baryum, 2. Nerf alvéolaire inférieur (Document photographique de l’auteur)

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La présence de sulfate de baryum autour du nerf alvéolaire inférieur est confirmée avec certitude. V.2.2. Observation au microscope optique

Le tissu osseux apparaît en bleu, la moelle osseuse en blanc et le sulfate de baryum en gris. L’observation des lames nous permet de visualiser les caractéristiques d’un os cortical : - présence d’ostéons ou systèmes de Havers - présence de canaux de havers - disposition lamellaire des fibres de collagène

Figure 135 : Organisation histologique d’un os cortical (Document photographique de l’auteur)

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Figure 136 : Organisation histologique d’un os cortical (Document photographique de l’auteur)

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On retrouve le sulfate de baryum autour du nerf alvéolaire inférieur, à l’intérieur même de celui-ci.

Figure 137 : (Document photographique de l’auteur)

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Le sulfate de baryum entoure la racine dentaire et se retrouve au niveau du ligament alvéolo-dentaire.

Figure 138 : (Document photographique de l’auteur) V.3. DISCUSSION L’analyse par EDV nous a permis de démontrer avec certitude la présence de sulfate de baryum. La microscopie électronique et optique nous montrent la présence du sulfate de baryum autour et dans le nerf alvéolaire inférieur et autour de la racine dentaire. Ce sulfate de baryum se retrouve disséminé dans l’os spongieux, ce qui prouve sa diffusion dans cet espace. VI. CONCLUSION L’étude macroscopique a montré une diffusion possible en différents points : lingula mandibulae, foramen mentonnier, plan sagittal médian, pertuis osseux vestibulaires et linguaux. On a tenté de faire varier les quantités afin de voir les variations de diffusion mais l’injection de plus de ¼-½ carpule, sauf dans des cas de corticales plus denses, s’est révélée inutile de par la fuite de la solution au niveau des points de sorties. Ce que confirme la clinique, l’injection d’un quart, une demi-carpule est suffisant pour l’anesthésie de 1 à 4 dents, seule l’anesthésie d’un nombre de dents plus important nécessitera l’injection d’une carpule. La diffusion au niveau lingual nous montre l’inutilité des anesthésies palatines et linguales.

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On peut ainsi comprendre le principe de diffusion de l’anesthésie intraosseuse à travers les canaux intercommunicants de l’os spongieux. On retrouve une diffusion plus difficile et localisée sur des corticales plus denses, ce qui explique les douleurs lors de cette anesthésie si l’injection est trop rapide car l’anesthésique se retrouve rapidement dans un espace où la diffusion est plus limitée et donc cela entraîne une surpression. Quant à l’anesthésie sur terrain parodontosique, la remontée de la solution autour de la dent explique l’inefficacité de certaines anesthésies. Il a été impossible d’établir une relation entre la quantité injectée et la diffusion de la solution ainsi que l’influence du point d’injection sur la localisation de la diffusion. L’étude radiographique ne s’est pas révélée concluante, en effet les radio-opacités obtenues n’étaient pas constantes. Certaines radiographies étaient très radio-opaques, d’autres moins importantes et d’autres très légères. En l’absence de possibilité de comparaison avec les radiographies préopératoires, on a pas pu déterminé si ces radio-opacités étaient la conséquence de l’injection seule ou si d’autres facteurs étaient intervenus préexistants à l’injection. On a pu constater une radio-opacité plus importante au niveau du point d’injection, plus particulièrement dans des corticales plus denses et une radio-opacité du nerf alvéolaire inférieur visible sur certaines radiographies. L’étude histologique s’est faite en 2 phases, étude d’une hémi-mandibule décalcifiée dans un premier temps et dans un deuxième temps étude d’une hémi-mandibule calcifiée. Le traitement de la pièce anatomique en décalcifiée a détruit certains éléments, on remarque de nombreuses déchirures et de nombreux déplacements. De plus le bleu de méthylène n’a pas résisté aux différentes étapes et s’est dissout. On note la présence de colorations grises qui pourraient être le sulfate de baryum, en l’absence de référentiel on ne peut en être certain, de plus on ne peut pas déterminer sa localisation. On s’est donc orienté vers une étude d’une hémi-mandibule calcifiée. Les différentes analyses ont démontré avec certitude la présence du sulfate de baryum grâce à l’identification de son spectre. De plus, on a pu localiser le sulfate de baryum autour et dans le nerf alvéolaire inférieur, ce qui laisse penser qu’une anesthésie intraosseuse permet de réaliser une anesthésie tronculaire par l’anesthésie de ce nerf, ceci est confirmé par la clinique car on retrouve dans certains cas la présence du signe de Vincent qui n’est pas constant et qui, est quand il existe, est moins profond. D’autres études seraient utiles afin de déterminer les différents facteurs mis en cause dans l’obtention de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur lors d’une anesthésie transcorticale ce qui permettrait de l’éviter et de ne pas avoir ce signe de Vincent. Par ailleurs, la solution pénètre dans le ligament alvéolo-dentaire et entoure la dent. D’autres études doivent être menées afin de confirmer ces résultats.

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CONCLUSION

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L’anesthésie transcorticale présente sur le plan clinique de nombreux avantages :

- Elle est immédiate avec une durée assez courte ce qui n’handicape pas le patient pendant quelques heures.

- Elle supprime l’anesthésie des tissus mous - Elle supprime les anesthésies palatine et linguale douloureuses - Elle permet d’adapter l’anesthésie à la durée de l’anesthésie par modulation de la quantité

d’anesthésique et l’utilisation ou non de vasoconstricteur - Elle permet de travailler sur 2 secteurs de la même arcade

L’un de ces inconvénients majeurs est l’augmentation du rythme cardiaque mais qui n’est que transitoire ainsi que la difficulté de manipulation qui nécessite un apprentissage. Les suites opératoires sont minimes et réversibles. Les précautions d’usage concernant les vasoconstricteurs sont les mêmes que pour les anesthésies par infiltration d’autant plus que les concentrations plasmatiques de lidocaïne entre les 2 sont identiques. La seule recommandation particulière à l’anesthésie intraosseuse concerne les patients arythmiques. Il est recommandé d’éviter les anesthésiques adrénalinés. L’utilisation de vasoconstricteurs n’est pas obligatoire mais elle augmente la profondeur, l’efficacité et la durée de l’anesthésie. Les lésions locales directement imputables au vasoconstricteur sont négligeables et réversibles. De plus les effets systémiques constatés sont le plus souvent très inférieurs à ceux observés dans les anesthésies par infiltration. L’anesthésie intraosseuse contrairement aux idées reçues n’est pas une anesthésie intravasculaire car si c’était le cas il n’y aurait pas ou peu d’effets anesthésiques car toute la solution anesthésique se trouverait dans le système vasculaire et il n’y en aurait plus pour anesthésier la pulpe. Au maxillaire, la diffusion rétrograde en distal de l’anesthésique par rapport au point d’injection est au minimum de 2 dents, ce qui permet d’injecter à distance des dents à traiter. Ainsi l’injection d’une cartouche entre la 5 et la 6 permet d’anesthésier la 7, la 6, la 5, la 4, la 3 et la 2 la plupart du temps. Une nouvelle voie d’approche est à l’étude grâce à la réalisation d’anesthésie intraosseuse palatine qui permettrait de résoudre certains cas où la proximité radiculaire entre la 6 et la 7 et entre la 5 et la 6 rend plus difficile la perforation. A la mandibule, la diffusion rétrograde n’est que d’une dent (conséquences de l’innervation et de l’irrigation unidirectionnelle centrifuge), ce qui oblige à rapprocher le point d’injection de la ou des dents à soigner. Une injection entre 6 et 7 permettra de soigner la 6 et la 7. Les techniques simples en soi demandent une certaine habitude et un minimum de réflexion pour choisir le meilleur lieu d’injection notamment grâce à la réalisation d’une radiographie préopératoire. Elle permet de voir à quel type d’os on est confronté et de visualiser la proximité radiculaire ainsi que la quantité d’os spongieux disponible. Le manque de maîtrise peut entraîner des douleurs au moment de la perforation, il est donc indispensable de s’entraîner sur un fantôme.

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BIBLIOGRAPHIE

157

1. Brown R. “Intraosseous anesthesia: a review” J calif Dent Assoc. 1999 Oct; 27(10):785-92 2. Chamberlain Thadeus M., Davis Richard D., Murchison David F., Hansen Steven R., Richardson Bruce W. “Systemic effects of an intraosseous injection of 2% lidocaïne with 1:100,000 epinephrine” Gen Dent. 2000 May-Jun; 48(3):299-302 3. Coggins R., Reader A., Nist R, Beck M., Meyers WJ. “Anesthetic efficacy of the intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth” Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996 Jun; 81(6):6354-41 4. Cournand R., Toucas P. « L’anesthésie intraosseuse en dentisterie opératoire » L’information Dentaire-17-24 août 1967 5. Coury KA “Achieving profound anesthesia using the intraosseous technique” Tex Dent J. 1997 Oct; 114(10):34-9 6. Crepy C. “Anatomie cervico-faciale, volume1, ostéologie crânio-faciale, anatomie descriptive de la face et du cou » 7. Delaras Gr. « L’anesthésie intraosseuse en dentisterie opératoire » L’information Dentaire- 39 - 1967 8. Estafan DJ. “Invasive and non invasive dental analgesia techniques” Gen Dent. 1998 Nov-Dec; 46(6):600-3 9.Forbes William C. « Twelve alternatives to the traditional inferior alveolar nerve block » Journal of the michigan dental association may 2005 10. Fouilly pierre “A propos de l’anesthésie intradiploïdique » Thèse d’exercice : chirurgie dentaire : Montpellier : 1984 11. Freminet Gorian « A propos de l’anesthésie transcorticale en pratique quotidienne » CDF N°1253 du 13.04.06-41-45 12. Gallatin J., Reader A., Nusstein J., Beck M., Weaver J. “A comparison of two intraosseous anesthetic techniques in mandibular posterior teeth” J Am Dent Assoc. 2003 Nov; 134(11):1476-84

158

13. Gallatin J., Nusstein J., Reader A., Beck M., Weaver J. “A comparison of injection pain and postoperative pain of two intraosseous anesthetic techniques” Anesth Prog. 2003; 50(3):111-20 14. Giffin Keith M. “Providing intraosseous anesthesia with minimal invasion” J Am Dent Assoc 1994 August; 125(8):1119-21 15. Guillaume B., Villette A. « Anesthésie transcorticale et implantologie » Implantologie 2004 Nov. ; 35-42 16. Greaud PY « Utilisation quotidienne au cabinet dentaire de l’anesthésie transcorticale avec Quicksleeper » CDF du 6 avril 2006-n° 1252- 48-50 17. Jeske AH. “Local anesthetics: special considerations in endodontics” Tex Dent J.2003 Mar;120(3):231-7 18. Jung Thierry “Anesthésie intraosseuse en odontologie: essai d’une mise au point” Thèse d’exercice : chirurgie dentaire : Paris 7è : 1986 19. Kleber CH. “Intraosseous anesthesia: implications, instrumentation and techniques” J Am Dent Assoc. 2003 Apr; 134(4):487-91 20. Landreau R. “A propos de l’anesthésie intradiploïdique » CDF- 24 Mai 1984 ; 251(4) ; 45-48 21. Leclair Jérôme “Les échecs anesthésiques mandibulaires: explications anatomiques” Thèse d’exercice : chirurgie dentaire : Bordeaux : 2001 22. Leonard M. “The stabident system of intraosseous anesthesia” Dental economics 1997 May; 87(5):51-60 23. Leonard Myer S. “The efficacy of an intraosseous injection, system of delivering local anesthetic” J Am Dent Assoc 1995 Jan;126(1):81-6 24. Malamed Stanley F. “Handbook of local anesthesia, fifth edition”

159

25. Meyer Mathieu «Les échecs anesthésiques dans la région molaire maxillaire : explications anatomiques et solutions » Thèse d’exercice : chirurgie dentaire : Bordeaux : 2003 26. Nusstein J., Reader A., Nist R., Beck M, Meyers W.J. “ Anesthetic efficacity of the supplemental intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine in irreversible pulpitis” J Endod. 1998 Jul;24(7):487-91 27. Nusstein J., Wood M., Reader A., Beck M., Weaver J. “Comparison of the degree of pulpal anesthesia achieved with the intraosseous injection and infiltration injection using 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine” Gen Dent. 2005 Jan-Feb; 53(1):50-3 28- Nusstein J., Kennedy S., Reader A., Beck M., Weaver J. “Anesthetic efficacy of the supplemental X-tip intraosseous injection in patients with irreversible pulpitis” J Endod. 2003 Nov;29(11):724-8 29-Parente Stephen A., Anderson Ronald W., Herman Wayne W., Kimbrough W. Franck, Weller R. Norman “ Anesthetic efficacity of the supplemental intraosseous injection for teeth with irreversible pulpitis” J Endod. 1998 Dec; 24(12):826-8 30. Quinn CL. “Injection techniques to anesthetize the difficult tooth” J calif Dent Assoc. 1998 Sep; 26(9):665-7 31. Ramlee RA, Whitworth J. “Dimensions of stabident intraosseous perforators and needles” J Endod. 2001 Sep; 27(9):581-3 32. Replogle K., Reader A., Nist R., Beck M., Weaver J., Meyers WJ. “Cardiovascular effects of intraosseous injections of 2% lidocaïne with 1:100,000 epinephrine and 3 % mepivacaine” J Am Dent Assoc 1999 May;130(5):649-57 33. Shepherd PA., Eleazer Pd., Clark SJ., Scheetz JP. “Measurement of intraosseous pressures generated by the Wand, high pressure periodontal ligament syringe, and the Stabident system” J Endod. 2001 Jun; 27(6):381-4 34. Sixou JL, Barbosa-Roger ME « Apports de l’anesthésie transcorticale chez l’enfant et l’adolescent » CDF du 6 avril 2006-n°1252-41-46

160

35. Smith GN., Walton RE. “Periodontal ligament injection:distribution of injected solutions” Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 Mar; 55(3):232-8 36. Smith GN., Pashley DH. “Periodontal ligament injection:evaluation of systemic effects” Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 Dec; 56(6):571-4 37. Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale « Emploi des vasoconstricteurs en odontostomatologie » CDF-29 janvier 2004-N°1151-21-45 38. Vailland JP. « Anesthésie loco-régionale en endodontie » Revue française d’endodontie 1983 ; 2 : 43-55 39. Villette Alain « Comment réduire la toxicité d’une anesthésie sans modifier son efficacité »-CDF N°1161-8 Avril 2004-23-27 40. Villette Alain « 500 anesthésies transcorticales réalisées en première intention : le bilan » CDF-N°1131 /1132-17-24 juillet 2003-pp 21-24 41. Villette Alain « L’anesthésie intraosseuse : étape obligée vers l’anesthésie idéale » Journal Dentaire du Québec Dec.1998 ; 35 :477-484 42. Villette Alain «L’anesthésie intradiploïdique (transcorticale), ses moyens, ses possibilités » CDF- 1e Mars 1984 ; 239(6) :45-51 43. Villette Alain « Recherche d’un injecteur pour une anesthésie intradiploïdique facile » CDF- 25 Novembre 1982 ; 180(7) ; 45-52 44. Villette Alain « Recherche d’un injecteur pour une anesthésie intradiploïdique facile » Thèse de 3è cycle : Nantes : 1978/1979 45. Vinckier Frans “Wat kan men doen bij het falen van lokale anesthetica?” “Que faire en cas d’échec de l’anesthésie locale” Rev. Belge Med. Dent. 2000 /1 46. Vinckier Frans “Lokale verdoving bij kinderen” “Anesthesie locale chez l’enfant” Rev. Belge Med. Dent. 2000 /1

161

47. Webb MD’ Wilson C. “ The use of intraosseous anesthesia in a patient with myosotis ossificans progressiva” Spec Care Dentist. 1996 Jan-Feb; 16(1):29-32 48. Whitworth J.M., Ramlee R.A.M, Meechan J.G. “Pressures generated in vitro during stabident intraosseous injections” International Endodontic Journal 2005 38:291-296 49. Wood M., Reader A., Nusstein J., Beck M., Padgett D., Weaver J. “Comparison of intraosseous injection and infiltration injections for venous lidocaine blood concentrations and heart rate changes after injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine” J Endod. 2005 Jun; 31(6):435-8 50. Woogs Jason K. « Adjuncts to local anesthesia :separating fact from fiction” J Can Dent Assoc 2001 July/August;67:391-7

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L’ensemble des photographies, schémas et tableaux présentés dans cette thèse ont fait l’objet d’une demande d’autorisation d’exploitation auprès de leurs ayants-droits.

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Vu,

Le Président du jury : Vu, Le Directeur de l’U.F.R. d’Odontologie : Vu, Le Président de l’Université de Bordeaux 2 :