Arrêt cardiaque:Faut-il tous les coronarographier

en urgence ?M.Godin

26 janvier 2012

Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers

• 700000 cas/an en Europe et 460000/an USA

• 1,5 pers /1000 hab/an selon certificats décès à 0,5 pers /1000 hab/an selon registres de secours

Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers

20000 survivants

55000 admissions

280 000 réa tentées

460 000 enregistrés

Parmi ACR pris en charge: survie < 10%

Place de l’angioplastie et de l’hypothermie

Circulation 122(18 Suppl 3): S768-786

Quelle population ?1762 ACR

Sept 1994- Aug 96

Paris

186 patients

71 causes extra-cardiaque

85 causes cardiaques

Coro

30 en dehors critères d’âge

(30-75ans)

852 non réanimés

598 DCD sur place

126 DCD pdt transport

55%

N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33

Origine cardiaqueprésumée

57%

Origine cardiaque présumée

187 ACR extra hospitaliers

61 d'origine non cardiaque évidente (33%)

126 d'origine cardiaque présumée (67%)

13 dossiers inexploitables

113 dossiers dans notre étudemassage témoin:56%

Premier rythme choquable 70(62%)

Premier rythme non choquable 43(38%)

Études rétrospective rouennaise

ACR réanimation de 2007 à 2011

Origine coronarienne présuméeA. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Mort subite coronarienne

• ACR d’origine cardiaque = 55-66% des ACR extra-hospitaliers

• Causes ischémiques aigues= 60% des ACR d’origine cardiaque

Zheng, Z.J., et al. Circulation, 2001;104(18):2158-63.

1/3 des ACR sont d’origine ischémique

Eu

Elbeuf

Camion SAMU2h30

Comment les identifier ?

• Quels patients?– Quels rythmes initiaux?– Quelles modifications électriques?

W

Quel rythme initial ?

113 PATIENTS Rouennais

Premier rythme choquable

70 (62%)

SUS ST initial:62%

IDM: 68,5%

Premier rythme non choquable

43 (38%)

SUS ST initial:28,5%

IDM:23%

¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro

A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Quelles modifications électriques ?

12% seulement des IDM n’ont pas de Sus-St après interprétation spécialisée rétrospective….

Quelle imputabilité des lésions?

Quelle imputabilité des lésions?

Mais effet sur survie ?

• Angioplastie réussie : OR= 5,2

• Avec succès APTL =75%

Spaulding C,N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33

PCI non corrélée à la survie

Anyfantakis; Am Heart J. 2009 Feb;157(2):312-8.

Facteurs indépendants de survie :

•No flow >10 min (OR 14.6, 95% CI 3.3-63.5, P = .0004)

•Recours à adrénaline en entretien (OR 11.2,95% CI 2.7-46.9, P = .0009)

Analyse multivariée: Survie

A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Effet du No-flow

A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Hypothermie: survie et pronostic neurologique

• 2002: le groupe « HACA », étude prospective, survie: 59% vs 45% (p=0,02)

Pronostic neuro: 55% vs 39% (p=0,009)

N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 549-56.

La coro ne doit pas différer l’hypothermie thérapeutique….

In OHCA patients with STEMI or new LBBB on ECGfollowing ROSC, early angiography and PPCI should beconsidered. It is reasonable to perform early angiography andPPCI in selected patients despite the absence of ST-segmentelevation on the ECG or prior clinical findings, such as chestpain, if coronary ischemia is considered the likely cause onclinical grounds.

. It may be reasonable to include cardiac catheterization in a standardized post– cardiac-arrest protocol as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group.

Therapeutic hypothermia is recommended in combinationwith primary PCI, and should be started as early as possible,preferably before initiation of PCI.

Conclusions• Causes coronariennes = 60% des ACR sans cause extra-cardiaque soit 30% des ACR globaux

•Plutôt TV/ FV mais non spécifique

•Sus ST : OUI•Non Sus-ST : A discuter selon contexte (Age, douleur initiale, transport, délai de refroidissement)

•Tenir compte de la gravité initiale (no flow)

•Coro fait le diagnostic mais change-t-elle le pronostic ?

•Nombreuses questions en suspend : double anti agrégation, timing du refroidissement, amines ?

Origine cardiaque présumée

61 %

Idées discussions

• Embolisation salle de Kt mais Délai de procédure =41 min cependant avant-après très long surtout si ECMO…. (photos, retrouvés articles procat et spaulding durée procédure)+ déislet laisé en place et mise coolgard

• Attention recrutement régional avec risque embolisation réanimation (discours ambigu reanimateurs ( faire coro systématique à nos patients mais patients ramenés des périph???)

• Survie selon délai de réalisation coro (avant ou après réa??? Et résultats de ces coros (plus ou pas de lésions coronaires?) ou patients différents ?

• Place de ECG ST+ et ST- : notre étude , biais de séléction spaulding avec lecture SAMU (transfert ECG?)

• Evaluation neuro et délai d’intervention même si variabilité d eréponse neuro et difficile à appréhender a priori, perte de chance si non fait?)

• PHRC nantes• Risque coro en phase aigue? Stent et double

antiagregation??? Risque hémorragique donc CI au prasugrel a Rouen.

Traquer les meilleurs candidats à l’ATLDeux temps, quatre groupes

Délai avant RCP (mn)

Dur

ée d

e RC

P (m

n)

25

60

5 20

n=57

Survie 52.7%Choc: 49.0%

CGOS 3-5: 34.0%

n=34

Survie 35.3%Choc: 64.7%

CGOS 3-5: 57.1%

n=31

Survie 16.1%

Choc: 48.4% CGOS 3-5: 79.2%

n=30

Survie 0%Choc: 63.3%

CGOS 3-5: 100%

TV/FV 1er rythme à l’ECG :

64.1%

40.8%

25.0%

0.0 %

Coro retarde l’hypothermie ?

Physiopathologie

Zipes, D.P. and H.J. Wellens 98(21): p. 2334-51.

Refroidissement précoce

• FV oui mais asystolie ???? (etiologie, pronostic?)

• APTL facteur pronostic positif car témoin d’une pathologie simple (curable?) mais en fait qu’en serait-il si diagnostic de ST- fait et pas d’APTL reflexe oculo-dialtateur toujours présent (PHRC nantes)

187 ACR extra hospitaliers

61 d'origine non cardiaque évidente (33%)

126 d'origine cardiaque présumée (67%)

13 dossiers inexploitables

113 dossiers dans notre

étudemassage

témoin:56%Prem

ier rythme

choquable 70(62%)

SUS ST INTIAL:62%IDM: 68,5%CORONAROGRAPHIE:73%

APTL:48,5%HYPOTHERMIE:78%APT

L ET HYPOTHERMIE:37%

Premier

rythme non choquable 43(38%)

SURVIE: 4(9,3

%)BON PRONOSTIC NEURO:4(9,3

%)