ARYTHMIES CARDIAQUES AU RISQUE VITALRaluca Tat, Adela Golea

Objectifs éducatifs À savoir

Qu’est-ce qu’une arythmie cardiaque au risque vital Quelle est la classification des arythmies au risque vital Quels sont les signes / sympt�mes d’instabilit�

h�modynamique Quelles sont les options th�rapeutiques Quelles sont les indications cardioversion �lectrique

synchronis�e Quelles sont les indications de la stimulation cardiaque Quelles sont les indications de principaux m�dicaments anti-

arythmiques utilis�s dans la gestion des patients souffrant d’arythmie

Quelles sont les doses anti-arythmiques recommand�es dans la gestion du patient souffrant d’arythmie

Que faire Identifier l’arythmie Identifier les patients pr�sentant des signes / sympt�mes

d’instabilit� Choisir la meilleure option th�rapeutique pour le traitement de

l’arythmie en fonction de l’�tat clinique du patient et du type d’arythmie identifi�e

Définition:L’arythmie cardiaque est un trouble du rythme normal du

cœur qui peut impliquer la fr�quence (la modification de la succession des battements cardiaques), la r�gularit� de la fr�quence cardiaque (la modification du rapport entre le rythmeventriculaire et auriculaire), ou les deux.

Ces changements se produisent � travers la perturbation de l’automatisme, de la contractilit� du myocarde, au cours de la soumission du cœur (corps) � une vari�t� d’�v�nements pathologiques (stress) tels que: l’isch�mie, l’hypoxie, l’acidose, les d�s�quilibres �lectrolytiques, l’exc�s de cat�cholamines, toxiques etc.

Classification:

selon l’origine: sinusales, auriculaires, jonctionnelles et ventriculaires

selon la fr�quence cardiaque: bradycardies (FC < 60 b / min) et tachycardies (FC > 100 b / min)

selon la dur�e: paroxystiques (l’apparition et la fin soudaines), non paroxistiques (l’apparition et la fin gradu�es), aigu�s (< 3 semaines) et chroniques (> 3 semaines)

L’identification correcte et le traitement des troubles du rythme imm�diatement commenc� chez les patients gravement malades peuvent pr�venir l’apparition d’un arr�t cardiaque ou sa r�cidive apr�s une r�animation r�ussie. En vertu de ces consid�rations, pour aider les cliniciens on a �mis une s�rie d’algorithmes pour aborder les arythmies au risque vital, afin de traiter plus efficacement et en toute s�curit� le patient n�cessitant des soins d’urgence.

Principes de traitement L’�valuation initiale et le traitement du patient souffrant

d’arythmie doivent suivre le principe ABCDE, et sont port�s sur deux consid�rations: l’�tat clinique du patient (stable ou instable sur le plan h�modynamique) et la nature de l’arythmie. Le patient sera surveill� du point de vue des param�tres vitaux aussi rapidement que possible, on atteindra au moins un acc�s veineux p�riph�rique et on initiera la th�rapie sp�cifique pour toute anomalie identifi�e:o A: l’ouverture des voies respiratoireso B: la fr�quence respiratoire (FR), SpO2o C: la pression art�rielle (PA), le taux d’impulsion (TI), la

fr�quence cardiaque (FC), le temps de remplissage capillaire (TRC)

o D: l’�chelle AVPU1, la glyc�mieo E: toxiques, facteurs de l’environnement

1 AVPU est un acronyme pour � alert, voice, pain, unresponsive �. L’�chelle AVPU est une simplification de l’�chelle Glasgow et est utilis�e pour �valuer l’�tat de conscience.

o La r�alisation de l’ECG � 12 d�rivations (elle sp�cifie le rythme avant le traitement ou � l’arri�re – Figure 1 et Figure 2)

o La collecte d’�chantillons biologiques et la correction des anomalies identifi�es (par exemple, les d�s�quilibres �lectrolytiques: Mg, Ca, K)

Figure 1. Les vagues et les segments de

l’�lectrocardiogramme

Figure 2. ECG � 12 d�rivations. RS, PQ normal, QRS �troit, QT normale, QT normale, AV 60 / min

o L’anamn�se / l’h�t�ro-anamn�se d�taill�e des causes et du contexte de l’apparition de l’arythmie

La m�dication anti-arythmique est beaucoup plus lente en ce qui concerne le d�but de l’action et moins fiable que la cardioversion �lectrique lors d’une tentative de conversion d’une tachyarythmie au risque vital / ph�nom�nes cliniques d’instabilit� h�modynamique au rythme sinusal. Par cons�quent, la th�rapie par cardioversion �lectrique est g�n�ralement pr�f�r�e chez les patients pr�sentant des signes / sympt�mes d’instabilit� h�modynamique et la th�rapie m�dicamenteuse est r�serv�e aux patients sans de d�ficience h�modynamique.

Signes / sympt�mes d’instabilit� h�modynamique:L’absence ou la pr�sence de signes / sympt�mes

d’instabilit� h�modynamique sont ceux � dicter la fa�on la plus appropri�e pour le traitement des troubles du rythme:

o Le choc - est caract�ris�e par une peau p�le, transpir�e, des extr�mit�s froides et humides (l’augmentation de l’activit� sympathique), troubles de la conscience (la diminution du d�bit sanguin c�r�bral) et l’hypotension (pression art�rielle systolique <90 mm Hg).

o La syncope – la perte de l’�tat de conscience, secondaire � la r�duction du d�bit sanguin c�r�bral

o L’insuffisance cardiaque aigu� - les arythmies r�duisent le d�bit sanguin coronaire en compromettant la performance du myocarde. Cela peut entra�ner un œd�me pulmonaire aigu (l’insuffisance ventriculaire gauche) et / ou des veines jugulaires turgescentes et le foie de stase (l’insuffisance ventriculaire droite).

o L’isch�mie myocardique aigu� - se produit lorsque la consommation d’oxyg�ne du myocarde est sup�rieure � l’apport. Elle peut en r�sulter l’angine de poitrine (douleurs thoraciques) ou peut �tre exprim�e par des changements de isol�s de l’onde T (parfois associ�s � l’apparition d’une l�sion myocardique de type changement du segment ST visible dans l’ECG � 12 d�rivations (isch�mie – l�sion silencieuse ou manifest�e comme un syndrome coronaire aigu). En pr�sence d’une maladie cardiaque coronaire ou structurelle cardiaque pr�existante, l’isch�mie myocardique peut pr�cipiter la survenue de complications graves, y compris l’arr�t cardiaque.

Options th�rapeutiques:Avec la d�termination du rythme et de la pr�sence /

absence de signes / sympt�mes d’instabilit� h�modynamique, les options imm�diates de traitement sont:

o la th�rapie �lectrique (la cardioversion, la stimulation)o la th�rapie pharmacologique (des m�dicaments anti-

arythmiques et d’autres m�dicaments)

I. Les tachyarythmies1. Le patient instable sur le plan hémodynamiqueSi le patient est instable sur le plan h�modynamique (en

pr�sence de tout signe / sympt�me d’instabilit� h�modynamique secondaire des troubles du rythme cardiaque) et l’�tat clinique se d�t�riore, la premi�re option est la cardioversion �lectrique synchrone.

Lorsque les patients ne pr�sentent pas d’ant�c�dents de maladies cardio-vasculaires, les signes et les sympt�mes d’instabilit� ne se produisent pas dans la fr�quence ventriculaire <150 battements / minute.

En revanche, les patients qui ont des comorbidit�s et la dysfonction cardiaque peuvent �tre symptomatiques et instables sur le plan h�modynamique et avec des fr�quences cardiaques plus baisses.

Si la cardioversion ne parvient pas � r�tablir le rythme cardiaque et le patient reste instable, on peut administrer amiodarone 300 mg iv. pendant 10-20 minutes avec une nouvelle tentative de cardioversion �lectrique au besoin si l’arythmie persiste. Le bolus initial de l’amiodarone peut �tre suivi par une dose de charge de 900 mg d’amiodarone dans les 24 premi�res heures.

Les tentatives r�p�t�es de cardioversion �lectrique ne sont pas indiqu�es dans les �pisodes paroxystiques r�currents de fibrillation auriculaire. Celles-ci sont particuli�rement recommand�es chez les patients gravement malades qui ont des facteurs pr�cipitants de l’arythmie, tels que la septic�mie ou les dysfonctionnements m�taboliques. En m�me temps, il convient de noter que la th�rapie par cardioversion �lectrique n’emp�che pas la r�currence des arythmies. Toutefois, il y a des p�riodes de troubles du rythme r�currentes, qui sont trait�es avec des m�dicaments anti-arythmiques.

La cardioversion électrique synchroniséeLa cardioversion �lectrique est utilis� pour la conversion

des tachyarythmies auriculaires ou ventriculaires � l’impulsion. Le choc administr� est synchronis� avec l’onde R de l’ECG et non pas avec l’onde T (ce qui �vite la p�riode r�fractaire relative, le risque d’induire une fibrillation ventriculaire est r�duit au minimum).

Les patients conscients n�cessitent des analg�siques et une s�dation avant d’effectuer la cardioversion synchronis�e. Pour la tachycardie avec de grands complexes (Figure 3) et la fibrillation auriculaire (FiA, Figure 4), Si la premi�re tentative �choue, cette �nergie est augment�e progressivement aux chocs suivants. Le flutter atrial (Figure 5) et la tachycardie paroxystique supraventriculaire (TPSV, Figure 6) la cardioversion commence par une �nergie de 120-150 J biphasique sont habituellement converties vers de basses �nergies, de 70 � 120 J biphasique.

Figure 3. Tachycardie ventriculaire: tachycardie avec de larges complexes QRS

Figure 4. La fibrillation auriculaire: rythme irr�gulier, l’absence d’ondes p, la pr�sence d’ondes f

Figure 5. Flutter auriculaire: rythme r�gulier, l’absence de l’onde P, la pr�sence d’ondes

Figure 6. Tachycardie supraventriculaire: rythme de tachycardie, complexes QRS

2. Le patient stable sur le plan hémodynamiqueLe traitement m�dicamenteux est une option th�rapeutique

si le patient avec une tachycardie est stable sur le plan h�modynamique (sans de signes et sympt�mes de l’instabilit�) et il n’est pas endommag� cliniquement.

�valuer le rythme (r�gulier / irr�gulier) par ECG � 12d�rivations et d�terminer la dur�e du complexe QRS. Si la dur�e du QRS > 0,12 s (3 petits carr�s sur papier standard ECG), la tachycardie est consid�r�e � complexes larges. Si la dur�e de QRS < 0,12 s, la tachycardie est � complexes �troits.

Toutes les options de traitement anti-arythmiques – les manœuvres vagales, la m�dication ou un traitement �lectrique peuvent �galement �tre pro-arythmiques. Par cons�quent, la d�t�rioration clinique du patient peut �tre consid�r�e comme un effet secondaire du traitement et pas n�cessairement l’absence de l’efficacit� du traitement. L’utilisation de doses multiples d’anti-arythmiques diff�rentes ou d’une doses tr�s �lev�e d’un seul anti-arythmique peut causer la d�pression du myocarde et l’hypotension avec une d�t�rioration suppl�mentaire ult�rieure de la fr�quence cardiaque. L’examen m�dical sp�cialis� en cardiologie doit �tre effectu� avant d’utiliser des doses r�p�t�es ou des combinaisons de m�dicaments anti-arythmiques.

a. La tachycardie aux complexes QRS largesLa tachycardie aux complexes larges comporte

g�n�ralement une origine ventriculaire. Bien que ce type de tachycardie puisse �tre caus� par des rythmes supraventriculaires avec aberration de conduction, chez le patient instable sur le plan h�modynamique au risque d’un arr�t cardiaque, pensez � l’origine de ce type de tachycardie aux complexes larges comme ventriculaire. Chez le patient stable sur le plan h�modynamique, l’�tape suivante consiste � d�terminer si le rythme est r�gulier ou irr�gulier.

La tachycardie aux complexes QRS larges avec un rythme régulier

Une tachycardie aux complexes larges et le rythme r�gulier est susceptible d’�tre une tachycardie ventriculaire ou TPSV avec bloc de branche. Si l’origine de la tachyarythmie est incertaine, on peut administrer de l’ad�nosine iv. (selon le protocole d�crit ci-dessous) afin de convertir cette arythmie en rythme sinusal et pour aider � diagnostiquer le rythme de base.

La tachycardie ventriculaire stable peut �tre trait�e avec l’amiodarone 300 mg iv. administr�e pendant 20-60 minutes, suivie d’une perfusion continue de 900 mg en 24 heures. Le

conseil d’experts devrait �tre recherch� avant l’administration d’autres anti-arythmiques alternatives comme: la proca�namide, le sotalol ou le nifekalant (anti-arythmique classe III).

La tachycardie aux complexes QRS larges avec un rythme irrégulier

Une tachycardie aux complexes larges et rythme irr�gulier est susceptible d’�tre une fibrillation auriculaire avec le bloc de branche, mais peut �galement �tre une pr�-excitation ventriculaire (le syndrome WPW - Wolff-Parkinson-White). Dans cette situation, il y a une plus grande variation dans l’apparence et la largeur du complexe QRS que pour FA avec bloc de branche. Une autre cause possible est la TV polymorphe (torsade de pointes).

Le traitement de la fibrillation auriculaire avec bloc de branche est la m�me que celui de la fibrillation auriculaire aux complexes �troits. Si l’on suspecte une fibrillation auriculaire / flutter auriculaire avec m�canisme de pr�-excitation, �viter l’ad�nosine, la digoxine, le v�rapamil ou le diltiazem (le blocage du nœud AV provoque une r�ponse ventriculaire rapide, ce qui peut provoquer une tachycardie s�v�re). Dans ce cas, la cardioversion �lectrique synchrone est recommand�e.

Le traitement pr�coce de la torsade de pointes implique l’arr�t de l’administration tous les m�dicaments connus pour prolonger l’intervalle QT, la correction des d�s�quilibres �lectrolytiques, en particulier l’hypokali�mie, l’administration du sulfate de magn�sium iv. 2 g en 10 minutes et la demande de consultation sp�cialis�e en cardiologie (y compris la possibilit� de stimulation �lectrosystolique rapide). Si l’�tat du patient se d�t�riore (comme il s’agit fr�quemment), le traitement consiste dans la cardioversion �lectrique synchrone ou la d�fibrillation imm�diate. En cas de perte de conscience et de manque d’impulsion centrale, on applique l’algorithme ACLS.

b. La tachycardie aux complexes QRS étroitesLa premi�re �tape dans le traitement d’une tachycardie

aux complexes �troits consiste � d�terminer si le rythme est r�gulier ou irr�gulier.

Les tachycardies aux complexes �troites r�guli�res: La tachycardie sinusale

La tachycardie avec circuit de r�-entr�e par le nœud AV (TSV la plus commune)

La tachycardie de rentr�e atrio-ventriculaire, qui est associ�e au syndrome WPW

Le flutter auriculaire avec conduction AV r�guli�re (souvent 2: 1).

Des tachycardies aux complexes �troites irr�guli�res: FA Le flutter auriculaire avec conduction AV variable La tachycardie aux complexes QRS �troites avec le rythme

r�guliero La tachycardie sinusale - g�n�ralement une r�ponse

physiologique � une vari�t� de stimuli tels que: l’anxi�t�, l’exercice physique, la douleur, la fi�vre, l’an�mie, l’hypovol�mie / l’h�morragie ou une insuffisance cardiaque. Le traitement vise avant tout la cause de d�clenchement.

o La tachycardie avec circuit de r�entr�e par le nœud AV -TPSV est fr�quente chez les personnes souffrant d’une maladie cardiaque pr�existante, exprim�e sur l’ECG sous la forme d’une tachycardie � fr�quence sur celle du nœud sinusal (60-120 b / min) et sans d’activit� auriculaire clairement visible. Elle est g�n�ralement b�nigne si des maladies cardiaques structurelles ou une maladie coronarienne ne se chevauchent pas.

o La tachycardie de r�entr�e atrio-ventriculaire – elle est commune chez les patients avec le syndrome de WPW et elle est b�nigne si des maladies cardiaques structurelles ne se chevauchent pas.

o Le flutter auriculaire avec conduction r�guli�re - la vaste majorit� d’AF ont une fr�quence auriculaire au-dessus de 300 battements / min, mais dans les conditions d’apparition d’un bloc AV 2: 1, la fr�quence ventriculaire est de 150 / min, impossible � distinguer d’autres formes de tachycardie aux complexes �troites. Si le flutter auriculaire avec bloc 2: 1/1: 1 est associ� � un bloc de branche, la diff�rence d’une TV sera encore plus difficile. Dans ce cas, le traitement d’arythmie en tant que TV sera g�n�ralement b�n�fique ou ralentira la fr�quence

ventriculaire avec la possibilit� d’identifier le rythme de base.

Le traitement de la tachycardie aux complexes étroites et rythme régulierSi le patient pr�sente des signes d’instabilit� h�modynamique secondaires � l’arythmie, on essaie la cardioversion �lectrique synchrone. Il est raisonnable d’administrer l’Ad�nosine chez un patient instable avec tachycardie aux complexes �troites et r�guliers jusqu’� faire des pr�paratifs pour la cardioversion;cependant, on ne tardera pas la cardioversion si l’ad�nosine ne parvient pas � r�tablir le rythme sinusal.

En l’absence de signes d’instabilit�, les possibilit�s th�rapeutiques sont:

o Les manœuvres vagales de d�but Le massage du sinus carotidien pendant 5 sec, une

manœuvre qui peut �tre r�p�t�e sur le c�t� oppos� si l’arythmie persiste; le massage carotidien doit �tre �vit� si le souffle carotidien est pr�sent afin d’�viter la rupture d’une plaque d’ath�rome et l’embolie c�r�brale secondaire (AVC).

La manœuvre de Valsalva (expiration forc�e avec la glotte ferm�e)

Il est recommand� la surveillance ECG � 12 d�rivations lors de l’ex�cution de chaque manœuvre.

o Si l’arythmie persiste et elle n’est pas un flutter auriculaire, administrer rapidement 6 mg d’ad�nosine; on peut administrer encore une dose de 12 mg en bolus suivie d’une autre dose de 12 mg dans l’absence de la conversion de l’arythmie.

o La r�ussite d’une tachyarythmie par des manœuvres vagales ou l’ad�nosine indique qu’il y a une forte probabilit� que l’arythmie soit une tachycardie avec le circuit de r�entr�e. Le patient sera suivi au cas de la r�currence de l’arythmie ou d’autres troubles du rythme. Les r�currences seront trait�es avec l’Ad�nosine ou des m�dicaments � effet prolong� avec l’action de blocage du nœud AV (par exemple, diltiazem, v�rapamil).

o Si l’ad�nosine est contre-indiqu� ou ne parvient pas � r�tablir le rythme sinusal en cas de tachycardie aux

complexes �troites r�guliers, sans montrer l’existence du flutter auriculaire, administrer des bloqueurs des canaux calciques (par exemple, v�rapamil ou diltiazem).

La tachycardie aux complexes QRS étroites avec rythme irrégulier

L’arythmie cardiaque aux complexes �troits et rythme irr�gulier est probablement une fibrillation auriculaire avec r�ponse ventriculaire non contr�l�e ou un flutter auriculaire avec transmission variable. Si le patient est instable sur le plan h�modynamique secondaire � l’arythmie, la cardioversion synchronis�e est indiqu�e le plus t�t que possible.

S’il n’y a aucun signe d’instabilit�, les options th�ra-peutiques sont les suivantes:

o le contr�le m�dicamenteux de la fr�quence cardiaqueo le contr�le du rythme par la cardioversion m�dica-

menteuseo le contr�le de rythme par la cardioversion �lectriqueo le traitement sp�cifique pour la pr�vention des

complications (par exemple, des anticoagulants)Les conseils de sp�cialistes devraient �tre recherch�e le

plus t�t que possible. Plus le patient reste en FA, plus de chances existent pour

l’apparition des caillots dans l’atrium. En g�n�ral, les patients � FA> 48 heures ne b�n�ficieront pas de cardioversion m�dicamenteuse ou �lectrique jusqu’� ce qu’une anticoagulation efficace ou apr�s avoir �t� exclu l’existence d’un caillot auriculaire � travers l’�chocardiographie transœsophagienne. Au cas o� la dur�e de l’arythmie ou l’�tat clinique du patient ne peut pas �tre d�termin�, la cardioversion est n�cessaire, le choix de l’anticoagulant appropri� et la dur�e du traitement sera d�cid�e conjointement avec le cardiologue sp�cialiste.

En essayant d’obtenir le contr�le de la fr�quence on peut utiliser les b�tabloquants et le diltiazem. La digoxine et l’amiodarone peuvent �tre utilis�es dans le cas des patients insuffisants cardiaques.

Si la dur�e de la FA est > 48 heures, le contr�le du rythme cardiaque peut �tre atteint par la cardioversion m�dicamenteuse avec la fleca�nide, la propaf�none ou l’ibutilide. L’amiodarone est

�galement une option, mais moins efficace (300 mg iv. bolus en 20-60 min, suivie de 900 mg en 24 heures).

Une attention particuli�re est requise chez les patients avec de la fibrillation auriculaire, avec la pr�-excitation ventriculaire connue ou d�couverte - le syndrome WPW et chez les patients atteints du flutter auriculaire. Toute utilisation de l’ad�nosine, du diltiazem, du v�rapamil, de la digoxine sera �vit�e, �tant donn� que ces m�dicaments bloquent le nœud AV et conduisent � une augmentation relative de la pr�-excitation.

Figure 7. L’algorithme de la tachycardie avec impulsion

II. Les bradyarythmiesLa bradycardie est d�finie comme une fr�quence cardiaque

inf�rieure � 60 battements / minute. Les causes de la bradycardie peuvent �tre:a) cardiaques (par exemple l’infarctus du myocarde, l’isch�mie

du myocarde, le syndrome du sinus malade);b) non cardiaques (la r�ponse vasovagale, l’hypothermie,

l’hypoglyc�mie, l’hypothyro�die, l’augmentation de la pression intracr�nienne);

c) la toxicit� m�dicamenteuse (par exemple la digoxine, les b�tabloquants, les bloqueurs des canaux calciques).

Les bradycardies sont provoqu�es par une diminution de la stimulation du nœud sino-auriculaire ou la d�faillance du syst�me de conduction auriculo-ventriculaire (blocs AV). La r�duction de la stimulation du nœud sino-auriculaire appara�t dans la bradycardie sinusale (caus�e par l’hypertonie vagale), l’arr�t des sinus et le syndrome de sinus malade (maladie du sinus, Figure 8).

Figure 8. La bradycardie sinusale: rythme de 50 / min, mettant en �vidence l’onde P

Les blocs auriculo-ventriculaires sont divis�s en I, II et III degr�s et peuvent �tre caus�s par des m�dicaments, des troubles �lectrolytiques ou ils peuvent �tre secondaires aux changements structurels de l’infarctus du myocarde ou de la myocardite.

Le bloc AV de Ier degr� est d�fini comme l’intervalle P-R prolongation (> 0,20 sec) et est habituellement b�nigne (fig. 7).

Figure 9. Bloc AV de Ier degr�Le bloc AV de II�me degr� est divis� en Mobitz type I et

II:a) Dans le bloc AV de II�me degr� Mobitz I (Figure 10), la

conduction est bloqu�e sur le nœud AV, le bloc est souvent transitoire et peut �tre asymptomatique.

b) Dans le bloc AV de II�me degr� Mobitz II (Figure 11), le bloc est le plus souvent sous le nœud AV, au niveau du faisceau Hiss ou branches hissiene (droite ou gauche), il est souvent symptomatique, avec un potentiel progressif vers le bloc AV complet (Figure 12).

Figure 10. Bloc AV de II�me degr� type Mobitz I: l’intervalle PR augmente jusqu’� ce que l’onde P n’est pas suivie par le complexe QRS

Figure 11. Bloc AV de II�me degr� type Mobitz II: toutes les deux ondes P sont suivies par le complexe QRS (intermittent BAV II�me degr� Mobitz II)

Le bloc AV de III�me degr� est d�fini comme une dissociation auriculo-ventriculaire, qui peut �tre permanente ou transitoire en fonction des causes de d�clenchement.

Figure 12. Bloc AV de III�me degr� (complet): les ondes P ont une certaine p�riodicit� et les complexes QRS une autre p�riodicit� (dissociation auriculo-

ventriculaire compl�te)

1. L’�valuation initialeLe patient avec bradycardie sera �valu� selon le principe

ABCDE �tant donn� les causes potentielles de la bradycardie et la d�tection des signes / sympt�mes d’instabilit� h�modynamique.

Traiter toute cause r�versible identifi�e dans l’�valuation initiale et lorsque les signes d’instabilit� h�modynamique sont pr�sents, initier le traitement.

Le traitement initial est sur le plan pharmacologique, la stimulation est r�serv�e aux patients qui ne r�pondent pas au traitement m�dicamenteux ou chez les patients pr�sentant des facteurs de risque pour l’asystolie.

2. Le traitement pharmacologiqueSi les signes / sympt�mes de l’instabilit� h�modynamique

sont pr�sents, administrer l’atropine 0,5 mg iv., une dose qui peut �tre r�p�t�e toutes les 3-5 minutes si l’arythmie continue, jusqu’� un total de 3 mg (dose vagolytique compl�te). Les doses d’atropine de moins de 0,5 mg peuvent avoir un effet paradoxal de diminution de la fr�quence ventriculaire. Il est recommand� l’utilisation de l’atropine avec pr�caution en pr�sence d’une isch�mie coronaire aigue ou un infarctus du myocarde (l’augmentation de la fr�quence cardiaque peut aggraver l’isch�mie ou peut augmenter la zone de l’infarctus).

Si le traitement avec atropine est inefficace, prendre en consid�ration des m�dicaments de deuxi�me ligne: l’isoprot�r�nol 5 �g / min dose de d�part; l’adr�naline 2 � 10 �g / min ou la dopamine 2-10 �g / kg / min. La th�ophylline (100-200 mg administr� par iv lente.) peut �tre prise en compte si la bradycardie est provoqu�e par un infarctus du myocarde plus faible, dans le cas de transplantation cardiaque ou des l�sions de la moelle �pini�re.

Envisager l’administration du glucagon iv. si les causes potentielles de bradycardie sont le surdosage de b�tabloquants ou les bloquants des canaux calciques.

Ne pas administrer s’atropine chez les patients transplant�s cardiaques (risque �lev� de bloc auriculo-ventriculaire ou un arr�t sinusal).

3. La stimulation cardiaque percutanée trans-thoracique Initier imm�diatement la stimulation percutan�e trans-

thoracique si la r�ponse � l’atropine est insuffisante ou si elle est peu susceptible d’avoir l’effet d�sir�. La stimulation peut �tre douloureuse et peut �chouer dans la production de la capture m�canique, de sorte que le patient n�cessite la s�dation analg�sie proc�durale. L’�valuation du patient subissant une stimulation

cardiaque sera effectu�e en suivant le la stimulation et la capture m�canique, la d�tection et le d�veloppement de l’�tat clinique � travers la r��valuation ABCDE.

Si l’atropine est insuffisante et la stimulation n’est pas disponible facilement, on peut essayer de stimuler le cœur par la stimulation au poing serr�, par l’application des coups s�rieux au fond du sternum avec un taux physiologique de 50-70 coups / min (coup de poing pr�cordial).

Demander imm�diatement au cardiologue sp�cialiste d’initier la stimulation temporaire trans-veineuse, en particulier si un patient atteint d’une histoire r�cente d’asystolie, du bloc AV de II�me degr� de type II Mobitz, du bloc AV complet (en particulier dans le cas de QRS large, la fr�quence cardiaque inf�rieure � 40 battements / min, ou dans le cas de pause ventriculaire > 3 sec).

III. La classification des anti-arythmiques. Des m�dicaments anti-arythmiques1. La classification des anti-arythmiques

Classe I. Bloqueurs des canaux de sodiumI.A - augmentent la dur�e potentielle d’action: la quinidine, le proca�namide, le disopyramide, l’aprindine, l’ajmalineI.B - diminuent la dur�e potentielle de l’action: la lidoca�ne, la mexil�tine, la ph�nyto�ne, la toca�nide, la moracizineI.C - n’influencent pas la dur�e potentielle d’action: la propaf�none, la fl�ca�nide, l’enca�nide, la lorcainide, l’indecainideClasse II. Les b�tabloquants b�ta-adr�nergiques (b�tabloquants): l’at�nolol, le m�toprolol, le lab�talol, le propranolol, l’esmelolClasse III. Les bloquants des canaux de potassium:l’amiodarone, le sotalol, le bretylium tosylate, l’ibutilide, l’azimilide, le nifekalantClasse IV. Bloqueurs des canaux calciquesAutres anti-arythmiques inclassables: la digoxine, l’ad�nosine, le sulfate de magn�sium

2. Des m�dicaments anti-arythmiques utilis�s au patient dans un �tat critique d’urgence

1. L’Ad�nosine - est un nucl�otide de purine naturel. Elle retard� la transmission � travers le nœud AV, mais a un effet minimal sur d’autres cellules du myocarde ou sur la voie de

conduction myocardique. Elle est tr�s efficace pour la coupure TPSV avec un circuit de r�entr�e qui comprend le nœud AV. Dans d’autres tachycardies aux complexes �troites, l’Ad�nosine r�v�lera le rythme auriculaire cach� en ralentissant la r�ponse ventriculaire.En raison de la tr�s courte demi-vie de 10-15 sec, elle est administr�e sous la forme de bolus, 6 mg iv, suivie d’une perfusion rapide de 10 ml de s�rum physiologique et produira un �pisode d’asystolie dont le patient doit �tre inform� pour ne pas se paniquer et respirer tranquillement.

Figure 13. L’algorithme de la bradycardie

La dose initiale efficace est de 6 mg. Si cette dose ne produit pas l’effet d�sir� dans la coupure de l’arythmie, un maximum de deux doses ult�rieures de 12 mg chacune peuvent �tre r�p�t�es � des intervalles de 1-2 minutes.

Les patients doivent �tre mis en garde contre les effets secondaires transitoires qui peuvent se produire, tels que des naus�es, l’�ryth�me faciale et la douleur thoracique. Dans certains pays europ�ens, l’Ad�nosine se trouve sous la forme d’ad�nosine triphosphate.

Si la pr�paration n’est pas disponible, le v�rapamil repr�sent� une option de traitement alternatif. La th�ophylline et d’autres compos�s apparent�s bloquent les effets de l’ad�nosine. Les patients recevant dipyridamole ou carbamaz�pine ou avec une transplantation cardiaque peuvent d�velopper un effet exag�r� sur l’administration de l’ad�nosine, parfois risqu�. Chez ces patients ou que l’ad�nosine est administr�e par un cath�ter veineux central, la dose initiale de l’Ad�nosine est r�duite � 3 mg. En pr�sence du syndrome de WPW, le blocage de la conduction par le nœud AV � cause de l’ad�nosine peut favoriser la conduction de l’impulsion par la voie accessoire. En pr�sence des arythmie supraventriculaires, cela peut provoquer une r�action ventriculaire rapide dangereuse (pro-arythmique).

2. L’Amiodarone – l’amiodarone administr�e iv. comporte des effets sur les canaux sodiques, potassiques et calciques d�pendants � des propri�t�s de blocage a-β-adr�nergique.

Les indications d’administration de l’amiodarone iv. sont les suivantes:

• le contr�le de la TV monomorphe stable sur le plan h�modynamique, la TV polymorphique et la tachycardie aux complexes larges d’origine incertaine.

• TSV paroxystique sans r�ponse � l’administration de l’ad�nosine, manœuvres vagales ou le blocage du nœud AV.

• pour contr�ler le taux ventriculaire rapide par la conduction � la voie accessoire dans les arythmies auriculaires pr�-excit�s. Chez les patients avec syndrome de pr�-excitation et FA, la digoxine, les antagonistes des canaux calciques non-dihydropyridines ou l’amiodarone iv. ne devraient pas �tre

administr�s puisqu’ils peuvent augmenter la r�ponse ventriculaire et peuvent entra�ner une fibrillation ventriculaire.

• L’�chec de la cardioversion synchrone. Administrer l’Amiodarone 300 mg iv dissoute dans 5% de

glucose pendant 10 � 60 min. (en urgence instable sur le plan h�modynamique en 20 min) en fonction des circonstances de l’apparition de l’arythmie et la stabilit� h�modynamique du patient.

La dose de charge est suivie par une perfusion intraveineuse de 900 mg d’amiodarone en 24 heures. Des doses suppl�mentaires de 150 mg peuvent �tre r�p�t�es si n�cessaire dans le cas d’arythmies r�currentes ou r�sistantes, jusqu’� un maximum de 2 g / 24 heures. Chez les patients pr�sentant une insuffisance cardiaque, l’amiodarone iv. est pr�f�rable � d’autres agents anti-arythmiques pour la coupure des arythmies auriculaires et ventriculaires.

Les effets secondaires majeurs de l’Amiodarone sont l’hypotension et la bradycardie, qui peuvent �tre des effets r�versibles pour ralentir la vitesse d’administration du m�dicament. Chaque fois que possible, il est recommand� son administration par une voie veineuse centrale (l’administration par une veine p�riph�rique peut provoquer la thrombophl�bite), mais peut �galement �tre administr� en cas d’urgence au moyen d’une veine p�riph�rique de gros calibre.

3. Les bloqueurs des canaux calciques: le vérapamil et le diltiazem – les bloqueurs des canaux calciques ralentissent la conduction et augmentent la p�riode r�fractaire du nœud AV. Ces effets se traduisent par la coupure de arythmies � travers du m�canisme de r�entr�e et le contr�le de la fr�quence de la r�ponse ventriculaire.

Les indications d’administration sont les suivantes:• la tachycardie aux complexes �troites et rythme r�gulier

stable, la tachycardie non contr�l�e qui ne s’est pas convertis � l’administration de l’Ad�nosine ou lors des manœuvres vagales

• pour le contr�le de la fr�quence ventriculaire chez les patients pr�sentant une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire, avec fonction ventriculaire pr�serv�e

La dose initiale de v�rapamil est de 2 � 5 mg iv. administr�e en 2 min. Si la r�ponse th�rapeutique ne se produit

pas, en l’absence d’effets ind�sirables de la m�dication, on peut r�p�ter des doses de 5 � 10 mg. tous les 15 � 30 min. jusqu’� un total de 20 mg.

Le v�rapamil doit �tre administr� que pour les patients atteints de TPSV aux complexes �troits ou � ceux avec des arythmies connues ayant une origine supraventriculaire certaine. L’administration des bloqueurs des calciques chez les patients pr�sentant une tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus cardiovasculaire.

Le Diltiazem est administr� � une dose de 250 �g / kg, suivie d’une r�p�tition d’une seconde dose de 350 �g / kg, il est aussi efficace que le V�rapamil. Le V�rapamil et le Diltiazem dans une certaine mesure, peuvent r�duire la contractilit� du myocarde et diminuer le d�bit cardiaque de fa�on spectaculaire, en particulier chez les patients ayant un dysfonctionnement grave du ventricule gauche. Pour les raisons ci-dessus portantes sur l’ad�nosine, les bloqueurs des canaux calciques sont consid�r�s comme nuisibles lorsqu’ils sont administr�s � des patients pr�sentant une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire associ�s avec le syndrome de pr�-excitation WPW.

4. Les bêtabloquants adrénergiques - les m�dicaments b�tabloquants (l’at�nolol, le m�toprolol, le lab�talol - a et β-bloquant, le propranolol, l’esmolol) r�duisent les effets des cat�cholamines circulantes et diminuent la fr�quence cardiaque et la pression art�rielle. Ils ont �galement un effet protecteur cardiaque chez les patients pr�sentant un syndrome coronarien aigu. Les indications du traitement b�tabloquant dans les tachycardies sont: la tachycardie aux complexes �troits et rythme r�gulier sans

r�ponse aux manœuvres vagales et ad�nosine, chez les patients avec la fonction ventriculaire pr�serv�e

pour le contr�le de la fr�quence dans la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire lorsque la fonction ventriculaire est conserv�e.

L’Atenolol (β1) - 5 mg iv. � 5 min, r�p�t�e si n�cessaire au bout de 10 min.

Le Metoprolol (β1) – 2-5 mg iv. � 5 min. jusqu’� un total de 15 mg.

Le Propranolol (β1-β2) - 100 �g / kg iv. lentement en 3 doses �gales dans une intervalle de 2-3 min.

L’Esmolol (β1). - dose de charge de 500 �g / kg en 1 min, puis une perfusion continue de 50 - 200 �g / kg / min. (demi-vie courte de 2-9 min.)

Les effets ind�sirables des b�tabloquants comprennent la bradycardie, le retard de la conduction AV et l’hypotension. Les contre-indications incluent le bloc AV de II�me et III�me degr�, l’hypotension, l’insuffisance cardiaque congestive s�v�re et les maladies pulmonaires associ�es � un bronchospasme.

5. Le magnésium - est la premi�re ligne de traitement polymorphique (la torsade de pointes) et TV / TSV associ�es � une hypomagn�s�mie, mais il peut �galement r�duire la fr�quence ventriculaire dans la fibrillation auriculaire.

La posologie est de 2 g de sulfate de magnésium en 10 min., ce qui peut être répété encore une fois si nécessaire.

Formulaire d’�valuation / auto-�valuation

�tape / Crit�re Correct Incorrect1. L’�valuation ABCDE du patient2. L’identification de l’arythmie au risque

vital (bradyarythmies / tachyarythmie)3. L’identification de la pr�sence /

absence de signes d’instabilit�: choc, IVS syndrome coronarien aigu�, syncope

4. Le choix de l’option th�rapeutique –�lectrique / m�dicamenteuse selon les signes d’instabilit� mis en �vidence

5. La description de la th�rapie choisie: indication, dose, mode d’administration, effets ind�sirables

6. La r��valuation du rythme post-th�rapie choisie

7. La r��valuation ABCDE du patient post-th�rapie

8. Le compl�tement de la solution th�rapeutique inefficace selon les guides pour obtenir la RSLe calcul individuel du niveau minimum de conaissances pour l’octroi de la capacit�

50% points critiques (4), 50% points non critiques (4)

Peste 50% points critiques (4), 75% points non critiques (4)