ARTÉRITE À CELLULES GÉANTESgcaconnect.ca/wp-content/uploads/GCA Education Program_Final_FR.pdf · Objectifs d’apprentissage À la fin de ce programme, les participants seront

ARTÉRITE À CELLULES GÉANTES : ÉVALUATION DES

NOUVELLES OPTIONS

DE TRAITEMENT

Le présent programme d’apprentissage est destiné

exclusivement aux professionnels de la santé du Canada et

a été rendu possible grâce à l’aide financière de Hoffmann-

La Roche Limitée.

Le matériel du programme d’apprentissage ne reflète pas

nécessairement le point de vue officiel de Roche ou des

membres du groupe Roche

Comité de planification scientifique

Nader A. Khalidi, M.D., FRCPC

Professeur agrégé

Université McMaster

Hamilton (Ontario)

Volodko Bakowsky, M.D., FRCPC

Professeur agrégé

Université Dalhousie

Halifax (N.-É.)

Aurore Fifi-Mah, M.D., FRCPC

Professeure clinique adjointe

Université de Calgary

Calgary (Alberta)

Christian A. Pineau, M.D., FRCPC

Professeur agrégé

Université McGill

Montréal (Québec)

Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de faire ce

qui suit :

1. Dépister, évaluer et diagnostiquer de manière appropriée les

patients chez qui une artérite à cellules géantes (ACG) est

soupçonnée

2. Discuter du traitement de référence et de la prise en charge

clinique de l’ACG au Canada (notamment les agents d’épargne

des stéroïdes)

3. Évaluer de façon critique les données probantes relatives aux

nouvelles options de traitement et estimer les répercussions

cliniques pour les patients atteints d’ACG

Dépister, évaluer et diagnostiquer de manière

appropriée les patients chez qui une artérite à

cellules géantes (ACG) est soupçonnée

ACG : le type le plus fréquent de vascularite

systémique primaire

• Touche les grosses et les moyennes artères2,3 de

l’organisme, y compris

1. Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337.

2. Salvarani C et al. Lancet. 2008;372:234-245.

3. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.

ACG : artérite à cellules géantes

– L’artère temporale

– L’aorte et ses branches

• Artère subclavière

• Artères carotides

• Artères vertébrales

Facteurs épidémiologiques liés à l’ACG



ÂGE1,2 : Survient presque exclusivement chez les patients âgés de

≥ 50 ANS

ORIGINE ETHNIQUE1,2 : Plus fréquente chez les personnes

D’ORIGINE NORD-EUROPÉENNE

SEXE1,2 :LES FEMMES SONT

de 2 à 3 FOIS plus touchées que

les hommes

Aperçu d’un cas clinique*

CRP : protéine C-réactive; VSG : vitesse de sédimentation globulaire; NOIAA : neuropathie optique ischémique

antérieure artéritique

* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.

FEMME DE 72 ANS DE RACE BLANCHE, QUI PRÉSENTE UNE PERTE DE VISION DANS L’ŒIL DROIT

TEST DIAGNOSTIQUE :

• VSG : 80 mm/heure

• CRP : 67 mg/dL

• L’examen des yeux révèle une NOIAA et une réduction de

l’acuité visuelle relative à la perception des mouvements des

mains

DIAGNOSTIC :

• Diagnostic d’artérite à cellules géantes fortement

soupçonné

• Elle signale souffrir de céphalées bitemporales depuis 2 semaines, accompagnées de douleur et de raideur dans le cou et

les épaules

• Le bilan fonctionnel révèle une faible fièvre, une fatigue et une perte de poids

• Lors de l’examen physique, on note une sensibilité du cuir chevelu dans les régions temporales et un épaississement des

artères temporales

• Aucune synovite ni sensibilité des articulations périphériques. Aucun souffle carotidien ou subclavier, tension artérielle

normale (mesure identique dans les 2 bras)

• Aucune autre particularité relevée pendant le reste de l’examen



FEMME DE 72 ANS DE RACE BLANCHE, QUI

PRÉSENTE UNE PERTE DE VISION DANS L’ŒIL

DROIT

• Quels symptômes pointent vers un

diagnostic d’ACG?

DISCUSSION :

• Comment confirmez-vous le

diagnostic?

Manifestations cliniques de l’ACG




ARTÉRITE

CRÂNIENNE

• Céphalée : survient

chez les deux tiers des

patients1-3

• Douleur au cuir chevelu

• Claudication de la

mâchoire : survient

chez ~50 % des

patients1-3

• Sensibilité et

épaississement des

artères temporales

• Perte de vision

temporaire ou

permanente

ARTÉRITE EXTRA-

CRÂNIENNE

• Aortite

• Anévrisme et

dissection aortiques

• Ischémie artérielle des

membres supérieurs et

inférieurs

• Insuffisance de la valve

aortique (rare)

MANIFESTATIONS

NEUROLOGIQUES

• Diplopie

• Neuropathie crânienne

• Accident vasculaire

cérébral (AVC) (rare)

MANIFESTATIONS

SYSTÉMIQUES

• Symptômes

constitutionnels

• Polymyalgie

rhumatismale (PMR)

• ~40 à 60 % des

patients atteints d’ACG

sont aussi atteints de

PMR1

Troubles visuels chez les patients atteints d’ACG

• Jusqu’à 70 % des patients atteints d’ACG présentent des troubles

visuels1

– Neuropathie optique ischémique antérieure artéritique (NOIAA)

• Principale cause de cécité : survient chez 5 à

15 % des patients2

– Neuropathie optique ischémique postérieure

(NOIP) (rare)

– Occlusion de l’artère rétinienne centrale

– Cécité transitoire

– Exsudats floconneux (micro-infarctus de

la couche de fibres nerveuses de la rétine)

– Vision double

1. Ness T et al. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(21):376-386.


a) Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) accompagnée

d’une enflure du disque du nerf optique

b) Occlusion de l’artère centrale

Patients non traités : la cécité peut survenir dans le

DEUXIÈME ŒIL chez jusqu’à 60 % des

patients, en l’espace de quelques jours1

a b

Le diagnostic de l’ACG

• Analyses de laboratoire : formule

sanguine complète, taux de créatinine et

d’électrolytes, tests de la fonction

hépatique, taux de CRP et VSG1

CRP = protéine C réactive; VSG = vitesse de sédimentation globulaire

1. Dasgupta B et al. Rheumatology (Oxford) 2010. 49(8):1594-1597.

2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.

3. Ball EL et al. Br J Surg. 2010;97:1765-1771.


5. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400.

• La sensibilité de la BAT est limitée –

jusqu’à 44 % des patients qui

obtiennent un résultat négatif reçoivent

un diagnostic clinique d’ACG2,3

• La biopsie de l’artère temporale (BAT)

est une option pour le diagnostic de

l’ACG en raison de sa grande

spécificité1-5

• Une distribution discontinue des lésions

peut entraîner un résultat négatif à la

BAT1,2

Intima

Externa

Média




FEMME DE 73 ANS

• Elle présente des céphalées diffuses et une claudication de la mâchoire depuis

3 semaines

• Le résultat de l’examen des artères temporales était normal

• On note une tension artérielle normale dans les 2 bras lors de l’examen physique. Le

résultat de l’auscultation cardiaque est normal, on ne signale aucun souffle vasculaire

RÉSULTATS DES ANALYSES DE LABORATOIRE :

• VSG : 78 mm/h

• CRP : 6,8 mg/dL (normal)

• Une biopsie de 5 mm de l’artère temporale droite

n’a révélé aucun trouble pertinent

• QUELLE EST LA MEILLEURE

APPROCHE POUR CETTE PATIENTE

EN MATIÈRE DE DIAGNOSTIC?

Un résultat négatif à une biopsie de l’artère temporale

n’écarte pas un diagnostic d’ACG

• Des échantillons d’une taille < 5 mm permettent rarement d’obtenir des

résultats positifs1

• On recommande une BAT ≥ 10 mm (EULAR/BSR)2,3

• Une biopsie controlatérale n’est pas systématiquement indiquée2,3

– Le traitement ne doit pas être reporté si l’on soupçonne une ACG2

• Si des signes cliniques ou des résultats d’analyses de laboratoire ou de

tests d’imagerie indiquent qu’un patient est atteint d’ACG, les résultats

négatifs d’une biopsie doivent être traités comme étant une confirmation

du diagnostic3

• Des techniques d’imagerie médicale peuvent appuyer davantage le

diagnostic d’ACG5

EULAR : European League Against Rheumatism; BSR : British Society for Rheumatology

1. Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.

3. Dasgupta B et al. Rheumatology 2010;49:1594-1597. 4. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400.

5. Ness T et al. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(21):376-386.

L’imagerie vasculaire peut appuyer le diagnostic d’ACG1-3

Échographie Doppler couleur :

• Examen non effractif, sensible et très spécifique1,4

− Selon des méta-analyses, l’échographie est un

test exact pour le diagnostic d’ACG (niveau de

sensibilité : 69 % à 75 %; niveau de spécificité :

82 % à 98 %)1

• On s’en sert pour déceler de l’inflammation dans les

artères temporales, axillaires et carotides3

• Un œdème inflammatoire de la paroi vasculaire

s’observe par un épaississement hypoéchogène de

la paroi (« halo »)1,4-6

• On doit envisager de l’effectuer comme examen de

premier choix, si elle est accessible4,7

• La variabilité dépendante de l’opérateur peut influer

sur les résultats1,3-5

1. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 3. Diamantopoulos AP et al. Arthritis

Care & Research 2014;66:113-119. 4. Ball EL et al. Br J Surg. 2010;97:1765-1771. 5. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi:

10.5041/RMMJ.10262. 6. Alberts MS et al. QJM. Décembre 2007;100(12):785-9. 7. Luqmani R et al. Health Technol Assess. Novembre 2016;20(90):1-238.

a

a

b

L’imagerie vasculaire peut appuyer le diagnostic

d’ACG1-3 (suite)

IRM à haute résolution : • Elle fournit des images détaillées des parois et de la lumière des artères crâniennes superficielles, occipitales

et faciales

• On peut distinguer les segments de parois enflammés des segments non touchés

• Elle est dotée d’une sensibilité élevée, comparable à celle de l’échographie Doppler couleur en mode duplex4,5

• On peut l’utiliser comme première intervention en vue de l’établissement du diagnostic, en réservant la BAT

pour les patients dont les résultats d’IRM sont anormaux8

ARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; TEP-TDM : tomographie par émission de positons et tomodensitométrie.

1. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 3. Ball EL et al. Br J Surg. 2010;97:1765-1771. 4. van der

Schaft N et al. Erasmus J Medicine.2015; 5(1):10‒16. 5. Soussan M, et al. Medicine. 2015; 94(14):e622. 6. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi:

10.5041/RMMJ.10262. 7. Bley TA et al. Arthritis Rheum. 2008;58:2574-8. 8. Weyand CM et al. N Engl J Med. 2014;371(1):50-7. 9. Rhéaume M et al. Arthritis

Rheumatol. 2017;69(1): 161-168.

ATDM ou ARM : • On s’en sert pour examiner la crosse de l’aorte et ses branches

• Elle permet de déceler une atteinte des gros vaisseaux

• Elle permet de déterminer l’étendue d’une atteinte artérielle, comme la présence d’une sténose ou

d’un anévrisme, chez les patients atteints d’une ACG confirmée par une biopsie

• On s’en sert pour déceler des signes de progression des lésions vasculaires

TEP-TDM (si l’examen est accessible) : • Elle permet de déceler une atteinte des gros vaisseaux dans la poitrine, le cou et l’abdomen

• Spécificité élevée en ce qui a trait au diagnostic d’ACG (91 % à 98 %), sensibilité plus faible (85 % à

90 %)4,5



CRP = protéine C réactive; VSG = vitesse de sédimentation globulaireᵼ La TEP-TDM ou l’ATDM peuvent être utilisées lorsque ces examens sont accessibles.

ARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; TEP-TDM :

tomographie par émission de positons et tomodensitométrie

FEMME DE RACE BLANCHE DE 68 ANS

• Depuis 3 mois, elle présente un malaise, une myalgie dans la ceinture scapulaire et la ceinture du

membre inférieur, et des céphalées occasionnelles Elle n’a aucune maladie concomitante.

• Durant l’examen physique, on note que sa tension artérielle est de 130/80 dans son bras droit et de

110/70 dans son bras gauche; on signale un souffle subclavier du côté gauche; la palpation des

artères temporales ne révèle aucune anomalie, et l’apparence de ces dernières est normale.

RÉSULTATS DES ANALYSES DE LABORATOIRE :

• VSG : 128 mm/h

• CRP : 73 mg/dL

RÉSULTATS DE L’EXAMEN

D’IMAGERIE :

• ARMᵼ : signes de sténose de l’artère subclavière et épaississement

des parois de l’artère subclavière droite et des 2 artères carotides

DIAGNOSTIC :

• ACG



FEMME DE RACE BLANCHE DE 68 ANS

• Depuis 3 mois, elle présente un malaise, une myalgie dans la ceinture

scapulaire et la ceinture du membre inférieur, et des céphalées occasionnelles

• Quel est le pourcentage de vos patients qui

présentent une atteinte des gros

vaisseaux?

DISCUSSION :

• Comment ces patients se comparent-ils à

ceux qui présentent une atteinte des

vaisseaux crâniens en matière de :

• Pronostic?

• Traitement?

• Résultats à long terme?

Atteinte des gros vaisseaux dans les cas d’ACG

• La TEP-FDG montre un captage dans les artères et les

vaisseaux chez 87 % des patients atteints d’ACG1

• Des anévrismes de l’aorte et des sténoses des vaisseaux

peuvent survenir2

• L’atteinte de l’aorte est associée à un risque de mortalité 2,6 fois plus élevé

– Les anévrismes de l’aorte thoracique sont 17 fois plus fréquents

– Les anévrismes de l’aorte abdominale sont 2,4 fois plus fréquents

– Les dissections aortiques peuvent survenir

1. Soussan M, et al. Medicine. 2015; 94(14):e622. 2. Nuenninghoff DM, et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 3532–7.



FEMME DE 72 ANS DE RACE BLANCHE, QUI PRÉSENTE

UNE PERTE DE VISION DANS L’ŒIL DROIT

• Quel est le protocole clinique actuel

pour traiter cette patiente?

DISCUSSION :

• Quelles sont les restrictions des

schémas actuels?

Discuter du traitement de référence actuel et

de la prise en charge clinique de l’ACG au

Canada (notamment les agents d’épargne des

stéroïdes)

• Les glucocorticoïdes (GC) sont un élément fondamental du traitement de

l’ACG1-4

Les glucocorticoïdes : le traitement de référence actuel

de l’ACG

1. Dasgupta B et al. Rheumatology (Oxford) 2010. 49(8):1594-1597. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 3. Fraser JA et al. Rev Neurol Dis.

2008;5(3): 140-152. 4. Labarca C et al. Rheumatology (Oxford) 2016;55(2):347-356. 5. Wilson JC et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2017(46):650-

656.

ENVIRON 50 % des patients présentent une rechute

au cours de la 1re année, et 80 % après 5 ans4

• Le traitement par des GC entraîne une suppression rapide et efficace de

l’inflammation1-4

• La durée du traitement par des GC varie selon les patients, en raison des

rechutes durant ou après le traitement5

– Durée moyenne du traitement : 5 à 6 ans5

• Si l’on soupçonne fortement sur le plan clinique la présence d’une ACG, on doit

immédiatement instaurer un traitement par des GC pour éviter des complications

ischémiques irréversibles, avant d’effectuer une biopsie de l’artère temporale1-4

Recommandation de l’EULAR et de la BSR

La surveillance de l’activité de la maladie chez les

patients atteints d’ACG• La décision de modifier le traitement s’appuie sur les taux de marqueurs

inflammatoires1,2

– La rechute est associée à une augmentation de la VSG et du taux de CRP

• Soupçonner une rechute chez les patients qui présentent les caractéristiques

suivantes1 :– réapparition des symptômes d’ACG

– complications ischémiques

– fièvre inexpliquée

– symptômes de polymyalgie

• Envisager une imagerie des gros vaisseaux chez les patients présentant une

variation de la tension artérielle systolique > 10 mm Hg, un nouveau souffle ou

une fièvre ou une perte de poids inexpliquées2

• On doit envisager d’effectuer des examens d’imagerie à intervalles réguliers

(préoccupation relative à la progression d’un anévrisme)2

• Chez les patients symptomatiques, on doit soupçonner un autre diagnostic si le

taux de marqueurs inflammatoires est normal2

VSG : vitesse de sédimentation globulaire; CRP : protéine C-réactive

1. Dasgupta B et al. Rheumatology (Oxford) 2010. 49(8):1594-1597. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.

Poursuivre l’administration de la dose de

40 mg/jour à 60 mg/jour jusqu’à la disparition

des symptômes et jusqu’à l’obtention de

résultats normaux aux analyses de

laboratoire

(au moins 3 à 4 semaines), puis réduire

graduellement la dose :

• Réduire la dose de 10 mg toutes les

2 semaines pour atteindre 20 mg

• Réduire ensuite de 2,5 mg toutes les 2 à

4 semaines pour atteindre 10 mg

• Puis réduire de 1 mg tous les 1 à 2 mois

jusqu’à une rechute

Recommandations des lignes directrices : administration

des glucocorticoïdes chez les patients atteints d’ACG

TRAITEMENT

D’INDUCTION

TRAITEMENT

D’ENTRETIENPRISE EN CHARGE

D’UNE RECHUTE

Lignes directrices de la BSR/du BHPR

• ACG sans symptômes visuels ou

claudication de la mâchoire : 40 mg

à 60 mg de prednisolone/jour

• ACG avec claudication de la

mâchoire ou symptômes visuels

établis : 60 mg/jour

• ACG avec symptômes visuels

évolutifs : 500 mg à 1 g de

méthylprednisolone par voie i.v.

pendant 3 jours avant l’instauration

de glucocorticoïdes oraux

Lignes directrices de l’EULAR

Céphalées : utiliser la dose plus élevée

de prednisolone prise précédemment

• Claudication de la mâchoire :

60 mg/jour de prednisolone

• Symptômes oculaires : 60 mg/jour de

prednisolone ou méthylprednisolone

par voie i.v.

Dose initiale de prednisolone de 1 mg/kg/jour

(max. de 60 mg/jour)

Poursuite du traitement par la dose initiale élevée

pendant un mois, puis diminution graduelle de la

dose• Au mois 3, la dose doit être de 10 mg/jour à

15 mg/jour

Chez les patients en rémission clinique qui ont

interrompu le traitement :

• Traitement comme pour de nouveaux patients

Chez les patients toujours traités par des

glucocorticoïdes :

• Augmentation de 5 mg/jour à 10 mg/jour

• Augmentation pour atteindre la dose

d’induction complète (1 mg/kg/jour) si des

symptômes visuels ou neurologiques

apparaissent

BSR : British Society for Rheumatology; BHPR : British Health Professionals in Rheumatology; EULAR : Ligue européenne contre le rhumatisme

(European League Against Rheumatism).

Manifestations indésirables liées aux glucocorticoïdes

chez les patients atteints d’ACG

des patients présentent des manifestations

indésirables liées aux glucocorticoïdes lors du

suivi à 10 ans1,5

1. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 2. Salvarani C et al. Lancet. 2008;372:234-245. 3. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400.

4. Proven A et al. Arthritis Rheum. 2003;49:703-8. 5. Unizony SH et al. Int J Rheumatol. 2013;2013:912562.

‒ Cataractes (41 %)5

‒ Fractures (38 %)5

‒ Perte osseuse/ostéoporose

‒ Nécrose avasculaire de la

hanche

‒ Infection (31 %)5

‒ Hypertension (22 %)5

‒ Diabète sucré (9 %)5

‒ Hyperglycémie

‒ Saignements gastro-

intestinaux (4 %)5

‒ Glaucome

‒ Pneumonie

‒ Dépression

‒ Psychose

LES MANIFESTATIONS INDÉSIRABLES COMPRENNENT LES SUIVANTES1-6 :

86 %

Le traitement par des glucocorticoïdes est

associé à une importante morbidité

Chaque exposition cumulative de

1 000 mg aux GC AUGMENTAIT

LE RISQUE de MI de 3 %

• Association significative entre

l’exposition accrue aux GC et le

risque de MI

– MI liées aux os (p < 0,001)

– Cataractes (p < 0,001)

– Glaucome (p = 0,005)

– Pneumonie (p < 0,003)

– Diabète sucré (p < 0,001)

Étude rétrospective de cohortes menée chez 2 497 patients atteints d’ACG

MI : manifestation indésirable; GC : glucocorticoïdes; AP : année-patient

Broder MS et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016;46:246-252.

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Exposition cumulative aux GC durant une période

d’un an après la date de référence, mg

3 000 6 000 9 000 12 000

80

70

60

50

40

30

20

10

0

L’acide acétylsalicylique (AAS) dans le traitement

de l’ACG

• L’EULAR recommande l’utilisation d’AAS à faible dose

(75 à 150 mg/jour) chez tous les patients atteints d’ACG*1

• Dans des analyses rétrospectives, on a signalé un effet

protecteur contre les manifestations cardiovasculaires et

cérébrovasculaires associées à l’ACG1-3

• RAPPORT DE COCHRANE : Aucune donnée probante

tirée d’essais contrôlés avec randomisation (ECR) ne

permet de déterminer l’innocuité et l’efficacité de l’AAS à

faible dose comme traitement d’appoint chez les patients

atteints d’ACG4

EULAR : Ligue européenne contre le rhumatisme (European league against rheumatism)

* En l’absence de contre-indication

1. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 2. Lee MS et al. Arthritis Rheum. 2006;54:3306-9. 3. Nesher G et al. Arthritis Rheum.

2004;50: 1332-7. 4. Mollan SP et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;8:DOI: 10.1002/14651858.CD010453.pub2.

Utilisation du MTX comme traitement d’appoint :

échec du traitement et rechute

MTX : méthotrexate

Hoffman GS et al. Arthritis Rheum. 2002;46:1309-18.

00

10

20

30

40

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70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

77 %

58 %

p = 0,26

Mois de l’étude

No

mb

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mois de l’étude

No

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p = 0,31

91 %

75 %

Placebo MTX

INCIDENCE CUMULATIVE D’ÉCHEC DU

TRAITEMENT PAR GROUPE DE TRAITEMENT

INCIDENCE CUMULATIVE D’UNE PREMIÈRE

RECHUTE PAR GROUPE DE TRAITEMENT

L’utilisation du MTX comme traitement d’appoint n’offre aucun bienfait quant à

la maîtrise de l’activité de la maladie ou à la réduction de la dose cumulative de

glucocorticoïdes

Traitement d’appoint par le MTX

IC : intervalle de confiance; MTX : méthotrexate; PBO : placebo; RRI : rapports des risques instantanés

Mahr AD et al. Arthritis Rheum. 2007;56:2789-97.

0,1 1 10

En faveur du PBOEn faveur du MTX

0,01 1 10

En faveur du PBOEn faveur du MTX

0,1

Méta-analyse : RRI relatifs à la survenue d’une première ou d’une deuxième

rechute chez des patients atteints d’ACG recevant un traitement d’appoint par le

MTX vs ceux recevant un PBO1

Le traitement d’appoint par le MTX réduit le risque de rechute et

l’exposition aux glucocorticoïdes

Risque d’une

2e rechute

MTX(n/N)

PBO(n/N) RRI (IC à 95 %) RRI (IC à 95 %)

3/12 1/91,36

(0,14-13,78)

2/21 9/210,17

(0,04-0,77)

14/51 17/470,60

(0,30-1,23)

19/84 22/770,49

(0,27-0,89)

Risque d’une

1re rechute

MTX(n/N)

PBO(n/N) RRI (IC à 95 %) RRI (IC à 95 %)

Spiera et al., 2001 6/12 3/91,28

(0,32-5,15)

Jover et al., 2001 9/21 16/210,33

(0,15-0,76)

Hoffman et al., 2002 32/51 32/470,77

(0,47-1,27)

Total 47/84 51/770,65

(0,44-0,98)

Traitement inhibiteur du facteur de nécrose

tumorale α chez les patients atteints d’ACG

* Infliximab, étanercept, adalimumab

2 f.p.s. : 2 fois par semaine

1. Hoffman GS et al. Ann Intern Med. 2007;146:621-630.

2. Martinez-Taboada et al. Ann Rheum Dis. 2008;67: 625-630.

3. Seror R et al. Ann Rheum Dis. 2014;73: 2074-2081.

Il n’existe aucune donnée probante convaincante confirmant qu’un

traitement anti-TNFα offre un bienfait supplémentaire comparativement à la

prednisone en monothérapie chez les patients atteints d’ACG1-3*

20

40

60

80

100

030 9060 120 150 180 210 240 270 300 330 360 3900

Pati

en

ts n

’ayan

t p

as

pré

sen

té d

e r

ech

ute

, %

Temps (jours)

p = 0,561

Placebo

Infliximab à 5 mg/kg

28 27 27 26 16 928

16 16 16 16 13 416

20

40

60

80

100

Pati

en

ts (

%)

ch

ez q

ui

l’acti

vit

é d

e l

a

mala

die

est

maît

risée s

an

s s

téro

ïdes

0 21 3 5 7 9 12

Temps (mois)

Placebo

Étanercept à 25 mg 2 f.p.s.

p = n.s.

Patients à risque, n

Placebo

Infliximab

Traitement inhibiteur du facteur de nécrose

tumorale α chez les patients atteints d’ACG

* Infliximab, étanercept, adalimumab

1. Hoffman GS et al. Ann Intern Med. 2007;146:621-630.

2. Martinez-Taboada et al. Ann Rheum Dis. 2008;67: 625-630.

3. Seror R et al. Ann Rheum Dis. 2014;73: 2074-2081.

Il n’existe aucune donnée probante convaincante confirmant qu’un

traitement anti-TNFα offre un bienfait supplémentaire comparativement à la

prednisone en monothérapie chez les patients atteints d’ACG1-3*

0,25

0,50

0,75

1,00

0,00

Tau

x d

e p

ati

en

ts e

n r

ém

issio

n

0 10 20 30 40 50 60

Temps (semaines)

Placebo

Adalimumab à 40 mg toutes les 2 sem.

p = 0,46



PATIENTE ET FACTEURS CLINIQUES

• La patiente a des antécédents de diabète sucré?

• La patiente est atteinte de glaucome?

• La patiente est atteinte d’ostéoporose?

QUE FAIRE SI :

• Quel effet ces facteurs auraient-ils sur

votre approche relative à la prise en charge

de cette patiente?

Évaluer de façon critique les données probantes

relatives aux nouvelles options de traitement et

estimer les répercussions cliniques pour les


Connaissances approfondies sur la

physiopathologie de l’ACG

IL-1β : interleukine-1 bêta; IL-6 : interleukine-6; IL-17 : interleukine-17; IL-21 : interleukine-21; IL-22 : interleukine-22; IL-23 : interleukine-23;

TH17 : lymphocytes T auxiliaires 17; Treg : lymphocytes T régulateurs; CCL20 : ligand de chimiokine 20 à motif C-C; lymphocytes NK :

lymphocytes tueurs naturels; lymphocytes T CD8+ : lymphocytes T surexprimant la classe de différenciation 8.

Adapté de : Weyand CM et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(12): 731-740.

Le groupe de cytokines IL-6-IL-17 chez les patients

atteints d’ACG

Treg

TH17

IL-1ß

IL-6

IL-23

IL-21

Cytokines

inflammatoires

Déstabilisation

IL-17

IL-21

IL-22

CCL20

CYTOKINE

EFFECTRICECELLULES CIBLES PROCESSUS

Recrutement de cellules

inflammatoires

Activation des médiateurs de

l’inflammation

Différenciation

cytotoxique

Réaction de phase aiguë

Recrutement des cellules

dendritiques et des

lymphocytes T

Macrophage Neutrophile

Cellule endothéliale Fibroblaste

Lymphocyte NK Lymphocyte T CD8+

Hépatocyte

Cellule dendritique Lymphocyte T

Connaissances approfondies sur la physiopathologie

de l’ACG• Rôle de l’IL-6

– Elle stimule les hépatocytes pour augmenter la VSG et le taux de CRP

– On croit qu’elle joue un rôle essentiel en favorisant le passage d’une inflammation aiguë à une

inflammation chronique

– On a trouvé des taux élevés d’IL-6 dans les artères enflammées et dans la circulation périphérique

des patients atteints d’ACG

• Rôle des TH1 et des TH17

– On a noté une activité accrue des TH1 et des TH17 dans le sang et les tissus vasculaires des patients

atteints d’ACG

– Les GC sont efficaces pour atténuer le signal des TH17, mais n’inhibent pas l’activité des TH1

– Les anticorps anti-IL-12 et anti-IL-23 pourraient inhiber simultanément les voies de signalisation des

TH1 et des TH17

• Rôle des lymphocytes T

– Les lymphocytes T jouent un rôle clé dans la survenue des manifestations systémiques et

vasculaires liées à l’ACG

– Le CTLA-4 exprimé à la surface des lymphocytes T agit comme un point de contrôle immunitaire, en

se liant aux CD80/86 sur les cellules présentatrices d’antigène; il empêche ainsi l’activation des

lymphocytes T

IL-6 : interleukine-6; CTLA-4 : antigène 4 associé aux lymphocytes T cytotoxiques; IL-12 : interleukine-12; IL-23 : interleukine-23

Roberts J et al. Ther Adv Chronic Dis. 2017(8): 69-79.

Étude GiACTA : efficacité et innocuité du tocilizumab

chez les patients atteints d’artérite à cellules géantes

R

1:1:2:1

Sem. 52

Critère d’évaluation principal

Sem. 156

TCZ en

mode

ouvert en

cas de

poussée

FIN

DE

L’É

TU

DE

Population de l’étude(N = 251)

• Âge ≥ 50 ans

• ACG évolutive confirmée par

biopsie de l’artère temporale ou

par examen d’imagerie en

coupes transversales, et

augmentation établie des

valeurs des réactifs de phase

aiguë attribuable à l’ACG

• Stratification des patients

randomisés selon la dose de

prednisone initiale (≤ 30 ou

> 30 mg/jour)

Placebo s.c. + dose dégressive de pred.

(26 sem.)

(PBO + 26; n = 50)

Placebo s.c. + dose dégressive de pred.

(52 sem.)

(PBO + 52; n = 50)

TCZ à 162 mg 1 f.p.s. + dose dégressive de

pred. (26 sem.)

(TCZ 1 f.p.s.; n = 100)

TCZ à 162 mg toutes les 2 sem. + dose

dégressive de pred. (26 sem.)

(TCZ toutes les 2 sem.; n = 50)

Étude de phase III internationale, randomisée, à double insu et contrôlée par placebo

• Critère d’évaluation principal : TCZ + prednisone (26 sem.) vs prednisone seule (26 sem.) : rémission soutenue de la

semaine 12 à la semaine 52 ET adhésion au schéma dégressif de prednisone défini dans le protocole

• Principaux critères d’évaluation secondaires : TCZ + prednisone (26 sem.) vs prednisone (52 sem.) : rémission soutenue de la

semaine 12 à la semaine 52 ET adhésion au schéma dégressif de prednisone défini dans le protocole

• Autres critères d’évaluation secondaires : délai avant une poussée, utilisation cumulative de glucocorticoïdes, qualité de vie,

innocuité

TCZ : tocilizumab; PBO : placebo

Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.

Tocilizumab : rémission soutenue

1417,6

5653,1

0

20

40

60

80

100

PBO + prednisone

26 sem.

(n = 50)

PBO + prednisone

52 sem.

(n = 51)

Tocilizumab

une fois par semaine

par voie s.c.

(n = 100)

Tocilizumab

toutes les

2 semaines par

voie s.c.

(n = 49)

p < 0,0001

p < 0,0001

p < 0,0001

p = 0,0002

Pati

en

ts e

n r

ém

issio

n s

ou

ten

ue,

%

PBO : placebo


Analyse de sensibilité : effet du taux de CRP

14,017,6

56,053,1

0

20

40

60

80

100

20,0

33,3

59,055,1

p < 0,0001

p = 0,0004

p = 0,003

p = 0,0292

Pati

en

ts e

n r

ém

iss

ion

so

ute

nu

e, % PBO + 26 PBO + 52 TCZ 1 f.p.s. TCZ toutes les 2 sem.

n = 50 51 100 49 n = 50 51 100 49

Y compris les cas où le taux de CRP n’a PAS modifié le résultat

principal

TCZ : tocilizumab; PBO : placebo; 1 f.p.s. : une fois par semaine


Tocilizumab : délai avant une première poussée

suivant la rémission clinique

Zone où la

dose dégr.

de pred.

(26 sem.)

atteint

0 mg/j

TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 100)

PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 50)

PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 51)

TCZ toutes les 2 sem. + 26 sem. (n = 49)

Censurées

0

0

20

40

60

80

100

Pati

en

ts s

an

s p

ou

ssée d

e l’A

CG

, %

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Temps, semaines



Tocilizumab : délai avant la première poussée –

patients présentant une première apparition de la

maladie

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

0

20

40

60

80

100

Temps, semaines

Pati

en

ts s

an

s p

ou

ssée d

e l’A

CG

, %

TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 47)

PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 23)

PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 23)


Censurées



Tocilizumab : délai avant la première poussée –

patients présentant une maladie récidivante

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

0

20

40

60

80

100

Temps, semaines

Pati

en

ts s

an

s p

ou

ssée d

e l’A

CG

, %

TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 53)

PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 27)

PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 28)


Censurées



Tocilizumab : réduction des doses cumulatives de

prednisone

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Temps, semaines

Do

se c

um

ula

tive d

e g

luco

co

rtic

oïd

es, m

g

4 000

3 000

2 000

1 000

0

PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 50)

PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 51)

TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 100)

TCZ toutes les 2 sem. + 26 sem.

(n = 49)

Dose cumulative réelle à la

sem. 52, mg

PBO + 26

n = 50

PBO + 52

n = 51

TCZ 1 f.p.s.

n = 100

TCZ toutes les

2 sem.

n = 49

Médiane 3 296 3 818 1 862 1 862



Tocilizumab : aperçu de l’innocuité

* On n’a signalé aucune perforation gastro-intestinale ni aucun décès. † Les valeurs rapportées sont tirées de l’ensemble de la population de l’essai; on a inclus les valeurs de

50 patients dans le groupe sous tocilizumab administré toutes les 2 semaines (c.-à-d. y compris le patient qui n’a pas reçu le tocilizumab). ‡ Les valeurs correspondent à des

poussées d’ACG qui répondaient aux critères permettant de les signaler comme des manifestations indésirables graves (critères définis dans le protocole). § Ce patient a

présenté une neuropathie optique ischémique antérieure après la randomisation. ¶ Les valeurs correspondent aux manifestations signalées chez au moins 1 % des patients dans

l’ensemble. Les patients pourraient avoir présenté plusieurs manifestations indésirables n’appartenant pas toutes à la même classe. ‖ Une patiente du groupe sous tocilizumab

administré toutes les 2 semaines a présenté un adénome ovarien bénin.


TCZ

1 fois par

sem.

(N = 100)

TCZ

toutes les 2 sem.

(N = 49)

Placebo

+ dose dégr.

(26 sem.)

(N = 50)

Placebo

+ dose dégr.

(52 sem.)

(N = 51)

Durée de la participation à l’essai (année-patient) 92,9 45,6 47,4 48,1

Patients ayant présenté ≥ 1 manifestation indésirable, nbre

(%)

98 (98) 47 (96) 48 (96) 47 (92)

Manifestations indésirables

Nbre de manifestations 810 432 470 486

Patients présentant ≥ 1 infection, nbre (%)

Toutes

Graves

75 (75)

7 (7)

36 (73)

2 (4)

38 (76)

2 (4)

33 (65)

6 (12)

Patients qui se sont retirés de l’essai en raison de

manifestations indésirables, nbre (%)†

6 (6) 3 (6) 2 (4) 0

Patients présentant une réaction au point d’injection, nbre (%) 7 (7) 7 (14) 5 (10) 1 (2)

Poussée d’ACG signalée comme une manifestation

indésirable grave, nbre (%)‡

1 (1) 1 (2)§ 1 (2) 1 (2)

Patients ayant présenté ≥ 1 manifestation indésirable grave,

nbre (%)

Toutes

Selon la classe de système organique¶

Infections et infestations

Troubles vasculaires

Troubles respiratoires, thoraciques ou médiastinaux

Lésions, intoxications et complications liées à

l’intervention

Troubles du système nerveux

Troubles cardiaques

Troubles musculo-squelettiques et des tissus conjonctifs

Troubles gastro-intestinaux

Cancer

15 (15)

7 (7)

4 (4)

2 (2)

3 (3)

1 (1)

2 (2)

1 (1)

1 (1)

0

7 (14)

2 (4)

2 (4)

1 (2)

1 (2)

1 (2)

0

0

0

0‖

11 (22)

2 (4)

2 (4)

2 (4)

1 (2)

2 (4)

0

1 (2)

2 (4)

1 (2)

13 (25)

6 (12)

1 (2)

2 (4)

0

1 (2)

2 (4)

2 (4)

0

1 (2)

Tocilizumab : indication et posologie

▪ ACTEMRA (tocilizumab) est indiqué pour le traitement de l’artérite à cellules

géantes (ACG) chez les patients adultes

▪ Posologie recommandée chez les adultes (présentation s.c. seulement) :

– La dose recommandée d’ACTEMRA est de 162 mg administrés une fois par semaine

sous forme d’injection sous-cutanée, en association avec un traitement par

glucocorticoïdes à dose décroissante

– Une dose de 162 mg administrée une fois toutes les deux semaines sous forme

d’injection sous-cutanée, en association avec un traitement par glucocorticoïdes à dose

décroissante peut être prescrite en fonction de la situation clinique

▪ ACTEMRA peut être utilisé en monothérapie après l’arrêt des

glucocorticoïdes

▪ Un ajustement posologique pourra être requis pour la prise en charge des

anomalies dans les résultats des épreuves de laboratoire liées à la dose,

notamment les élévations des enzymes hépatiques, la neutropénie et la

thrombopénie

Monographie d’Actemra. Hoffmann-La Roche Limitée.

Mississauga (Ontario). 27 octobre 2017.

Abatacept : efficacité et innocuité chez les


Critère d’évaluation principal : durée de la rémission (survie sans récidive [SSR])

Langford CA et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:837-845.

Étude de retrait multicentrique, randomisée, à double insu et contrôlée par placebo

Population de

l’étude(N = 49)

• ACG récemment

diagnostiquée ou

récidivante

Abatacept à 10 mg/kg

par voie i.v. les jours 1,

15, 29 et à la

semaine 8 + 40 à

60 mg/jour de

prednisone (dose

dégressive de

prednisone standard)

Sem. 12

Rémission

R

1:1

Abatacept à 10 mg/kg par

voie i.v. tous les

28 jours + dose dégressive

de prednisone

N = 20

Placebo tous les

28 jours + dose dégressive

de prednisone

N = 21

Sem. 28

Arrêt de la

prednisone

Abatacept : survie sans récidive


0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0 10 20 30 40

20

21

17

16

11

6

11

5

9

5

8

4

7

2

7

1

5 3 3 Abatacept

Placebo

Nombre de patients à risque :

Valeur p = 0,049 (test de Mantel-Haenszel unilatéral)

Abatacept

Placebo

4

1,0

Po

urc

en

tag

e (

san

s r

écid

ive)

Mois

SURVIE SANS RÉCIDIVE AVEC L’ABATACEPT

COMPARATIVEMENT AU PLACEBO CHEZ LES PATIENTS

ATTEINTS D’ACG

Abatacept : aperçu de l’innocuité

• On n’a observé aucune différence entre les groupes de

traitement quant à la fréquence ou à la gravité des

manifestations indésirables, y compris le taux d’infections

ou le taux de manifestations indésirables graves

• Trois patients ont présenté des affections malignes

(2 dans le groupe sous abatacept et 1 dans le

groupe placebo)

• Aucun décès n’est survenu durant l’étude


Ustekinumab : efficacité et innocuité chez les patients

atteints d’ACG

Efficacité

• La dose médiane (EIQ) de stéroïdes a considérablement diminué, passant de 15 mg à 5 mg (p = 0,002)

• Examen d’imagerie de suivi pour la vascularite des gros vaisseaux : on a observé une atténuation de

l’épaississement des parois chez les 7 patients, sans nouvelle sténose ou nouvel anévrisme

Innocuité

• Aucune récidive de l’ACG n’est survenue durant le traitement

• Onze manifestations indésirables ont été signalées

• Trois patients ont cessé de recevoir l’ustekinumab en raison de manifestations indésirables ou par préférence

personnelle

• Par la suite, 2 patients ont présenté des poussées de PMR

GC : glucocorticoïdes; EIQ : écart interquartile; MI : manifestation indésirable

Conway R et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68 (suppl 10).

Population de l’étude(N = 25)

• Patients atteints d’ACG

réfractaire

• Incapacité à réduire les doses de

GC et d’un autre

immunosuppresseur (médiane)

de manière significative

• Taux médian (EIQ) de 2 récidives

antérieures de l’ACG

• Au total, 84 % des patients ont

présenté d’importantes MI liées

aux GC

Étude prospective ouverte

Ustekinumab administré par

voie sous-cutanée : 90 mg aux

semaines 1 et 4, puis toutes les

12 semaines

Durée médiane du

traitement par l’ustekinumab au

dernier suivi : 15 mois

Nouveaux agents : essais de phase II/III

www.clinicaltrials.gov

Type d’étude Population Posologie et administration Critère d’évaluation

Baricitinib

inhibiteur de

JAK1/JAK2

N = 15

NCT03026504

Étude pilote de phase II,

ouverte et menée dans

un seul établissement

ACG récidivante :

Patients atteints d’ACG

évolutive, présentant une

rechute dans les

6 semaines précédant le

début de l’étude

Baricitinib à 4 milligrammes par voie

orale une fois par jour pendant

52 semaines + dose dégressive

standard d’un glucocorticoïde

Critère d’évaluation

principal : pourcentage de

sujets présentant des

manifestations indésirables à

la semaine 52

Sirukumab

Anticorps monoclonal

entièrement humain

dirigé contre

l’interleukine

N = 204

NCT02531633

Étude de phase III

randomisée, à double

insu, contrôlée par

placebo et avec

groupes parallèles

Patients ayant reçu un

diagnostic d’ACG et

présentant une maladie

évolutive dans les

6 semaines précédant le

début de l’étude

Partie A : traitement expérimental

Sirukumab à 100 mg par voie s.c.

toutes les 2 semaines pendant

52 semaines + dose dég. prédéfinie de

prednisone par voie orale (pendant

3 mois ou 6 mois)

Sirukumab à 50 mg par voie s.c. toutes

les 4 semaines pendant 52 semaines +

dose dég. prédéfinie de prednisone par

voie orale (pendant 6 mois)

Partie B : traitement ouvert

Sirukumab à 100 mg par voie s.c.

toutes les 2 semaines pendant une

durée maximale de 52 semaines


principal : proportion de

patients présentant une

rémission soutenue à la

semaine 52

Ustekinumab

Anticorps monoclonal

humanisé inhibiteur de

l’interleukine-12 et de

l’interleukine-23

N = 20

NCT02955147

Étude ouverte de

phase I/II – modèle

d’intervention : un seul

groupe de traitement

Patients présentant une

première apparition

d’ACG évolutive, ou

présentant une récidive

d’ACG évolutive

Ustekinumab à 90 mg administré par

voie s.c. au début de l’étude, puis aux

semaines 4, 12, 20, 28, 36 et 44 +

Réduction graduelle de la dose de

prednisone pendant 6 mois selon des

calendriers prédéterminés; doses

initiales de 60 mg, 40 mg ou 20 mg


principal :

pourcentage de patients

ayant obtenu une rémission

sans glucocorticoïdes à la

semaine 52




LA PRISE EN CHARGE DES RECHUTES DURANT LE

TRAITEMENT

• Comment prendriez-vous en charge cette

patiente?

• La patiente est de retour dans votre cabinet pour un

examen de routine

• Voici les médicaments qu’elle prend actuellement :• 5 mg/jour de prednisone

• AAS à faible dose (81 mg) par jour

• Biphosphonate, calcium et vitamine D

• La patiente a mentionné que les céphalées bitemporales sont

réapparues, ainsi que la douleur et la raideur dans son cou et ses

épaules

• La VSG et le taux de CRP ont augmenté, alors qu’ils étaient

normaux auparavant

Recommandations des lignes directrices pour la

prise en charge des rechutes chez les patients

atteints d’ACG

• Céphalées : utiliser la dose plus élevée de prednisolone prise précédemment

• Claudication de la mâchoire : 60 mg/jour de prednisolone

• Symptômes visuels : 60 mg/jour de prednisolone ou méthylprednisolone par

voie i.v.

Patients en rémission clinique qui ont interrompu le traitement :

• Traitement comme pour de nouveaux patients

Patients prenant encore des glucocorticoïdes :

• Augmentation de 5 mg/jour à 10 mg/jour

• Augmentation jusqu’à la dose d’induction (1 mg/kg/jour) si des symptômes

visuels ou neurologiques apparaissent

LIGNES DIRECTRICES DE LA BSR/du BHPR

LIGNES DIRECTRICES DE L’EULAR

BSR : British Society for Rheumatology; BHPR : British Health Professionals in Rheumatology; EULAR : Ligue européenne contre le

rhumatisme (European League Against Rheumatism).

Recommandations pratiques : diagnostic, traitement et

surveillance de l’ACG

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT OPPORTUNS

• L’ACG est une maladie hétérogène dont le tableau clinique est variable. La rapidité et la précision du

diagnostic sont essentielles.

• Les lignes directrices de l’EULAR et de la BSR soulignent le besoin d’une détection et d’un traitement

précoces

• Un traitement par des glucocorticoïdes doit être instauré dès qu’on soupçonne la présence d’une

ACG– L’ajout d’AAS à faible dose protège contre la survenue de manifestations cardiovasculaires et cérébrovasculaires

– Il faut prendre des mesures de prévention en ce qui concerne l’administration des glucocorticoïdes et de l’AAS

OPTIMISATION DE L’ORIENTATION DES PATIENTS ATTEINTS D’ACG

• On recommande d’orienter tous les patients atteints d’ACG vers un spécialiste afin qu’ils subissent

une évaluation

AGENTS D’ÉPARGNE DES STÉROÏDES

• Ils permettent de prévenir la morbidité liée à la maladie et au traitement

NOUVEAUX AGENTS

• Le tocilizumab a été approuvé par Santé Canada pour le traitement de l’ACG

• Des agents à l’étude promettent d’offrir des options thérapeutiques supplémentaires aux bons

patients

BSR : British Society for Rheumatology; BHPR : British Health Professionals in Rheumatology; EULAR : Ligue européenne contre le

rhumatisme (European League Against Rheumatism).

DIAPOSITIVES DE RÉSERVE

Date, année

Critères de classification de l’ACG proposés par

l’American College of Rheumatology en 1990

• Âge au moment de l’apparition de la maladie ≥ 50 ans

• Céphalée d’apparition récente

• Anomalie de l’artère temporale : sensibilité à la palpation ou

pulsation amoindrie

• VSG ≥ 50 mm/h

• Résultats anormaux de la biopsie de l’artère : vascularite avec

cellules mononuclées ou inflammation granulomateuse,

généralement accompagnée de cellules géantes

VSG : vitesse de sédimentation globulaire

Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.

Au moins 3 des 5 critères doivent être respectés, ce qui correspond à une

sensibilité de 93 % et une spécificité de 91 %, comparativement aux

paramètres d’autres vascularites

Critères diagnostiques de l’ACG utilisés au

cours de l’étude GiACTA

• Âge ≥ 50 ans

• Antécédents de VSG ≥ 50 mm/h

• Au moins une des caractéristiques suivantes :

– Symptômes crâniens sans équivoque d’ACG (apparition nouvelle de

céphalées localisées, sensibilité du cuir chevelu ou de l’artère temporale,

perte de vision liée à une ischémie ou douleurs inexpliquées à la bouche ou

à la mâchoire lors de la mastication)

– Symptômes sans équivoque de PMR (douleur à la ceinture scapulaire ou à

la ceinture du membre inférieur associée à une raideur inflammatoire)

• Et au moins un des éléments suivants :

– Biopsie de l’artère temporale présentant des caractéristiques de l’ACG

– Signes de vascularite des gros vaisseaux observés à l’angiographie ou aux

examens d’imagerie en coupes transversales, comme l’ARM, l’ATDM ou la

TEP-TDMARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; PMR : polymyalgie rhumatismale; TEP-TDM :

tomographie par émission de positons et tomodensitométrie; VSG : vitesse de sédimentation globulaire

Unizony SH et al. Int J Rheumatol. 2013;2013:912562.

Algorithme diagnostique proposé relatif à l’ACG

ARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; ÉGDC : échographie Doppler couleur; TEP-TDM : tomographie par

émission de positons et tomodensitométrie * Particulièrement dans le cas d’un résultat négatif à une biopsie d’une longueur inférieure à 5 mm. ** Seulement dans

les cas où tous les tests diagnostiques accessibles ont été réalisés et où les autres diagnostics ont été raisonnablement écartés.

Adapté de : Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337.

Soupçons cliniques d’ACG

Résultat positif à la

biopsie

Résultat négatif à la

biopsie

Diagnostic confirmé Soupçons cliniques

importants

Soupçons cliniques

faibles

ÉGDC

ATDM/ARM

TEP-TDM

Biopsie

controlatérale de

l’artère temporale

> 10 mm*

Traitement et

évaluation de la

réponse clinique et

analytique**

Diagnostic

écarté


biopsie

Algorithme diagnostique proposé relatif à l’ACG


Faibles ou modérés


biopsie

Élevés

Échographie :Présence d’un halo = ACG

Si aucun halo, poursuivre avec l’algorithme

IRM d’une artère du cuir

chevelu

Traitement en

fonction du

diagnostic posé par

le médecin

Résultat normal

à l’IRM

Résultat

anormal

à l’IRM

Biopsie de l’artère

temporale

Résultat négatif

à la BATRésultats positifs

à la BAT

Aucune ACG

Établissement d’un

autre diagnostic

Traitement en tant

qu’ACG

avec résultat négatif

à la BAT

Traitement

de l’ACG

McMaster GCA Working Group (non publié) – Rheaume, Khalidi, Pagnoux, Rebello

Suggestion pour les lignes directrices de la BSR

ÉG : échographie

* Envisager d’effectuer une TEP-TDM ou un autre examen en cas d’incertitudes ou de présence de symptômes constitutionnels graves

Duftner C. Southend GCA/PMR/LVV Workshop, mars 2016.


EFFECTUER UNE ÉCHOGRAPHIE*

Probabilité clinique

faibleÉlevésProbabilité clinique

modérée

Probabilité clinique

élevée

ACG

écartéeEffectuer

une

biopsie

Effectuer

une

biopsie

ACG

confirmée

Effectuer

une

biopsie

ACG

confirmée

ÉG - ÉG +/± ÉG -/± ÉG + ÉG -/± ÉG +

Affections à considérer dans le cadre du

diagnostic différentiel de l’ACG

• Sinusite

• Affections dentaires et temporo-mandibulaires

• Neuropathie optique ischémique antérieure non

artéritique

• Thyroïdite subaiguë

• Infections chroniques (endocardite infectieuse, etc.)

• Névralgie faciale

• Affection maligne

• Maladie cardiovasculaire athérosclérotique

Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.

Abatacept : manifestations indésirables graves

observées au cours de l’étude*

* Les valeurs correspondent au nombre de manifestations indésirables graves (somme de 23 manifestations survenues chez 15 patients). On n’a

observé aucune différence significative entre les groupes quant aux valeurs p.


Sans

randomisation

(n = 8)

Abatacept

(n = 20)

Placebo

(n = 21)

Diarrhée (3 mois après la prise d’abatacept)

Syncope, mélæna (3 mois après la prise d’abatacept)

Infection urinaire (4 mois après la prise d’abatacept)

Thrombose veineuse profonde (6 mois après la prise d’abatacept)

Hématome associé à la prise d’un anticoagulant (6 mois après la prise d’abatacept)

Zona

Carcinome épidermoïde

Diarrhée/déshydratation

Diverticulite

Hyperglycémie

Chirurgie rachidienne

Syncope

Occlusion d’une branche de l’artère rétinienne

Perte partielle de la vue

Décollement de la rétine

Sevrage des narcotiques

Maladie pulmonaire obstructive chronique

Dyspnée

Carcinome transitionnel

Carcinome de l’endomètre

Déséquilibre des taux urinaires d’électrolytes

Arthroplastie du genou

Thrombose veineuse profonde à la suite d’une arthroplastie du genou

1

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

1

-

-

-

1

1

1

-

-

-

1

1

-

1

1

-

-

-

-

-

-

1

-

-

1

1

1

-

-

-

1

1

1

-

-

1

-

-

Tocilizumab : caractéristiques démographiques et pathologiques

des patients au départ*

Les valeurs plus ou moins sont des moyennes ± É-T. Aucune différence significative n’a été observée dans les quatre groupes de l’étude. † La race a été signalée par les

patients et confirmée par les investigateurs durant la sélection. ‡ L’indice de masse corporelle est le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille exprimée en mètres. § Les signes et symptômes crâniens étaient les suivants : apparition de céphalées localisées, sensibilité du cuir chevelu, sensibilité de l’artère temporale, pulsation amoindrie, ou

claudication de la mâchoire ou de la bouche. ¶ Les symptômes de polymyalgie rhumatismale étaient les suivants : raideur matinale ou douleur dans l’épaule ou la ceinture du

membre inférieur. ‖ Le diagnostic aurait pu être fondé sur l’un des deux (ou les deux) types d’évaluation.

Stone JH, et al. N Engl J Med 2017;377:317-28.

TCZ

1 fois par

sem.

(N = 100)

TCZ

toutes les 2 sem.

(N = 49)

Placebo

+ dose dégr.

(26 sem.)

(N = 50)

Placebo

+ dose dégr.

(52 sem.)

(N = 51)

Âge, ans 69,5 ± 8,5 69,4 ± 8,2 69,3 ± 8,1 67,8 ± 7,7

Sexe féminin, nbre (%) 78 (78) 35 (70) 38 (76) 37 (73)

Race, nbre (%)†

Asiatique

Noire

Autre

Blanche

Inconnue

0

1 (1)

1 (1)

97 (97)

1 (1)

1 (2)

0

1 (2)

47 (94)

1 (2)

0

0

0

50 (100)

0

0

2 (4)

0

49 (96)

0

Poids, kg 69,8 ± 13,8 70,8 ± 16,1 70,1 ± 15,8 73,1 ± 15,3

Indice de masse corporelle‡ 26,0 ± 4,4 26,0 ± 6,2 25,7 ± 4,5 25,8 ± 4,1

Artérite à cellules géantes, nbre (%)

Nouvellement diagnostiquée

Récidivante

47 (47)

53 (53)

26 (52)

24 (48)

23 (46)

27 (54)

23 (45)

28 (55)

Dose de prednisone, nbre (%)

≤ 30 mg/jour

> 30 mg/jour

52 (52)

48 (48)

25 (50)

25 (50)

27 (54)

23 (46)

26 (51)

25 (49)

Durée de la maladie, jours 307 ± 564 258 ± 501 365 ± 570 255 ± 436

Signes et symptômes crâniens, nbre (%)§ 78 (78) 41 (82) 40 (80) 40 (78)

Symptômes de polymyalgie rhumatismale, nbre (%)¶ 59 (59) 32 (64) 30 (60) 35 (69)

Vitesse de sédimentation globulaire, mm/h 24,6 ± 18,7 20,8 ± 18,1 28,8 ± 25,4 24,2 ± 18,2

Diagnostic, nbre (%)‖

Résultat positif à la biopsie de l’artère temporale

Résultat positif à l’imagerie

57 (57)

50 (50)

34 (68)

23 (46)

36 (72)

19 (38)

29 (57)

23 (45)

Documents

ARTÉRITE À CELLULES GÉANTESgcaconnect.ca/wp-content/uploads/GCA Education Program_Final_FR.pdf · Objectifs d’apprentissage À la fin de ce programme, les participants seront