Artère sous-clavière droite rétro-oesophagienne

G. BAAKLINI

Collège de Chirurgie Vasculaire IDF6 Février 2010

Introduction• Aberrant right subclavian artery ou

“lusory artery” ou “arteria lusoria”

– 80 % rétro-œsophagienne– 15 % intertrachéo-œsophagienne– 5 % prétrachéale [1,2]

• "dysphagia lusoria" décrite par Hunauld [3] en 1735 et par Bayford en 1794 [4]

• Incidence: 0.5-1,8% [4,6,7,8]

• Trisomie 21, Edwards, Di George et Turner [6,9,10]

Rappel embryologique (1)

Entre la 4e et la 7e semaine de vie intrautérine, 6 paires d’arcs aortiques, proviennent du sac aortique ventral (a) de l'embryon et se dirigent vers l'arrière donnant naissance aux aortes dorsales (b) [9]

a

b

1234

5

6

27e jour

Rappel embryologique (2)

• L’aorte dorsale s’oblitèreentre le IIIe et le IVe arc (a)

• L’aorte dorsale droite s’oblitère entre la future aorte descendante et la future sousclavière droite (b)

29e - 31e jours

a

b

Rappel embryologique (3)Destinée 

Droite Gauche

1er arc Artère maxillaire interne

2e arc  Artère de l'os hyoïde Artère de l'étrier 

3e arc  Artère carotide commune 

4e arc  Artère sous-clavière droite 

Portion de la crosse aortique comprise entre la carotide

commune G et la sous-clavière G 

5e arc  Involution complète

6e arc  Portion proximale de l'artère pulmonaire droite 

Portion distale du tronc de l'artère pulmonaire

Portion proximale de l'artère pulmonaire GCanal artériel

Rappel embryologique (4)Anatomie finale

Rappel embryologique (5)Les anomalies d’involution des segments artériels sont à l’origine des

anomalies des arcs aortiques

Involution anormale de l’arc droit (a)

a

SDRO

Anomalies associées (1)Diverticule de Kommerell (résidu de l’arc D) (60%) [7,11]

Anomalies associées (2) Tronc bicarotidien [12]

Anomalies associées (3)Coarctation de l’aorte [12]

Anomalies associées (4)

• Origine anormale des artères vertébrales: [13,14]

– de la crosse aortique pour la vertébrale G

– de la carotide primitive pour la vertébrale D

• entrée anormal dans le canal transversaire (C2-7) [13]

Anomalies associées (5)

• Cardiopathie congénitale (Tétralogie de Fallot, CIV) [15]

• Persistance du canal artériel [7]

• Hypoplasie du système vertébro-basilaire [13]

• Anomalies vasculaires pulmonaires [14]

• Abouchement du canal thoracique dans le confluant jugulo-sousclavier D [1,11]

• N. laryngé inférieur D “non recurrent” [1,6]

Circonstances de découverte

• Bilan d’une cardiopathie congénitale

• Signes de compression de l'axe trachéo-oesophagien

• Fortuite; examen radiologique systématique

Clinique• Rarement symptomatique (5%) [1]

• Signes de compression:– Trachéale (enfant ++); stridor, affections bronchotrachéales

rétrocède souvent vers la 2ème année (trachée plus rigide) [9,2]

– Œsophagienne (adultes++); “dysphagia lusoria” (90%) [8] (David Bayford (1794) [4]: “lusus naturae,” = “freak or jest of nature.”(inhabituel ou caprice ou plaisanterie de la nature)

• dysphagie (solides)• ↓ flexibilité oesophagienne• ↑ rigidité vasculaire (athérosclérose)• Anévrysme, dissection [8]

• Fistule artério-oesophagienne (SNG et ballon ET) [6,12,14]

• Complication (dissection, anévrysme…) [6,11]

Examens complémentaires (1)

• Rx thorax F+P: – encoches trachéales– Comblement du triangle rétrotrachéal [9]

• Échocardiographie: – Origine des TSA [9]

– Malformations cardiaques associées [2]

• Endoscopie bronchique: (si signes respiratoirs)– compression extrinsèque et pulsatile de la partie postérieure

de la trachée [16]

Examens complémentaires (2)

Face + OAGdépression linéaire oblique en haut, àdroite, désaxant légèrement le trajet

œsophagien en baïonnette [9,2]

Profilencoche postérieure profondeet étroite au niveau D3,D4 [2]

Transit œsophagien

Examens complémentaires (3)

non invasifs, reconstrucion anatomique des TSA et leur relation spaciale avec les organes de voisinage [2,7]

IRM TDM

Examens complémentaires (4)

Réservée pr pré-op [10]

Angiographie

Traitement (1)• Indications:

– Symptomatique – Dégénérescence anévrysmale symptomatique ou >4 cm [1]

• Consiste en une section +/- réimplantation de l’artère subclavière droite [2,17]

• La réimplantation de la SCD diminue le risque d’ischémie du MS et le syndrome de vol sous clavier [18,19]

• Première correction chirurgicale en 1945 par Gross [25]

Traitement (2)

• Thoracotomie postéro-latérale gauche dans le 4ème EIC

• Section de l’artère SC

• Libération de l’axe trachéo-œsophagien

– Chez l’enfant: pas de réimplantation de la sous-clavières [16]

– Chez l’adulte: • Réimplantation dans la carotide primitive droite (voie sus clav) [5]

• Ou en 2ème temps si ischémie [21]

Traitement (3)

Autres techniques:

• Réimplantation (prothèse) sur l’aorte ascendante (thoracotomie bilatérale ) [16,18]

• Réimplantation sur l’aorte descendante devant les TSA (prothèse) (thoraco ant-lat G) (G Pifarré et al). [19]

• Thoracotomie droite ant-lat, avec libération et réimplantation directement dans la CPD [16,22] ou l’aorte ascendante [20]

• Abord sus-claviculaire D avec section de la SCD et réimplantation dans la CPD [22]

• Occlusion endovasculaire chez les patients à haut risque [23]

Traitement (4)

Anévrysme:

• Exclusion + fermeture par patch du diverticule + réimplantation ou pontage carotido-SC

• Excision + réimplantation de la SC sur l’aorte ascendante par Thoracotomie bilatérale [18]

• Pontage axillo-axillaire puis excision par thoracotomie G (Esquivel et al [24] )

• Abord par sternotomie

Conclusion• Aberrant right subclavian artery is The most

common form of aortic arch anomaly

• It is usually asymptomatic, diagnosed by incidental radiological finding

• High index of suspicion if new onset of dysphagia

• No standard surgical approach to the repair of this rare anomaly

Références (1)

1. Mark et al. Ruthrford Vascular Surgery, 6th ed, 2. Kastler et al. Encycl Méd Chir Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-

015-F-65, 20023. Hunauld et al. Hist Acad Roy Sc 17354. Bayford et al. Memoris Med Soc 17945. Veliano et al. Texas Heart Institute Journal 19916. Valéria et al. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 18 (Supl. 5) 20037. Aysel Tu et al. Korean J Radiol 20098. Dandelooy et al. CMAJ 2009.9. Dupuis et al. Encycl Med Chir, Cardiologie 200310. Singh et al. Can J Cardiol 2008.11. Lami et al. J Radiol 2002;83:653-512. James et al. Texas Heart Institute Journal Vol. 9, No. 1,198213. Ji Kang et al. Korean J Radiol 2008

Références (2)

14. Kieffer et al. Encycl Med Chir, Techniques chirurgicales, chirurgie Vasculaire1987

15. Coscas et al. Encycl Med Chir, Angiologie 200916. Le Bret et al. Encycl Méd Chir , Techniques chirurgicales - Thorax

200217. Hai et al. Chinese Medical Journal 200918. Gordon et al. Texas Heart Institute Journal 199119. Pifarré et al. Dis Chest 196920. SMITH et al. Cardiovascular Diseases, Bulletin of the Texas Heart

Institute197921. Jauch et al. Chirurg 198822. Cagatay et al. Tex Heart Inst J 200623. Hausegger et al. J Endovasc Ther 200124. Esquivel et al. Contemp Surg 198425. Gross et al. N Engl J Med 1945