AP-HP_Rapport complémentaire_19092014.pdf

RAPPORT D'ANALYSEPrimary Credit Analyst:Christophe Dore, Paris (33) 1-4420-6665; [email protected]

Secondary Contact:Bertrand De Dianous, Paris (33) 1-4420-7371; [email protected]

Table Of Contents

Notation de l'AP-HP

Synthèse

Perspective : Stable

Une probabilité de soutien extraordinaire « quasi certaine » de l'Etat en casde besoin

Profil opérationnel

Profil financier

AP-HP - Synthèse de la notation

AP-HP - Statistiques financières

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Sommaire

19 SEPTEMBRE 2014

RAPPORT D'ANALYSE

Notation de l'AP-HP

Contacts analytiques

Analystes Bureau Téléphone E-mail*

Christophe Doré Paris (33) 1 44 20 66 65 [email protected]

Bertrand de Dianous Paris (33) 1 44 20 73 71 [email protected]

Historique des changements de note

AA/Stable/-- 12 novembre 2013

AA+/Négative/-- 17 janvier 2012

AAA/Surveillance avec implication négative/-- 7 décembre 2011

AAA/Stable/-- 9 septembre 1992

Historique des défautsPas de défaut

Méthodologies et rapports associés• Rating Government-Related Entities: Methodology And Assumptions, Dec. 9, 2010

Synthèse

Nous égalisons la note de l'AP-HP avec celle de la République française (AA/Stable/A-1+, non sollicitée). Nous

estimons en effet que l'Etat apporterait à l'AP-HP de façon « quasi-certaine » un soutien financier extraordinaire, rapide

et suffisant, en cas de graves difficultés financières de l'AP-HP.

Dans le cadre de notre approche méthodologique de la notation des entités dépendantes de l'Etat, nous continuons de

considérer:

• que l'AP-HP remplit un rôle « critique » pour l'Etat. Plus important groupe hospitalier français et européen,bénéficiant d'un positionnement unique dans le dispositif sanitaire français, l'AP-HP compte 37 hôpitaux etreprésente près de 10% de l'offre hospitalière publique française et 30% en Ile-de-France. Principal pôle deformation et de recherche médicale français, l'AP-HP est par ailleurs le premier employeur parisien avec plus de 91500 employés à fin 2013; et

• que la force et la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat sont « maximales », selon notre cadreméthodologique. Le gouvernement est, directement et indirectement, impliqué de façon rapprochée dans le suivi del'AP-HP, au-delà des contrôles effectués pour les autres hôpitaux publics. Depuis mai 2010, l'AP-HP est soumise à latutelle de l'Agence Régionale de Santé (ARS), comme les autres hôpitaux. Cependant, il existe une double tutellespécifique pour l'AP-HP, notamment un droit d'opposition des Ministres de la santé et du budget sur les principalesdécisions financières de l'AP-HP.

L'Etat n'octroit pas de garantie explicite aux emprunts levés par l'AP-HP. Toutefois, nous considérons que l'Etat est

responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'AP-HP (du fait de son statut juridique) et également de sa liquidité.


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Etablissement public de santé (EPS), l'AP-HP est depuis mai 2010 l'un des 33 centres hospitaliers régionaux (CHR), qui

ne peuvent être créés et dissous que par un décret pris par le gouvernement. Dans le cas (que nous jugeons très

improbable) de dissolution de l'AP-HP, nous estimons que l'ensemble de ses actifs et de ses dettes seraient repris

directement par l'Etat ou par un autre EPS.

En 2013, la marge opérationnelle de l'AP-HP est redevenue légèrement négative (à hauteur de 39 millions d'euros, soit

0,6% des produits d'exploitation), alors qu'elle était positive de 72 millions d'euros en 2012 (sous l'effet notamment

d'éléments exceptionnels qui ne se sont pas reproduits en 2013). Ceci a tenu à une faible augmentation des produits

d'exploitation (1,1%), reflétant une faible croissance de l'activité, la baisse des tarifs et des dotations atones. Les

charges de gestion ont crû de 2,8%, sous l'effet de recrutements et d'éléments exogènes, incluant des augmentations

de cotisations sociales et de taxes.

La réduction de la marge opérationnelle a conduit à une baisse de la capacité d'autofinancement (CAF) à 330 millions

d'euros (contre 409 millions d'euros), qui couvrait toutefois très largement (plus de 3,5 fois) le remboursement du

capital de la dette, contre 2,15 fois en 2012, l'annuité de dette ayant été faible en 2013. Les investissements ont

diminué à 304 millions d'euros, contre 326 millions en 2012 et 520 millions en moyenne entre 2006 et 2011 (du fait

d'importantes rénovations du parc immobilier et acquisitions d'équipements), et ils ont été autofinancés. Ainsi, la dette

a été réduite de 89 millions d'euros en 2013 pour atteindre 2,26 milliards d'euros, soit 32% des produits et 6,8 années

de CAF.

Dans notre scénario central, nous anticipons une marge opérationnelle légèrement positive entre 2014 et 2017

(représentant en moyenne 0,2% des produits d'exploitation). Ceci tiendrait à une augmentation annuelle moyenne des

revenus d'activité à hauteur d'environ 1,5% par an, sous l'effet notamment de la croissance de l'activité et de

l'amélioration du codage, dans un contexte de légère réduction des tarifs hospitaliers et de croissance faible des

dotations. Nous anticipons un fort contrôle des dépenses de gestion, avec une croissance annuelle moyenne d'environ

1,4%, dans le cadre des efforts d'efficience engagés. Nous estimons cependant que la légère amélioration de la marge

opérationnelle est fortement conditionnée à certaines décisions de l'Etat, concernant notamment l'évolution des tarifs

et des dotations ainsi que l'indexation des salaires.

Nous anticipons dans notre scénario central des besoins de financement limités entre 2014 et 2017, reflétant un niveau

moyen de CAF proche de celui de 2013 sous l'effet du plan d'efficience, des investissements modérés (environ 416

millions d'euros par an), des cessions d'actifs renforçant l'autofinancement, et de l'encaissement de subventions

d'investissement . Nous anticipons ainsi une quasi-stabilité de l'endettement à environ 31% des produits d'exploitation

fin 2017. Si les investissements resteront modérés d'ici 2017, ils devraient ensuite croître pour dépasser 500 millions

d'euros par an à partir de 2018, l'AP-HP s'engageant dans plusieurs investissements significatifs, sous réserve de

l'accord et de cofinancements partiels de l'Etat.

LiquiditéL'AP-HP minimise son encaisse de trésorerie par une gestion active de ses facilités de crédit, dans le cadre d'une

gestion en « trésorerie zéro ». En effet, les disponibilités des EPS sont obligatoirement placées sur un compte au Trésor

et elles ne génèrent aucun intérêt.

L'AP-HP dispose actuellement de six lignes de trésorerie confirmées d'un plafond total de 195 millions d'euros, et de



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trois contrats revolving disponibles à hauteur de 70 millions d'euros. L'AP-HP a également accès à des lignes non

confirmées, qui ont été utilisées ces dernières années. Nous anticipons que les montants disponibles sur les facilités de

trésorerie confirmées de l'AP-HP permettront de couvrir en moyenne plus de 50% du service de la dette (incluant la

dette court terme) ces douze prochains mois.

Nous relevons qu'une part importante des flux de trésorerie (entrants et sortants) est prévisible. L'AP-HP a mis en

place des mesures visant à réduire son besoin de trésorerie d'exploitation. Ainsi, nous estimons que l'AP-HP utilisera

de manière limitée ses instruments de trésorerie.

Nous considérons que l'AP-HP bénéficie d'un accès solide aux marchés financiers internationaux, étant l'un des rares

émetteurs ayant réussi à placer avec succès plusieurs émissions obligataires dans des conditions de marché très

restrictives. Enfin, nous estimons qu'en cas de besoin, l'AP-HP recevrait de manière quasi-certaine un soutien financier

extraordinaire et rapide de l'Etat, sous la forme de versements anticipés de dotations ou d'avances en provenance des

organismes de sécurité sociale (à la demande de l'Etat) ou de l'Etat, par exemple via la Caisse de la dette publique

(CDP).

Perspective : Stable

La perspective stable reflète celle de la note d'émetteur long terme de la République Française. Nous jugeons que

l'AP-HP conservera son rôle « critique » pour l'Etat, et que la force et la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat

resteront « maximales ». Dès lors, nous estimons que la notation de l'AP-HP évoluera comme celle de la République

Française.

Un affaiblissement du rôle de l'AP-HP pour l'Etat, ou de la force de ses liens avec lui, placerait la note de l'AP-HP sous

tension. Ce scénario nous apparaît toutefois très peu probable.

Une probabilité de soutien extraordinaire « quasi certaine » de l'Etat en cas debesoin

Nous considérons l'AP-HP comme une entité liée et dépendante de la République Française (AA/Stable/A-1+, non

sollicitée), et nous utilisons notre méthodologie spécifique (Voir : « Rating Government-Related Entities : Methodology

and Asumptions », publiée le 9 décembre 2010), afin d'estimer la probabilité de soutien extraordinaire de l'Etat à

l'AP-HP en cas de besoin. Selon nos critères, nous considérons le soutien extraordinaire comme celui qui pourrait être

fourni, au-delà des contrôles et des dispositifs de soutien financiers systémiques existants généralement pour les

hôpitaux publics français.

La combinaison de notre appréciation d'un rôle « critique » de l'AP-HP pour l'Etat ainsi que d'une force et d'une

permanence des liens unissant l'AP-HP et l'Etat que nous jugeons « maximales », selon notre cadre méthodologique,

nous conduit à estimer la probabilité de soutien extraordinaire de l'Etat comme « quasi-certaine ». Dans le cadre de

notre approche méthodologique, ceci nous conduit à aligner la note à long terme de l'AP-HP avec celle de l'Etat. La

perspective stable associée à la note à long terme de l'AP-HP reflète celle de l'Etat.



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Un rôle « critique » pour l'EtatNous considérons que l'AP-HP remplit un rôle « critique » pour l'Etat en tant que principal groupe hospitalier public,

pôle de recherche médical et centre universitaire d'enseignement médical en France.

Créée par une loi de 1849 fusionnant trois institutions parisiennes en charge de la santé, de l'aide sociale et des

maisons de retraite, l'AP-HP jouit d'un positionnement unique dans le dispositif sanitaire et hospitalier français.

Premier groupe hospitalier français et européen, l'AP-HP est constituée de 41 hôpitaux publics (dont 37 situés à Paris

et en Ile de France – région française la plus peuplée et la plus importante économiquement) ainsi que d'une activité

de soins à domicile. Avec plus de 7 millions de patients pris en charge, près de 5 millions de consultations médicales et

plus d'un million d'admissions directes par an, l'AP-HP représente près de 30% de l'offre de soins aigus en

Ile-de-France (environ 50% à Paris). L'AP-HP possède une capacité d'accueil dépassant 22 000 lits et elle constitue le

premier employeur parisien avec plus de 91 500 employés (équivalent temps plein - ETP) fin 2013, dont plus de 18 000

personnels médicaux (ETP) et plus de 73 500 personnels non-médicaux (ETP).

L'AP-HP offre le plus large panel d'activités médicales en France, étant active en soins aigus (médecine, chirurgie,

obstétrique), en oncologie, en psychiatrie, en rééducation et soins de suite et disposant d'importants services médicaux

d'urgence (avec 1,1 million de passages par an). Centre de recours pour l'Ile-de-France, c'est également la seule

institution en France capable d'offrir des traitements pour certaines maladies rares ou de pratiquer certaines

interventions médicales spécifiques.

L'AP-HP est le principal centre de formation médicale en France, à travers ses 4 centres hospitaliers universitaires

(CHU) gérés en collaboration avec les unités de formation et de recherche (UFR) en médecine et pharmacie des

universités, et ses 28 centres d'enseignement (instituts de formation en soins infirmiers, écoles spécialisées, institut de

formation des cadres de santé). Ceci constitue un facteur favorable en termes de recrutement de personnels médicaux,

paramédicaux et administratifs. L'AP-HP est également le principal pôle de recherche et de publications médicales, ce

qui constitue un facteur d'attractivité pour l'AP-HP, notamment auprès des praticiens médicaux.

Nous estimons que la force et la permanence des liens unissant l'Etat et l'AP-HP sont « maximales»Une forte supervision directe et indirecte de l'Etat sur les activités de l'AP-HP

Depuis mai 2010, l'AP-HP est soumise à la tutelle de l'Agence régionale de santé (ARS) d'Ile-de-France, comme les

autres hôpitaux. Comme dans les autres régions françaises, cet établissement public à caractère administratif de l'Etat

a notamment pour missions de :

• gérer la politique de santé publique régionale (sécurité sanitaire, mesures préventives, gestion des crises sanitaires,campagnes de promotion sanitaire) ;

• réguler l'offre sanitaire régionale, qui comprend notamment les soins ambulatoires, le secteur médico-social ainsique les activités hospitalières. Cette régulation a une dimension territoriale (encadrer la répartition géographiquedes praticiens de santé et des établissements de santé) et financière (contrôle et optimiser les dépenses de santé).Cela conduit en pratique à un contrôle par l'ARS de la concurrence entre établissements de santé au niveaurégional. En effet, dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) avec les établissementspublics et privés, l'ARS détermine l'offre de soins à l'échelle régionale à travers la délivrance d'autorisationsd'activité, de développement de nouvelles activités ou d'acquisitions d'équipements. L'ARS peut ainsi suspendre desautorisations, encourager la coopération entre établissements et même créer, fusionner ou fermer certaines activités



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ou établissements.

L'Etat contrôle également la concurrence locale, dans la mesure où il fixe les tarifs pour les actes médicaux et

chirurgicaux remboursés aux établissements, pour l'essentiel, par les organismes d'assurance maladie. L'Etat décide

aussi, via les ARS, du niveau de dotations spécifiques dites « MIGAC » versées aux établissements remplissant des

missions de service public, des activités d'enseignement et de recherche, et également au titre de l'accompagnement

financier de restructurations d'activités ou de certains investissements. L'Etat a également accru depuis fin 2012 le

contrôle des ARS sur la situation de trésorerie des hôpitaux, qui fait l'objet d'un suivi renforcé.

L'Etat a renforcé ses contrôles financiers sur les établissements de santé, en créant en 2013 le comité interministériel

de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO), associant le Ministère des

affaires sociales et le Ministère de l'économie et des finances. Cette instance a pour missions la supervision des projets

d'investissements les plus significatifs, le suivi de la performance des établissements, ainsi qu'un accompagnement

accru des hôpitaux (principalement publics) présentant une situation financière très dégradée, dans le cadre de plans

de retour à l'équilibre et d'aides aux investissements.

L'Etat dispose d'un pouvoir de veto sur les principales décisions financières de l'AP-HP

Les ARS sont responsables du suivi et du contrôle de la performance budgétaire et médicale des établissements

hospitaliers. En Ile-de-France, l'ARS dispose d'une équipe spécifiquement dédiée au contrôle de l'AP-HP, qui analyse

tous les mois notamment son activité médicale et l'évolution de ses principaux postes de dépenses (notamment le

personnel).

L'AP-HP fait l'objet, dans les faits, d'une tutelle spécifique, qui la distingue des autres hôpitaux publics. Son Directeur

général est nommé par décret pris en Conseil des ministres. La Loi 2009-879 « portant réforme de l'hôpital et relative

aux patients, à la santé et aux territoires » (dite Loi « HPST ») prévoit un droit d'opposition des ministres de la Santé et

du Budget sur certaines décisions financières importantes de l'AP-HP. Ainsi, son budget (« EPRD ») et son plan

d'investissement et de financement pluriannuel (« PGFP ») sont validés par l'ARS, mais seulement après un préaccord

des ministères de la Santé, de la Sécurité sociale et du Budget, qui peuvent les rejeter. Ce processus particulier – à

mettre en relation avec l'importance stratégique et budgétaire de l'AP-HP pour les finances sociales et l'Etat – confère

à l'Etat un pouvoir effectif de veto sur les décisions financières importantes de l'AP-HP.

L'AP-HP est également contrôlée par la Chambre régionale des comptes d'Ile-de-France et par les Contrôleurs

financiers de l'Etat. A l'image des autres hôpitaux publics, ses comptes sont tenus par un comptable public.

Nous estimons ainsi que l'Etat, directement ou via l'ARS, dispose des outils lui permettant d'identifier en amont les

besoins de soutien financier de l'AP-HP, le cas échéant, et d'intervenir, le cas échéant, pour soutenir l'AP-HP.

L'Etat est, selon nous, responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'AP-HP

Après modification de son statut par la Loi HPST, l'AP-HP est depuis 2010 l'un des 33 centres hospitaliers régionaux

(CHR) français. Un CHR ne peut être créé ou dissous que par un décret gouvernemental. En tant qu'Etablissement

public de santé (EPS), l'AP-HP n'est pas soumise au droit des faillites.

Nous considérons que le statut de l'AP-HP entraîne une responsabilité en dernier ressort de l'Etat sur sa solvabilité,



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même si les prêteurs de l'AP-HP n'ont pas de recours direct sur l'Etat en cas de défaillance de l'AP-HP, en l'absence

d'une garantie explicite de l'Etat sur les dettes de l'AP-HP. En effet, le créateur d'un établissement public est

responsable en dernier ressort des obligations de ses établissements publics puisqu'il reprend leurs actifs et passifs

lorsqu'ils sont dissous, en vertu de la Loi du 16 juillet 1980; ceci entraîne selon nous une très forte incitation pour l'Etat

de prévenir et d'anticiper le défaut d'un EPS.

En cas de dissolution d'un EPS, la loi stipule que l'Etat désigne une entité – établissement public ou collectivité locale –

chargée de reprendre l'ensemble de ses passifs et de ses actifs. Dans le cas très improbable de dissolution de l'AP-HP

(ce qui nécessiterait un décret, l'AP-HP étant un CHR), nous considérons que l'Etat - ou un autre EPS relevant de l'Etat

– reprendrait l'ensemble des actifs et des dettes de l'AP-HP, ainsi que ses activités autorisées et son personnel. Nous

sommes renforcés dans cette opinion par une pratique constante lors des dissolutions d'EPS, dont les actifs et passifs

ont été transférés à un autre EPS, plutôt qu'à une collectivité locale. En outre, si jusqu'en 2010 l'AP-HP était

statutairement un établissement public rattaché à la Ville de Paris (notée « AA/Stable/A-1+ »), ce n'est désormais plus

le cas puisque l'AP-HP est dorénavant un CHR, c'est-à-dire un établissement public créé par l'Etat. Par ailleurs, au-delà

de ses importantes prérogatives en termes de contrôle et de supervision sur l'AP-HP, l'Etat est responsable en dernier

ressort de l'organisation et des circuits de financement de l'ensemble du système sanitaire français.

Nous estimons qu'en cas de besoin, l'AP-HP recevrait un soutien financier extraordinaire rapide de l'Etat, sous la forme

de versements anticipés de dotations, d'avances en provenance des organismes de sécurité sociale ou d'avances en

provenance de l'Etat, par exemple via la Caisse de la dette publique (CDP).

Un changement significatif du statut de l'AP-HP nécessiterait l'adoption d'une nouvelle législation à cet effet, et nous

estimons une telle perspective comme actuellement improbable. De même, nous n'anticipons actuellement aucune

perspective de privatisation de l'AP-HP, ni d'un changement de son statut conduisant à une diminution des contrôles

de l'Etat ou de sa responsabilité au titre de la solvabilité de l'AP-HP, ou bien à une remise en cause de l'accès de

l'AP-HP à un soutien financier extraordinaire et rapide de l'Etat en cas de tension de liquidité. Tout changement de

statut de l'AP-HP (non anticipé à ce stade) remettant en cause notre opinion selon laquelle le gouvernement lui

apporterait de façon « quasi-certaine » un soutien prompt et suffisant (du fait d'une réduction du rôle critique de

l'AP-HP pour l'Etat et/ou de la force et de la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat) pourrait placer la note de

l'AP-HP sous pression.

Des antécédents de soutien de l'Etat

Par le passé, l'Etat a déjà apporté un soutien financier extraordinaire à des hôpitaux publics en cas de besoin. Ceci a

pris la forme de dotations spécifiques, d'avances de trésorerie de la part des organismes de Sécurité sociale ou encore

de versements dans le cadre de contrats pluriannuels de retour à l'équilibre financier signés avec les ARS (ou leurs

prédécesseurs), destinés à restaurer la situation financière des hôpitaux en accordant des subventions en contrepartie

d'engagements de restructuration ou d'amélioration de la productivité. A l'extrême, les tutelles peuvent décider

d'adosser un EPS en difficulté (ou une partie de ses activités) à un autre EPS en meilleure santé financière. Nous

relevons que l'AP-HP a ainsi pu être amenée ces dernières années, à la demande des tutelles, à reprendre certaines

activités d'EPS et d'autres structures sanitaires en santé financière et/ou opérationnelle difficile. L'AP-HP participe

également à des dispositifs de coopération/mutualisation avec d'autres établissements, notamment dans le cadre de



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groupements de coopération sanitaire (GCS), qui restent cependant limités à ce stade.

Profil opérationnel

Des fondamentaux économiques et une position concurrentielle solidesL'AP-HP est le centre hospitalier régional de l'Ile-de-France, un territoire démographiquement et économiquement

dynamique regroupant plus de 10 millions d'habitants. L'AP-HP représente près de 30% de l'offre hospitalière en

Ile-de-France et environ 50% à Paris.

Une part importante des recettes de l'AP-HP (38% en 2013, comme en 2012) provient de crédits liés à la tarification à

l'activité (« T2A »). Le modèle de financement à l'activité s'applique aujourd'hui aux activités médicales, chirurgicales

et obstétriques. Il se fonde sur l'activité médicale réalisée par l'hôpital, avec des tarifs nationaux, appliqués pour

chaque acte, fixés chaque année par le gouvernement et appliqués à tous les hôpitaux. Calculés en tenant compte de

coûts nationaux moyens pour chaque acte, ces tarifs sont toutefois plus élevés pour les hôpitaux publics que les

hôpitaux privés à but lucratif (en vertu d'une double échelle tarifaire). Avant 2005, le financement des hôpitaux publics

était essentiellement assuré par des dotations indexées chaque année par décision gouvernementale.

Les paiements de T2A proviennent de l'assurance-maladie (via les caisses primaires d'assurance maladie - CPAM). En

incluant les autres flux (dotations, notamment), les recettes en provenance de l'assurance maladie constituaient plus de

75% des recettes totales de l'AP-HP en 2013. Pour autant que les activités réalisées et les coordonnées de patients

aient été correctement et exhaustivement entrées (« codées ») dans les systèmes d'information, ceci limite fortement

l'exposition de l'AP-HP au risque de paiement des patients, les compléments de paiement en provenance des patients

provenant essentiellement de compagnies d'assurances et de mutuelles. La Direction de l'AP-HP souhaite continuer de

renforcer les dispositifs de codage (notamment pour renforcer son exhaustivité) et améliorer la facturation et

l'encaissement des créances, afin de réduire les impayés et le besoin en fonds de roulement associés à l'exploitation.

En 2013, 70 millions d'euros (soit 1% des recettes d'exploitation de l'AP-HP) provenaient de facturations liées à des

années antérieures à 2013 (« lambdas »), liées essentiellement à des transmissions tardives aux organismes payeurs.

La croissance de l'activité médicale de l'AP-HP a été limitée ces dernières années, à environ 1% par an en 2010 et

2011, et s'est redressée en 2012 (2%), notamment sous l'effet de réouvertures d'établissements après travaux. En 2013,

l'activité a crû faiblement en volume pour les séances et séjours valorisés (+0,9%), l'hospitalisation complète reculant

légèrement (-0,2%, en partie sous l'effet de transferts d'activité et de reports vers l'ambulatoire) alors que

l'hospitalisation partielle augmentait de plus de 2%. Ce mouvement de développement des activités ambulatoire et à

domicile, se substituant partiellement à l'hospitalisation complète, devrait se poursuivre ces prochaines années,

conformément aux objectifs nationaux en la matière. Malgré la croissance faible de l'activité en volume et un effet

négatif des tarifs, nous relevons que l'amélioration du codage et de la facturation et l'augmentation du poids moyen

des cas traités a conduit à une croissance de 2% des recettes d'activité.

Outre ces recettes de T2A, l'AP-HP reçoit des financements complémentaires en provenance de l'assurance maladie,

sous la forme de dotations spécifiques pour les soins de long séjours et la psychiatrie (« DAF », 8,5% des recettes en

2013) et de dotations spécifiques (« MIGAC », 15% des recettes en 2013) pour ses missions de service public, ses

activités de recherche et d'enseignement ainsi qu'au titre de ses investissements et de la réorganisation de ses activités.



RAPPORT D'ANALYSE

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Ces dotations font l'objet de négociations fréquentes entre l'AP-HP et les tutelles (ARS et ministère) ; elle reçoit enfin

d'autres flux en provenance de l'assurance maladie (15% des recettes en 2013) au titre de forfaits, de subventions et

d'activités spécifiques. Les produits en provenance des patients et des mutuelles représentaient 6% des recettes en

2013, et les ventes de produits, services et marchandises, 7%.

Nous anticipons une croissance modérée des revenus d'activité de l'AP-HP entre 2014 et 2016, à hauteur d'environ

1,7% par an, tenant compte de mesures volontaristes (facturation externe, codage) dans la cadre du plan d'efficience

de l'AP-HP, dans un contexte d'augmentation limitée de l'activité et d'une très faible croissance des tarifs fixés par

l'Etat et des dotations.

Gestion et gouvernanceL'AP-HP est gérée comme une entité unique, composée d'un siège et de 37 hôpitaux en Ile-de-France (regroupés en 12

groupes hospitaliers universitaires), ainsi que de 4 établissements hors Ile-de-France et d'un pôle en charge de l'activité

d'hospitalisation à domicile. Fonctionnant comme une holding, le siège est la seule entité ayant le statut légal

d'établissement public de santé. Le siège est ainsi en charge des décisions stratégiques, de la planification

opérationnelle (y compris la gestion des ressources humaines) et financière, du pilotage des investissements

importants (d'un montant dépassant 15 millions d'euros) et de la gestion du financement (dette, trésorerie), les

hôpitaux étant principalement responsables de la gestion de leur activité.

La supervision de l'Etat sur la gestion de l'AP-HP s'est renforcée à partir de 2010, en application de la Loi HPST. En

effet, le Directeur général de l'AP-HP, nommé par l'Etat, a des pouvoirs très étendus en termes de gestion, notamment

en ce qui concerne les décisions budgétaires et financières, et il conduit les négociations avec l'ARS. Le Directeur

général actuel, M. Martin Hirsch, a été nommé en novembre 2013. L'Etat maîtrise également les principales instances

de direction. Le Directoire de l'AP-HP est composé de 9 membres ; présidé par le Directeur général, qui nomme 4 de

ses membres, il a un rôle essentiellement consultatif. Le Conseil de Surveillance de l'AP-HP est composé de 15

membres ayant voix délibérative (dont 5 nommés par l'Etat et l'ARS, 5 désignés par les collectivités locales et 5

désignés par le personnel de l'AP-HP) ; il délibère sur la stratégie et contrôle la gestion de l'AP-HP.

Profil financier

Performance financière: des besoins de financement plus limités jusqu'en 2017 grâce à un pland'investissement modéré, au renforcement progressif de l'autofinancement et aux cessions d'actifsEn 2013, la marge opérationnelle de l'AP-HP est redevenue légèrement négative (à hauteur de 39 millions d'euros, soit

0,6% des produits d'exploitation), alors qu'elle était positive de 72 millions d'euros en 2012 (sous l'effet notamment

d'éléments exceptionnels qui ne se sont pas reproduits en 2013). Ceci a tenu à une faible augmentation des produits

d'exploitation (1,1%), reflétant une faible croissance de l'activité, la baisse des tarifs et des dotations atones. Les

charges de gestion ont cru de 2,8%, sous l'effet de recrutements et d'éléments exogènes, incluant des augmentations

de cotisations sociales (CNRACL) et de taxes.

Cette baisse de la marge opérationnelle a conduit à une baisse de la capacité d'autofinancement (CAF) à 330 millions

d'euros (contre 409 millions d'euros en 2012), qui couvrait toutefois très largement (plus de 3,5 fois) le remboursement

du capital de la dette, contre 2,15 fois en 2012, l'annuité de dette de 2013 ayant été faible. Les investissements ont



RAPPORT D'ANALYSE

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diminué, à 304 millions d'euros, contre 326 millions en 2012 et ils ont été autofinancés; les dépenses d'investissement

sont en retrait sensible par rapport à la période 2006-2011 (520 millions en moyenne entre 2006 et 2011), du fait

d'importantes rénovations du parc immobilier et d'acquisitions d'équipements sur cette période.

La dette a été réduite de 89 millions d'euros en 2013 pour atteindre 2,26 milliards d'euros, soit 32% des produits fin

2013 (contre un pic à 35,6% fin 2011) et 6,8 années de CAF.

Selon notre scénario central, nous anticipons une marge opérationnelle légèrement positive entre 2014 et 2017 (en

moyenne à 0,2% des produits d'exploitation). Ceci reflète notre anticipation d'une augmentation annuelle moyenne des

revenus d'activité à hauteur d'environ 1,5% par an, sous l'effet, notamment, de la croissance de l'activité et de

l'amélioration du codage, dans un contexte de légère réduction des tarifs hospitaliers et de croissance faible des

dotations. Nous anticipons un contrôle fort des dépenses de gestion, avec une croissance annuelle moyenne d'environ

1,4%, dans le cadre des efforts d'efficience engagés. Nous estimons cependant que la légère amélioration de la marge

opérationnelle dans notre scénario central est fortement conditionnée à certaines décisions de l'Etat, concernant

notamment l'évolution des tarifs et des dotations ainsi que l'indexation des salaires.

Nous anticipons des besoins de financement limités entre 2014 et 2017, reflétant un niveau moyen de CAF proche de

celui de 2013 sous l'effet du plan d'efficience, des investissements demeurant modérés (environ 416 millions d'euros

par an), des cessions d'actifs renforçant l'autofinancement, et de l'encaissement de subventions d'investissement. Dans

notre scénario central, l'endettement resterait quasiment stable à 31% des produits d'exploitation fin 2017. Si les

investissements resteront modérés d'ici 2017, ils devraient ensuite croître pour dépasser 500 millions d'euros par an à

partir de 2018, l'AP-HP s'engageant dans plusieurs investissements significatifs, sous réserve de l'accord et de

cofinancements partiels de l'Etat.

Une flexibilité budgétaire très limitéeNous estimons que la flexibilité budgétaire de l'AP-HP est très limitée. Elle ne dispose pas de leviers forts sur ses

recettes, les tarifs et dotations étant fixés par l'Etat et le niveau d'activité étant exogène. Dans la cadre de son plan

d'efficience, l'AP-HP escompte toutefois poursuivre ses efforts d'amélioration du codage des activités et de mise en

place de prestations spécifiques (séjours d'étrangers, facturation de chambres individuelles, prestations pour le compte

d'autres établissements).

Les dépenses de fonctionnement restent largement rigides, le personnel représentant le premier poste de charges (62%

des dépenses de fonctionnement en 2013), suivies par les achats de biens et services (notamment de médicaments et

dispositifs médicaux). L'AP-HP a fortement encadré l'augmentation de ses dépenses de personnel ces dernières

années, notamment le personnel administratif dans le cadre de la réorganisation des services et d'importants départs

en retraite. En 2013, l'augmentation forte (3,7%) des charges de personnel est liée, à plus de 70%, à la hausse des

charges sociales et taxes sur le personnel.

Nous estimons enfin que le plan d'investissement, s'il est composé de nombreux projets de petite taille, n'offre pas de

marge de manœuvre significative, au regard des besoins d'entretien, rénovation et sécurisation des bâtiments et

d'acquisitions de matériels et équipements.



RAPPORT D'ANALYSE

19 SEPTEMBRE 2014 9

Une stratégie financière axée sur un renforcement structurel de la productivité et un contrôle del'endettement, mais largement sujette aux décisions de l'EtatDans le cadre de son plan financier à moyen terme 2014-2019 (PGFP), l'AP-HP cible un résultat consolidé positif à

partir de 2015. Au regard des évolutions tendancielles des dépenses et recettes, ceci implique un important effort

d'efficience, estimé à 720 millions d'euros sur la période, réparti aux deux tiers sur les recettes (codage et reporting de

l'activité, valorisation de recettes annexes) et pour un tiers sur les dépenses (contrôle des dépenses de personnel et des

achats, optimisation de l'organisation des sites et des activités médicotechniques, renforcement de l'ambulatoire). Le

PGFP tient par ailleurs compte d'un niveau d'investissement modéré entre 2014 et 2017, et croissant en 2018-2019, et

d'importantes cessions d'actifs sur la période. La Direction de l'AP-HP cible un taux d'endettement évoluant entre 30%

et 33% des recettes à l'horizon 2019.

Nous considérons que la réussite du plan reste très dépendante de décisions de l'Etat, notamment en ce qui concerne

l'évolution des tarifs, des dotations (notamment des MIGAC), des salaires de la fonction publique hospitalière , des

autorisations d'activité et des demandes de restructurations de l'offre et de coopération avec d'autres structures

hospitalières, dans le cadre de la déclinaison du plan régional de santé adopté fin 2012.

Une gestion de la dette et de la trésorerie active et prudenteNous jugeons la stratégie d'emprunt de l'AP-HP active et prudente. Sa dette à long terme est seulement composée

d'emprunts simples ("plain vanilla"). L'AP-HP n'a aucune exposition au risque de change au titre de ses émissions

obligataires, qui est intégralement couverte au travers de swaps souscrits lors des émissions.

La politique d'emprunt de l'AP-HP consiste en un arbitrage constant entre les prêts bancaires (45% de sa dette long

terme total au 31 décembre 2013) et les émissions obligataires (55%), la dette étant utilisée uniquement pour financer

les dépenses d'investissement. L'AP-HP n'a pas fixé d'objectif en ce qui concerne la répartition de sa dette entre

émissions obligataires et prêts bancaires. Sa première émission obligataire remonte à 2000 et ses premières émissions

obligataires dans le cadre de son programme EMTN remontent à 2006. Dans le cadre de l'optimisation de sa gestion

de trésorerie, l'AP-HP est amenée à procéder à des remboursements anticipés d'emprunts bancaires, ainsi qu'elle l'a

fait en avril 2014.

Reflet de son recours à des obligations obligataires in fine, le profil d'amortissement de la dette de l'AP-HP est

légèrement irrégulier à moyen terme, avec un niveau moyen de remboursement oscillant entre 110 et 145 millions

d'euros entre 2015 et 2021. Nous jugeons que le risque de refinancement associé est atténué par un accès excellent au

marché obligataire. Même en période de tensions très fortes des marchés de capitaux internationaux (et, le plus

récemment, fin 2008), l'AP-HP a pu émettre avec succès des obligations dans le cadre de son programme EMTN: au

dernier trimestre de 2008, elle a ainsi émis six obligations, pour 456 millions d'euros au total, à moyen terme (sur des

maturités allant de 6 à 10 ans). Par ailleurs, nous estimons que l'AP-HP peut, en cas de besoin, utiliser ses emprunts

renouvelables et lignes de liquidité pour préfinancer ses remboursements des prêts bancaires et ses tombées

obligataires.

Nous comprenons que l'AP-HP n'a pas formulé d'objectif spécifique quant à la structure de sa dette, mais elle a

récemment décidé de cristalliser une partie de sa dette à taux variable: ainsi, au 31 décembre 2013, 68,5% de sa dette

long terme totale (y compris les crédits long terme renouvelables) était à taux fixe (contre environ 50% fin 2010), le



RAPPORT D'ANALYSE

19 SEPTEMBRE 2014 10

solde (31,5%) étant à taux variable.

Si l'AP-HP a signé fin 2010 deux contrats de partenariat public-privé (PPP) pour des montants limités, elle ne prévoit

pas actuellement de financer de nouveaux projets à travers les PPP.

La gestion de trésorerie de l'AP-HP vise à sécuriser le financement et à minimiser ses disponibilités par une gestion

active de ses facilités de crédit, puisque dans le cadre légal français, les disponibilités des EPS sont placées auprès du

Trésor Public et ne génèrent, en règle générale, aucun produit d'intérêt. Le groupe arbitre ainsi entre ses lignes de

trésorerie confirmées et non-confirmées et ses contrats de prêts revolving.

Nous estimons que les risques associés aux engagements hors bilan de l'AP-HP (litiges) sont limités à ce stade.

AP-HP - Synthèse de la notation

Tableau 1

Synthèse de la notation de l'Assistance Publique - Hopitaux de Paris

Entité de rattachement République Française

Notation de l'entité de rattachement AA/Stable/A-1+ (non sollicitée)

Rôle Critique

Force et permanence des liens Maximales

Probabilité de soutien extraordinaire Quasi certaine

Notation de l'AP-HP AA/Stable/--

AP-HP - Statistiques financières

Tableau 2

Assistance Publique - Hopitaux de Paris - Statistiques financières

2008 2009 2010 2011 2012 2013

(Millions d'euros)

Recettes d'exploitation (retraitées) 6605 6567 6634 6608 6754 6829

Charges d'exploitation (retraitées) 6563 6645 6672 6626 6682 6868

Résultat d'exploitation 42 -78 -37 -18 72 -39

Capacité d'autofinancement 256 328 280 382 409 330

Résultat net 11 -75 -103 -72 -21 -7

Dépenses d'investissements 564 592 533 465 326 304

Remboursement d'emprunts 183 209 102 113 191 94

Nouveaux emprunts 590 511 339 422 96 5

Dette financière au 31 décembre 1724 1967 2312 2443 2462 2255

EBE/charges d'intérêts (x) 5,1 5,9 5,1 5,2 5,7 4,4

CAF/Dette (%) 14,8 16,7 12,1 15,6 16,6 14,6

Dette long terme/revenus totaux (retraités) (%) 23,3 27,9 32,6 35,6 33,2 31,7

Tableau de financement

Besoins de financement 747 826 363 578 517 398



RAPPORT D'ANALYSE


Tableau 2

Assistance Publique - Hopitaux de Paris - Statistiques financières (cont.)Remboursement d'emprunts 183 209 102 113 191 94

Dépenses d'investissements 564 592 533 465 326 304

Autres 0 25 0 0 0 0

Ressources de financement 882 883 720 746 611 417

Capacité d'autofinancement 256 328 280 382 409 330

Nouveaux emprunts 590 511 422 339 96 5

Dotations et subventions 9 11 5 17 45 30

Autres (dont cessions d'actifs) 27 33 13 8 61 53

Besoin (excédent) en fonds de roulement 135 57 84 168 94 19

Source: Comptes 2008-2013 de l'AP-HP retraités par Standard & Poor's



RAPPORT D'ANALYSE


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