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L’HTA L’HTA Facteur de Facteur de risque d’risque d’AAOMIOMI
HITACHE HakimMédecine InterneMédecine [email protected]
Formation Intensive en HypertensiologieFormation Intensive en HypertensiologieNovembre 2012Novembre 2012
2
L’A.O.M.IL’A.O.M.ILe scandale Le scandale !!
3
Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur nodule chaud,…
Cas clinique n° 1.
4
Cas clinique n° 2.
Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…
5
Cas clinique n° 3.
Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…
6
Cas clinique n° 4.
…Ceux qui sont morts !
7
RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques
8
Études et Recommandations :
1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005
2. Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34 3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of
Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006
4. Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS 2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006
5. U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006)
6. Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8 7. TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ
VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter-Society Consensus.
9
Colère 1 !
1. Sous diagnostiquées !2. Sous évaluées !!3. Sous traitées !!!
10
Colère 2 !
RR inversement proportionnel à la valeur de l’IPS cheville au premier
examen
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QQuelques indicateurs uelques indicateurs (dans le désordre!)(dans le désordre!)
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IPS et Morbi-mortalité:
13
IPS et mortalité :
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AOMI et causes de mortalité :
Patients avec CIPopulation générale
J Vasc Surg; 2000; 31 : S20
Coronaire
Cérébro-Vx
Non vasculaire
Vasculaire autre
CoronaireCérébro-Vx
Non vasculaire
Vasculaire autre
55 %
25 %
11 %9 %
36 %
12 %
48 %
4 %
15
IPS et coronaires :
16
17
Asymptomatique …
18
Atteinte coronaireAtteinte cérébro-vasculaire
Atteinte artérielle périphérique
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
Polyvasculaire …
19
Plus simplement …
25
40
60
010
20
30
40
50
6070
80
90
100
Coronariens Cérébro VX AOMI
Polyvasculaires
20
AOMI : maladie systémique
Cerveau
Cœur
Aorte et Reins
AOMI
21
22
Réactions :
23
Les réserves :
24
QQuelle stratégie uelle stratégie adopteradopter ?
25
Facile ?
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Mais dan les faits, l’acte clinique est oublié au profit des examens complémentaires « à la chaîne ».
27
PPlus académique maintenantlus académique maintenant
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Définir l’A.O.M.I :
L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.
L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.
30
31
Athérome (plaque artérielle)
34
Classification:
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Épidémiologie:
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Sous estimée, sous diagnostiquée
1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais non symptomatiques
1/3 claudicants mais qui ne consultent pas
Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
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Idée reçus du passé:
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Évolution naturelle:
Après 11 ans de suivi
109
130
21
8910
21 6846
1811
2
Au départ
Sans AOMIAvec AOMI
perdus de vue
stable progression Nouveaux cas d’AOMI
Pas d’AOMI
Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241
Décédés
39
Le Risque d’amputation :
40
41
42
43
44
45
DDiagnostic diagnostic d’A.O.M.I’A.O.M.I
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Qui et comment ?
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La claudication intermittente
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A.O.M.I Symptomatique (C.I):
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Facteurs de risque d’AOMI
50
F. de risque d’ischémie critique
Diabète: X 4 Tabac: X 3
HTA X 2 Dyslipidémie: X2 Age: sup. 65 ans: X2
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Diagnostic Clinique
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Diagnostic parfois facile !
Abolition des 2 pouls distaux :
- spécificité : 99 %
- sensibilité : 65 %
Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI
- fiabilité : 90-95 %
Mais chez le diabétique, une hyperpulsatilité artérielle distale peut être compatible avec une
AOMI
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Confirmation Diagnostique:
54
55
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IPS normes:
58
Doppler de poche:
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Pression systolique digitale:
60
Epreuve d’effort
1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire
2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution.
3. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI
4. Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++)
Pression distale de 20% après effort = sténose significative en amont
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Epreuve d’effort
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Mesure de la pression transcutanée en oxygène TcPO2
TcPO2 Normale > 60 mmHg
Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485
La TcPO2 renseigne sur :
1. Capacité de cicatrisation
2. Indication de revascularisation
3. Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère < 20 cicatrisation compromise
4. Résultats de revascularisation
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Évaluer le risque local:
66
67
EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?
70
Échographie :
72
Artériographie … :
73
Artériographie 2 :
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EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?
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Prise en charge initiale As. Ou CI.
1. Rechercher autres atteintes Cvx: cœur, aorte, carotides.
2. Trt préventif: exercice*, Statines, Iec, AAS ou Clopidogrel.
3. Agir sur les facteurs de risque: Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA.
78
En cas de claudication Inter.
Vasodilatateurs pendant 3 mois. Si échec: revascularisation par
angioplastie ou chirurgie ouverte
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En cas d’ischémie chronique
Douleur de décubitus / Troubles trophiques / PAS cheville inf. 50 mm
Hg / Orteil inf. 30 mm Hg.
1. Angiographie 2. Chirurgie.
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En cas d’ischémie aigue
Urgence avec ou sans ArtérioHéparine
Thrombectomie chirurgicaleThrombo aspirationThrombolyse in situ
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EEt que conclure ?t que conclure ?
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L’AOMI réduit de L’AOMI réduit de 10 ans10 ans l’espérance de vie l’espérance de vie
!
Se souvenir que:
Lucien CASTELLANILucien CASTELLANITOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012
ISCHEMIE CRITIQUE DES MEMBRES INFERIEURS (CLI)
La fatalité de l’amputation est-elle toujours
d’actualité ?
CONCLUSIONLa question reste : comment réduire la
morbidité et la mortalité dans les artérites ?
C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours d’une conférence aux USA. Pour réduire les amputations :
« to encourage health-care professionals to remove patients shoes and socks and examine the feet » !!!
La fatalité de l’amputation La fatalité de l’amputation est-elle toujours d’actualité est-elle toujours d’actualité ??
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Merci de votre attention…… Des questions ?