ANNEXE 1-A

GaétaneCummingsc.VIARailCanadainc.Coursupérieure duQuébec :500-06-000521-100

FORMULAIREDERÉCLAMATION ETQUITTANCE POURLESMEMBRESDUGROUPEAÀL’ENTENTEconclueentre

GAÉTANECUMMINGSetVIARAILCANADAINC.

RECOURSCOLLECTIFCONCERNANTL’ACCESSIBILITÉDESTRAINSDEVIARAILCANADAINC.

VEUILLEZ UTILISER CE FORMULAIRE SEULEMENT SI VOUS ÊTES MEMBRE DU GROUPE A AUX TERMES DURÈGLEMENTINTERVENU ENTREGAÉTANECUMMINGSETVIARAILCANADAINC,ci-après « VIA ».

Pourêtreadmissibleà uneindemnité,vousdeveztransmettreceFormulairedeRéclamationdûmentrempliparlaposte ou partélécopieurauplustardle120e joursuivant le jugementd’approbationfinale.

Lestermesutilisésdansceformulaire sontdéfinisàlaConventionderèglementquiestdisponiblesurlesiteInternetdeVIAàl’adressewww.viarail.ca/fr/recourscollectif.

PARTIEI

DIRECTIVES POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION

Veuillezlireattentivementlesdirectives.

Veuillez dactylographier tous les renseignements demandés ou les écrire lisiblement en caractèresd’imprimerie.

VousêtesmembredugroupeAsivousêtesunepersonnerésidantauCanadaquiaunedéficienceetdépendde façonpermanented’un fauteuil roulantpour sedéplaceret si vousavezpersonnellementachetéunbilletdetraindeVIApourunvoyageeffectué entrele31août2007etle31 août2010entreTorontoetVancouveravecaumoinsunenuitàborddansunevoituredenuit.

Envertudurèglementintervenu,lesmembresdugroupeArecevrontuncréditde50 %duprixd’achatdubilletqu’ilsontpayé,incluantlestaxes,pourlevoyageeffectuéentrele31août2007etle31août2010entreTorontoetVancouveravecaumoinsunenuitàborddansunevoituredenuit.Ilspourrontutilisercecréditpourl’achatd’unoudesbilletsdetraindansl’ensembleduréseaudeVIApourunoudes voyages qu’ils pourront effectuer dans l’année qui suivra le jugement d’approbation finale durèglement parle Tribunal.

L’utilisationducréditci-avantdécrit estsujette àladisponibilitéd’uneplaceconformémentauxtermesde lapolitiquedeVIA intitulée«Besoins spéciaux», laquelle se retrouvesur le site InternetdeVIAàhttp://www.viarail.ca/fr/infos-voyages/besoins-speciaux etestsujette auxdispositionsprécisesde laconventionderèglement.

SivouscroyezêtremembredugroupeAetdésirezavoirledroitderecevoirun créditauxmembresdugroupeA,vousdevezremplirleprésentformulairederéclamationetl’expédier auplustard le 120e joursuivantlejugementd’approbationfinale.

Enapposantvotresignatureci-dessous,vousattestez,sous la foid’uneaffirmationsolennelle,quelesrenseignements que vous avez inclus sont exacts. Vous convenez également de fournir desrenseignementssupplémentairesàVIAà l’appuidevotreréclamation,sinécessaire,etVIApeutvousdemanderdelefaireàl’avenir.

En apposant votre signature ci-dessous, vous attestez également que vous n’avez pas produit deréclamation ou de poursuite judiciaire concernant l’accessibilité des trains de VIA, que vous n’avezdemandé à personne d’autre d’en produire une pour vous et que vous ne connaissez personne quipourraitenavoirproduitunepourvous,etquevousrenoncezàlefaire.

VotreréclamationseraexaminéeetvérifiéeparVIAet(ou)sesprocureurset(ou)lesprocureursdelarequérante.Vousdevriezconserverdescopiesde tous lesdocumentsquiappuientvotreréclamationpendantqueceprocessussepoursuit.

LeformulairederéclamationpourlecréditauxmembresdugroupeAdoitinclure votreouvosbillet(s)admissible(s) pourlesmembresdugroupeA,ouvotrepreuved’achatdebillet(s)admissible(s) pourlesmembresdugroupeAcontenant suffisammentdedétailspourdémontrerquevousavezeffectuéunvoyageentrele31août2007etle31août2010entreTorontoetVancouveravecaumoinsunenuitàbordd’unevoituredenuit.

Référez-vous à laconventionde règlementpoursavoircequeconstitueunbillet admissible pour lesmembresdugroupeAouunepreuved’achatdebillet(s)admissible(s) pourlesmembresdugroupeA.

SivouscroyezêtremembredugroupeAmaisque vousn’avezplusvotreouvosbillet(s)admissible(s)pour lesmembresdugroupeA,ouun reçuouunepreuved’achatcontenantsuffisammentdedétailspour démontrer que vous avez effectué un voyage entre le 30 août 2007 et le 31 août 2010 entreTorontoetVancouveravecaumoinsunenuitàbordd’unevoituredenuit, vousdevriezproduireuneréclamation.Onpourraquandmêmevousdemanderdefournirplusderenseignementssurvotrecas.

VIAnevousindiquerapasàquelmomentellereçoitvotreformulairederéclamation.Letraitementdetous les formulaires et la confirmation des crédits aux membres du groupe A prendront un certaintemps. Cela sera fait le plus vite possible, mais chaque réclamation et son exactitude devront êtrevérifiées.

VeuillezécrireàVIAouappelercelle-cisivouschangezd’adresse.

Encasdedivergenceentreceformulaireetle règlement,lerèglement prévaut.

LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DOIT ÊTRE REMPLI ET SIGNÉ SI VOUS VOULEZ DÉTERMINERVOTREADMISSIBILITÉÀOBTENIRUNCRÉDIT AUXTERMESDURÈGLEMENT.ILDOIT ÊTREPOSTÉÀVIA SELON LES DIRECTIVES PRÉCITÉES LE OU AVANT LE 120E JOUR SUIVANT LE JUGEMENTD’APPROBATIONFINALE,LE CACHETDEPOSTEFAISANTFOIDECETENVOI.

PARTIEII

IDENTIFICATION DU MEMBRE DU GROUPE A

Nom : Prénom :

Adressederésidence :Nocivique Rue app

Ville(municipalité) Province Codepostal

Adressedecourriel :

Téléphone :

Résidence Autre

Déficience :

Spécificationsdevotrefauteuilroulant :Sortedefauteuilroulant : Pliant Rigide Manuel Électrique

Largeurdufauteuilroulantunefoisouvert :

Poidsdufauteuilroulants’ilestélectrique :

QUALIFICATION À TITRE DE MEMBRE DU GROUPE

Êtes-vousunepersonne résidantauCanadaquiaunedéficienceetquidépenddefaçonpermanented’unfauteuilroulantpoursedéplacer?

OUI NON Avez-vousunoudesbillet(s)admissible(s)pourlesmembresdugroupeA? OUI NON

INFORMATION SUR LE(S) BILLET(S) ADMISSIBLE(S) POUR LES MEMBRES DU GROUPE A

Indiquez le(s) titre(s) de transport ferroviaire de VIA que vous avez acheté(s) pour un voyage effectué à bord d’un train de VIA, entre le 31 août 2007 et le 31 août 2010 entre Toronto et Vancouver avec au moins une nuit à bord d’un train dans une voiture de nuit.

Datedu(des)voyage(s)effectué(s)

Numéro(s)deréservation

Pointd’origine etdestination

Prixpayéincluantlestaxes

PARTIEIII

DÉCLARATION

JE,soussigné(e),déclaresolennellement cequisuit :

1. J’airemplietsignéleprésentFormulairederéclamationetquittance.

2. Jesuisunepersonne résidantauCanadaquiaunedéficienceetquidépenddefaçonpermanented’unfauteuilroulantpourmedéplacer.

3. Jejoinsàlaprésentemonoumesbillet(s)admissible(s)pourlesmembresdugroupeAoujejoinsàlaprésenteunepreuved’achatdebillet(s)admissible(s)pourlesmembresdugroupeA.

4. Enapposantmasignatureci-dessous,j’acceptequelaCoursupérieuredudistrictdeMontréal, provincedeQuébec,aitle pouvoir de se prononcer surma réclamation enma qualité demembre du groupe participant au règlement, etqu’elleaitlepouvoirdefairevaloirlaquittanceécriteci-dessous.

5. Jeconsens àrecevoirdescommunicationsparcourriel. OUI NON 6. Jen’aipasproduitderéclamationoudepoursuitejudiciaireconcernantl’accessibilitédesvoituresdeVIA,jen’ai

demandéàpersonned’autredeproduireune telle réclamationoupoursuitepourmoncompteet jeneconnaispersonnequipourraitavoirproduitunetelleréclamationoupoursuiteenmonnom.Jerenonceaussiàintentertoutetellepoursuite.

7. Enapposantmasignatureci-dessous, jeconviensdelibéreretdedéchargerl’intimée,VIARailCanada inc.,toussesadministrateurs,dirigeants,membresdupersonneletactionnairesmajoritairesactuelsetanciens,ainsiquedetoussesprédécesseurs,remplaçants,entitésmères,filiales,membresdugroupe,divisions,coentreprises,ayantscause, associés, commettants, mandataires, preneurs fermes, procureurs, comptables, auditeurs, entrepreneursindépendants, conseillers, administrateurs, représentants successoraux ou légaux, assureurs et réassureurs detouteslesréclamationsoucausesd’actionquiontétéformuléesouquej’auraispufairevaloirsurlefondementouàl’égarddel’accessibilitédestrainsdeVIAetlesvoituresquilescomposent.

8. J’affirme,sousdéclarationsolennelle,quelesrenseignementsquej’aifournissurleformulairederéclamationsontvéridiquesetexacts.

Signature dumembredugroupeA Dateetlieudesignature

Commissaireàl’assermentationounotairepublic Dateetlieudesignature

LE PRÉSENT FORMULAIRE DOIT ÊTRE EXPÉDIÉ AVANT MINUIT LE 120e jour suivant le jugement d’approbation finale.

Si vous expédiez ce formulaire par la poste ou par télécopieur, la date d’oblitération postale ou la date et l’heure de l’expédition par télécopie fera foi de l’expédition. L’adresse postale et le numéro de télécopieur sont les suivant :

RecourscollectifCummingsc.VIARailVIARailCanadainc.3,PlaceVille-Marie,bureau500Montréal(Québec)H3B2C9 Télécopieur : 514-871-6104

Pourusageinterne : Datederéceptionduformulaire