Apprendre de ses erreurs : l’apport des Revues de … MLPibarot27102011.pdfRevues morbi-mortalité Apprendre de ses erreurs : l’apport des Revues de Morbi-Mortalité (RMM) Dr Marie-Laure

Revues morbi-mortalité

Apprendre de ses erreurs : lApprendre de ses erreurs : l’’apport des apport des Revues de Revues de MorbiMorbi--MortalitMortalitéé

(RMM)(RMM)

Dr Marie-Laure Pibarot Direction de la Politique Médicale Qualité, Sécurité des Soins

Qualité, Sécurité des Soins, Dr ML Pibarot

Direction de la Politique Médicale

Présentation

Pourquoi faire des RMM le projet d’implication des médecins dans la gestion des risqueso Analyse des décès et des complications

RMM : o Diversité des pratiques et modèle(s)

RMM en France o Constat sur les pratiques o Définitions et principes o Les RMM à l’AP-HP

Conclusion



3

Faire des RMM pour amFaire des RMM pour amééliorer la sliorer la séécuritcuritéé

des patientsdes patients

ENEIS = Enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins

DécèsMenace vitale

Séquelles Hospitalisation ou ↑

durée de séjour

Il existe des Evénements Indésirables graves (EIG) liés aux soins, et non à

la maladie



2010

* Enquête Nationale sur les Événement Indésirables associés aux Soins** Événement Indésirable Grave

*

**

**

•• Un sUn sééjour sur vingt est lijour sur vingt est liéé àà un un EIG associEIG associéé aux soins aux soins

•• Un EIG tous les cinq jours dans Un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits un service de 30 lits

2005

Et les systèmes de signalement des EI ne sont pas performants pour les repérer



b‐milat@chu‐montpellier.fr

Accréditation / Certification des établissements (V 2010)

DDéémarche dmarche d’’EPPEPPIl est demandIl est demandéé

obligatoirement une analyse

de la obligatoirement une analyse

de la

mortalitmortalitéé‐‐morbiditmorbiditéé selon

une

mselon

une

mééthode

validthode validéée e

par la

HAS

en

anesthpar

la

HAS

en

anesthéésiesie‐‐rrééanimation,

en animation, en

chirurgie et en cancchirurgie et en cancéérologie.rologie.

•Programme d’accréditation volontaire des médecins des spécialités à

risque inclut la pratique des RMM



7

RMM, des demandes des RMM, des demandes des ……

Médias : palmarès des hôpitaux

Représentants et Associations d’usagers, en cas d’EIG

Assureurs

… et juges



8

RMM, une opportunitRMM, une opportunitéé pour impliquer les mpour impliquer les méédecinsdecins

Une tradition médicale ancienne, intégrée dans les pratiqueso 1911 : Ernest Codman

Outil pédagogique de formation des Chirurgiens

o 1973 – AGCME (accreditation council for graduate medical education)Tout service contribuant à la formation des chirurgiens organise des RMM

hebdomadaires pour discuter des complications

o 1987 - Royal College of Surgeonso Fin 1990 – une évolution vers des RMM améliorer la sécurité des

patients

Une pratique diffusée dans de nombreux paysappliquée à

toutes les spécialités



9

RMM, une pratique qui a dRMM, une pratique qui a déémontrmontréé son efficacitson efficacitéé

Obstétrique

(E Papiernik, Bucourt 1998) : Diminution de moitié de la mortalité périnatale en Seine Saint Denis en

5 ans (10,5% en 1990 6,5% en 1994)

Anesthésie (enquête SFAR/INSERM, A Lienhart, 2007) : Diminution d’un facteur 10 de la mortalité (de 8

0,7/ 100 000)

Endoscopie digestive (Denis, 2007)Diminution du taux de complications de 4,7% 1,5% en 2 ans (n = 11

700 endoscopies NS)



10

La RMM, une La RMM, une éévolution rvolution réécente des objectifscente des objectifs

D’un objectif uniquement pédagogique à

un objectif d’amélioration de la qualité

et de la sécurité

des soins

Critères de performance* 1. Intégration du point de vue de tous les acteurs impliqués2. Approche formalisée pour rechercher les causes3. Identification des personnes en charge du suivi des recommandations

* H. Aboumatar, P Pronovost, American journal of medical quality, aug 2007



11

Beaucoup de progrBeaucoup de progrèès restent s restent àà fairefaire

Critères de performanceUn seul inclut le point de vue de tous les acteurs

Un seul utilise une méthode structurée d’analyse des cas

7 ont un plan de suivi organisé

Aucun ne répond à

l’ensemble des critères

Autres caractéristiques 2 font une synthèse des cas analysés

3 font une analyse bibliographique

Enquête au Johns Hopkins’Hospital portant sur 12 départements*

* H. Aboumatar, P Pronovost, American journal of medical quality, 2007



13

RMM, un modèle conceptuel



RMM, des pratiques qui diffèrent

Les médecins

Beaucoup de cas

Questionnement sur

décisions et pratiques médicales

Formalisme variable

(d’aucun registre des complications, décès, gravité, évitabilité +/- causes)

Public multiprofessionnel

Un nombre limité

de cas

Questionnement sur les organisations

Analyse systémique

Pédagogique Amélioration de la qualité

et sécurité

G. Bal, S. David, E Sellier, P François, lpm, 1010

Préparation en amont

Travail en aval



L’analyse des EI en France : pratiques actuelles

Enquête Picardie, J Chir,2008, 83 réponses, 29 hôpitaux



17

Freins Freins àà la mise en place des RMM la mise en place des RMM

M Gignon & all J Chir, 2008 : Enquête en Picardie, 29 hôpitaux, 83 réponses



18

Besoin de mBesoin de mééthodes et de tempsthodes et de temps



19

DDééfinition dfinition d’’une RMMune RMM

Un moment

d’analyse collective,

rétrospective et systémiqueo

de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient

et qui a pour objectif o

la

mise en œuvre et le suivi d’actions

o

pour améliorer la prise en charge des patients et

la sécurité

des soins.

Guide RMM, 2009



20

Une RMM, ce nUne RMM, ce n’’est pasest pas

Une discussion sur la prise en charge d’un patient

Un staff «

académique

»

centré

sur un cas rare (case report)

Une analyse épidémiologique de plusieurs cas

Un outil de recensement des décès et des complicationso les RMM recensent la moitié des décès et 25% des complications*

Une enquête médico-judiciaire, un «

tribunal

»

avec recherche de responsables et de coupables

* Hutter, 2006, National Surgical, quality Improvment Program (NSQIP)



Une RMM, c’est …

Une réunion de service • Pluri professionnelle

• Programmée (1 par mois ou tous les 2 mois)

• Durée 1h30

• Préparée, avec un animateur

• Portant sur un nombre

limité

de cas du service

comprendre, apprendre et agir pour améliorer la sécurité

des patients

(protocoles, organisation, formation..)



http://www.has‐sante.frOnglet

: évaluation des pratiques professionnelles

•Revue de Mortalité et de Morbidité

‐

Guide 2009

•Modèle de procédure RMM•Aide pour l'analyse d'un cas•Fiche de suivi d'action •Critères de qualité

d'une RMM

•Check‐list des actions à réaliser pour mettre en oeuvre

une RMM

•Analyse systémique

[email protected]

http://www.has-sante.fr/

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_837036/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm-guide-2009

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809392/modele-de-procedure-rmm

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809393/aide-pour-l-analyse-d-un-cas

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809394/fiche-de-suivi-d-action

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809395/criteres-de-qualite-d-une-rmm

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809396/check-list-des-actions-a-realiser-pour-mettre-en-oeuvre-une-rmm

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_810016/analyse-systemique



23

Analyse systAnalyse systéémique mique Le modLe modèèle dle d’’accident organisationnel daccident organisationnel d’’apraprèès J s J ReasonReason (1990(1990))

Exemples

1 - ERREURSPATENTES

Actes risqués des opérateurs :Lapsus, erreurs, violations

de règles

2 - « ERREURS »LATENTES

Insuffisance de conception et d’organ. du

système

3 - DEFENSES EN PROFONDEUR

Dont certaines sont érodées par l’habitude, les routines,

le manque de moyens..

ACCIDENTDétection, récupération,atténuation

Auto-détectionProcédures de contrôle

Détrompeurs..

Organisation du collectif

Équipe : manque de consensus Institution et Organisation :insuffisance des systèmes d’information

Individu : défaut de connaissance

Tâches : procédure mal définie

Conditions de travail: manque de tempsPatient : allergie

Ex :IN sur PTHDéfaillance sur

antibioprophylaxie



Rates of All Complications, Major Complications, and Death after

Major Complications, According to Hospital Quintile of Mortality

Ghaferi

AA et al. N Engl

J Med 2009;361:1368-1375

84,730 patients - 36 months. Postop. mortality 3.5% - 6.9%

n.sn.s P<0,001



-- > Distinguer: - la probabilité de complication

facteurs de risque, fréquence - la gestion de la complication

détection, récupération

Les hôpitaux qui ont un taux de décès post chirurgie bas ont autant de complications que les hôpitaux qui ont un

taux de décès élevé

mais ils ont une plus grande capacité à

les détecter et à

les récupérer

b‐millat@chu‐montpellier.fr



Réduire les complications : la défense en trident.

Une défense efficace se construit sur une triple approche

PRÉVENTIONATTÉNUATION INTERCEPTION(RÉCUPÉRATION)



Un exemple

Un hôpital de l’AP-HP

Un service de chirurgie infantile viscérale de 26 lits

Activité

diversifiée : chirurgie oncologique, hépatobiliaire

mais aussi chirurgie de proximité

et urgences

Staff tous les matins o Chirurgiens et internes, cadre paramédical +/- anesthésisteo Discussion sur les patients entrants, hospitalisés et sortants, planning

Pratique des RMM récentes

Sepsis grave chez une enfant de 8 ans, 4 jours après une réimplantation urétérale (intervention de Cohen) pour

pyélonéphrite à répétition. Passage en USCC et prolongation d’hospitalisation de 5 jours



Les 3 temps clés de l’analyse d’un événement

Analyse systémique

ALARMRecueil de données =

Analyse factuelle

Elaboration de mesures

correctives

EIEI

Problèmes de soinsErreurs patentesFacteurs contributifsBarrières

Sélection cas

Mise en œuvreEvaluation, suivi



La chronologie

Juin –

cion chirurgicale et décision d’opérer en septembre

Aout –

cion

anesthésie

– rappelle qu’un ECBU doit être fait à l’entrée de l’enfant la veille

de l’intervention (variable selon les anesthésistes) prévoit antibiothérapie prophylactique, selon protocole : céfacidal : 25mg / kg

J-1 hospitalisation à

17h

o ECBU prélevé à 17h30, reçu à 17h52 en bactériologie, disponible sur le site informatique du labo 18h09 (106 E Coli, 106 leucocyturie)

o ECBU non récupéré par l’infirmière, non demandé par l’anesthésiste ni l’interne de chirurgie qui passent vers 18h

o ECBU non vérifié au staff du matin

J0 –

Bloc opératoire 11h30 (vendredi)

o Ni l’inf de salle ni les intervenants au BO ne recherche le résultat d’ECBUo Céfacidal administré, selon le protocole prévuo Intervention ss particularité , retour en salle avec sonde urinaire



La chronologie

J1 post-op (samedi), vue par le CCAo Va bien, apyrétique, urines rosées,

J2 post-op (dimanche), vue par le PHo Sonde urinaire enlevée, apyrétiqueo Le soir 38°1, douleur traitée par antalgique

J3 post-op o Staff du matin – résultat ECBU –o Bandelette + nitrites, prescription NFS, CRPo Examen clinique : difficile à examiner, diagnostic de pyélonéphrite postopératoire évoquéo Pédiatre du service exceptionnellement absento Interne prescrit avec accord du chef de service antibiotique par voie orale – OROKENo Après midi : CRP 314, 4790 leucocytes avec 90% PN , 38°5 , l’interne appelle le senior d’astreinte . Passer à

antibiothérpie parentérale (rocéphine / gentalline) si la température augmenteo 21h – l’infirmière trouve que l’enfant n’est pas bien (38°9, FC : 164, FR : 41, PA : 92 / 60)o Appel anesthésiste qui prescrit l’abthérapie parentérale et remplissage

Prolongation de séjour, Evolution favorable



Problèmes identifiés

- Intervention sur les voies urinaires sur urines septiques (+++) sans accompagnement autre que l’antibioprophylaxie conventionnelle

- Antibiothérapie insuffisante par rapport au diagnostic évoqué

et Retard à

la mise en œuvre

d’une antibiothérapie efficace +++

- Pas de recherche systématique d’une complication (échographie abdominale ?



32

Erreurs latentes / Facteurs contributifs Erreurs latentes / Facteurs contributifs ((ChCh

Vincent)Vincent)

1-

liés au patient(+)

L’enfant arrive tard la veille de l’interventionDifficile à

examiner

2-

liés aux acteurs de soins(++)

Méconnaissance des traitements et procédures thérapeutiques adaptées à

la situation

3-

liés aux tâches(+++)

Absence de procédures de réalisation et de contrôle des résultats des examens complémentaires pré

opératoire

Pas d’utilisation de la Check list4-

liés au fonctionnement de

l’équipe (++)Insuffisance de coordination / communication

anesthésistes/chirurgiens (staff, bloc..)

5-

liés aux conditions de travail -

6-

liés à

l’organisation(+++)

Absence exceptionnelle du pédiatreMultiplicité

des intervenants et forte ambigüités sur qui

fait quoi

7. Liés au contexte politique -


Direction de la Politique MédicaleBarrières / défenses : celles qui ont bien marché, celles qui ont été

déficientes

Barrières qui ont défailli o Prévention : Intervention sur des urines non stériles , sans

traitement adaptéo Récupération : retard à la mise en œuvre d’un traitement

antibiotique efficace

Barrières et défenses qui ont bien marchéo Récupération : l’infirmière de nuit a alerté l’anesthésiste de

garde parce qu’elle estime l’état clinique de l ’enfant préoccupant +++

o Atténuation : Mise en œuvre d’un traitement efficace en USCC +++



Les actions d’amélioration proposées par l’équipe

Elaborer (et évaluer) Protocole de réalisation et récupération des examens pré-opératoireso (immédiat, équipe inf – prévention)

Mettre en œuvre la Check list

au BO o (immédiat et équipes bloc – détection)

Elaborer protocoles thérapeutiques avec le référent antibiotique en cas d’intervention sur urines septiqueso (moyen terme – équipe d’anesthésie – prévention / atténuation)

Modifier heure du staff pour permettre la participation des anesthésistes et renforcer la continuité

et la

coordination des soins o (immédiat, chef de services chirurgie / anesthésie) – prévention)



35

1. Engagement service / pôle / hôpital

2. Structuration / organisation de la RMM

M -3

M -2

M -1

M -

0

M + 1

M > 12

3. Préparer

4. Animer

5. Tracer / Archiver / Diffuser

6 Valoriser les RMM : Partager / Valider l’EPP



36

RMM : des rôles bien dRMM : des rôles bien dééfinis finis

Organise / soutient RMM mais aussi les actions d’amélioration

Crée le climat de confiance

Montre l’exemple

Aide méthodologique dans l’analyse des cas

Aide à

la mise en œuvre et à

l’évaluations des actions d’amélioration

Inclut les RMM dans le contrat de pôle

Réalise une synthèse des cas analysés et des actions et diffuse les bonnes pratiques

Signalent les EI Analysent, présentent des cas Sont présentes aux réunions Participent aux actions d’amélioration

* Dans l’enquête AP-HP, les hôpitaux qui ont soutenu la démarche ont un meilleur score RMM (p<0,01)

Chef de service

Hôpital / Direction Q-GdR / Comité

RMM

Equipes



37

RMM : cas particuliersRMM : cas particuliers

Événements très complexes

Cas inter-services

→A analyser avec cellule Gestion des risque

En cas de contentieux

→ Discuter avec la direction des affaires juridiques et la cellule Gestion des risques



38

RMM et information du patientRMM et information du patient

Obligation légale d’informer dans les 15 jours les patients sur les effets indésirables (loi du 4 mars 2002)

Ce que dit la HAS

Information sur un risque nouveau

à

l’AP-HP

Lien entre politique RMM et politique de transparence

vis-à-vis des patients (open disclosure)

2009



39

RMM : quelques recettes pour RMM : quelques recettes pour ééchouer chouer ……..

Cas analysé

en RMM alors qu’il relève d’un autre type de démarche

RMM associant d’emblée plusieurs services ou dans une situation conflictuelle

Réunion RMM en plus des autres réunions

o le faire A LA PLACE d’une autre réunion

RMM visant à

analyser beaucoup (trop) de cas

Absence de décision d’actions correctives, actions «

molles

», absence de reporting

…

«

Faites plus, soyez plus vigilants

»



40

Le couperet Le couperet …… pour les RMM ! pour les RMM !



41

RMM : lRMM : l’’expexpéérience de lrience de l’’APAP--HPHP

2003 –

2004 prise de conscienceo Équipes les plus motivées

2005 –Plan stratégiqueo Améliorer la sécurité par l’analyse des EI et les

RMM

2006 –

Engagement de la communauté

médicale

o Les services « à risque » font des RMMo Colloque RMM/ président de la CMEo Guide RMM et charte AP-HPo Formations, quiz

2009 et 2011 : enquête RMMo Tous les services de l’AP (2009)o Ciblée sur les services à risque (2011)



42

Enquête RMM Enquête RMM àà ll’’APAP--HPHP

RMM Services à risques : total AP-HP

44%

81%

43%Obstétrique (n=14)

Chirurgie (n=112)

AnesthésieRéa (n=54)

En 2008, 55% des 180 services «

à

risque

»

de l’AP-HP font des RMM

0

5

10

15

20

25

30

35

A. Béc

lère

Pitié S

alpAvic

enne

St AntoineBich

atCoch

in

A. Tro

ussea

uHEGP

Necke

rBicê

treLari

boisière

L. Mourie

rH. M

ondorJ.

Verdier

A. Paré

R. Deb

réTen

onBea

ujonR. P

oincaré HTD

St Louis

P. Bro

usse

Rotschild

J. Rosta

nd

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%

55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%

Série1

Série2

Série3

Moyenne

Grande variabilité, selon les hôpitaux

28% des services«

non à

risque

»

Font des RMM

Services à risque

Service à risque , RMM +

%

En 2010, 67% des services à

risque font des RMM



43

RMM : analyse qualitative RMM : analyse qualitative

79%

33%

26%

76%

92%

86% 70%

80%

94%

80%

37%

0%

50%

100%% de RMM ≥ 1 an

Responsable de RMM désigné

Périodicité des RMM définie

RMM collégiale

Organisation écrite

Modalité de sélection des casdéfiniecas préparés

Actions d'amélioration définies

Compte rendu

Bilan annuel

Actions évaluées



57%

43%

38%54%

31%0%

50%

100%RMM organisées

Bilan activité

Eval. actionsFormation

Contrat de pôle

RMM organisées

Évaluation

des actions

En 2011, des progrès sur la formalisation et le bilan

Bilan activité

La moitié des personnes formées ont suivi une

formation AP-HP

44% des services ne savent pas si les RMM sont dans le

contrat de pôleCritères qualité HAS



Exemples de cas analysés (2011) : n = 485

90%


Direction de la Politique Médicale Enquête RMM 2011, en résumé

Nette amélioration par rapport à 2009

Des progrès restent à

faire

tant quantitatifs que

qualitatifs

Peu «

d’institutionnalisation

»

via les contrats de

pôle



Conclusion

RMM = méthode +++ d’implication des médecins dans la gestion des risques

Utilisation d’outils simples (charte, bilan…) facilite sa mise en œuvre

Rôle de l’animateur important à

son bon déroulement

Diffusion dans tous les services demande du temps

Intérêt de faire très tôt des liens avec les démarches d’évaluation pour les actions d’amélioration

Recherche à

développer pour mesurer les résultats





Site intranet : http://portail-cms.aphp.fr/gestion-risques/Site internet : http://qualite-securite.aphp.fr/

http://portail-cms.aphp.fr/gestion-risques/

http://qualite-securite.aphp.fr/



50



51



52

RMM – analyse : les questions clés, les outils

Qu’est-ce qui est arrivé

?

Comment c’est arrivé

?

Pourquoi est-ce arrivé

?

Qu’est-ce que l’on peut faire pour pas que cela ne se reproduise ?o Diffusion, partage (rex)o Evaluation (audit, enquête

qualitative..)

Chronologie précise Factuelle, anonymisée

Tableau des facteurs Contributifs

Barrières et défenses

Tableau des mesures d’amélioration

Problèmes de soins



53

Réaliser une RMM

Préparation o Sélection du cas à

analysero Accord des personnes concernées par

le caso Informations utiles sur le cas : dossier,

protocoles, bibliographie, expert extérieur

o Invitation à

la réunion …

Animation

o présentation chronologiqueo Identification des pbs

de soinso Recherche des causes & facteurs

contributifso Propositions d’actions d’améliorationo Liste des participants

Traçabilité, archivage o Rédaction d’un CR anonyme / caso Diffusion serviceo Archivage

Check list HAS

Documents

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