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V Combaud ,G Kayem, E Lorthe, B Haddad, P Descamps, L Marpeau, F Goffinet, L Sentilhes
Angers, Poissy, Rouen, Port-Royal, Créteil
Comparaison de la morbi-mortalité néonatale en cas de présentation du siège entre 26 et 29+6SA inclus : politique de
voie vaginale versus césarienne programmée
RSN La Baule 17 novembre 2011
Avant 30SA : 30% de présentation du siège
Introduction
Avant 30SA : 30% de présentation du siège TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.
Introduction
Avant 30SA : 30% de présentation du siège TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.
extrapolation pour les sièges prématurés
Introduction
Avant 30SA : 30% de présentation du siège TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.
extrapolation pour les sièges prématurés
Recommandée pour éviter Rétention tête dernière (RTD) Relèvement des bras Procidence du cordon
Introduction
Pas d’étude randomisée
Études discordantes Faiblesses méthodologiques des autres études
Voie d’accouchement des sièges prématurés controversée Les risques maternels et l’extraction d’un siège prématuré par
césarienne peut être difficile
Introduction
Comparer la morbi-mortalité néonatale des présentations du siège singleton nés entre 26SA et 29SA +6j entre:
une politique de césarienne programmée une politique de tentative de voie basse
Objectif de notre étude
Etude rétrospective Entre 1999 et 2008 Multicentrique : 5 Centres de niveau III
Maternité de Port-Royal CHU Rouen CHI Créteil CHU Angers CHI Poissy
Critères d’inclusion : Présentation du siège avec un accouchement consécutif à une MAP avec ou sans rupture prématurée des membranes entre 26SA et 29SA +6j
Matériel et Méthode (1)
Critères d’exclusion
Prééclampsie Grossesses gémellaires Retard de croissance intra utérin (RCIU) Mort fœtal in utero (MFIU) Hématome rétroplacentaire Anomalies congénitales létales
Matériel et Méthode (2)
Matériel et Méthode (3)
Politique de tentative de voie basse
Politique de césarienne programmée
Maternité de Port Royal
CHU de Rouen
CHI de Créteil de 1999 à 2001
CHU d’Angers
CHI de Poissy
CHI de Créteil de 2001 à 2008
• Comparaison de politique de centre
Matériel et Méthode (3)
Politique de tentative de voie basse
Politique de césarienne programmée
Maternité de Port Royal
CHU de Rouen
CHI de Créteil de 1999 à 2001
CHU d’Angers
CHI de Poissy
CHI de Créteil de 2001 à 2008
• Comparaison de politique de centre
Comparaison en Intention de prise en charge
Matériel et Méthode (4)
Caractéristiques maternelles
Âge
Ethnie
La parité
Antécédent de césarienne
MAP
RPM
Complications de l’accouchement
Durée d’hospitalisation
Matériel et Méthode (4)
Caractéristiques maternelles Caractéristiques néonatales
Âge
Ethnie
La parité
Antécédent de césarienne
MAP
RPM
Complications de l’accouchement
Durée d’hospitalisation
Âge gestationnel
Poids de naissance
Apgar, pH
Morbidité néonatale Traumatisme Infection DBP HIV stade III et IV LMPV ECUN
142 782 accouchements
Résultats
142 782 accouchements
632 sièges < 30 SA (0,4%)
Résultats
142 782 accouchements
632 sièges < 30 SA (0,4%)
313 exclus
139 (22%) prééclampsie 73 (12%) RCIU 46 (7%) MFIU 55 (9%) autre
Résultats
(0,2%)
142 782 accouchements
632 sièges < 30 SA (0,4%)
313 exclus 303 inclus (-16)
139 (22%) prééclampsie 73 (12%) RCIU 46 (7%) MFIU 55 (9%) autre
Résultats
(0,2%) (0,2%)
Modalités d’accouchement selon la politique
303 patientes
130
politique CP
43%
31 césariennes
avant travail
24%
90 césariennes pendant le
travail
69%
9 AVB
7%
173
politique TVB
57%
41 césariennes
avant le travail
23%
35 césariennes pendant le
travail
21%
97 AVB
56%
Modalités d’accouchement selon la politique
303 patientes
130
politique CP
43%
31 césariennes
avant travail
24%
90 césariennes pendant le
travail
69%
9 AVB
7%
173
politique TVB
57%
41 césariennes
avant le travail
23%
35 césariennes pendant le
travail
21%
97 AVB
56%
Modalités d’accouchement selon la politique
303 patientes
130
politique CP
43%
31 césariennes
avant travail
24%
90 césariennes pendant le
travail
69%
9 AVB
7%
173
politique TVB
57%
41 césariennes
avant le travail
23%
35 césariennes pendant le
travail
21%
97 AVB
56%
Modalités d’accouchement selon la politique
303 patientes
130
politique CP
43%
31 césariennes
avant travail
24%
90 césariennes pendant le
travail
69%
9 AVB
7%
173
politique TVB
57%
41 césariennes
avant le travail
23%
35 césariennes pendant le
travail
21%
97 AVB
56%
Modalités d’accouchement selon la politique
303 patientes
130
politique CP
43%
31 césariennes
avant travail
24%
90 césariennes pendant le
travail
69%
9 AVB
7%
173
politique TVB
57%
41 césariennes
avant le travail
23%
35 césariennes pendant le
travail
21%
97 AVB
56%
Politique CP N=130
Politique TVB N=173
p
Age 30,28+/-5,24 30,71+/-6,05 0,55
Ethnie • Caucase • Afrique du Nord • Afrique Noire • Autre
91 (70) 11 (8)
22 (17) 6 (5)
119 (69) 21 (12) 28 (16)
5 (3)
0,66
Primipare Multipare
80 (62) 50 (38)
114 (66) 59 (34)
0,43 0,43
Utérus cicatriciel 18 (14) 22 (13) 0,77
RPM RPM<24SA
87 (67) 12 (9)
116 (67) 12 (7)
0,94 0,46
Corticothérapie 106 (83) 141(81) 0,77
Chorioamniotite 23 (18) 28 (16) 0,45
Age gestationnel 28,12+/-1,03 27,51+/- 1,26 0,42
Caractéristiques de la population maternelle
Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard
Politique CP N=130
Politique TVB N=173
p
Age 30,28+/-5,24 30,71+/-6,05 0,55
Ethnie • Caucase • Afrique du Nord • Afrique Noire • Autre
91 (70) 11 (8)
22 (17) 6 (5)
119 (69) 21 (12) 28 (16)
5 (3)
0,66
Primipare Multipare
80 (62) 50 (38)
114 (66) 59 (34)
0,43 0,43
Utérus cicatriciel 18 (14) 22 (13) 0,77
RPM RPM<24SA
87 (67) 12 (9)
116 (67) 12 (7)
0,94 0,46
Corticothérapie 106 (83) 141(81) 0,77
Chorioamniotite 23 (18) 28 (16) 0,45
Age gestationnel 28,12+/-1,03 27,51+/- 1,26 0,42
Caractéristiques de la population maternelle
Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard
Caractéristiques néonatales
Politique CP Politique TVB p
Poids de naissance 1119+/-205 1125+/-259 0,83
Sexe • Masculin • Féminin
70 (54) 60 (46)
95 (55) 78 (45)
>0,9 >0,9
ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001
pH • Ph<7,10 • Ph<7,00
6 (5) 2 (1)
11(6) 4(2)
0,62 0,70
Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007
Difficulté d’extraction 19 (15) 6 (3) <0,001
RTD 5 (4) 20 (12) 0,01
Incision cervicale ou utérine
1 (10) 18 (10) >0,9
Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard
Caractéristiques néonatales
Politique CP Politique TVB p
Poids de naissance 1119+/-205 1125+/-259 0,83
Sexe • Masculin • Féminin
70 (54) 60 (46)
95 (55) 78 (45)
>0,9 >0,9
ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001
pH • Ph<7,10 • Ph<7,00
6 (5) 2 (1)
11(6) 4(2)
0,62 0,70
Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007
Difficulté d’extraction 19 (15) 6 (3) <0,001
RTD 5 (4) 20 (12) 0,01
Incision cervicale ou utérine
1 (10) 18 (10) >0,9
Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard
Caractéristiques néonatales
Politique CP Politique TVB p
Poids de naissance 1119+/-205 1125+/-259 0,83
Sexe • Masculin • Féminin
70 (54) 60 (46)
95 (55) 78 (45)
>0,9 >0,9
ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001
pH • Ph<7,10 • Ph<7,00
6 (5) 2 (1)
11(6) 4(2)
0,62 0,70
Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007
Difficulté d’extraction 19 (15) 6 (3) <0,001
RTD 5 (4) 20 (12) 0,01
Incision cervicale ou utérine
1 (10) 18 (10) >0,9
Nombre et pourcentage , Moyenne +/- déviation Standard
Morbidité néonatale
Politique CP Politique TVB p
Traumatisme 1(0,8) 1(0,6) 0,9
Infection néonatale • Confirmée • Suspectée
13 (10) 16 (12)
30 (17) 20 (12)
0,19
Ventilation mécanique 6,26+/-11,02 6,62+/-11,58 0,90
HIV III/IV 7 (5) 14 (8) 0,35
LMPV 4 (3) 9 (5) 0,36
DBP 36 (30) 52 (35) 0,42
ECUN 8 (6) 16 (9) 0,32
Nombre et pourcentage et moyenne+/- déviation standard
Mortalité néonatale
Décès N= 41 (13%)
Politique CP N=130
Politique TVB N=173
p
Totaux 14 (10,76) 27 (15,60) 0,25
<J28 11 (8,46) 23 (13,29) 0,19
Après RTD 0 4 (2,31) 0,07
Nombre et (Pourcentage)
Mortalité néonatale
Décès N= 41 (13%)
Politique CP N=130
Politique TVB N=173
p
Totaux 14 (10,76) 27 (15,60) 0,25
<J28 11 (8,46) 23 (13,29) 0,19
Après RTD 0 4 (2,31) 0,07
Nombre et (Pourcentage)
Étiologie des décès à néonataux
Décès N=34 (11%)
Politique CP N=11 (8%)
Politique TVB N=23 (13%)
Hypoplasie pulmonaire 3 4
RTD 0 4
Efforts expulsifs 1 2
Infection 1 3
HIV stade III/IV 3 5
Malformation/Autre 3 3
ECUN 0 1
Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie
Nombre de décès N=34
Nombre de vivants N= 269
p
Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19
Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19
pH<7,10 pH<7,00
2 (8,69) 1 (4,34)
17 (7,98) 6 (2,81)
0,9 0,9
Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001
RPM RPM<24SA
24 (70,59) 8 (23,53)
179 (66,79) 16 (5,95)
0,66 <0,001
Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05
Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19
Terme • 26-26SA+6j • 27-27SA+6j • 28-28SA+6j • 29-29SA+6J
13 (38,24) 12 (35,29)
3 (8,82) 6 (17,65)
61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86)
0,02
Nombre et Pourcentage
Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie
Nombre de décès N=34
Nombre de vivants N= 269
p
Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19
Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19
pH<7,10 pH<7,00
2 (8,69) 1 (4,34)
17 (7,98) 6 (2,81)
0,9 0,9
Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001
RPM RPM<24SA
24 (70,59) 8 (23,53)
179 (66,79) 16 (5,95)
0,66 <0,001
Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05
Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19
Terme • 26-26SA+6j • 27-27SA+6j • 28-28SA+6j • 29-29SA+6J
13 (38,24) 12 (35,29)
3 (8,82) 6 (17,65)
61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86)
0,02
Nombre et Pourcentage
Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie
Nombre de décès N=34
Nombre de vivants N= 269
p
Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19
Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19
pH<7,10 pH<7,00
2 (8,69) 1 (4,34)
17 (7,98) 6 (2,81)
0,9 0,9
Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001
RPM RPM<24SA
24 (70,59) 8 (23,53)
179 (66,79) 16 (5,95)
0,66 <0,001
Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05
Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19
Terme • 26-26SA+6j • 27-27SA+6j • 28-28SA+6j • 29-29SA+6J
13 (38,24) 12 (35,29)
3 (8,82) 6 (17,65)
61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86)
0,02
Nombre et Pourcentage
Facteurs de risque des décès néonataux
Décès N=34
Vivants N= 269
ORa / IC 95%
Politique d’accouchement • TVB • CP
23 11
150 119
2,1 0,61-7,53 1
Age gestationnel • 26-26SA+6j • 27-27SA+6j • 28-28SA+6j • 29-29SA+6j
13 12 3 6
61 61 64 83
2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23
1
RPM<24SA 8 16 4,8 1,65-13,96
Pas de corticothérapie 10 44 2,4 0,95-5,84
Centre • Groupe 1 • Groupe 2 • Groupe 3
1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41
1
Facteurs de risque des décès néonataux
Décès N=34
Vivants N= 269
ORa / IC 95%
Politique d’accouchement • TVB • CP
23 11
150 119
2,1 0,61-7,53 1
Age gestationnel • 26-26SA+6j • 27-27SA+6j • 28-28SA+6j • 29-29SA+6j
13 12 3 6
61 61 64 83
2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23
1
RPM<24SA 8 16 4,8 1,65-13,96
Pas de corticothérapie 10 44 2,4 0,95-5,84
Centre • Groupe 1 • Groupe 2 • Groupe 3
1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41
1
Facteurs de risque des décès néonataux
Décès N=34
Vivants N= 269
ORa / IC 95%
Politique d’accouchement • TVB • CP
23 11
150 119
2,1 0,61-7,53 1
Age gestationnel • 26-26SA+6j • 27-27SA+6j • 28-28SA+6j • 29-29SA+6j
13 12 3 6
61 61 64 83
2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23
1
RPM<24SA 8 16 4,8 1,65-13,96
Pas de corticothérapie 10 44 2,4 0,95-5,84
Centre • Groupe 1 • Groupe 2 • Groupe 3
1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41
1
Discussion Nos résultats:
Pas de différence de mortalité néonatale selon la politique d’accouchement
Dans le groupe TVB: Augmentation de RTD Tendance a l’augmentation de mortalité après RTD
Principal facteur de risque de mortalité Une RPM<24SA
Les limites de notre étude
Etude rétrospective Étude multicentrique Recueil de données effectués par trois personnes différentes Manque possible de puissance statistique pour mettre en évidence
une différence significative concernant un événement rare (RTD). Absence d’évaluation de la morbidité à long terme
Conclusion
Mode optimal d’accouchement des sièges prématurés reste difficile à déterminer
Les décès néonataux et la morbidité néonatale ne sont pas majorés en cas de politique de TVB.
Facteurs de risque de mortalité RPM avant 24SA
Merci de votre attention