Arthralgies et arthrites

Eric Houvenagel

Quelques définitions

• Arthralgies = douleurs articulaires

• Arthrites = synovites

Horaire de la douleur

• Mécanique: augmentée par le mouvement, l’activité, l’effort, le soir diminuée au repos, la nuit

• Inflammatoire : persiste au repos , la nuit après 2h du matin, dérouillage le matin, diminue dans la journée.

Tétrade :

• Douleur

• Tuméfaction

• Chaleur

• Rougeur

• Arthrite (synovite / arthralgie )

Arthrites

Arthrite = Synovite

• Liquide articulaire

• Histologie

• Faisceau d’arguments– Douleurs « inflammatoires

– Tétrade

– Syndrome inflammatoire biologique

Examen du liquide synovial

Mécanique Inflammatoire

PRPR RhumatismeRhumatismeinflammatoireinflammatoireindifférenciéindifférencié

Diagnostic d’une polyarthrite récenteDiagnostic d’une polyarthrite récente

Connectivite(LED, SSc, Sharp,

Sd Sec, vascularite…)

PPR

SPT

Polyarthritevirale ou

bactérienne

Polyarthritemicrocristalline

Polyarthrite récentePolyarthrite récente

Arthrite récente: clés du diagnostic

• Mono, oligo, poly articulaire ?

• Proximal ou distal ?

• Symétrique ?

• Aigu ou chronique ?

• Signes d’accompagnement:– Fièvre ?

– Signes extra-articulaires ?

Les localisations articulaires

PRRhumatisme psoriasique Arthrose

Nodosités arthrosiques

Nodosités d’heberden

Arthrose digitale (IPD)

Les clés du diagnostic

• Mono, oligo, poly articulaire ?

• Proximal ou distal ?

• Symétrique ?

• Aigu ou chronique ?

• Signes d’accompagnement:– Fièvre ?

– Signes extra-articulaires ?

Signes extra-articulaires

• Peau

• Yeux

• Cœur

• Poumon

• Tube digestif

• Foie

• Uro-génital

• S nerveux central et périphérique

Psoriasis

Uvéite

Endocardite

ADP, Fibrose interstitielle

MICI

Virus B et C

Uréthrite, balanite

Multinévrite

Examens complémentaires

• Biologie, immunologie

• Liquide articulaire

• Radiographies standards

Biologie à demander devant une polyarthrite récente

• NF• Paramètres inflammatoires: VS et CRP• Uricémie, calcémie• B hépatique (transaminases)• Fonction rénale• 3 Auto-anticorps: Facteur Rhumatoïde, anti-CCP,

AAN• (Autres en fonction du contexte: séro diagnostic hépatites,

borréliose, sérodiagnostic infection des ARéactionnelles)

Examens complémentaires

• Biologie, immunologie

• Liquide articulaire

• Radiographies standards: thorax, articulations douloureuses, sacro-iliaques

Étiologies infectieuses

• Mono articulaire

• Fièvre

• Inflammation biologique ++

• Porte d’entrée

Etiologies microcristallines

• CCA

• Goutte

Terrain, ATCD, liquide articulaire, uricémie, RX

La chondrocalcinose = un diagnostic très fréquent

= Dépots de cristaux de PP de Calcium

Chondrocalcinose: pyrophosphates de Ca

Atteinte digitale de la CCA

Opacités triangulaires à base externe Versant radialMCP

CCA = éléments clés

• Femme âgée• Mono-arthrite (toutes articulations)• Aigue et brutale• + fièvre• Syndrome inflammatoire • RX = calcifications • Évolution rapide

• Mime une arthrite septique…

Goutte: Urates de sodium

La goutte : L’accès aigu

Ce qui est facile…

• Classique « triade »– Arthrite aiguë de la MTP du gros orteil

– Signes locaux

– Apparition nocturne, brutale, rapidement maximale

• Atteinte initiale du pied (90% des cas)• Épisodes identiques ++

transitoires

• + Hyperuricémie• Penser à rechercher des tophus sous-

cutanés

« pris au piège par le pied »

• Pied: MTP, tarse, Achille• Chevilles• Genoux• Coudes

• Jamaisrachis, hanches, épaules ou sacro-iliaques

Les autres localisations…

Goutte: main tophacée

Etiologies des rhumatismes inflammatoires chroniques)

• P Rhumatoïde

• Spondylarthropathies

• Connectivites et affections inflammatoires

Les spondylarthropathies

� Spondylarthropathies

Diagnostic et nosologie

SASpondylarthropathie

Indifférenciée

ArthriteChroniqueJuvénile

Arthriteassociée à

une PathologieDigestive

RhumatismePsoriasique

ArthriteRéactionnelle

Terrain: homme jeune

Grand-pèrespondylarthrite

OncleRh Pso

FrèreCrohn +spondylart

B 27 = 90 %

Localisations articulaires

Talalgies

Articulation périphérique

Rachis

Sacro-iliaques

1-Douleurs axiales

Douleurs: rythme inflammatoire: le matin et en 2° partie de nuit

2-Atteinte du thorax antérieur

Localisations: grosses articulations- membres inférieurs – asymétriques

Tétrade classique :

• Douleur

• Tuméfaction

• Chaleur

• Rougeur

• Arthrite (synovite / arthralgie

3-Atteinte périphériques

4- dactylites: Doigt ou orteil en saucisse

5-Enthèsites

L’enthèse

Atteinte extra-articulaire

• Uvéite (SPT)

• Atteintes dépendantes de l’étiologie

Digestive

Cutanée

Uro-génitale

MICI

Psoriasis

Arthrite réactionnelle

Uvéite et SPT

• Œil rouge et douloureux

• Urgence +++

Les pièges diagnostiques de la SA

• VS, CRP

– 70 % des SA axiales n'ont pas de syndrome inflammatoire constant

COFER. Rhumatologie. Connaissance et pratique. Les spondylarthropathies. Masson Ed.2002

Sacroiliite

Sacro-iliite

SA: syndesmophytes

FinsSpiculésNaissance en dehors du coinVerticauxCharnière TLFusion

SA: syndesmophytes

IRM

IRM rachisIRM rachis

T2 STIR

Spondylite de Romanus « active »

Hermann. Rdiographics 2005

Classification ASASS pour la SA axiale

Sacroiliite+ >1 critère de SA

B 27 +>2 critères SA

Critères SA•Lombalgies inflammatoires•Arthrites •Enthésites•Uvéite•Dactylite•Psoriasis•MICI•Réponse AINS•ATCD familial•CRP élevée•B 27

Sens 82,9 %Spe 84,4 %

Classification ASASS pour la SA périphérique

Arthrite, enthésite, ou dactylite (< 45 ans)

> 1Critères•Sacroiliite IRM•Uvéite•Psoriasis•MICI•infection•B 27

> 2 Critères•Lombalgies inflammatoires•Arthrites •Enthésites•Dactylite•ATCD familial

Sens 75 %Spe 82 %

Rh Psoriasique

• Axial + périphérique

• Psoriasis avant, pendant ou après

• Psoriasis latent +++

Rh psoriasique

Sacro-iliite psoriasique

A.M.M. en 2010

OUIOUIOUI

Maladie de Crohn

Recto-Colite Hémorragique

OUIOUIOUIPsoriasis

OUIOUIArthrite chronique juvénile

OUIOUIOUIRhumatisme psoriasique

OUIOUIOUISpondylarthrite ankylosante

OUIOUIOUIPR active résistant à au moins 1 DMARD, y compris le MTX

AdalimumabInfliximabEtanercept

1- SPT confirmée

2- échec aux AINS (au moins 3)

Anti-TNF alpha

Indications des anti- TNF alpha Formes axiales de SPA

3-SPT active

BiothérapiesAnti-TNF

Ac monoclonaux

Ac monoclonaux

Connectivites, maladies de système

• Sd de gougerot-Sjogren

• Lupus systémique

• Sclérodermie

• Connectivite mixte

• Vascularites (PAN, Horton,Wegener, Behcet)

• Maladie de Still de l’adulte

• Sarcoïdose

Connectivites, maladies de système

Atteinte articulaire inflammatoire

• Signes généraux

• Atteinte systémique– Peau

– Neurologique

– Poumon

– Cœur…

• Sd inflammatoire

Lupus + vascularite

Vascularite

épisclérite

ulcération

purpura

livédo

VasculariteBehcet

Dermatopolymyosite

Atteinte musculaire

Sclérodermie

Maladie de Still

• Adulte jeune

• Polyarthrite

• + myalgies

• Fièvre

• Macules érythémateuses

• Sd inflammatoire + Leucocytose neutro

Maladie de Still

+ hyperleucocytose

Syndrome sec = Gougerot-Sjøgren

• Sd sec oculaire = xérophtalmie

• Sd sec buccal = Xérostomie

• Atteinte articulaire

• Atteinte systémique

• Sd inflammatoire, gammaPT polyclonale

• AAN = Ac anti-SSA et SSB

Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) Horton

• Pathologie inflammatoire

• PPRforme rhumatologique

• Hortonforme vasculaire, systémique

• Age > 65 ans

• Syndrome inflammatoire

• Corticosensibilité PPR H

Distribution des douleurs

Atteinte rhizomélique, bilatéraleÉpaules > HanchesCervico-scapulagies +++Horaire inflammatoire

Artérite temporaleCéphalées

Hyperesthésie du cuir chevelu

Artères saillantes

Pouls temporal diminué ou aboli

Lofgren

• Femme jeune

• Atteinte des chevilles

• E noueux

• Fièvre

• ADP médiastinales

• Sd inflammatoire

• ECA rarement augmenté

A paranéoplasique

• Paraostéoarthropathie (Pierre Marie)

• Polyarthrite

• Dermatomyosite

Y PENSER si • AEG, fièvre, • Terrain, ATCD,• Cortico-résistance

Ostéo arthropathie hypertrophiantepneumique

Hippocratisme digitalHypertrophie P3Œdème et trouble vaso-moteursProlifération périostéeGynécomastie