Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Définition Définition –Pathologie consécutive au développement de lésions athéromateuses obstructives

Artériopathie oblitérante Artériopathie oblitérante des membres inférieurs des membres inférieurs

(AOMI)(AOMI) DéfinitionDéfinition

– Pathologie consécutive au Pathologie consécutive au développement de lésions développement de lésions athéromateuses obstructives au athéromateuses obstructives au niveau des artères des membres niveau des artères des membres inférieurs.inférieurs.

AOMI : PrévalenceAOMI : Prévalence

AgeAge

3030àà

40 40 ansans

4040àà

50 50 ansans

5050àà

60 60 ansans

6060àà

70 70 ansans

PrévalencePrévalence

AOMIAOMI

symptomatiqsymptomatiqueue

0.3 %0.3 % 1 %1 % 2 -3 2 -3 %%

5–7 %5–7 %

3 fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme avant 65 ans

AOMI :AOMI : PrévalencePrévalence

En FranceEn France– 800 000 claudiquants800 000 claudiquants– 2 000 000 patients porteurs lésions 2 000 000 patients porteurs lésions

AOMIAOMI

AOMI : Facteurs de AOMI : Facteurs de RisqueRisque

•Tabac +++

•Diabète +++

•Age ++

•ObésitéPérimètre abdominal >102 cm hommePérimètre abdominal >88 cm femmeIMC >30

•Dyslipidémie

•Sédentarité

•HTA

AOMI : AOMI : PhysiopathologiePhysiopathologie

Surcharge athéromateuse

Plaques

Phénomènes hémorragiques intraplaques

Thrombus d’apposition

Accident évolutif local

Evolution silencieuse

AOMI: PhysiopathologieAOMI: Physiopathologie

Phénomènes hémorragiques intraplaques

Thrombus d’apposition

Sténose artérielle Embols

Thrombose artérielle

Oblitération du lit d’avalBas débit


Sténose artérielle Embols

Thrombose artérielle

Oblitération du lit d’avalBas débit

ISCHEMIE

TISSULAIRE

(muscle, peau , nerfs)


ISCHEMIE

TISSULAIRE

(muscle, peau , nerfs)

Développement de la

Circulation

collatérale

+ -

Tabac -

Stabilisation

ExercicePhysique(marche)

+

AOMI : CliniqueAOMI : Clinique Stade 0Stade 0

– Présence de lésions athéromateuses Présence de lésions athéromateuses infracliniques : pas de signes infracliniques : pas de signes fonctionnels, pas de signes à l’examen fonctionnels, pas de signes à l’examen cliniqueclinique

Stade 1Stade 1– Pas de signes fonctionnelsPas de signes fonctionnels– Présence de signes à l’examen clinique Présence de signes à l’examen clinique

(abolition d’un pouls, souffle vasculaire)(abolition d’un pouls, souffle vasculaire)

AOMI : CliniqueAOMI : Clinique Stade 2 : Ischémie d’effortStade 2 : Ischémie d’effort

– Ischémie d’effort : douleurs traduisant l’existence Ischémie d’effort : douleurs traduisant l’existence d’une hypoxie musculaire d’un membre inférieur d’une hypoxie musculaire d’un membre inférieur lors de l’effort (claudication intermittente d’origine lors de l’effort (claudication intermittente d’origine ischémique)ischémique)

– Douleur le plus souvent jambière, parfois fessièreDouleur le plus souvent jambière, parfois fessière– Douleur crampoïde, provoquée par une distance de Douleur crampoïde, provoquée par une distance de

marche constante (= périmètre de marche), marche constante (= périmètre de marche), imposant l’arrêt ou le ralentissement du pas, imposant l’arrêt ou le ralentissement du pas, apparition plus rapide à niveau d’effort plus élévé apparition plus rapide à niveau d’effort plus élévé (marche rapide, terrain ascendant)(marche rapide, terrain ascendant)

– Disparition rapide à l’arrêt de l’effort, réapparition Disparition rapide à l’arrêt de l’effort, réapparition avec intervalle libre à la reprise de l’effortavec intervalle libre à la reprise de l’effort

AOMI : CliniqueAOMI : Clinique

Stade 2Stade 2– Parfois composante ischémique Parfois composante ischémique

neurologique associée (hypoesthésie, neurologique associée (hypoesthésie, dysesthesies, douleurs plantaires)dysesthesies, douleurs plantaires)

– On définit des claudications intermittentes On définit des claudications intermittentes à périmètre court (< 500 m), et à à périmètre court (< 500 m), et à périmètre longpérimètre long

– La topographie de la douleur renseigne La topographie de la douleur renseigne grossièrement sur le niveau lésionnelgrossièrement sur le niveau lésionnel


Stade 2Stade 2– A l’examen clinique : on retrouve A l’examen clinique : on retrouve

souvent des signes d’atteinte souvent des signes d’atteinte artérielle : diminution ou abolition artérielle : diminution ou abolition d’un pouls, souffle vasculaired’un pouls, souffle vasculaire


Stade 2 : Diagnostic différentielStade 2 : Diagnostic différentiel– Claudication médullaire : canal Claudication médullaire : canal

lombaire étroitlombaire étroit– NeuropathieNeuropathie– Patho rhumatologique : arthrose, Patho rhumatologique : arthrose,

sciatique…sciatique…– Douleurs musculairesDouleurs musculaires– Rares claudications veineusesRares claudications veineuses– Problème des associations Problème des associations

pathologiquespathologiques

AOMI : CliniqueAOMI : Clinique Stade 3 : Stade 3 : Ischémie de reposIschémie de repos

– Ischémie de repos : douleur d’hypoxie, musculaire Ischémie de repos : douleur d’hypoxie, musculaire et neurologique, survenant lors du reposet neurologique, survenant lors du repos

– Se manifeste initialement lors du repos couché Se manifeste initialement lors du repos couché (diminution de la pression artérielle au niveau des (diminution de la pression artérielle au niveau des membres inférieurs) : Douleurs ischémiques de membres inférieurs) : Douleurs ischémiques de décubitus. Peut au delà devenir permanentes au décubitus. Peut au delà devenir permanentes au cours de la journée, majorées par décubituscours de la journée, majorées par décubitus

– Douleurs jambières intenses, quotidiennes, Douleurs jambières intenses, quotidiennes, réveillant le patient une à plusieurs fois par nuit, réveillant le patient une à plusieurs fois par nuit, soulagées par la position assise jambes pendantes soulagées par la position assise jambes pendantes hors du lit, conduisant souvent le patient à dormir hors du lit, conduisant souvent le patient à dormir assis (œdème secondaire)assis (œdème secondaire)

– Composante neurologique quasi constante : Composante neurologique quasi constante : hypoesthesie, dysesthesie, pieds et orteilshypoesthesie, dysesthesie, pieds et orteils


Stade 3Stade 3 Présence quasi constante de signes Présence quasi constante de signes

cliniques:cliniques:– pâleur d’une ou des extrémités < en pâleur d’une ou des extrémités < en

décubitusdécubitus– Érythrose ou érythrocyanose de déclivitéÉrythrose ou érythrocyanose de déclivité– Possible œdème membre inférieurPossible œdème membre inférieur– Troubles trophiques (pulpe orteils, Troubles trophiques (pulpe orteils,

raréfaction poils, ongles, peau)raréfaction poils, ongles, peau)– Abolition poulsAbolition pouls– Souffles vasculaires….Souffles vasculaires….


Stade 3 : Diagnostic différentielStade 3 : Diagnostic différentiel– NeuropathieNeuropathie– Douleur rhumatologique : sciatiqueDouleur rhumatologique : sciatique– Douleurs veineusesDouleurs veineuses– Problème des associations Problème des associations

pathologiquespathologiques


Stade 4Stade 4– Troubles trophiques sévèresTroubles trophiques sévères– Ulcérations cutanées douloureuses à Ulcérations cutanées douloureuses à

bord franc, distales (dos pied, face bord franc, distales (dos pied, face externe de jambe, orteils), atones, externe de jambe, orteils), atones, tendance extensives ou creusantestendance extensives ou creusantes

– Survenue spontanée ou après Survenue spontanée ou après traumatisme minimetraumatisme minime

– Surinfection fréquenteSurinfection fréquente


Stade 4Stade 4– On retrouve les mêmes signes On retrouve les mêmes signes

examen que dans le stade 3examen que dans le stade 3– Diagnostic différentiel : ulcères Diagnostic différentiel : ulcères

veineux, ulcères mixtes, veineux, ulcères mixtes, angiodermite nécrotique, mal angiodermite nécrotique, mal perforant plantaireperforant plantaire

AOMI : CliniqueAOMI : Clinique Les stades cliniques ne sont pas des Les stades cliniques ne sont pas des

stades évolutifsstades évolutifs– La maladie peut régresser, spontanément ou La maladie peut régresser, spontanément ou

sous traitement, dans son évolution, à un stade sous traitement, dans son évolution, à un stade clinique moins invalidantclinique moins invalidant

– La maladie peut se révéler d’emblée à un stade La maladie peut se révéler d’emblée à un stade très invalidant (2 serré, 3 ou 4) sans s’être très invalidant (2 serré, 3 ou 4) sans s’être exprimée auparavant à un stade moindreexprimée auparavant à un stade moindre

– Conséquence de l’alternance d’accidents Conséquence de l’alternance d’accidents évolutifs et de phases de stabilisation – évolutifs et de phases de stabilisation – régression de l’ischémie (circulation régression de l’ischémie (circulation collatérale) collatérale)


Révélation de la maladie à un Révélation de la maladie à un stade souvent élevé du fait de stade souvent élevé du fait de la réduction des activités la réduction des activités usuelles de marche usuelles de marche (notamment chez les (notamment chez les personnes âgées)personnes âgées)

AOMI : Formes AOMI : Formes cliniquescliniques

Etage aortique

Arcade crurale

Etage iliaque

Rotule

Etage fémoral

AOMI : Formes AOMI : Formes cliniquescliniques

Etage poplité

Etage jambier

AOMI : Formes AOMI : Formes cliniquescliniques Selon la localisationSelon la localisation

– Topographie aorto iliaqueTopographie aorto iliaque– Topographie ilio fémoraleTopographie ilio fémorale– Topographie fémoraleTopographie fémorale– Topographie poplitée : Topographie poplitée : possibilités

chirurgicales moindres

– Topographie jambière :Topographie jambière : possibilités

chirurgicales limitées

Possibilités chirurgicales

AOMI : Formes AOMI : Formes cliniquescliniques Selon l’âgeSelon l’âge

– Formes du sujet jeuneFormes du sujet jeune Topographie aorto iliaque fréquenteTopographie aorto iliaque fréquente

– Formes du sujet âgéFormes du sujet âgé Arteriopathie diffuseArteriopathie diffuse Lésions jambières souvent importantesLésions jambières souvent importantes Révélation souvent tardiveRévélation souvent tardive Fréquence des pathologies intriquées : évaluation clinique Fréquence des pathologies intriquées : évaluation clinique

souvent délicatesouvent délicate Possibilités thérapeutiques souvent limitéesPossibilités thérapeutiques souvent limitées

Chez la femmeChez la femme– Réseau artériel plus exigu : possibilités chirurgicales parfois Réseau artériel plus exigu : possibilités chirurgicales parfois

réduitesréduites– Evolutivité souvent rapideEvolutivité souvent rapide

Chez le diabétiqueChez le diabétique– Fréquence de la neuropathie associéeFréquence de la neuropathie associée– Révélation souvent tardive Stade III et IVRévélation souvent tardive Stade III et IV– Localisation poplitéo jambières souvent dominantesLocalisation poplitéo jambières souvent dominantes– Complications infectieuses en cas de troubles trophiquesComplications infectieuses en cas de troubles trophiques

AOMI : Bilan cliniqueAOMI : Bilan clinique

DépistageDépistage Interrogatoire (stade II et stade III): Interrogatoire (stade II et stade III): Examen (pouls, souffles, trophicité)Examen (pouls, souffles, trophicité) Facteurs de risque ?Facteurs de risque ? Extension de la maladie Extension de la maladie

athéromateuseathéromateuse– Signes de pathologie coronarienneSignes de pathologie coronarienne– Signes d’atteinte vasculaire cérébraleSignes d’atteinte vasculaire cérébrale

AOMI : Bilan AOMI : Bilan paracliniqueparaclinique Evaluer retentissementEvaluer retentissement

InterrogatoireInterrogatoire

Recours possible mais rare à Recours possible mais rare à – périmètrie sur tapis roulant (stade II)périmètrie sur tapis roulant (stade II)– TcPO2 (stade III)TcPO2 (stade III)

Bilan anatomique et Bilan anatomique et hemodynamiquehemodynamique– Echodoppler : principes, objectifsEchodoppler : principes, objectifs

AOMI : Bilan AOMI : Bilan paracliniqueparaclinique Evaluer retentissementEvaluer retentissement

InterrogatoireInterrogatoireRecours possible mais rare à Recours possible mais rare à – périmètrie sur tapis roulant (stade II)périmètrie sur tapis roulant (stade II)– TcPO2 (stade III)TcPO2 (stade III)

Bilan anatomique et hemodynamiqueBilan anatomique et hemodynamique– Echodoppler : principes, objectifsEchodoppler : principes, objectifs– Artériographie dans le cadre d’un bilan Artériographie dans le cadre d’un bilan

préopératoire chez des sujets pre préopératoire chez des sujets pre sélectionnés par l’échodoppler : principes, sélectionnés par l’échodoppler : principes, réalisationréalisation

AOMI : Bilan AOMI : Bilan paracliniqueparaclinique Bilan extension maladie Bilan extension maladie

athéromateuseathéromateuse– Coronarien : épreuve d’effort ?(si Coronarien : épreuve d’effort ?(si

envisageable), scintigraphie envisageable), scintigraphie myocardique ? Echo de stress ?myocardique ? Echo de stress ?

– Cérébral : Echo doppler des TSACérébral : Echo doppler des TSA Recherche cancer (tabac)Recherche cancer (tabac)

– ORLORL– RPRP

AOMI : ComplicationsAOMI : Complications

Passage à un stade d’ischémie plus avancéPassage à un stade d’ischémie plus avancé– Traduit un accident évolutif local (aggravation de Traduit un accident évolutif local (aggravation de

l’obstruction artérielle) ou une dégradation de la l’obstruction artérielle) ou une dégradation de la circulation de suppléance (réduction activité…)circulation de suppléance (réduction activité…)

– Peut évoluer dans le temps versPeut évoluer dans le temps vers Régression (50 % des stades II redeviennent Régression (50 % des stades II redeviennent

asymptomatiques, 50 % des stades III reviennent en asymptomatiques, 50 % des stades III reviennent en stade II ou en stade I)stade II ou en stade I)

Ou StabilisationOu Stabilisation Ou AggravationOu Aggravation

– Nécessite un bilan lésionnel et un recul évolutif Nécessite un bilan lésionnel et un recul évolutif avant éventuelle décision thérapeutique (médical avant éventuelle décision thérapeutique (médical seul ou médical + chirurgical)seul ou médical + chirurgical)

AOMI : ComplicationsAOMI : Complications

Ischémie aigüeIschémie aigüe– Situation de décompensation hypoxique Situation de décompensation hypoxique

segmentaire ou global d’un membre mettant en péril segmentaire ou global d’un membre mettant en péril la fonction et la conservation du membrela fonction et la conservation du membre

– Tableau clinique d’apparition rapide ou brutale :Tableau clinique d’apparition rapide ou brutale : membre froid, pâle, très douloureux, membre froid, pâle, très douloureux,

impotence fonctionnelle impotence fonctionnelle abolition pouls artériel, absence de abolition pouls artériel, absence de

recoloration,recoloration,apparition de troubles sensitivo moteursapparition de troubles sensitivo moteurs

– CAT: héparinothérapie, protection contre froid, CAT: héparinothérapie, protection contre froid, hospitalisation urgente dans un service de chirurgie hospitalisation urgente dans un service de chirurgie vasculaire pour artériographie et décision vasculaire pour artériographie et décision thérapeutique à suivrethérapeutique à suivre

AOMI : TraitementAOMI : Traitement

MédicalMédical– Correction des facteurs de risque : Correction des facteurs de risque :

Arrêt du tabac +++Arrêt du tabac +++– Pratique de la marche (développement Pratique de la marche (développement

de la collatéralité)de la collatéralité)– Médicaments :Médicaments :

Antiagrégants plaquettaires (aspirine, Antiagrégants plaquettaires (aspirine, PLAVIX)PLAVIX)

Statines, IEC (prévention vasculaire Statines, IEC (prévention vasculaire globale)globale)

VasodilatateursVasodilatateurs

AOMI : TraitementAOMI : Traitement

ChirurgicalChirurgical– Chez qui ?Chez qui ?

Fonction du niveau de gêne fonctionnelle Fonction du niveau de gêne fonctionnelle persistant après recul évolutif sous ttt persistant après recul évolutif sous ttt médicalmédical

Fonction du terrain : pathologies associées ?Fonction du terrain : pathologies associées ? Fonction du bilan lésionnel : capacité Fonction du bilan lésionnel : capacité

d’amélioration spontanée ? lésions d’amélioration spontanée ? lésions critiques? accessibilité à la chirurgie? critiques? accessibilité à la chirurgie? fiabilité des solutions chirurgicales fiabilité des solutions chirurgicales possibles? Indications de sauvetage (III, IV), possibles? Indications de sauvetage (III, IV), indications de confort.indications de confort.

AOMI : Traitement AOMI : Traitement chirurgicalchirurgical

Angioplasties transluminales +/- endoprothèsesAngioplasties transluminales +/- endoprothèses– Comment ?Comment ?– Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois

poplitépoplité– Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation)Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation)– Qui : sauvetage, confortQui : sauvetage, confort

PontagesPontages– Comment : prothétique , veineuxComment : prothétique , veineux– Où ?Où ?– Qui ?Qui ?

EndarterectomiesEndarterectomies– CommentComment– Où ?Où ?– Qui ?Qui ?

SympathectomiesSympathectomies AmputationsAmputations

AOMI : PontagesAOMI : Pontages

Pontage aorto bi fémoral


Pontage aorto fémoral


Pontage iliofémoral


Pontage fémoro fémoral croisé


Pontage axillo fémoral


Pontage femoro poplité sus articulaire


Pontage femoro poplité sous articulaire


Pontage femoro jambier

AOMI : Traitement AOMI : Traitement chirurgicalchirurgical

Angioplasties transluminales +/- endoprothèsesAngioplasties transluminales +/- endoprothèses– Comment ?Comment ?– Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois

poplitépoplité– Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation)Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation)– Qui : sauvetage, confortQui : sauvetage, confort

PontagesPontages– Comment : prothétique , veineuxComment : prothétique , veineux– Où ?Où ?– Qui ? Sauvetage, confort Qui ? Sauvetage, confort

EndarterectomiesEndarterectomies– CommentComment– Où ? Trépied fémoral, iliaque, poplitéOù ? Trépied fémoral, iliaque, poplité– Qui ?Qui ?

SympathectomiesSympathectomies AmputationsAmputations

AOMI : Pronostic localAOMI : Pronostic local

Statistiques anciennes (progrès de la Statistiques anciennes (progrès de la chirurgie, mais vieillissement de la chirurgie, mais vieillissement de la population et augmentation prévalence du population et augmentation prévalence du diabète…)diabète…)

Taux global d’amputation à 5 ans : 4.9 %Taux global d’amputation à 5 ans : 4.9 % Stade II initial : 3 % d’amputation à 5 ans Stade II initial : 3 % d’amputation à 5 ans Stade III initial : 3.8 d’amputation à 5 ans Stade III initial : 3.8 d’amputation à 5 ans Stade IV initial : 19.6 % d’amputation à 5 Stade IV initial : 19.6 % d’amputation à 5

ans : ans :

AOMI : Pronostic généralAOMI : Pronostic général

– 20 % des artériopathes ont au stade 20 % des artériopathes ont au stade du diagnostic une coronaropathie du diagnostic une coronaropathie avéréeavérée

– 15 % des artériopathes ont au stade 15 % des artériopathes ont au stade du diagnostic des antécédents du diagnostic des antécédents d’AVCd’AVC Occlusion Occlusion

fémoralefémoraleOcclusion Occlusion

aorto aorto iliaqueiliaque

Taux de Taux de survie à 10 survie à 10

ansans

57 %/57 %/ 46 %46 %

Contre 83 % pour population témoin de même âge

AOMI : PronosticAOMI : Pronostic

Rôle aggravant du diabète pour le Rôle aggravant du diabète pour le pronostic local et généralpronostic local et général

Causes du décèsCauses du décès– Coronaire 60 %Coronaire 60 %– AVC 15 %AVC 15 %– Autres (cancer ++) 25 %Autres (cancer ++) 25 %

Surveillance clinique de Surveillance clinique de l’artéritiquel’artéritique

Interrogatoire Interrogatoire – Périmètre de marche ? Habitudes de marche Périmètre de marche ? Habitudes de marche

??– Douleurs de décubitus?Douleurs de décubitus?– Signes de coronaropathieSignes de coronaropathie– Signes d’AVC (AIT)Signes d’AVC (AIT)– Tabac, autres facteurs de risqueTabac, autres facteurs de risque

ExamenExamen– Pouls, soufflesPouls, souffles– Trophicité distale : examen des pieds (+Trophicité distale : examen des pieds (+

+diabète)+diabète)

Surveillance clinique du Surveillance clinique du sujet pontésujet ponté

Idem + intérêt particulier de l’examen Idem + intérêt particulier de l’examen des zones anastomotiques : site des zones anastomotiques : site potentiel de complications localespotentiel de complications locales

Documents

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Définition Définition –Pathologie consécutive au développement de lésions athéromateuses obstructives