Angiomes hépatiques :

du plus simple au plus compliqué

W EL BENDADI , I EL KACEMI,M LAHKIM,

M MAH , S CHAOUIR,T AMIL

Service d’Imagerie Médicale

Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

- Tumeur bénigne du foie la plus fréquente.

= Lésion hamartomateuse , conséquence d’une malformation congénitale d’une artériole hépatique.

Le but de ce travail est de:

- Connaitre la sémiologie radiologique des angiomes hépatiques typiques.

- Savoir faire la différence entre angiomes hépatiques atypiques et autres tumeurs hépatiques.

- Lésion hépatique tissulaire la + fréquente.

- Le + souvent diagnostic fortuit lors d’un examen échographique.

- Prévalence = 3 – 10 % (probablement s/s-estimée).

- Tous les âges , mais souvent adulte : 30 et 50 ans.

- Légère prédominance féminine .

- Le + souvent : Lésion unique (75 % des cas), de taille ≈ (< 1 cm dans 50 % des cas).

- Lésion double (20 %) , parfois multiple (< 5 %)=angiomatose .

- Classiquement + volumineux chez femme (<= rôle angiogénique des œstrogènes?).

- Asymptomatique.

- Découverte échographique fortuite +++.

-Vingt 40% des angiomes > 4 cm : douleur hypochondre droit .

- Bilan hépatique biologique normal .

la lésion est violacée .

Sous capsulaire.

localisée préférentiellement dans le foie droit, bien limitée et sans capsule périphérique.

Pédiculée (10 % des cas).

A la coupe: cavités remplies de sang avec:

- Nécrose

-Fibrose

-Thrombose

- Calcifications

Lésion mésenchymateuse Cloisonnée par des septas fibreux en cavités vasculaires contenant plus ou moins d’hématies.

Une zone centrale caverneuse est d’autant plus fréquente que l’angiome est volumineux (angiome caverneux géant).

Des calcifications ou des atypies cellulaires peuvent être observées en cas d’angiomes supérieurs à 3 cm de diamètre .

-Examen de dépistage.

-Faible coût .

-Grande disponibilité .

-Sondes sectorielles 3 à 5 MHz .

-Mode B .

-Mode doppler spectral et couleur.

- +/- échographie de contraste.

TECHNIQUE : Patient à jeun . Décubitus dorsal. Coupes : 5 mm. Acquisitions réalisées : C - : en coupes jointives ou en acquisition volumique.

TA : 25 – 30sec. TP : 70 sec après début de l'injection.

TT : ≈ 2 min à 1 H.

INDICATION : - si atypique à l’échographie . - Anomalie clinique ou biologique.

LIMITES : Technique irradiante .

TECHNIQUE : Patient a jeun . Décubitus dorsal . Antenne abdomen . Plan axial et coronal .

Séquences morphologiques : - T2 FAT SAT axiale . - T1 phase, opposition de phase . - T 1 echo de gradient volumique sans et avec injection de GADO

3 temps : TA , TP , TT .

séquences fonctionnelles : - Diffusion ( facteur b ) 200 ,400,600,800 . - Perfusion .

LIMITES : -cout .

Angiome typique

Mode B:

70 % des cas . Lésion < 3 cm . lésion ronde hyperéchogène . homogène, non vascularisée . bien limitée . avec un renforcement postérieur . Mode doppler spectral et couleur : Pas de flux en doppler (circulation très lente).

rehaussement caractéristique : C- : Lésion hypodense , homogène .

TA : Réhaussement périphérique, discontinu, globulaire en mottes +++. TP: Réhaussement centripète . TT : Réhaussement total, homogène Lésion iso ou Hyperdense / au foie

L’intensité de réhaussement des mottes périphériques évolue de façon parallèle à celle de l’aorte.

C- TA TT (2min) TT(7min)

TT à 7 min TP

C- TA

TP

TA C-

Signes morphologiques:

Lésion en hyposignal T1.

Hypersignal type liquidien T2.

Diffusion: signal diminue au fur et à mesure que le facteur b augmente.

Contraste foie/Lésion est supérieur à celui des Tumeurs malignes hépatiques sur SP T2 .

Hémangiome souvent homogène (80%) , bien limité de contours polylobés

Dynamiques:

Cinétique similaire à la TDM .

T2 TA

TP TT

• Lésion bénigne

• Hypovasculaire

• Homogène

• Rehaussement en motte discontinu au temps

artériel.

ASPETS ATYPIQUES

Souvent de découverte de plus en plus fréquente avec l’avénement du scanner hélicoïdal.

Pose problème de diagnostic chez les patients porteurs de tumeurs malignes .

La présence du “bright-dot sign avec un rehaussement très lent et très faible permet de poser le diagnostic d’un petit angiome hépatique .

Petit angiome hépatique hyperéchogéne

bright-dot sign

TA TP

diffusion TA

TP

T1 C+

T1 C+

bright-dot sign

Angiome géant : taille supérieure à 4 cm . Echographie : lésion hétérogène à centre

hypoéchogene .

TDM: C- : lésion hypodense, hétérogène avec zone centrale

plus hypodense . C+: TA : Réhaussement périphérique, discontinu,

globulaire en mottes . TP et TT : remplissage incomplet .

IRM :

T1: Zone centrale de plus faible intensité avec parfois des cloisons internes hypointenses .

T2: Hypersignal franc avec une zone centrale et des cloisons internes hypointenses au sein de la masse.

Après Gado : cinétique identique à la TDM .

Présentent un remplissage rapide dès la phase artérielle .

16% des angiomes hépatiques.

Ce type d'angiome est fréquemment retrouvé chez des patients cirrhotiques.

Petits hémangiomes (42% des hémangiomes <1 cm de diamètre) .

Cette caractéristique rend la différenciation avec d'autres tumeurs hypervasculaires difficile.

Le mécanisme de rehaussement des hémangiomes hypervasculaires est discuté. Elle pourrait être due :

Soit à des lacs veineux de grande taille ou

à l’existence de shunts artérioportals .

Ces shunts semblent exister dans les hémangiomes principalement de petite taille, et dans des carcinomes

hépatocellulaires plus volumineux .

Dc ≠ : *CHC de petite taille .

* Méta H+vasculaires .

Un élément important du diagnostic d’hémangiome est:

-la persistance de la prise de contraste de la lésion sur un temps tardif de l’angioscanner -et son évolution parallèle à celle de l’aorte .

L'angiome scléreux se caractérise par une fibrose qui a tendance à s'étendre et qui ne touche pas les vaisseaux

peut être associe a une rétraction capsulaire.

Absence de rehaussement au TA ou rehaussement modéré au temps portal ou tardif .

Signal en diffusion constant ou augmente au fur et à mesure que le facteur b augmente.

Diagnostic anatomopathologique .

T1 c-

T2

TA

TP

TP

-10% des cas . -Souvent disséminés .

- aspect typique en imagerie

T2

TA

TP

Plus fréquente chez les nourrissons que chez les adultes avec insuffisance cardiaque .

Chez l’adulte , l’hémangiomatose peut être asymptomatique.

Échographie : grandes masses hypoéchogènes avec des contours mal définis par rapport au parenchyme normal .

TDM : Rehaussement de l’angiome peut être retardé.

IRM : signal typique

la confirmation histologique est obligatoire dans les cas douteux .

TP TA

TA C- TP

Les hémangiomes hépatiques peuvent rarement montrer des calcifications .

Peuvent survenir dans la région centrale de la lésion .

L’hypersignal T2 des zones non calcifiés peut aider au diagnostic .

Une partie des angiomes peut présenter un faible rehaussement avec zone centrale kystique qui ne se rehausse pas après injection du PC

Cette atypie peut être dû à dégénérescence kystique causée par une thrombose centrale, fibrosclérose ou hyalinisation ou l'hémorragie.

très rares . Asymptomatique ou compliqué par la torsion

subaiguë et infarctus. La lésion peut être reliée au foie par un pédicule

mince, qui est pratiquement indétectable à l’echographie.

La reconstruction multiplanaire en TDM , coronale ou sagittale en IRM peut être utile en montrant La connexion de l'hémangiome au foie .

TDM et l’ IRM : Rehaussement typique . hémangiome pédiculé Compliqué doit être réséquée

immédiatement.

la stéatose hépatique peut changer l'apparence typique des lésions, les rendant plus difficiles à caractériser à l'imagerie.

L’ECHOGRAPHIE : il peut paraître légèrement hyperéchogène, isoéchogène, ou relativement hypoéchogène avec Renforcement postérieur .

TDM : C- : la lésion peut être hyperdense par rapport au foie ou peut

être non visible . C+ : Rehaussement typique de l’angiome , Cependant, en TA ,

l'hémangiome peut être isodense par rapport au foie . IRM: plus utile que la TDM et permet une détection fiable et la

différenciation des hémangiomes des autres masses hépatiques .

Ces angiomes sont susceptibles de diminuer en taille et en devenir plus fibreux.

Difficiles à diagnostiquer à l’imagerie .

les nodules dysplasiques et de CHC peuvent poser problème de diagnostic différentiel avec l’ angiome à léchographie quand ils sont hyperéchogénes .

Donc aucun nodule hyperéchogène dans un foie de cirrhose ne devrait être considéré comme un CHC avant d’eliminer un angiome.

- L’évolution est toujours bénigne .

- Restent stables en taille ou démontrent une augmentation minimale de diamètre sur le temps.

- Une augmentation importante de la taille n’est fréquente : rôle des œstrogènes.

Rares :

-Thrombose (douleur, fièvre) .

- Syndrome de Kasabach Merritt : thrombopénie de consommation .

- l'inflammation.

- Compression des structures adjacentes.

- Rupture spontanée des angiomes : hemopéritoine.

- Une hémorragie intratumorale ( spontanément ou après un traitement anticoagulant ).

- Un Volvulus sur hémangiome pédiculé est très rare .

- Risque de dégénérescence très rare.

• une confirmation est nécessaire, le choix entre la TDM et l’IRM est possible .

Nodule suspect d’être un hémangiome a

l’echographie

• TDM ou IRM , la cinétique de prise de contraste permettant le diagnostic dans les deux cas .

Pour les nodules mesurant plus de 2

cm

• l’IRM pourrait être préférée. l’aspect

très hyperintense en T2 évoluant de façon parallèle à celui des liquides stagnants.

Pour un nodule de plus petite taille

• IRM ou scintigraphie est utile pour confirmer le diagnostic

Hémangiomes hétérogènes mimant une

tumeur hépatique

• DC sur la persistance de la prise de contraste de la lésion sur un temps tardif de l’angioscanner et son évolution parallèle à celle de l’aorte

hémangiomes à remplissage rapide

= tumeurs hypervasculaire

• Le recours à la ponction-biopsie percutanée sous contrôle échographique ou TDM est possible

lorsque l’imagerie ne peut être

concluante et lorsqu’un doute

diagnostique

Angiome hépatique

Surveillance (6 à 12 mois )

L’aspect est inchangé dans

environ 80 % des cas ;

Une indication chirurgicale peut

être discutée en cas d’augmentation

significative de la taille (> 25 %), ou

devant l’apparition de complications

Abstension thérapeutique

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