Aurélie Guy-Moyat et Géraldine Buisson

9 avril 2015

PLAN

�Définition

�Historique des TCC

�Modèles théoriques

�Méthodes psychothérapiques

�Entretien motivationnel

LA TCC : INTEGRATION DE DEUX COURANTS �Application de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Méthodologie

expérimentale pour comprendre et modifier les troubles psychologiques

�La thérapie comportementale et cognitive est une synthèse entre les approches comportementales et les approches cognitives

�Elle fait référence :�Aux méthodes issus des théories de l’apprentissage : apprentissage

répondant, opérant (qui mettent l’accent sur les modifications des �Aux méthodes issus des théories de l’apprentissage : apprentissage

répondant, opérant (qui mettent l’accent sur les modifications des comportements observables), apprentissage social . Pavlov, Skinner, Bandura…

�Aux modèles cognitifs fondés sur l’étude du traitement de l’information (étude des processus de pensée conscients et inconscients). Ellis, Beck…

�3 vagues sont décrites :�1ère vague comportementale�2ème vague cognitive�3ème vague émotionnelle actuelle

HISTORIQUEBEHAVIORISME (Né aux USA)

WATSON et son manifeste : « La psychologie telle qu’un Behavioriste la voit »

Influencé par les travaux de PAVLOV, il propose les principes fondamentaux des TC où l’apprentissage joue un rôle essentiel

WOLPE : la désensibilisation systématique

EYSENCK : Etude critique des psychothérapies, promeut la thérapie comportementale

1913

1950

comportementale

SKINNER : applique à l’Homme le conditionnement opérant

BANDURA : apprentissage social par imitation de modèle – apprentissage vicariant

ELLIS : thérapie rationnelle émotive – rôle des pensées irrationnelles dans les troubles psychologiques – épreuve de réalité

BECK : thérapie cognitive – dimension introspective – référence aux sentiments, émotions, cognitions

COGNITIVISME

1960

L’ensemble constitue les THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

LA TCC : 3 VAGUES (1)

�1ère vague : comportementale�Behaviorisme au début du XXème siècle : au départ, seulement études

expérimentales en laboratoire�Etude des comportements observables, les seuls à pouvoir être quantifiés

et évalués scientifiquement. Pas d’intérêt pour la « boîte noire »�Applications thérapeutiques seulement vers 1950. On ne parle de

thérapie comportementale que vers 1960thérapie comportementale que vers 1960

�2ème vague : cognitive�Vers 1960, Bandura introduit les phénomènes cognitifs�Intérêts pour la « boîte noire » : cognitions, émotions, images mentales…

et interactions entre ces éléments�Travail sur la modification des pensées et croyances dysfonctionnelles

LA TCC : 3 VAGUES (2)

�3ème vague : émotionnelle

�Place centrale données aux émotions

�Méthodes expérientielles. Pas d’action directe sur les symptômes mais acceptation, et mobilisation des symptômes mais acceptation, et mobilisation des ressources du patient

�Pas de modification des pensées dysfonctionnelles, mais changement du rapport du patient à ces pensées (distanciation)

�Ex : thérapie basée sur la pleine conscience (mindfulness), ACT, thérapie des schémas de Young…

LA TCC : UN TRAVAIL A TROIS NIVEAUX

�Dans une TCC, on fait travailler le patient sur les interactions entre pensées (cognitions), émotions et comportements, ainsi que sur leurs relations avec l’environnement et les facteurs biologiquesl’environnement et les facteurs biologiques

ComportementEnvironnement

Biologie

EmotionCognition

OBJECTIF = COMPORTEMENT-CIBLE

�Qu’est-ce qu’un comportement?�Comportement ouvert : comportement observable�Comportement couvert : comportement pris dans un sens

élargi, c’est-à-dire se référant aux activités intérieures (pensées, émotions, images mentales, réactions physiologiques…)physiologiques…)C’est dans une acceptation large qu’on le conçoit en TCC :

comportement = comportement ouvert + couvert

�Comportement-cible = comportement-problème� Définition : comportement qui génère une souffrance chez le

patient et/ou son entourage; c’est l’objectif de la thérapie = ce que le sujet souhaite changer dans ce qu’il pense, fait ou ressent.

MODELES THEORIQUES

�Les théories de l’apprentissage et théories cognitives�Le conditionnement classique

�Le conditionnement opérant

�L’apprentissage social

�Théories cognitivesThéories cognitives

�La psychologie du développement

�La théorie de l’attachement

�La psychologie de l’apprentissage

LES THEORIES DE L’APPRENTISSAGE

�Postulat comportemental : les comportements sont appris, puis maintenus par différents types de conditionnement. Ils peuvent donc être modifiés.

�Différents types d’apprentissage :�Apprentissage répondant, classique, de type I : PAVLOVBase d’acquisition des comportements

�Apprentissage opérant, instrumental, de type II : SKINNERBase de maintien des comportements

�Apprentissage social : BANDURA

EXPERIENCE DE PAVLOV

�SI (nourriture) RI (salivation)

�SI + SN (sonnerie) RI (salivation)

�SC (sonnerie) RC (salivation)

APPRENTISSAGE REPONDANT

�Vers 1927

�SI = stimulus inconditionnel entraîne RI = réponse inconditionnelle, neurovégétative, innée, réflexe

�SN = stimulus neutre. Associé de façon répétée au SI, le SN devient SC = stimulus conditionnel

�SN = stimulus neutre. Associé de façon répétée au SI, le SN devient SC = stimulus conditionnel

�RC = réponse conditionnelle = réponse apprise. Mêmes caractéristiques que RI : réflexe, involontaire, passive, innée

�Si on cesse d’associer sonnerie (SN) et viande (SI), la réaction va s’éteindre. Nécessité de renforcer de temps en temps.

APPRENTISSAGE OPERANT

�Skinner : vers 1938

�Le conditionnement opérant, c’est l’apprentissage d’un comportement en fonction des conséquences de ce comportementcomportement

�La réponse est : active, volontaire, motrice

�S O R C

EXPERIENCE 1 DE SKINNER :

renforcement positif

Pression sur le bouton poussoir

Apport de nourriture = agent renforçateur

Augmentation du nombre de pressions sur le levier

EXPERIENCE 2 DE SKINNER

Comportements d’échappement et d’évitement

A B

Plancher électrifié

• 1er temps : cpt d’excitation inadapté : passage de A en B par hasard

• 2ème temps : passage en B dès l’apparition des chocs. Acquisition du comportement d’échappement

• 3ème temps : passage en B dès l’apparition du stimulus discriminatif SD. Acquisition du comportement d’évitement

• Fonctionne en R- : éviter les chocs = retrait de la conséquence négative

RENFORCEMENT�Le R+ augmente la probabilité d’apparition d’un comportement

R +

Stimulus Réponse Conséquence +

Maman me tend les bras

Je fais un pas J’ai un gros câlin

�Le R- augmente la probabilité d’apparition d’un comportement d’évitement ou d’échappement

R -

Stimulus Réponse Conséquence +

Prise de parole en classe

� école les jours où sollicité à l’oral

Diminution de l’anxiété

APPLICATION : PHOBIE SPECIFIQUE (1)

�Chez l’homme, la réponse d’anxiété s’installe selon le schéma du CR et se maintient selon le schéma du CO

�Dans une phobie, l’anxiété serait une réponse apprise au cours d’une expérience traumatique ou d’une répétition de plusieurs expériences subtraumatiques, où un stimulus neutre serait fortuitement associé à un stimulus inconditionnel aversif

�SN’ proche de SN : généralisation de la réponse anxieuseEx : phobie du bus devient phobie de tous les types de transport

motorisé

�Chez l’homme, le conditionnement anxieux peut se faire avec une seule expérience traumatique

Chez l’animal, répétition de l’association

PHOBIE SPECIFIQUE (2)

Exemple : phobie de l’ascenseur

Ascenseur (SN) + panne au 32ème étage (SI) � Réaction de peur (RI)

Ascenseur (SC) � Réaction de peur (RC)Ascenseur (SC) � Réaction de peur (RC)

�Comportement d’échappement : sortir tôt de l’ascenseur

�Comportement d’évitement : prendre l’escalier

�Echappement et évitement font baisser l’angoisse à court terme, donc renforcent le comportement phobique par R-

BANDURA : APPRENTISSAGE SOCIAL

�Transition entre ère comportementale et cognitive, entre 1ère et 2ème vague, vers 1960

�Intégration des phénomènes cognitifs : s’intéresse à la boîte noire

�L’apprentissage social, c’est le façonnement de nouveaux comportements par divers processus faisant appel à l’environnement social

�Apprentissage social par imitation ou apprentissage vicariant : observation de modèles réels, symboliques ou imaginaires (modeling)

THEORIES COGNITIVES�Théories de Beck sur le traitement de l’information

�Schémas cognitifs : représentations organisées des expériences antérieures, définies comme des « règles générales, inflexibles et tacites, des croyances ou des postulats silencieux »

�Le schéma permet à la personne de trier, coder et évaluer les différents stimuli internes et externes, puis de décider de la réponse à émettre

�Modifiable par le raisonnement, leur conscientisation et la mise en action du sujet (vérification)

MODELE COGNITIF : TRAITEMENT DE

L’INFORMATION

Stimulus

Schémas

Processus cognitifs (distorsions cognitives)

Evénements cognitifs (PA)

PA « fonctionnelles »Car nuancées, impact

modéré, mènent à l’action désirée

PA « dysfonctionnelles »Car rigides, en désaccord

avec les valeurs de la personne, paralysantes

DIFFERENTES ETAPES DE LA TCC

1. Recueil des données. Anamnèse. Analyse fonctionnelle (modélisation du cas : S-O-R-C). Mise en place de l’alliance thérapeutique

2. Expliquer. Informer. Dédramatiser

3. Définir le (ou les) comportements-cible (objectif de la 3. Définir le (ou les) comportements-cible (objectif de la thérapie). Evaluation

4. Choix de la stratégie thérapeutique (expliquer au patient ce qu’on va faire)

5. Mise en œuvre de la thérapeutique

6. Liquidation de l’alliance thérapeutique

ANALYSE FONCTIONNELLE

�Méthode clinique des comportements problèmes afin d’isoler des hypothèses thérapeutiques

�Déterminer pour le(s) comportement(s) problème(s), les antécédents, les conséquences, les facteurs de les antécédents, les conséquences, les facteurs de maintien

� Les troubles sont étudiés sur le plan physique, comportemental, émotionnel, cognitif, interpersonnel et familial

SOURCES D’EVALUATION ET D’INFORMATION

�Récit du patient

�Observation directe et indirecte

�Ligne de base : mesures répétées du cpt afin d’en analyser �Ligne de base : mesures répétées du cpt afin d’en analyser les fluctuations avant toute intervention�Auto-observation par écrit�Mesures d’intensité du symptôme

� Cubes� EVA

�Mesures cognitives : capacités cognitives suffisantes�Questionnaires d’évaluation

CONTRAT THERAPEUTIQUE

�Mise en place des stratégies thérapeutiques

�Détermine le but de la thérapie

�Le rôle des parents est défini

METHODES PSYCHOTHERAPIQUES

�Techniques d’exposition (conditionnement classique)

�Techniques basées sur le conditionnement opérant

�Techniques issues de l’apprentissage social

�Techniques cognitives

TECHNIQUES D’EXPOSITION

�Troubles anxieux : phobies simples ou spécifiques, trouble panique, TOC

�Elle reposent sur le principe d’extinction de la réponse conditionnelle apprise par l’habituationconditionnelle apprise par l’habituation

�L’évitement, renforcé par R-, empêche l’habituation et maintien le processus phobique.

L’anxiété perdure et peut se généraliser à des situations proches. L’anticipation anxieuse augmente

Courbe de l’habituation

anxiété

0 temps

Palier

TECHNIQUES D’EXPOSITION

�Exposition en imagination ou DS

�Wolpe en 1958

�Basée sur le principe du contre-conditionnement : réaction �Basée sur le principe du contre-conditionnement : réaction de relaxation antagoniste de la réaction de peur (inhibition réciproque)

�Association d’une réponse antagoniste de l’anxiété (relaxation) à la présentation progressive, en imagination ou in vivo, des stimuli responsable de celle-ci

TECHNIQUES D’EXPOSITION

�Exposition en imagination/in vivo�Graduelle : exposer progressivement le sujet à des stimuli générant

une anxiété d’intensité croissante jusqu’à obtenir l’habituation�De contact : le thérapeute sert de modèle au patient

�Immersion : exposition directe à la situation générant le �Immersion : exposition directe à la situation générant le maximum d’angoisse

�Prévention de la réponse : exposition aux idées obsédantes avec prévention du rituel

�Réalité virtuelle

TECHNIQUES BASEES SUR LE

CONDITIONNEMENT OPERANT

�Renforcer positivement le comportement alternatif approprié

�Extinction : ne plus faire suivre un cpt de son �Extinction : ne plus faire suivre un cpt de son renforçateur et time-out : mise à l’écart du renforcement

�Tâches assignées : renforcer les changements cptx et cognitifs obtenus en séance

TECHNIQUES BASEES SUR LE

CONDITIONNEMENT OPERANT

�Extinction : arrêt de l’application d’une conséquence (+ ou -) entraînant la diminution puis la disparition du comportement :

Stimulus Réponse conséquence neutre

�Time – out (mise à l’écart d’un renforcement) :

Je veux un bonbon je fais une colère Pas de réaction

Stimulus Réponse Conséquence -

Demande émanantde la mère

colère, agitation l’isolé dans une pièce

TECHNIQUES ISSUES DE L’APPRENTISSAGE

SOCIAL�Travail d’affirmation de soi si altération du

fonctionnement social et/ou scolaire et faible estime de soi :

�Jeu de rôle�Jeu de rôle

�Modeling ou apprentissage par imitation

�Façonnement de la réponse : aider le sujet à affirmer ses cpts nouvellement acquis

TECHNIQUES COGNITIVES

�Tenir compte du niveau cognitif du sujet

�Adapter les techniques cognitives au niveau de développement cognitif de l’enfant

�Résolution de problèmes�Résolution de problèmes

�Thérapie rationnelles émotives�Renforcer les verbalisations rationnelles�Reformuler les verbalisations irrationnelles

�Techniques cognitives de Beck

MODELE COGNITIF DE BECK

1. Prise de conscience des pensées lors du ressenti des émotions dysfonctionnelles

2. Remise en question des pensées pour examiner leur validitévalidité

3. Recherche d’une interprétation plus réaliste

4. Recherche et modifications des croyances dysfonctionnelles de base (schéma)

5. Faire le lien entre événements, pensées, émotions et comportements

Distorsions cognitives�L’inférence arbitraire : tirer des conclusions sans preuve

« si les autres ne veulent pas jouer avec moi c’est parce que je suis nul »

�L’abstraction sélective : tirer une conclusion en se basant sur un détail peu pertinent

�Surgénéralisation : tirer une conclusion générale à partir de faits véridiques mais insuffisants pour arriver à cette conclusion insuffisants pour arriver à cette conclusion

�Personnalisation : s’attribuer la responsabilité de tout

« j’ai redoublé. Père fâché. Il est parti à cause de moi »

�Maximalisation : exagérer les conséquences négatives

�Minimisation : minimiser les événements positifs

PATHOLOGIES OU TROUBLES CONCERNES (1)

�Les troubles anxieux�Trouble anxiété généralisée

�Phobies simples

Phobie sociale�Phobie sociale

�Trouble panique et agoraphobie

�Trouble obsessionnel et compulsif

�Etat de stress post-traumatique

�Anxiété de séparation

�Refus scolaire anxieux ou phobie scolaire

PATHOLOGIES OU TROUBLES CONCERNES (2)

�Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

�Trouble oppositionnel

�Trouble des conduites�Trouble des conduites

�Dépression

�Trouble des conduites alimentaires

�Énurésie, encoprésie

�Trouble envahissant du développement

�Conduites addictives

ENTRETIEN MOTIVATIONNEL

� Définition (Miller et Rollnick 2000):

c’est un entretien semi-directif, centré sur la personne , visant à l'aider à augmenter sa

40

personne , visant à l'aider à augmenter sa motivation intrinsèque au changement par l’exploration de son ambivalence

L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL

�Pré contemplation : le rapport collaboratif

�Contemplation : exploration de l’ambivalence

�Décision : aider la personne à terminer les premiers pas�Décision : aider la personne à terminer les premiers pas

�Action : aider la personne à effectuer les premiers pas

�Maintien : prévention de la rechute

�Rechute : reprendre les stratégies ++

41

Pré contemplation

La personne :- pas de conscience claire du pb- cela pourrait être un pb pour quelqu’un - cela pourrait être un pb pour quelqu’un

d’autre mais pas pour lui- s’il se décidait cela se résoudrait

aisément ( pensée magique)- les autres pensent que…..

trouvent que …..

42

Comportements résistants

� Argumenter- remettre en doute les compétences- être hostile

� Interrompre:- couper la parole- élever la voix

43

Comportements résistants

� Nier :- être en désaccord- trouver des excuses- trouver des excuses- se croire à l’abri des conséquences

négatives- minimiser- être pessimiste- ne pas désirer changer

44

Comportements résistants

� Ignorer:- ne pas porter attention- donner des réponses qui n’en sont pas- donner des réponses qui n’en sont pas- faire de l’humour déplacé- ne pas réagir- dévier du sujet

45

L’ ETAPE ESSENTIELLE

� La création du rapport collaboratif +++

� Doit faire l’objet d’un vrai travail avec la personne résistante

46

Les critères du rapport collaboratif

� Qualités à développer par l’intervenant:

EmpathiqueAuthentiqueAuthentiqueChaleureuxProfessionnel

47

Empathie: être socratique +++

� Aptitude à me centrer sur la réalité de la personne ,l’accompagner au bout de sa réalité

� Aptitude à restituer à la personne ce que j’ai compris de sa réalité

� La personne est le spécialiste de lui-même

48

Authentique

� C’est me sentir à l’aise:

- avec la personne et la situation - avec la personne et la situation

- avec mes propres émotions , sentiments, pensées

- particulièrement avec mon malaise

49

Chaleureux

� Trouver la personne sympathique pour avoir envie de l’aider

50

Professionnel

� Disposer des compétences :

- relationnelles- pour conceptualiser les problèmes- pour proposer les méthodes- pour évaluer

51

Comment fait-on?

� La technique des 4 R:

RecontextualiserRecontextualiserReformulerRésumerRenforcer

52

RECONTEXTUALISER

� C’est passer du général au spécifique

� A partir d’une situation précise…� A partir d’une situation précise…

� A partir d’une expérience : le plus du plus ou le moins du moins

53

REFORMULER

� Répéter ce qu’il vient de dire:- Avec ses propres mots- Parfois en formulant une hypothèse sous - Parfois en formulant une hypothèse sous

forme de question- Cela permet à la personne de se reconnaître,

de vérifier l’écoute ,de ralentir pour laisser la place à la réflexion

54

RÉSUMER

� Faire le point

� Montrer que l’on peut organiser l’entretien

� D’obtenir un feed-backD’obtenir un feed-back

� Toujours en fin d’entretien

� Quand le thème est important

� Quand on ne sait pas quoi dire

RENFORCER� Diminue les résistances et améliore l’alliance � En début d’entretien, un des meilleurs

renforçateurs est la reconnaissance de la renforçateurs est la reconnaissance de la souffrance, de la plainte

� Quand la personne n’a plus à démontrer la réalité de son problème , il s’engage plus facilement

56

RENFORCER� Au cours de l’entretien, les renforçateurs les

plus utiles concernent:- les ressources de la personne ( comment a-t-- les ressources de la personne ( comment a-t-

il fait pour ne pas aller plus mal ?)- la ré attribution des progrès de la personne

57

Quatre principes généraux de l’entretien motivationnel� 1/Exprimer l’empathie

� 2/ Rouler avec la résistance� 2/ Rouler avec la résistance

� 3/ Développer la divergence

� 4/Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle

58