Soins post arrêt cardiaque et retour en circulation

Soinspostarrêtcardiaqueetretourencirculationspontanée

(ROSC)

Importancedessoinspostarrêtcardiaque

L’outcomedespatients(mortalitéetmorbidité)dépend

• Delacapacitéderéanimationprimaire(jusqu’auROSC)

• Dessoinssecondairesimmédiats

Pourtouslespatientsréaniméssuiteàuneasystolie,unchocouuneinsuffisancerespiratoire

Lessoinssecondairestendentàdiminuerleslésionsinduitesparlephénomèned’ischémieetdereperfusion

Causes NoflowLow flowDysfonctionmyocardique

Provoque RéponseinflammatoireActivationdelacoagulationDiminution desfacteursanticoagulationDysrégulation vasogénique

Clinique

Capillary leakHypotensionHyperthermieHyperglycémieMarqueurs inflammatoires

Modificationshémodynamiquespossibles

• transitoiredescatécholamines• desrésistancesvasculairessystémiquesetpulmonaires(phaseprécoce)• Dysfonctionmyocardique(basdébitethypotension± troubles

durythme(max8-24h,s’amendeen72h)• Modificationdelatroponine (facteurpronosticpourlasurvie)

Lésionscérébralespossibles

• Altérationdel’autorégulationvasculairecérébrale• Œdèmecérébral• Dégénérescenceneuronaleetapoptose

Prise en charge post réanimation immédiate

Prise en charge post réanimation secondaire

Soutien des différents systèmes d’organes

Choix du mode de transport

Systèmes• Respiratoire• Cardiovasculaire• Neurologique• Rénal• Gastro-intestinal• HématologiqueSédationetanalgésieCorriger lepHetlestroublesélectrolytiquesEvaluerlapertinence d’unehypothermie thérapeutiqueMaintiend’uneglycémiecorrecte

Appel

Préparation réception du

patient

Préparation du transfert

Identifier et prévenir les risques vitaux

Evaluation par système d’organes

Algorithme basé sur les recommandations 2015 de l’American Heart Association

Poursuite de l’ABC

2 Phases du ROSC

Voies aériennes et respirationAssurer l’oxygénation, la ventilation, la position du tube endotrachéal• Gazométrie• Rx thoraxCirculationAssurer une pression artérielle et une perfusion adéquate, traitement des arythmies• Lactacidémie• BE• SvO2

Contrôle ciblé de la température

Transport

Choix unité d’accueil

Appel et coordination

Patient• Médicaments • Perfusion• Equipement• Immobilisation• IntubationIdentitéRésumé prise en charge

Identité DocumentsLaboratoireImagerieAnticipation d’examens spécifiques

Soinsp/ACR(PALS)ILCOR2008

Prise en charge post réanimation immédiate

Prise en charge post réanimation secondaire

Poursuite prise en charge post réanimation secondaire

Transport et soins dans des unités spécialisées (hors PALS)

ROSC

Systèmerespiratoire

Objectifs

• Saturation>94%et<99%Tenircomptedel’Hb etdelaconsommationprésuméeenO2

• PaCO2adéquate(normocarbie encasd’atteinteneurologique,légèrehypercarbie lorsd’asthme)

• Initiationd’uneventilationmécanique

Evaluation

• SpO2encontinu• FCetRythmeencontinu• Capnographie• Gazométrie,idéalementartérielle(initiale+15min

aprèsledébutdelaventilationmécanique)• Rx thorax

Mesuresàprendre

• Ventilationnoninvasiveouintubationsisaturation<90%sousFIO2100%

• Evaluationdel’adéquationd’uneintubationélective(p.ex.transport)

• Vérifierlapressionsiutilisationd’untubeàballonnet• Ajustementdelavaleurcibledesaturationencasdecardiopathie

cyanogène• Miseenplaced’unesondenaso-gastrique• Sédation(midazolam/lorazepam)etanalgésie(fentanyl/morphine)• Curarisationsinécessaire

Recommandations2015del’AmericanHeart Association

EtCO2

Systèmecardiovasculaire

Objectifs

• MaintiendelaTAartérielleetdelaperfusiontissulaire• Restaurerlaprécharge• Traitementdeladysfonctionmyocardique• Contrôledesarythmies• Maintiend’uneHb adéquate• Diminutiondesbesoinsmétaboliques

(hypothermie,évictionhyperthermie,ventilationmécanique,sédation-analgésie)

Evaluation

• TAencontinu(invasiveounon)• Pressionveineusecentrale• Diurèsehoraire• UScardiaqueetmonitoringdudébitcardiaque• Gazométrieartérielleetveineuse(SVO2notamment)


Mesuresàprendre

• NaCl 0.9%5-20ml/kg,correctiondel’hypotension• Perfusiondesbesoinsd’entretien• Transfusionculotérythrocytairesinécessaire• Antiarythmiques• Agentsvasoactifs (augmentationdelacontractilitéet

diminutiondelapostcharge)• Correctiondestroublesmétaboliques(acidose,hypocalcémie,

hypoglycémie)• Pressionpositivedeventilationpourdiminuerlapostcharge


Optimisation de la ventilation et de l’oxygénation

Traitement du choc•Remplissage•Agents vasopresseurs et inotropiques

Chochypotensif•Epinéphrine•Dopamine•Norépinéphrine

Prise en charge du choc après le ROSC

Facteurs contributifs

• 6HHypovolémieHypoxieAcidoseHypo/hyperkaliémieHypothermieHypoglycémie• 6TPneumothorax sous

tensionTamponnadeToxinesThrombose pulmonaireThrombose

coronarienneTrauma

Chocnormotensif•Dobutamine•Dopamine•Epinéphrine•Milrinone

Traitement de l’agitationTraitement des convulsionsTraitement des hypoglycémiesSuivi des électrolytes, du calcium, du pHContrôle ciblé de la température Algorithmebasésurlesrecommandations

2015del’AmericanHeart Association

Enperfusioncontinue

Systèmeneurologique

Objectifs

Préventiondelésionsneurologiquessecondaires

• Maintiendelapressiondeperfusion• Traitementdel’hypertensionintracrânienne• Traitementdesconvulsions

Evaluation

• Températurecentraleencontinu• Evaluationneurologique(GCS,pupilles,réflexes,posture,…)• Recherchedetoxiques• Ponctionlombaireàévaluer(CAVE:évitersiinstabilité

hémodynamique)• CTcérébral• EEG

Mesuresàprendre

• Normocapnie (saufsisignesd’engagement)• Positionneurologique• Perfusiond’entretienisotonique• MannitolouNaCl hypertonique

17Recommandations2015del’AmericanHeart Association

Systèmerénal

ObjectifsOptimisationdelaperfusionrénale

Evaluation• Diurèsehoraire>1ml/kg/h• Investigationsencasd’hyperdiurèse• Fonctionrénale,aniongap

Mesuresàprendre• Correctionhypovolémie• Eviterunerétentionurinaire• Agentsvasoactifs• Diurétiquessinormovolémie etnormotension• Adaptationdesdosesmédicamenteuses• Evictiond’administrationdepotassiumjusqu’àunemesuredelakaliémie• Restrictiondesapportsencasd’oligurie

Systèmegastro-entérologique

Objectifs• Soutiendelaperfusionmésentériqueetsystémique• Eviterladistensiongastrique• Diminutiondesfacteursderisqued’iléus(hypokaliémieet

hypomagnésémie)• Soutienfonctionhépatique

Evaluation• Suividesrésidusgastriques• Fonctionhépatiqueetpancréatique• Evaluerunepossibleischémiemésentérique(hyperlactacidémie)• USet/ouCTabdominal

Mesuresàprendre• Sondenasogastrique• Perfusiondeglucose(hautedose)• PFC,facteurVII,…

Systèmehématologique

ObjectifsOptimisationdutransportd’oxygène

Evaluation• Hémorragieexterne/interne• Hb,Ht,thrombocytes• Crase

Mesuresàprendre• Transfusionculotérythrocytaire• Transfusionplaquettairesi<50’000G/letsaignementactif• Transfusionplaquettairesi<20’000G/lsanssaignementactif• PFC• VitamineK• Administrationdecalcium

Contrôledelatempératurecorporelle

• Contrôle/traitementdel’hyperthermie

• «Hypothermiethérapeutique »

2 jours d’hypothermie32 à 34°C

Suivi de:

3 jours de normothermie36 – 37.6°C


Transport

Pasdecritèrespourdéterminerletypedetransport

Auminimummédicalisation/teampédiatrique

•AdmissionprévueenSI•Risquedepéjorationcardiovasculaire,respiratoireouneurologique•Antécédentsavecrisquevital

22Recommandations2015del’AmericanHeart Association

Lesessentielsàretenir

1. Maintenirunesaturationentre>94- <99%2. Eviterl’hypotension3. Contrôleciblédelatempératurecorporelle4. Lacerlerubanrouge(bilansanguin/imagerie)
